TEMA 21 TUMORES MALIGNOS DE LA LARINGE Y DE LA HIPOFARINGE. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE LARINGECTOMIZADO

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1 TEMA 21 TUMORES MALIGNOS DE LA LARINGE Y DE LA HIPOFARINGE. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE LARINGECTOMIZADO Dr. Javier Gamboa Hospital Universitario Príncipe de Asturias 1.- Recuerdo anatómico 2.- Tumores malignos de la laringe Clínica Clasificación TNM Diagnóstico Tratamiento Técnicas quirúrgicas Resultados y pronóstico 3.- Tumores malignos de la hipofaringe Clínica Clasificación TNM Diagnóstico Tratamiento Técnicas quirúrgicas Resultados 4.- Rehabilitación del paciente laringectomizado Erigmofonía Fístulas fonatorias (punción traqueoesofágica) Laringe electrónica 1.- Recuerdo anatómico.- La laringe deriva del aparato branquial. Durante la 6ª semana de gestación se produce la proliferación y la diferenciación en los arcos branquiales 4º,5º y 6º que originan los cartílagos laríngeos, los músculos y los primeros esbozos nerviosos. El cartílago tiroides y la epiglotis provienen del 4º arco cuyo nervio es el laríngeo superior, rama del N vago. Los cartílagos aritenoides se originan en el 5º arco. El cartílago cricoides proviene del 6º arco cuyo nervio es el laríngeo inferior o recurrente (rama del N vago). La luz laríngea queda establecida en la 8ª semana de gestación. Situada en el centro del cuello, la laringe es parte de la encrucijada aerodigestiva (Fig 21-1). 1 Fig 21-1

2 El cartílago tiroides (cuyo nombre deriva del griego y significa escudo) tiene forma de carpeta abierta con su arista anterior. Las láminas de la carpeta tiroidea forman un ángulo diedro de 110º en las mujeres y más agudo (90º) en los hombres. En la parte posterior de cada lado existen dos astas; las inferiores se articulan con el cartílago cricoides, y sirven de inserción al músculo constrictor inferior de la faringe. En la región anterior, entre el tiroides y el cricoides, está la membrana cricotiroidea. En el espacio protegido por el cartílago tiroides se encuentra la mayor parte de la laringe y de los senos piriformes de la hipofaringe. Las astas superiores del tiroides quedan unidas a las astas mayores del hueso hioides mediante los ligamentos tirohioideos que forman el límite posterior de la membrana tirohioidea. Existe una dehiscencia de pericondrio interno en la zona donde el ligamento de las cuerdas vocales se inserta en el cartílago tiroides (comisura anterior) que puede facilitar que tumores glóticos T1, infiltren el cartílago y pasen directamente a ser T4 si destruyen el espesor del mismo. La epiglotis tiene forma de hoja peciolada o raqueta y forma la parte anterior del interior de la región supraglótica de la laringe. Su pie se inserta en la línea media de la cara interna del cartílago tiroides, por debajo de la escotadura tiroidea. El borde libre o superior de la epiglotis sobrepasa el plano del hioides. Durante la deglución, al ascender la laringe, la epiglotis se curva pasivamente hacia atrás para contactar con la mucosa aritenoidea y repliegues ariepiglóticos. Es un cartílago flexible que no se llega a calcificar nunca, lo que le permite realizar su función de cierre del vestíbulo laríngeo al deglutir. El cricoides se describe clásicamente como un anillo de sello, con la lámina en situación vertical y posterior. Es la única estructura cartilaginosa de la vía aérea que completa 360º, siendo especialmente importante para mantener la luz laríngea. El cricoides se articula con el tiroides y los aritenoides. Mediante la articulación cricotiroidea (carilla articular externa del cricoides y astas inferiores del tiroides) se crea un eje de giro transverso en la parte postero-inferior de la laringe, que permite, por acción de los músculos cricotiroideos, la aproximación de los cartílagos tiroides y cricoides por delante, lo que supone el desplazamiento del borde superior del sello cricoideo hacia atrás y el desplazamiento hacia atrás de los aritenoides que están sobre el cricoides. De manera que la acción de estos músculos (inervados por la rama motora del nervio laríngeo superior) elonga las cuerdas vocales y permite emitir los tonos agudos. 2

