paciente con problemas pulmonares

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1 4 El paciente con problemas pulmonares VALORACIÓN EN EL PACIENTE CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA Las patologías respiratorias conforman grandes grupos de entidades clínicas, cuya clasificación se presenta en la Tabla 1. Etiopatología Tabaco. Exposición laboral: Se ha observado mayor prevalencia de bronquitis crónica en los trabajadores expuestos a polvo de origen mineral o vegetal. Los mesoteliomas, tanto pleurales como peritoneales, se asocian con la exposición al asbesto. Este último es también factor de riesgo de aparición de asbestosis. La exposición a la sílice libre está relacionada con la aparición de silicosis. La exposición al polvo del carbón se asocia con la aparición de neumoconiosis. El pulmón del granjero está relacionado con la exposición al heno mohoso, el cual contiene esporas de actinomicetos termófilos que producen una neumonitis por hipersensibilidad. Contaminación atmosférica. Tabla 1. Clasificación de la patología respiratoria Enfermedades respiratorias obstructivas Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica, enfisema) Bronquiectasias Fibrosis quística Bronquiolitis Enfermedades restrictivas parenquimatosas Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Neumoconiosis Enfermedad intersticial producida por fármacos o radiación Neumonitis por hipersensibilidad y neumonías eosinófilas Neuromusculares Debilidad/parálisis diafragmática Miastenia gravis Síndrome de Guillain-Barré Distrofias musculares Lesiones de la columna cervical Pared torácica Cifoescoliosis Obesidad Espondilitis anquilosante Enfermedades restrictivas extraparenquimatosas Síndrome del distrés respiratorio del adulto Vasculitis pulmonares Granulomatosis de Wegener Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss Síndrome de Goodpasture Hemosiderosis pulmonar idiopática Derrame pleural Neumotórax y hemotórax Síndromes de hemorragia pulmonar Hipertensión pulmonar primaria Tromboembolismo pulmonar Enfermedades de la pleura Enfermedades del mediastino Masas mediastínicas Mediastinitis agudas Mediastinitis crónicas Enfermedades del diafragma Parálisis unilateral Parálisis bilateral Hernias y eventraciones Neoplasias pulmonares Trastornos de la ventilación Hipoventilación alveolar primaria Síndrome de obesidad-hipoventilación Apnea del sueño 640

2 enfermería médico-quirúrgica Edad. Déficit de alfa-1-antitripsina: la deficiencia de este inhibidor aumenta el riesgo de aparición de enfisema. Factores genéticos: Un elevado porcentaje de pacientes con asma alérgica tiene historia familiar de asma o de alergias, lo que lleva a pensar que la genética tiene también un papel en el desarrollo de esta enfermedad. En la EPOC, por ejemplo, existe cierta agregación familiar. El estudio del genoma ha permitido identificar regiones de varios cromosomas que podrían relacionarse con algunos fenotipos de obstrucción al flujo aéreo y bronquitis crónica. Hallazgos físicos Cardiovasculares Taquicardia. Hipotensión. Edemas maleolares. Hemoptisis. Cianosis. Ingurgitación yugular. Ingurgitación venosa. Pulmonares Disnea. Sensación subjetiva de respiración dificultosa y que suele referirse como falta de aire. Tos. Jadeos. Tiraje. Expectoración. Patrones respiratorios anómalos Hay unos patrones descritos y que se presentan en la Imagen 1. Son también hallazgos físicos respiratorios los siguientes signos de respiración dificultosa: Protrusión del abdomen para respirar. Respiración con labios fruncidos (EPOC). Utilización de los músculos accesorios para respirar (intercostales, esternocleidomastoideo y escaleno) con elevación de los hombros. Respiración ruidosa desde el exterior. Aleteo y dilatación de las ventanas nasales. Excursión torácica < 7,6-11,2 cm. Respiración paradójica. Dermatológicos Piel fría y pegajosa al tacto. Diaforesis diurna o nocturna. Palidez cutánea y de mucosas. Temperatura corporal elevada. Digestivos Puede haber una disminución ponderal debida a la anorexia asociada a una enfermedad cuyos signos interfieren claramente con el bienestar en la alimentación. Neurológicos Dolor torácico. Actitud postural del paciente: también es importante para orientar el diagnóstico porque algunas enfermedades respiratorias obligan a adoptar determinadas posturas que es importante identificar; por ejemplo, en la pleuresía antes del derrame el paciente no puede ponerse del lado afecto, pero después necesita apoyarse en ese lado para que ventile el pulmón sano; en el asma tiene que permanecer sentado inclinado hacia delante y apoyarse en los brazos. Músculo-esqueléticos Asterixis: temblor de las manos en forma de aleteo. Fatiga y debilidad muscular. Dedos en palillo de tambor, que se valorarán como