Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante,

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2 Dr. Alejandro Díaz (*) Doctor en Odontología. Dra. María Teresa Gait (**) Doctora en Odontología. Tumor odontogénico epitelial calcificante Caso clínico De las disgnacias más frecuentes observadas en la práctica clínica diaria, la estrechez esquelética del maxilar superior es la más común. PALABRAS CLAVES: Tumor Odontogénico Tumor de Pindborg Inmunohistoquímica Tratamiento Radical (1) (2) (3) INTRODUCCIÓN El Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante o Tumor de Pindborg (TOEC), como su nombre lo indica, es según su origen un tumor odontogénico, por lo tanto afectan a los huesos maxilares con preferencia por el maxilar inferior. Son unifocales y de evolución benigna. En 1955, Pindborg, introdujo el nombre de Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante, sustituyendo a otros como Adamantoblastoma Adenoide, Ameloblastoma Atípico u Odontoma Quístico. En 1963, Shafer y col. introducen el nombre de Tumor de Pindborg. Se admite que el TOEC deriva del epitelio del órgano del esmalte, aunque no está claro si del epitelio externo o del estrato intermedio. Otros autores atribuyen su origen a remanentes celulares de la lámina basal o a partir del estrato basal del epitelio gingival (1, 2, 3). Numerosos estudios estadísticos muestran al TOEC, como un tumor poco frecuente, constituye el 1% de la totalidad de los tumores odontogénicos (9). En la actualidad seguimos la clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud del año 2005, en la cual se dividen los tumores odontogénicos de acuerdo a su evolución, en tumores benignos, tumores malignos y lesiones no neoplásicas. En esta clasificación podemos encontrar al TOEC entre los tumores benignos que poseen, desde el punto de vista histológico, un epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico (4). Pero consideramos de gran importancia en el conocimiento por parte del cirujano, la clasificación del Dr. Eugenio Borello, ya que divide a estos tumores odontogénicos benignos en tres categorías de acuerdo al comportamiento clínico de las lesiones. Estas son: BENIGNOS SIN CAPACIDAD DE RECIDIVAR: Odontoma Compuesto, Odontoma Complejo, Tumor Odontogénico Adenomatoide, Fibroma Odontogénico. página 12 número 18 oct nov dic 2011

3 (4) (5) (6) (7) (8) DE BAJA AGRESIVIDAD Y PODER POTENCIAL DE RECIDIVA: Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante (TOEC), Tumor Odontogénico Escamoso, Cementoblastoma Benigno, Quiste Odontogénico Calcificante. DE GRAN AGRESIVIDAD LOCAL, RECIDIVANTES: Ameloblastoma, Mixoma, Fibroma Ameloblástico, Odontoameloblastoma, Tumor Odontogénico de Células Claras, Queratoquiste Odontogénico. El conocimiento claro de esta clasificación por parte del cirujano, es indispensable para que una vez realizado el diagnóstico histológico de la lesión, pueda realizar el tratamiento quirúrgico adecuado consistente en la eliminación de estos tumores y evitar las posibles recidivas. Debemos tener presente la posibilidad de hacer el estudio inmunohistoquímico, como alternativa de gran valor por la precisión diagnóstica, ante cualquier duda en el diagnóstico anatomopatológico (8). En el caso del TOEC, por tratarse de un tumor de baja agresividad y poder potencial de recidiva, se recomienda la extirpación completa del tumor, con margen de seguridad consistente en el fresado de las paredes óseas remanentes, no consideramos necesaria la extirpación en bloque del tumor conjuntamente con una porción de hueso vecino sano, ya que esta conducta provoca por lo general, serias secuelas permanentes funcionales y estéticas. Pero si se recomienda el seguimiento clínico-radiográfico a distancia por 10 años, con el fin de controlar la posible aparición de recidivas (5, 6). CASO CLÍNICO Se presenta a la consulta un paciente, de 10 años de edad, de sexo masculino, con asimetría facial producida por un abombamiento de la tabla vestibular de maxilar inferior del lado izquierdo en el sector de premolares. A la inspección clínica intrabucal se observa borramiento del fondo de surco vestibular en esa zona, producida por un aumento de volumen de consistencia dura, indoloro a la palpación. Los dientes relacionados no presentaban movilidad, ni dolor y a los test de vitalidad respondían en forma positiva. La tabla lingual del sector no presentaba alteraciones a la observación clínica. La mucosa que tapizaba la zona, tenía signos de normalidad (fotos 1 y 2). El examen radiográfico indicó la presencia de una zona radiolúcida de 30 mm de diámetro aproximadamente, la radiolucidez se mantenía uniforme en el interior de la lesión, con algunas pequeñas zonas de calcificación, y la presencia del canino permanente del sector, involucrado en el interior de la cavidad. Los límites de dicha lesión eran redondea- número 18 oct nov dic 2011 página 13