3 Los cartílagos aritenoides tienen forma piramidal de base triangular. Su cara inferior se articula con el borde superior del cricoides. En la base presentan dos apófisis. La anterior es la apófisis vocal donde se inserta el ligamento vocal que es la estructura elástica de la cuerda vocal. En la zona postero-lateral de la base aritenoidea está la apófisis muscular en la que se insertan los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. El músculo cricoaritenoideo lateral contribuye al cierre de la laringe, siendo el músculo cricoaritenoideo posterior, el único cuya acción produce la apertura laríngea. En la parte inferior del aritenoides, entre las apófisis vocal y muscular, es decir en su cara anteroexterna, se insertan fibras del músculo tiroaritenoideo o músculo vocal (la parte anterior del músculo se inserta en la parte anterior interna del cartílago tiroides). La articulación cricoaritenoidea es extraordinariamente importante para la fisiología laríngea (respiración, deglución y fonación). Su función requiere una adecuada inervación sensorial y motora, además del aporte vascular. Cuando se realiza laringectomía parcial por causas oncológicas (tanto en cirugía abierta o en cirugía endoscópica láser) es fundamental conservar, al menos, una unidad cricoaritenoidea funcionante, para que el remanente laríngeo realice su función, permitiendo al paciente deglutir sin aspiración a la vía aérea, respirar por las vías naturales sin traqueostoma y fonar con voz útil, incluso en el caso de que no sea posible conservar las cuerdas vocales (Figs 21-2 A y B). Fig 21-2 A y B.- Vista esquemática anterior (A) y posterior (B) de los cartílagos y membranas laríngeas 3

4 Sobre los cartílagos aritenoides están los cartílagos corniculados y lateralmente y adyacentes a los corniculados, en el espesor de los ligamentos ariepiglóticos, están los cartílagos cuneiformes. Su importancia funcional es muy pequeña. Como ya se mencionó, el músculo tiroaritenoideo se inserta, por delante, en la superficie interna del cartílago tiroides y, por detrás, en la base del aritenoides. Este músculo tiene dos haces de fibras: el medial también denominado músculo vocal y el lateral que tiene mayor dimensión vertical. Su contracción acorta y engruesa las cuerdas vocales y tiene un efecto aproximador (aductor). El músculo cricoaritenoideo lateral se origina en la cara interna y superior de ambos lados del anillo cricoideo y se inserta en la apófisis muscular del aritenoides. Su contracción produce un giro (sobre un eje vertical) y desplazamiento del aritenoides, que lleva las apófisis vocales hacia dentro y abajo, es decir que también es aductor. El músculo cricoaritenoideo posterior es el único con acción abductora (separa las cuerdas vocales). Se inserta en la cara posterior del sello cricoideo y en la apófisis muscular del aritenoides. Su contracción produce un giro y desplazamiento del aritenoides contrario al que produce el músculo cricoaritenoideo lateral, de manera que lleva las apófisis vocales hacia arriba y afuera. El músculo cricotiroideo está situado en la superficie exterior y anterior de la laringe. Va desde el arco superior del cricoides hasta el borde inferior del tiroides. Su acción aproxima la parte anterior de los cartílagos cricoides y tiroides. Este movimiento implica el desplazamiento hacia atrás del borde superior del sello cricoideo y los aritenoides debido al giro que se produce con eje en las articulaciones cricotiroideas. La elongación que produce en las cuerdas vocales, las tensa, haciendo que vibren más rápidamente al fonar, como se necesita para emitir tonos agudos. Hay que aclarar que cuando las cuerdas se elongan por este mecanismo, la zona que realmente entra en vibración al fonar se acorta, debido a la mayor tensión de las cuerdas, vibrando con más frecuencia. El músculo interaritenoideo se sitúa en la parte posterior del cuerpo de ambos aritenoides. Su acción aproxima ambos aritenoides, ayudando a cerrar la glotis sobre todo en su parte posterior (Fig 21-3). 4