muestra la Imagen 2. Flapping tremor o temblor tendinoso que se valorará empujando la mano del paciente hacia el codo, ya que en pacientes con retención de dióxido de carbono aparece ese temblor. Anomalías o deformidades torácicas que es conveniente analizar con detenimiento por ser muy significativas en esta patología. Observación del tórax (EIR 09-10, 34) Para simplificar el estudio del tórax se divide éste con líneas imaginarias que permiten localizar las anomalías presentes en él. Estas líneas son: la medioesternal, la medioclavicular, la axilar anterior, la medioaxilar y axilar posterior, la escapular y la vertebral y están dispuestas según se observa en las Imágenes 3 y 4. Entre las principales variedades de tórax que se pueden identificar fuera de la normalidad expuesta, se encuentran: Tórax enfisematoso o en tonel: dilatado, se diría en inspiración permanente, con aumento del diámetro anteroposterior sobre todo en su parte alta; hombros y esternón levantados; costillas y cuello en apariencia más cortos. Tórax piriforme: el mismo que el anterior si además tiene la parte baja muy cerrada. Tórax raquítico: presenta un talle o depresión transversal a media altura (surco de Harrison) y unos nódulos salientes en el área de las uniones condrocostales (rosario raquítico). Tórax paralítico o tísico: es el opuesto al enfisematoso, aplanado, alargado y estrechado en la espiración, con fosas supraclaviculares profundas por elevación de las clavículas y costillas oblicuas inclinadas. Tórax infundibuliforme o en embudo (pectum excavatum): con el esternón hundido en el interior del tórax. Congénito. Tórax de pichón o en quilla (pectum carinatum): al contrario que el anterior, con una prominencia medial esternal, congénito o debido al raquitismo. Tórax conoideo: base extraordinariamente ensanchada con forma de cono de base inferior que revela afecciones abdominales que aumentan la presión intraabdominal u ocupan la región de los hipocondrios (p. ej.: hepatomegalia, ascitis). Técnicas y medios de diagnóstico Se comenzará incluyendo en este apartado las tres maniobras diagnósticas que con más frecuencia se emplean (palpación, percusión y auscultación) para seguir después con otras como las pruebas hematológicas, la radiología, las técnicas endoscópicas, el estudio del líquido pleural, las pruebas funcionales respiratorias y las pruebas cutáneas. 641

3 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Eupnea Respiración normal: resp/min Taquipnea Frecuencia aumentada: superior a 20 resp/min Bradipnea Frecuencia disminuida: inferior a 12 resp/min Apnea Ausencia de respiración Hipernea Mayor profundidad respiratoria Cheyne-Stokes Periodos rápidos y profundos, alternándose con apnea Biot Periodos más rápidos y profundos de lo normal, pero con respiraciones iguales. Se alternan con pausas de apnea Kussmaul Mayor profundidad y rapidez, sin intervalos de otro tipo Imagen 1. Patrones respiratorios (EIR 08-09, 51) 642 Imagen 2. Dedos en palillos de tambor

4 enfermería médico-quirúrgica LSI Tercera vértebra torácica Sexta vértebra torácica LSD Fisura oblicua LID Medioesternal LII Medioclavicular Axilar anterior Medioaxilar Axilar posterior Fisura oblicua derecha LSD Fisura horizontal LSI Fisura oblicua izquierda Imagen 3. Líneas topográficas del tórax Palpación Esta técnica puede conducir a identificar sensibilidad anormal, masas, lesiones, excursión respiratoria y frémito vocal (Ver Imagen 5). LID LMD LII Percusión Da cuenta de las zonas aireadas alveolares normales (ruido claro, sonoro y resonante), de zonas alveolares parcialmente aireadas, inflamadas o condensa- LSD Fisura horizontal LSI Cuarta costilla 1 1 LMD Sexta costilla 2 2 LID Fisura oblicua LII Octava costilla 5 5 Imagen 4. Identificación de los lóbulos pulmonares Imagen 5. Orden de palpación del frémito vocal 643

5 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Posterior Anterior Lateral izqierdo Lateral derecho Imagen 6. Secuencia para percutir y auscultar los pulmones das (ruido submate o aumentado de tono), de zonas totalmente desprovistas de aire (sonido mate), de zonas alveolares con aire atrapado, hiperinsufladas o hiperventiladas (timpanismo) y de la interposición de líquido en la pleura (matidez hídrica) o de aire (hipersonoridad) que impiden la percepción de las vibraciones percutorias del pulmón normal (Ver Imagen 6). Auscultación Resulta muy útil para valorar el flujo de aire por el árbol bronquial y la presencia de obstrucciones líquidas o sólidas en los pulmones. Los ruidos respiratorios normales se clasifican en: Bronquiales o traqueales: se localizan en la cara anterior del tórax sobre la tráquea. Se deben a los remolinos que se producen al atravesar el aire la estrechez glótica. Suelen ser más sonoros y agudos, de