4 dos, uniformes y nítidos por la mayor densidad de trabeculado óseo en el sector. Los dientes vecinos no presentaban reabsorciones aparentes, aunque sí tenían algún desplazamiento (foto 3). Se realizó en una primera instancia, biopsia por incisión, con el objetivo de tomar algunas muestras de diferentes lugares de la lesión, hacer un diagnóstico anatomopatológico y determinar entonces la conducta terapéutica a seguir. El tratamiento quirúrgico comprendió la realización de tres actos quirúrgicos. Estos fueron los siguientes: 1º ACTO QUIRÚRGICO: se realizó anestesia infiltrativa a fondo de surco vestibular y por lingual de la lesión. Se realizó en primer lugar la punción y aspiración con una jeringa tipo Luer, con aguja 40-7, siendo la punción negativa. Se practicó una incisión mucoperióstica horizontal en fondo de surco vestibular de 20 mm aproximadamente de largo. Se decolaron los labios de la herida hasta exponer la tabla ósea vestibular que se presentaba adelgazada. Con instrumental manual se realizó osteotomía, con el fin de exponer el interior de la cavidad. Con curetas para hueso, se comenzó a retirar tejido blando del interior de la cavidad, obteniendo un tejido de aspecto macroscópico sólido, con apariencia adenoidea, lo cual sugería que estábamos frente a una lesión tumoral (foto 4). Se realizó el cierre de la herida con suturas a puntos separados. Y se lo citó al paciente con la finalidad de continuar con los controles postoperatorios de rutina. El análisis del estudio histopatológico relataba que se hallaba un tejido neoplásico, estructurado por islotes de epitelio odontogénico de aspecto cuboide con gran pleomorfismo, formación de cavitaciones y escasas rosetas semejantes a ductos, con contenido eosinófilo. Áreas con cordones finos de aspecto cribiformes con calcificaciones amorfas dispersas, algunas formando anillos pequeños en un estroma laxo con vasos congestivos y zonas hemorrágicas. El diagnóstico fue de cuadro compatible con Tumor Odontogénico Adenomatoide asociado a Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante. Ante este diagnóstico se sugirió el estudio Inmunohistoquímico con P63 y KI67 para determinar el diagnóstico certero. Finalmente, la prueba inmunohistoquímica, dio como resultado, Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante. 2º ACTO QUIRÚRGICO: ante este diagnóstico se decidió realizar una segunda intervención bajo anestesia general para la extirpación radical del tumor. La misma consistió en la extirpación total de la lesión, exodoncia de los elementos 3.4, 3.3 y 3.2, fresado con fresa redonda de carburo tungsteno, de las paredes de la cavidad ósea resultante y teniendo en cuenta que el maxilar inferior quedaría muy debilitado en el sector, se colocó una miniplaca de titanio de 2.4 con 4 tornillos de 8mm de longitud para reforzar mecánicamente el maxilar inferior (foto 5). Los controles postoperatorios inmediatos se hicieron con la finalidad de controlar los síntomas postquirúrgicos, como el dolor y la inflamación de la zona intervenida. La medicación consistió en la toma de antibióticos y antiinflamatorios. La evolución clínica fue aceptable. Se le indicó al paciente y a sus familiares, la necesidad de realizar controles postoperatorios a distancia, clínicos y radiográficos. Se tomaron radiografías panorámicas cada 6 meses (foto 6). El síntoma clínico que persistió fue la parestesia del nervio mentoniano, la cual se prolongó por el lapso de 18 meses aproximadamente. Las imágenes radiográficas a los doce meses de la última cirugía, mostraron una clara formación ósea en la cavidad, motivo por el cual se planificó una tercera intervención para retirar la miniplaca de titanio y permitir el crecimiento y desarrollo normal del maxilar inferior, ya que la rigidez de la placa entorpecería tal crecimiento, fundamentalmente en el sentido anteroposterior. 3º ACTO QUIRÚRGICO: esta vez, con anestesia local infiltrativa a fondo de surco vestibular se realizó una incisión horizontal en sentido anteroposterior, por encima de la ubicación de la miniplaca. Se realizó el despegamiento de la fibromucosa que la recubría hasta exponer los cuatro tornillos. Con el destornillador específico para tales tornillos, se retiraron los mismos, conjuntamente con la miniplaca de titanio (foto 7). Se realizó sutura a puntos separados y se indicó medicación número 18 oct nov dic 2011 página 15