5 Fig 21-3 Músculos intrínsecos laríngeos. El cricoaritenoideo lateral aproxima y también desciende las cuerdas vocales (CV). El tiroaritenoideo engruesa y aproxima las CV. El interaritenoideo cierra la comisura posterior. El cricotiroideo tensa las cuerdas vocales. El cricoaritenoideo posterior es el único músculo que separa las CV, también las eleva. Además de los cartílagos y la musculatura intríseca, encontramos en la laringe un esqueleto elástico por dentro del esqueleto cartilaginoso, que está formado por dos estructuras: una superior (lámina cuadrangular) y otra inferior (cono elástico). La membrana cuadrangular es doble (derecha e izquierda). Por delante se une a la parte lateral del cartílago epiglótico y, por detrás, al aritenoides; el borde superior es el repliegue ariepiglótico y el borde inferior llega al borde libre de la banda ventricular en su espesor. El cono elástico tiene su límite inferior en el borde superior del anillo cricoideo y sube hasta el ligamento vocal que forma su límite superior (Fig 21-4). La endolaringe está cubierta por epitelio seudoestratificado ciliar cilíndrico con células caliciformes, excepto en las cuerdas y la mitad superior de la epiglotis, que están cubiertas por epitelio estratificado plano no queratinizado. Existen abundantes glándulas mucosas, excepto en el borde de las cuerdas vocales. 5

6 Fig 21-4 Barreras de tejido conectivo y compartimentos laríngeos en un corte coronal laríngeo. Clásicamente dividimos las regiones laríngeas en tres pisos: 1.- Supraglotis: está formada por la epiglotis, las bandas ventriculares con las láminas cuadrangulares en su espesor, los ventrículos laríngeos (entre las cuerdas y las bandas) y los cartílagos aritenoides. El borde superior del repliegue ariepiglótico constituye el límite superior de la supraglotis y de la laringe. 2.- Glotis: está formada por las cuerdas vocales, con la comisura anterior y posterior. Los dos tercios anteriores de las cuerdas son membranosos (porción vocal), mientras que el tercio posterior es cartilaginoso (porción respiratoria, no vibratoria). 3.- Subglotis: se extiende desde 10 mm por debajo del borde libre de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoides (Fig 21-5) Fig 21-5 Vista esquemática desde atrás de un corte coronal de la laringe 6

7 Para estadificar los tumores debemos conocer los sitios y subsitios anatómicos que establecen la Internacional Union for Cancer Control (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7ª Edición. (2010). Los sitios o localizaciones son supraglotis, glotis y subglotis. Los subsitios o sublocalizaciones de la supraglotis son cinco: epiglotis suprahioidea (incluye cara laríngea y cara lingual), cara laríngea del repliegue ariepiglótico, aritenoides, epiglotis infrahioidea y banda ventricular. En la localización glótica distingue tres subsitios: cuerda vocal, comisura anterior y comisura posterior. En la localización subglotis no se distinguen subsitios. Las cuerdas vocales presentan por su constitución anatómica propiedades biomecánicas que permiten realizar su función fonatoria. Las cuerdas están formadas por músculo (porción medial del músculo tiroaritenoideo o músculo vocal) y mucosa. A su vez la mucosa se compone de epitelio y lámina propia. El epitelio es del tipo escamoso estratificado y la lámina propia tiene tres capas. La capa superficial constituye el denominado espacio de Reinke que es especialmente laxo. La lámina propia intermedia en la que abundan las fibras elásticas y la lámina propia profunda donde predominan las fibras colágenas, forman el ligamento vocal. Más lateralmente el cuerpo de la cuerda lo forma el músculo vocal. La cuerda vocal es más elástica en su borde libre (medial) y progresivamente es menos elástica en sentido lateral. En los extremos de inserción del ligamento vocal existe más rigidez, siendo la rigidez mínima en el punto medio de la porción membranosa de las cuerdas. Estas cinco capas histológicas se agrupan por sus características biomecánicas en tres: cubierta (epitelio y espacio de Reinke), transición o ligamento vocal (láminas propias intermedia y profunda) y cuerpo (músculo vocal). Cuando la laringe adquiere la posición fonatoria juntando las cuerdas y se genera presión subglótica, el aire se abre paso entre las cuerdas que entran en vibración, fundamentalmente porque la cubierta resbala cíclicamente sobre el plano subyacente. Al emitir el tono laríngeo natural las cuerdas vibran más de cien veces por segundo en los hombres y aproximadamente el doble en las mujeres (Fig 21-6). Fig 21-6 Corte coronal esquemático de la cuerda vocal 7