fase inspiratoria más corta que la espiratoria. Broncovesiculares: se localizan en la parte anterior del tórax sobre los bronquios principales y en la pared posterior del tórax entre las escápulas. Suelen ser más graves y de poca intensidad, de fase inspiratoria más prolongada que la espiratoria. Murmullo vesicular: se localiza sobre las áreas periféricas pulmonares en la cara anterior y posterior del tórax. Se trata de un sonido dulce, suave, debido a la distensión de los alveolos en la inspiración, por lo que es más intenso en ésta que en la espiración y más arriba que abajo por la cantidad de parénquima y la lejanía de los bronquios. Los ruidos respiratorios adventicios se dividen en dos categorías: Broncopulmonares o estertores: se originan cuando en la entrada y salida de aire por el árbol respiratorio, aquél encuentra un obstáculo producido por alteraciones bronquiales o vesiculares: Estertores secos bronquiales. Estertores húmedos. Estertores cavitarios. Estertores crepitantes (EIR 99-00, 27). Roces o frotes pleurales. Pruebas hematológicas Gasometría arterial (Ver Tabla 2). Análisis de sangre elemental (Ver Tabla 3). Radiología Radiografía de tórax. La proyección más habitual es la anteroposterior, seguida de la lateral. Esofagograma. Broncografía. Se introduce con un catéter un contraste yodado radiopaco en el árbol traqueobronquial. Angiografía pulmonar. Se emplea para visualizar la vascularización pulmonar, por lo que es especialmente útil para la detección de obstrucciones de los vasos pulmonares. Tomografía computarizada. Tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR). Permite correlacionar la densidad del parénquima con la capacidad de difusión. Resonancia magnética nuclear (RMN). Gammagrafía pulmonar. Tomografia por emisión de positrones (PET). Tabla 2. Valores normales de los gases arteriales PaO 2 = 80 a 100 mmhg PaCO 2 = 35 a 45 mmhg ph = 7,35 a 7,45 SatO 2 = 95 a 100% HCO 3 = 22 a 26 meq/l 644

6 enfermería médico-quirúrgica Tabla 3. Significado de los hallazgos en el análisis de sangre elemental Hematíes Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos Plaquetas Los aumentos en cualquiera de estos tres parámetros son indicativos de policitemia. Las disminuciones en los mismos, de anemia o hemorragia Si están aumentados indican infección respiratoria, necrosis tisular o infarto pulmonar. Si están disminuidos, infecciones virales Si están aumentados indican infección respiratoria, infarto pulmonar y EPOC reagudizado por infección (si se asocia a poliglobulia) o neumonía lobular (si se asocia a infiltrado alveolar). Su disminución indica infección viral Si están aumentados indican alergia o cáncer de pulmón y asma (asociados a leucocitosis y atrapamiento aéreo en radiografía de tórax). No disminuyen con patología respiratoria Si están aumentados indican enfermedad pulmonar crónica, alergias o reacción anafiláctica Su aumento indica infecciones respiratorias o enfermedad crónica respiratoria Su aumento indica infecciones crónicas respiratorias o cáncer de pulmón Su aumento indica inflamación, infección, cáncer y hemorragia Técnicas endoscópicas Broncoscopia: consiste en la visualización directa de la laringe, la tráquea y los bronquios mediante el empleo de un broncoscopio de fibra óptica. Mediastinoscopia: es la exploración endoscópica del mediastino efectuada con el fin de explorar y biopsiar los ganglios linfáticos. Estudio del líquido pleural Toracocentesis. Biopsia pulmonar (biopsia pleural). Pruebas funcionales respiratorias Espirometría La espirometría puede ser simple o forzada: Simple, se obtienen los siguientes flujos y volúmenes: Volumen corriente (EIR 05-06, 30): es el aire que se utiliza en cada respiración. Volumen de reserva inspiratoria: máximo volumen inspirado a partir del volumen corriente. Volumen de reserva espiratoria: máximo volumen respiratorio a partir del volumen corriente. Capacidad vital (EIR 03-04, 97): volumen total que movilizan los pulmones, es decir, la suma de los tres anteriores. Volumen residual: es el volumen de aire que queda tras una espiración máxima. Capacidad pulmonar total: es la suma de la capacidad vital y el volumen residual. Forzada, se obtienen los siguientes datos: Capacidad vital forzada (FVC): volumen total que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima. Su valor normal es mayor del 80% del teórico. Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1): es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. Su valor normal es el 80% del teórico. Relación FEV1/FVC: indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Su valor normal es el 75-80% del teórico. Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% (FEF 25-75%): expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteración suele indicar patología de las pequeñas vías aéreas. Determinación de la capacidad de difusión Se mide haciendo que la persona inhale monóxido de carbono en una sola respiración y midiendo después la concentración de dicho gas en la sangre. Presión inspiratoria máxima Es la presión en inspiración máxima, comenzando en el volumen residual, frente a un sistema cerrado, y es útil para valorar las enfermedades neuromusculares. Pulsioximetría Es un método rápido y cómodo para la monitorización continua de la saturación de oxígeno en la sangre arterial del paciente. Mide el porcentaje de hemoglobina que se satura con el oxígeno. Estudio del esputo Las muestras del esputo se utilizan para cultivo y antibiograma o para estudio citológico. El esputo debe proceder de los pulmones y los bronquios. Se puede obtener directamente mediante la tos o con la ayuda de métodos indirectos, como la aspiración traqueal, endotraqueal, transtraqueal, al extraer el broncoscopio o por aspiración gástrica. Cultivo de faringe Se lleva a cabo con el objetivo fundamental de identificar estreptococos betahemolíticos del grupo A y otros microorganismos, de forma que se pueda instaurar el tratamiento adecuado. Para obtener la muestra se le pedirá al paciente que incline la cabeza hacia atrás y se frotarán con una torunda los pilares de las amígdalas y la pared posterior de la faringe. Pruebas cutáneas Prueba cutánea de la tuberculina (Mantoux). Prueba de Shick: mide la inmunidad a la difteria. 645

7 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Te conviene recordar... La patología respiratoria está adquiriendo una importancia creciente hasta el punto de que se prevé que en el año 2020 ocupe el tercer lugar entre las causas de muerte. La clasificación de esta patología diferencia: Enfermedades respiratorias obstructivas (las primeras en frecuencia). Enfermedades restrictivas parenquimatosas. Enfermedades restrictivas extraparenquimatosas. Síndrome de distrés respiratorio del adulto. Vasculitis pulmonares. Síndrome de hemorragia pulmonar. Hipertensión pulmonar primaria. Tromboembolismo pulmonar. Enfermedades de la pleura, del mediastino y del diafragma. Neoplasias pulmonares. Trastornos de la ventilación. Existen factores de riesgo determinantes en la aparición de esta patología: tabaco, exposición laboral a polvos orgánicos e inorgánicos, contaminación atmosférica, edad avanzada, déficit de alfa-1-antitripsina y factores hereditarios. En la valoración de los patrones funcionales de salud del paciente respiratorio se encuentran alteraciones en todos ellos y el más afectado es el patrón de actividad-ejercicio. Existen ciertos signos relevantes que se encuentran en la exploración física de un paciente respiratorio: Cardiovasculares y pulmonares: disnea, tos, hemoptisis, expectoración, jadeos, tiraje y patrones respiratorios anómalos. Neurológicos: cefalea, agitación, ansiedad, dolor torácico. Dermatológicos, metabólicos y digestivos: fiebre, diaforesis, anorexia, cambios de color y turgencia en la piel, halitosis. Músculo-esqueléticos: debilidad, asterixis, flapping, dedos en palillo de tambor, deformidades torácicas. Para el diagnóstico de la enfermedad respiratoria existen pruebas específicas, pero en una primera aproximación al paciente respiratorio hay cuatro técnicas muy básicas que son fundamentales: inspección, palpación, percusión y auscultación. Los ruidos respiratorios normales son bronquiales, broncovesiculares y murmullo vesicular. Todos ellos son fisiológicos cuando se auscultan en las zonas anatómicas que les corresponden. Los cambios de localización, intensidad y características o la aparición de ruidos adventicios revelan enfermedad respiratoria. ALTERACIONES EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS (EIR 08-09, 54) Al hablar de alteraciones de las vías respiratorias altas (VRA) se está haciendo referencia a un grupo de alteraciones que se producen en cada uno de los órganos que intervienen en este tracto anatómico y que van a tener etiología, clínica y cuidados enfermeros diferentes (Ver Imagen 7). Rinitis La rinitis se define como la inflamación de la mucosa de la nasofaringe. Casi todo el mundo se refiere a ella como goteo nasal (rinorrea) o resfriado. La irritación de la mucosa nasal da lugar a secreción nasal y a edema de la misma, con obstrucción nasal. La rinitis puede ser aguda o crónica. Rinitis aguda Etiopatogenia Es la inflamación aguda de la mucosa nasal. Es un trastorno benigno y autolimitado en el tiempo donde las molestias que con más frecuencia se originan son congestión, obstrucción y drenaje nasal, acompañado a veces de dolor mediofacial, lagrimeo excesivo y prurito ocular. Rinitis viral. Rinitis bacterianas. Rinitis alérgica o fiebre del heno. Rinitis vasomotoras