5 antibiótica y antiinflamatoria. La evolución postquirúrgica fue bastante aceptable. Los controles radiográficos mostraron, a los dos años de realizada la segunda cirugía, que no hay evidencia de recidiva de la lesión, y la cavidad resultante se encuentra en proceso de regeneración ósea (foto 8). Serán necesarios más controles posteriores hasta los diez años siguientes a la extirpación del tumor, con la finalidad de asegurar la no aparición de recidivas. CONCLUSIONES: Si bien el TOEC es un tumor odontogénico de aparición poco frecuente, es necesario su conocimiento por parte del profesional odontólogo, ya que puede afectar a pacientes entre la primera y segunda década de vida, a pesar de ser benignos son de rápido crecimiento, tienen un poder de recidiva mediano y sus tratamientos pueden dejar al paciente con secuelas graves, estéticas y funcionales. Por lo que su diagnóstico precoz brinda la posibilidad de un adecuado tratamiento sin dejar secuelas de importancia. Al referirnos al diagnóstico de estas lesiones, consideramos de gran importancia las radiografías panorámicas, y si es posible la utilización de las tomografías como complemento útil en el diagnóstico de estas lesiones. Es de suma importancia también la obtención del tejido patológico a través de una biopsia, la cual arrojará el diagnóstico certero, pero si aún persiste alguna duda en su diagnóstico, las pruebas inmunohistoquímicas, ofrecen una mayor seguridad a la hora del diagnóstico. Dr. Alejandro Díaz (*) Doctor en Odontología, Fac. de Odontología de la U.N.C. Título de Docente Universitario en Patología Bucal, área Cirugía, de la Fac. de Odontología de la U.N.C.; Demostrador Oficial de la Sociedad de Cirugía y Traumatología Buco- Máxilo-Facial, filial del Círculo Odontológico de Córdoba; Presidente de la Sociedad de Cirugía y Traumatología Buco-Máxilo- Facial, filial del Círculo Odontológico de Córdoba; Docente de la Cátedra de Cirugía III, de la Fac. de Odontología de la U.N.C.; Dra. María Teresa Gait (**) Doctora en Odontología, Fac. de Odontología de la U.N.C. Título de Docente Universitaria de la Fac. de Odontología de la U.N.C.; Docente de la Cátedra de Integral Niños y Adolescentes, Área de Ortodoncia B, de la Fac. de Odontología de la U.N.C.; Miembro de la Comisión Directiva del Círculo Odontológico de Córdoba. Secretaria de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia Dento Máxilo Facial de Córdoba, filial Círculo Odontológico de Córdoba. BIBLIOGRAFÍA: 1. Chiapasco, Matteo.Cirugía Oral. Texto y Atlas en Color. Editorial Masson Donado Rodriguez, Manuel. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Editorial Elsevier Masson tercera Edición. Barcelona GUERRISI, Marcela; PILONI, María Julia y KESZLER, Alicia. Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. versión ISSN Año H.P. Philipsen. P.A., Reichart. P.J. Slootweg. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. World Healt Organization. Classification of Tumours. Lyon, J.Rubio Palau, et al. Tumor de Pindborg (tumor odontogénico epitelial calcificante).revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. v.29 n.5 Madrid set.-oct Parish Sedghizadeh DDS. et al. Multifocal calcifying epithelial odontogenic tumor. Oral and Maxillofacial pathology. Vol august Rodolfo Belmone Caro. Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante. Tumor de Pindborg. Medicina Oral. Vol 7.Nº4.Jul-Oct, Vera Sempere, Francisco José.Tumor odontogénico adenomatoide folicular: Estudio Inmunohistoquímico. Rev de Medicina y Patología Oral.E W.Jing, et al. Odontogenic tumours: a retrospective study of 1642 cases in a Chinese population. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. Vol January página 16 número 18 oct nov dic 2011