8 Desde el punto de vista oncológico es fundamental conocer dos espacios laríngeos: el preepiglótico y el paraglótico. El espacio preepiglótico, considerando una sección sagital de la laringe tiene forma triangular. Su límite anterior es la membrana tirohioidea y la cara posterior del cartílago tiroides supraglótico. Su límite posterior es la cara anterior de la epiglotis. El límite superior es la membrana hioepiglótica. El vértice inferior de este triángulo es la unión del ligamento epiglótico al tiroides. Este espacio está abierto lateralmente hacia el espacio paraglótico. El espacio paraglótico está limitado anterolateralmente por la cara interna del cartílago tiroides, el límite medial es la lámina cuadrangular por arriba y el cono elástico por abajo, el límite dorsal es la mucosa del seno piriforme y por delante se continúa con el espacio preepiglótico. La importancia del espacio paraglótico radica en que un tumor que accede a él (por ejemplo un tumor nacido en el ventrículo), puede hacerse transglótico (afectando los tres pisos de la laringe), sin aflorar a la endolaringe. Tumores que afectan a este espacio pueden hacerse extralaríngeos a través de la membrana cricotiroidea (Fig 21-7). Fig 21-7 Espacios preepiglótico y paraglótico 8

9 El nervio laríngeo superior sale del tronco vagal ligeramente por debajo de la rama faríngea, discurre medial a la carótida interna y, antes de atravesar la membrana tirohioidea da una rama motora (externa) que discurre sobre el músculo constrictor inferior e inerva el único músculo intrínseco de la laringe no inervado por el nervio recurrente: el músculo cricotiroideo cuya contracción permite emitir tonos agudos. La rama interna atraviesa la membrana tirohioidea y recoge la sensibilidad de la supraglotis y la valécula. El nervio recurrente también es rama del nervio vago. Inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe, salvo el cricotiroideo. Es un nervio tanto aproximador (músculos cricoaritenoideo lateral, tiroaritenoideo e interaritenoideo) como separador (músculo cricoaritenoideo posterior) de las cuerdas vocales. El recurrente derecho da la vuelta (recurre) a la arteria subclavia y asciende por el surco traqueoesofágico, entrando en la laringe por detrás de la articulación cricotiroidea, después de cruzar la arteria tiroidea inferior. El recurrente izquierdo baja en el tórax para dar la vuelta a la aorta, lo que le hace más vulnerable a la patología torácica. Asciende por el surco traqueoesofágico y entra en la laringe igual que el recurrente derecho por detrás de la articulación cricotiroidea, después de cruzar la arteria tiroidea inferior (Fig 21-8). Fig 21-8 Vasos y nervios laríngeos 9