no alérgicas. Rinitis eosinofílica no alérgica similar a la rinitis vasomotora no alérgica, salvo por la presencia de eosinófilos en las secreciones nasales. Hallazgos físicos Estornudos frecuentes. Picor y secreción nasal. Tos, dolor de garganta. Fuerte obstrucción nasal con secreciones abundantes (rinorrea) y lagrimeo; estas secreciones al cabo de unos días pueden hacerse mucopurulentas. El cuadro suele ceder a los pocos días y no reviste gravedad. Cefalea. Fiebre y malestar general. Rinitis crónica Etiopatogenia La rinitis persistente puede provocar una cicatrización fibrosa del tejido conectivo subepitelial, con atrofia de las glándulas secretoras de moco. Dentro de las rinitis crónicas se distinguen: La rinitis crónica simple, que afecta con más frecuencia a los niños, debido a los catarros nasales frecuentes y repetidos. 646

8 enfermería médico-quirúrgica trastornos laringotraqueobronquiales, por la constante caída de secreción mucopurulenta. Cavidad nasal Paladar duro Cornetes Seno paranasal Paladar blando Medidas terapéuticas En la rinitis aguda: Antipiréticos y analgésicos, que ayudan a controlar la fiebre y a aliviar el dolor. Anticongestivos o específicos combinados para aliviar los síntomas de picor, lagrimeo ocular y la secreción nasal. Antibioterapia para tratar las infecciones secundarias. Orificios nasales Lengua Epiglotis Faringe Amígdalas Glotis En la rinitis aguda de tipo alérgico, las vasomotoras no alérgicas y las eosinofílicas: Eliminación de los agentes desencadenantes. Antihistamínicos, que proporcionan cierto alivio sintomático, pero su uso prolongado suele dar lugar a una pérdida de eficacia. Cuerdas vocales Laringe Glándula tiroides En la rinitis crónica simple: antibioterapia local y por vía general, previo antibiograma. En la rinitis crónica hipertrófica y atrófica: Si existen pólipos nasales, suele ser necesario recurrir a la cirugía (polipectomía) para eliminar la obstrucción nasal. Lavados y aerosoles con diversos productos, tales como la estreptomicina, tetraciclina y enzimas proteolíticas para eliminar las costras, con lo que desaparece la fetidez. Sinusitis Imagen 7. Vías respiratorias La rinitis hipertrófica, que es debida a un aumento en el grosor de la mucosa nasal y puede estar acompañada de masas en la cavidad nasal que pueden ocasionar obstrucción uni o bilateral. La rinitis de tipo atrófico es un trastorno idiopático en el cual la mucosa nasal se encuentra pálida y existe atrofia de la submucosa. La rinitis medicamentosa es un trastorno inflamatorio crónico generado por el abuso de descongestivos nasales, que aparece con cierta frecuencia en pacientes con obstrucción nasal. Hallazgos físicos Rinorrea. Tos y estornudos frecuentes. Lagrimeo. Sequedad de la mucosa oral. Pueden producirse cambios en el sentido del gusto. Cefalea no muy intensa. Fiebre. El paciente con congestión nasal, al principio, refiere un alivio con el uso de aerosoles; sin embargo, cuando se prolonga su utilización durante semanas o meses produce un fenómeno de rebote, con eritema y estado obstructivo, en vez de mejorar el estado de la vía aérea. El paciente refiere abundantes secreciones amarilloverdosas, durante larguísimas temporadas, con una obstrucción nasal más o menos marcada que pasa de un lado a otro (obstrucción en báscula). Puede presentar síndromes de obstrucción tubárica y, en ocasiones, Es la inflamación de la mucosa de revestimiento de uno o varios senos nasales. Los senos son espacios húmedos y huecos en los huesos del cráneo; estas cavidades llenas de aire están recubiertas por membranas mucosas (Ver Imagen 8). Su función es proporcionar resonancia a la voz, a la vez que reducen y aligeran el peso del cráneo. Son pares y simétricos, hay cuatro pares de senos y por su localización se denominan frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales. Si la abertura de la cavidad sinusal se tapona, el flujo de moco se bloquea y la presión crece, lo que causa dolor e inflamación. Sinusitis aguda Etiopatogenia Suele acompañar o seguir a infecciones del aparato respiratorio superior. La enfermedad afecta por lo general a todos los senos (frontales, etmoidales y maxilares). Es de origen infeccioso, posterior a un catarro nasal. La continuidad de las membranas sinusales y nasales facilita la contaminación de los senos a través de esta vía. Generalmente las infecciones son producidas por Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphilococcus pneumoniae. Hallazgos físicos Congestión y secreción nasal. Obstrucción nasal, que suele ser unilateral, dependiendo del lado afectado. Garganta irritada y goteo postnasal. Tos que generalmente empeora por la noche. El paciente suele quejarse de dolor, debido a la presión que ejercen las secreciones acumuladas en el seno. 647

9 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Lóbulo frontal Bulbos olfatorios Seno paranasal frontal Cavidad orbitaria Tabique nasal Celdas etmoidales Cavidades nasales Cornetes Techo de la boca Meato nasal inferior Boca Seno paranasal maxilar Imagen 8. Senos nasales Sinusitis crónica Etiopatogenia Puede deberse a diversas causas: Factores locales: cualquier proceso que altere el drenaje sinusal y que pueda producir la acumulación de secreciones en los senos o la obstrucción total de los mismos. Factores regionales: generalmente enfermedades dentales. Factores sistémicos: inmunodeficiencias, fibrosis quísticas, alergias. Factores ambientales y de hábitos: ambientes con humo, contaminación o uso del tabaco o por uso habitual de aerosoles o inhaladores nasales. Hallazgos físicos Generalmente se presentan cefaleas de tipo gravativo y localización en la barra frontal o periorbitaria para los senos anteriores o en la zona occipital cuando están afectados los senos posteriores. Obstrucción nasal. Alteraciones en el sentido del olfato: anosmia (ausencia de olfacción), hiposmia (disminución de la capacidad olfativa) o cacosmia. Disminución o alteración del sentido del gusto. Tos, náuseas y vómitos, debido al drenaje hacia la faringe de las secreciones y la deglución de las mismas. Odinofagia. Ronquera si el material de drenaje sinusal irrita la laringe. Fiebre. El paciente puede referir que los síntomas empeoran durante las tres o cuatro horas siguientes al momento de levantarse y que mejoran después, a medida que las secreciones drenan. Técnicas y medios de diagnóstico El diagnóstico definitivo se efectúa mediante el estudio radiológico. Medidas terapéuticas Los principales objetivos terapéuticos en el tratamiento de la sinusitis son conseguir el drenaje sinusal, controlar la infección y aliviar el dolor. En la sinusitis crónica los tratamientos pueden ser de tipo médico o quirúrgico: Entre los médicos, la antibioterapia, la aerosolterapia y las terapéuticas de desensibilización alérgicas. Entre las terapéuticas quirúrgicas existen desde técnicas conservadoras, tales como las simples punciones, la irrigación de los senos o la extirpación de la mucosa, hasta otras como la corrección de la desviación del tabique o la eliminación de pólipos nasales. Faringitis Faringitis vírica Etiopatogenia La faringitis vírica suele estar asociada a otras infecciones virales de las VRA y 648

10 enfermería médico-quirúrgica está generalmente ocasionada por microorganismos que contaminan al sujeto a través de las gotitas de Pflügge. Generalmente este proceso se resuelve en cuatro o cinco días. Faringitis bacteriana Etiopatogenia Está producida generalmente por estreptococos, estafilococos, diplococos, Neisseria gonorrhoeae y otros géneros. Hallazgos físicos Dolor agudo de garganta, que suele irradiarse al oído. Dificultad para deglutir. Odinofagia. Ronquera o pérdida de voz. Dolores musculares generalizados. Tos seca. Fiebre alta, de 38 a 40 ºC. Técnicas y medios de diagnóstico La exploración de la garganta revela enrojecimiento y edema y se pueden encontrar placas blanquecinas. Complicaciones potenciales Entre las complicaciones más graves se encuentran: Fiebre reumática. Insuficiencia renal y glomerulonefritis postestreptocócica. Endocarditis bacteriana. Reactivación de brote de psoriasis. Obstrucción de las vías respiratorias por edema amigdalar. Absceso periamigdalar. Medidas terapéuticas Faringitis vírica El tratamiento de la faringitis vírica es sintomático, con analgésicos, antipiréticos y colutorios anestésicos faríngeos. Faringitis bacteriana Cuando se sospecha un origen bacteriano, el tratamiento va dirigido a eliminar la infección. En la mayoría de los casos se administran penicilina o ampicilina oral durante 7-10 días. En pacientes alérgicos a la penicilina se utiliza eritromicina. Es importante completar el tratamiento aun después de mejorados los síntomas. Laringitis Es la inflamación de la mucosa que reviste la laringe. Ésta es un órgano situado en la encrucijada aerodigestiva, constituido por un conjunto músculo-cartilaginoso y que cumple una triple función: respiratoria, fonatoria y esfinteriana, de protección del árbol respiratorio, cerrando la luz laríngea y evitando el paso de los alimentos al árbol respiratorio. Laringitis aguda Etiopatogenia Puede deberse a distintas causas: Infecciosas, por agente bacteriano o vírico, fundamentalmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y estreptococos betahemolíticos. Suele formar parte de una infección generalizada de las VRA, como puede ser un resfriado común o una faringitis. Mal empleo y abuso de la voz. Consumo excesivo de tabaco y alcohol. Por inflamación de la mucosa debido a un cuerpo extraño (generalmente son espinas