10 Existen dos pedículos laríngeos a cada lado: uno superior y otro inferior. El pedículo laríngeo superior penetra lateralmente en la laringe por la membrana tirohioidea, entre el asta mayor del hioides y el asta superior del cartílago tiroides. Está formado por la arteria laríngea superior, rama de la arteria tiroidea superior que es la primera rama de la arteria carótida externa, y la vena laríngea superior. Adyacente a arteria y vena, discurre el nervio laríngeo superior. El pedículo laríngeo inferior penetra en la laringe por el borde inferior del músculo constrictor inferior, justo por detrás de la articulación cricotiroidea. Está formado por la arteria laríngea inferior rama de la tiroidea inferior que es rama de la arteria subclavia, y la vena laríngea inferior que es afluente de la vena tiroidea inferior. Junto a los vasos discurre el nervio laríngeo inferior o recurrente (Fig 21-8). 2.- Tumores malignos de la laringe Se calcula una incidencia de 5 casos nuevos por habitantes y año. Es diez veces más frecuente en varones que en mujeres. Es muy raro antes de los 30 años, dándose sobre todo entre los 55 y los 65 años en el varón y aproximadamente una década antes en la mujer. El agente causal más importante es el tabaco que produce hiperplasia epitelial, metaplasia escamosa, edema e inflamación crónica de la submucosa. El alcohol potencia los efectos del tabaco. Algunas papilomatosis laríngeas pueden malignizarse. La mala higiene dental y bucal, la contaminación industrial, el reflujo faringolaríngeo y la irradiación previa en cabeza y cuello también propician el desarrollo del cáncer de laringe. Pueden ser vegetantes (exofíticos), ulcerados o infiltrantes. A veces presentan combinaciones de estas tres apariencias macroscópicas. Microscópicamente en el 96 98% de los casos son carcinomas epidermoides, muy frecuentemente queratinizantes; los carcinomas más diferenciados suelen aparecer en glotis, mientras que los indiferenciados predominan en supraglotis. Otros tumores como adenocarcinomas, linfomas, fibrosarcomas, condrosarcomas, plasmocitomas, melanomas y seudosarcomas son muy raros Clínica El cáncer de laringe presenta distintos síntomas en función de su localización. También la evolución y el pronóstico varía en función de la localización por lo que 10

11 podemos considerar que los cánceres supraglótico, glótico y subglótico constituyen efermedades distintas entre sí. Los síntomas suponen trastornos de la función laríngea: alteraciones de la voz (disfonía), dificultad para deglutir (disfagia) o dolor al hacerlo (odinofagia) y dificultad para el paso de aire (disnea). El paciente también puede presentar esputos hemoptoicos, halitosis por necrosis tumoral y otalgia refleja cuando existe invasión profunda. En general los tumores supraglóticos presentan más disfagia, los glóticos más disfonía y los subglóticos más disnea como se intuye si consideramos la anatomía y fisiología de la laringe. La disfonía es síntoma inicial de los cánceres glóticos, lo que facilita su diagnóstico precoz. La disfonía que persiste tres semanas, especialmente si se da en un adulto con hábitos tóxicos (tabaco, alcohol) puede deberse a un cáncer glótico. Por esta razón debe hacerse laringoscopia (laringoscopia indirecta mediante espejillo laríngeo o fibroscopia laríngea) en todo paciente con disfonía que persiste tres semanas. Los cánceres supraglóticos producen disfonía es estadios más tardíos cuando el tumor interfiere la vibración de las cuerdas vocales. Los cáncers subglóticos, que son más infrecuentes, producen disnea difícil de interpretar y sólo producen disfonía cuando infiltran la cuerda vocal desde abajo. Como otros tumores de la vía aerodigestiva superior, el cáncer de laringe es una enfermedad locorregional, con bajo riesgo (1-2%) de presentar metástasis a distancia (hueso, pulmón,..) en el momento del diagnóstico. Es posible que existan adenopatías regionales palpables en el momento del diagnóstico. Con distinto riesgo en función del tamaño y localización del tumor primario, puede ocurrir que ganglios linfáticos no palpables por no haber aumentado de tamaño y no evidenciables en los estudios radiológicos (TC) escondan metástasis ocultas. Por este motivo el tratamiento de estos pacientes incluye un vaciamiento ganglionar cervical terapéutico en caso de existir adenopatías o vaciamiento ganglionar cervical electivo en caso de riesgo de metástasis ganglionares ocultas. Tumores supraglóticos.- En los países mediterráneos, los cánceres laríngeos se originan con mayor frecuencia en la supraglotis (60%). Por el contrario en los países anglosajones los cánceres de laringe más frecuentes son glóticos. Inicialmente los cánceres supraglóticos suelen ser asintomáticos o producen síntomas inespecíficos. Suelen comenzar con parestesias, sensación de cuerpo extraño, picores, tos irritativa, odinofagia leve,... Cuando afectan las cuerdas vocales aparece disfonía y si se hacen 11

12 voluminosos o se extienden a la hipofaringe producen disfagia. Puede ocurrir que un tumor supraglótico voluminoso produzca disnea antes que disfonía. En la supraglótis abundan los vasos linfáticos y los tumores pueden presentar adenopatías metastásicas en ambos lados del cuello. El 40% de los casos presentan adenopatías en el momento del diagnóstico. Hay casos en los que el motivo de consulta es una adenopatía cervical (en general en el área II), dura, indolora, no adherida a la piel, pero algo adherida en profundidad. Salvo en los tumores muy incipientes, hay bastantes posibilidades de que, aún no existiendo ganglios palpables, existan metástasis ganglionares cervicales ocultas. (En el capítulo de Patología Cervical se describen las áreas o niveles cervicales). Tumores glóticos.- Con frecuencia empiezan en el borde libre de la cuerda vocal, muchas veces por malignización de una laringitis crónica (Fig 21-9). Fig 21-9 Carcinoma de cuerda vocal izquierda En España representan el 35% de los tumores laríngeos. La malignización supone la proliferación neoplásica de células epiteliales malignas más allá de la membrana basal (Fig 21-10). El tumor interfiere la biomecánica de la cuerda al fonar y produce disfonía o acentúa la disfonía preexistente. Progresa infiltrando la cuerda vocal, lo que limita aún más la vibración. Si infiltra el músculo vocal puede provocar paresia de la cuerda y si la infiltración progresa, fijación de la misma. El tumor puede crecer hacia la comisura anterior y la cuerda opuesta, así como afectar la región subglótica. A 12

13 veces asientan en la comisura anterior y muy raramente en la posterior. Existe una dehiscencia de pericondrio interno en la zona donde el ligamento de las cuerdas vocales se inserta en el cartílago tiroides (comisura anterior) que puede facilitar que tumores glóticos T1, infiltren el cartílago y pasen directamente a ser T4 si destruyen el espesor del mismo. En estadios iniciales los tumores glóticos no suelen asociar metástasis ganglionares (2-4%) por la escasez de vasos linfáticos de las cuerdas vocales. Fig Proceso de malignización epitelial Tumores subglóticos.- Son los tumores laríngeos más infrecuentes (2%). Tras un periodo asintomático producen disnea. Las metástasis ganglionares son frecuentes (30%) en cadenas recurrenciales bilaterales y ganglios pretraqueales. Tumores transglóticos.- Es una variedad clínica que comienza en la comisura anterior y/o en el ventrículo laríngeo y que afectando al espacio paraglótico, infiltra los tres pisos de la laringe, con afectación frecuente del cartílago tiroides. Al principio apenas da síntomas, pero tiene una evolución agresiva y rápida con metástasis ganglionares frecuentes. 13