de pescado o huesos de pollo), que pueden dejar tras de sí dolor e irritación después de haber sido extraídas. Hallazgos físicos Fiebre y malestar general. Odinofagia y sensación de garganta rasposa. Tos seca. En los casos graves pueden aparecer estridor y disnea. Laringitis crónica Etiopatogenia Está determinada por la aparición de alteraciones inflamatorias en la mucosa laríngea y puede ser debida a varias causas: Edematización de las cuerdas vocales, que suele desencadenar graves trastornos de la voz con el tiempo. Infecciones crónicas de las fosas nasales, de los senos paranasales y del tejido amigdalar de la faringe. Mal uso y abuso de la voz. Consumo excesivo de tabaco y alcohol. Insuficiencia respiratoria nasal que obliga al sujeto a respirar por la boca. Hallazgos físicos Disfonía (ronquera), que empeora por la mañana cuando las secreciones resecas están acumuladas en la laringe; la disfonía mejora a lo largo del día y vuelve a empeorar por la tarde por el uso de la voz, y con la evolución se produce afonía. Técnicas y medios de diagnóstico La laringitis suele diagnosticarse por sus signos y síntomas clínicos, aunque también puede hacerse por laringoscopia directa o indirecta. Medidas terapéuticas En la laringitis aguda: Analgésicos y antiinflamatorios. Antipiréticos. Agentes balsámicos y antiespasmódicos. Antibióticos, en el caso de las laringitis infecciosas. En las formas graves, a veces es necesaria la traqueotomía. En la laringitis crónica: Se deberán corregir los hábitos vocales perniciosos. Se tratan las amigdalitis y adenoiditis crónicas. Se corregirán quirúrgicamente las vegetaciones adenoideas, cuando exista hipertrofia de las mismas. Se le indicará al enfermo la conveniencia de guardar silencio, cuanto más absoluto mejor. Se mantendrá un ambiente bien humectado. Se evitarán o eliminarán los irritantes. 649

11 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Te conviene recordar... Las alteraciones de las VRA son un grupo de situaciones que se producen en cada uno de los órganos que intervienen en este tracto anatómico, con etiología, clínica y cuidados enfermeros diferentes. Sin embargo, en todas ellas se pueden ver afectadas en distinta medida la función respiratoria, la alimentación, la comunicación, la autoestima y la imagen corporal. Las alteraciones agudas de las VRA suelen ser debidas a infecciones víricas y el tratamiento no tiene que ser agresivo. Se deben aplicar las medidas higiénicas y los cuidados enfermeros, en cada alteración, encaminados a aliviar los síntomas, excepto en pacientes con patologías crónicas (glomerulonefritis, psoriasis, valvulopatías), en los que se emplea tratamiento antibiótico profiláctico para evitar complicaciones por infecciones bacterianas. Los episodios de infecciones en las VRA son más frecuentes cuando la inmunidad por parte del enfermo es baja, como sucede cuando existe estrés, fatiga excesiva o concomitancia de enfermedades sistémicas. CÁNCER DE LARINGE Etiopatogenia El cáncer de laringe es un cáncer que se desarrolla fundamentalmente en las cuerdas vocales y constituye el 20% de todos los cánceres de cabeza y cuello. El tipo más frecuente de cáncer laríngeo es el carcinoma epidermoide en el 95% de los casos, que se desarrolla sobre el epitelio de las cuerdas vocales y suele permanecer in situ, o se desarrolla con lentitud sin metástasis. Clasificación Según la localización: puede presentarse un crecimiento maligno en tres áreas distintas de la laringe: Área supraglótica: área sobre la glotis, incluidas la epiglotis y las falsas cuerdas vocales. Área glótica: cuerdas vocales. Área subglótica: debajo de la glotis. Según la taxonomía TNM: se clasifican por la extensión del tumor primario (T), que incluye dimensiones e invasión de otros tejidos; localización y alcance nodular (N) y grado de metástasis (M) (Ver Tabla 4). Técnicas y medios de diagnóstico Examen físico de cabeza, cuello y garganta: palpación del cuello y la garganta en busca de ganglios linfáticos inflamados en el cuello. Laringoscopia (Ver Imagen 9). Endoscopia. Exploración por tomografía axial computarizada (TAC). Imágenes por resonancia magnética nuclear (RMN). Biopsia: la extirpación de células o tejidos con el fin de observarlos en el microscopio y determinar la presencia de signos de cáncer. Medidas terapéuticas Dada la potencial agresividad del tumor, resultan fundamentales las medidas de prevención: Tabla 4. Clasificación del cáncer laríngeo según la clasificación TNM Glotis: T Subglotis: T Supraglotis: T Metástasis regionales: N Metástasis a distancia: M Tis: carcinoma in situ T 1 : tumor limitado a la glotis, las cuerdas con movilidad conservada T 2 : el tumor rebasa la glotis, buena movilidad de las cuerdas T 3 : tumor con fijación de una o ambas