14 2.2.- Clasificación TNM (estadificación). UICC 7ª edición Los síntomas, la evolución y el pronóstico varían en función del origen del tumor. La estadificación TNM tiene como guía fundamental el pronóstico y es una herramienta, junto con otras, como pueden ser las escalas que miden el estado general del paciente (por ejemplo escala de Karnofsky), que permite establecer comparaciones entre instituciones, o comparar resultados (supervivencia, morbilidad, estancia, coste,...) de diferentes tratamientos. Tx: No puede evaluarse el tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ Supraglotis: (Fig 21-11) T1: Una sublocalización de SG, movilidad laríngea normal. T2: Dos sublocalizaciones adyacentes (ej banda y cara laríngea de epiglotis; ej banda y cuerda; repligue faringolaríngeo por ambos lados) sin fijar la laringe. T3. Intralaríngeo fijando CV, o invasión preepiglótica o paraglótica o mucosa retrocricoidea, y/o mínima erosión de cartílago tiroides. T4a (localmente moderadamente avanzado): Invade cartílago tiroides, traquea, cuello, músculos prelaríngeos, músculo profundo (extrínseco) de lengua, gland tiroides, esófago etc. T4b (localmente muy avanzado): Espacio prevertebral, estructuras mediastínicas, arteria carótida. 14

15 Fig Atlas TNM. Supraglotis Glotis: T1: Limitado a las CVs, puede afectar comisura ant o post con movilidad normal. T1a: una cuerda. T1b: afecta a las dos CVs. T2: Se extiende a supraglotis o subglotis o produce paresia de CV T3: Limitado a laringe con fijación de CV, y/o mínima erosión de cartílago tiroides. T4a (localmente moderadamente avanzado): Invade cartílago tiroides, traquea, cuello, músculo profundo (extrínseco) de lengua, gland tiroides, esófago etc. T4b (localmente muy avanzado): Espacio prevertebral, estructuras mediastínicas, arteria carótida. 15

16 Fig Atlas TNM. Glotis Subglotis: T1: Limitado a subglotis T2: afecta a CV sin alterar la movilidad T3: Paraliza una hemilaringe T4a (localmente moderadamente avanzado): Cartílago cricoides o tiroides, traquea, músculo profundo (extrínseco) de lengua gland tiroides, esófago etc. T4b (localmente muy avanzado): Espacio prevertebral, estructuras mediastínicas, arteria carótida. 16

17 Fig Atlas TNM. Subglotis Para todas las localizaciones de cabeza y cuello, salvo glándula tiroides y rinofaringe la clasificación TNM establece: N0: No se palpan adenopatías N1: Un solo ganglio ipsilateral igual o menor de 3 cm N2a: Una sola adenopatía mayor de 3 cm, pero menor o igual a 6 cm. N2b: varias adenopatías unilaterales, ninguna mayor de 6 cm. N2c: Adenopatías bilaterales o contralaterales ninguna mayor de 6 cm. N3: Metástasis ganglionar mayor de 6 cm. M0: ausencia de metástasis a distancia. M1: presencia de metástasis a distancia. T1 T2 T3 T4a T4b N0 I II III IVA IVB N1 III III III IVA IVB N2 IVA IVA IVA IVA IVB N3 IVB IVB IVB IVB IVB 17

18 Estadios de carcinoma epidermoide de vía aerodigestiva superior salvo rinofaringe. Casos N2 y N3 suponen estadio IV por su mal pronóstico. Cualquier M1 es ST IVC Diagnóstico En consulta podemos explorar la laringe mediante laringoscopia indirecta (para lo que necesitamos una fuente de luz, un espejo frontal y un espejillo laríngeo) o mediante nasofibroscopia laríngea (Fig y 15). Si mediante estas exploraciones detectamos una neoplasia en la mucosa laríngea, debemos apreciar su situación, límites y características (tumor exofítico, ulcerado, infiltrante,...). Hay que realizar una valoración de puntos críticos como: comisura anterior, apófisis vocal, base de lengua, subglotis y ventrículos. Con vistas al tratamiento es fundamental valorar la movilidad (abducción / aducción ) de las cuerdas vocales. Fig Exploración mediante laringoscopia indirecta Fig Fibroscopio que introducimos por la nariz para explorar la laringe y la hipofaringe Siempre se debe realizar la palpación metódica del cuello en busca de posibles adenopatías metastásicas. Es importante señalar su localización, movilidad, dureza, adherencia a planos profundos o piel y su tamaño. El diagnóstico se debe concretar en dos aspectos. Uno confirmar la naturaleza de la lesión (posiblemente un carcinoma epidermoide, más o menos diferenciado). Dos conocer su extensión locorregional. Para conseguir este doble objetivo se pueden emplear distintas estrategias. Por ejemplo la biopsia puede tomarse en consulta bajo 18

19 anestesia tópica con tetracaina, mediante laringoscopia indirecta y pinzas curvas o mediante la utilización de un nasofibroscopio con canal de trabajo que permite la obtención de biopsias. En la mayoría de los casos, bajo anestesia general y usando un microscopio podemos realizar una laringoscopia directa que permite tomar de biopsias y concretar los límites del tumor, siendo muy importantes estos límites para indicar una posible larigectomía parcial (Fig 21-16). Fig Biopsia mediante laringoscopia directa bajo anestesia general Especialmente en tumores pequeños se puede plantear laringoscopia directa bajo anestesia general con fin diagnóstico y terapéutico en un solo tiempo. Se hace biopsia intraoperatoria y en caso de resultar positiva para malignidad se realiza resección endoscópica mediante láser. Además el estudio de extensión local y regional (del tumor y de los ganglios) se completa mediante pruebas de imagen. La TC es más sensible para evaluar la afectación cartilaginosa. La RM distingue mejor entre el tumor y el edema peritumoral. Son datos de mucho interés para estadificar el caso y valorar las posibilidades terapéuticas, incluida la cirugía conservadora (laringectomía parcial), la posible afectación de los espacios laríngeos (por ejemplo: la afectación del espacio preepiglótico supone estadio T3 en los cánceres supraglóticos), la posible afectación de los cartílagos, de los ganglios, de los tejidos blandos cervicales y del eje vascular yugulo-carotídeo Tratamiento 19

20 Siguiendo las directrices de la Ley 41/ 2002 de Autonomía del Paciente, el médico debe informar e incluso ayudar al paciente, a escoger el tratamiento más adecuado en función de las características de la enfermedad, estado general, edad, situación laboral, expectativas,... Actualmente cada caso se evalúa en comité de tumores constituido por médicos de los servicios de otorrinolaringología, radiologia, oncología médica, oncología radioterápica, anatomopatología,... No es fácil exponer la gran variedad de opciones terapéuticas, y tratamientos combinados que existen actualmente, con sus hipotéticos pros y contras, a un paciente que no está en situación emocional adecuada, no obstante los planteamientos previos al taratmiento son la base para que el paciente afronte el tratamiento y la rehabilitación. Son muy útiles las guías terapéuticas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Pero tenemos que señalar que las guías, además de ser suficientemente abiertas como para poder elegir a veces, segundas o terceras opciones, personalizando el tratamiento de nuestro paciente, utilizan la estadificación TNM como herramienta clasificadora con la intención de agrupar y simplificar los tratamientos. Pero la estadificación TNM no tiene como objetivo fundamental guiar el tratamiento, sino que como ya se mencionó, pretende estadificar la enfermedad en función del pronóstico. La estadificación TNM no contempla el estado general del paciente y su comorbilidad. Existe una guía resumen de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) (J Clin Oncol 24: , 2006) Clinical Practice Guideline for Use of Larynx- Preservation Strategies in Treatment of Laryngeal Cancer: Guideline Summary a la que se puede acceder, entre otras maneras, fácilmente en buscando después laryngeal cancer. La guía se basa en la mejor evidencia deiponible hasta el año Como directrices generales tenemos que mencionar que en general y salvo en los T1 de cuerda vocal, el tratamiento se aplica al tumor (T) y a los ganglios (N). Si cabe el tratamiento quirúrgico mediante resecciones parciales de la laringe esta puede ser la primera opción. Sin olvidar que tumores pequeños responden bien a radioterapia (RT) como único tratamiento. En general la resección endoscópica láser es la opción ideal en tumores pequeños y pacientes con anatomía accesible endoscópicamente (Fig 21-17). 20

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