cuerdas T 4 : tumor que rebasa la laringe Tis: carcinoma in situ T 1 : tumor limitado a una región del vestíbulo, las cuerdas con movilidad conservada T 2 : el tumor afecta a más de una zona del vestíbulo o a todo él, las cuerdas vocales con movilidad conservada T 3 : tumor con fijación de una o ambas cuerdas T 4 : tumor que rebasa la laringe: tráquea, tiroides, piel, etc. Tis: carcinoma in situ T 1 : tumor limitado a la región subglótica, las cuerdas con movilidad conservada T 2 : tumor subglótico, afecta a las cuerdas vocales, movilidad conservada T 3 : tumor con fijación de una o ambas cuerdas T 4 : tumor que rebasa la laringe: tráquea, tiroides, piel, etc. N0: ausencia de adenopatías palpables N 1 : adenopatías de aspecto inflamatorio: blandas y móviles N 2 : adenopatías de aspecto tumoral: duras o fijas en cualquier número y localización M0: ausencia de metástasis M 1 : metástasis 650

12 enfermería médico-quirúrgica Imagen 9. Visualización indirecta mediante espejo Prevención primaria: encaminada a la información a la población sobre los riesgos del consumo de tabaco y de bebidas alcohólicas. Prevención secundaria: cuando fallan las medidas de prevención primaria, es decir, el diagnóstico y tratamiento precoces, que son fundamentales para mejorar el pronóstico y evitar las secuelas tanto físicas como psíquicas provocadas por las amplias resecciones necesarias en algunos casos. El tratamiento dependerá del estadio donde se encuentre el cáncer y su localización: Resección quirúrgica: puede eliminarse el cáncer junto a parte o a la totalidad de la laringe, mediante las siguientes intervenciones: Biopsia. Cordectomía, en la que se extirpa sólo una cuerda vocal. Laringectomía parcial: cuando es posible se elimina sólo la zona de la laringe afectada por el tumor, dejando la parte no afectada intacta. Laringectomía total: en el cáncer avanzado se procede a la resección de la laringe, incluyendo las cuerdas vocales (con lo que la voz se pierde) y ampliación a las estructuras cercanas afectadas, además de la disección de los ganglios cervicales. Imagen 10. Cánula de traqueotomía con balón de baja presión M. Castillo Terapia combinada de radioterapia y quimioterapia (RT (+/-) QT). Diferencia entre traqueotomía y traqueostomía En la traqueotomía se realiza una incisión en la tráquea por debajo de la laringe, al nivel del segundo o tercer cartílago traqueal con el fin de obtener una vía aérea permeable. En este caso la tráquea se mantiene en su plano anatómico y puede revertirse cuando las circunstancias del paciente lo permitan (Ver Imagen 10). En la traqueostomía, la tráquea se aboca mediante sutura al exterior y se produce la ostomía traqueal, de forma permanente e irreversible. Esta técnica quirúrgica se utiliza en el caso de la laringectomía total (Ver Imagen 11). Imagen 11. Traqueostomía 651

13 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Te conviene recordar... El cáncer de laringe suele detectarse en los estadios iniciales. Cualquier disfonía que dure más de dos semanas deberá derivarse al especialista para descartar la presencia de cáncer de laringe. Es un cáncer que se desarrolla fundamentalmente en las cuerdas vocales. Es una entidad poco frecuente en mujeres, probablemente por la mayor exposición del varón a hábitos tanto tóxicos como laborales asociados al género. El consumo asociado de alcohol y tabaco tiene un efecto multiplicador como factor de riesgo en la aparición de cáncer de laringe. Las personas con cáncer de laringe tienen mayor riesgo de contraer otros cánceres de cabeza y cuello en asentamientos como la boca, garganta, nariz y esófago, probablemente por la cancerización del campo, ya que las mucosas de las vías digestiva y respiratoria alta están sometidas a los mismos factores de riesgo. El cuidado del paciente y de la familia tiene que contemplar un plan individualizado donde habrá que tener en cuenta las secuelas del tratamiento quirúrgico al que se le ha sometido. El paciente laringectomizado puede sufrir un importante desequilibrio en su dimensión física y psicosocial, con cambios en la imagen corporal y en su capacidad de comunicación, que le supondrán la necesidad de aprender nuevas técnicas y habilidades para su adaptación. ALTERACIONES INFECCIOSAS: NEUMONÍA Y TUBERCULOSIS Neumonía (EIR 08-09, 58) La neumonía es un proceso inflamatorio en el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares con exudado. El intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alveolos no funcionantes. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Aproximadamente el 60% de los pacientes con neumonía neumocócica presentan algún grado de derrame pleural. También puede aparecer empiema en algunos pacientes (Ver Imagen 12). Puede deberse a una amplia variedad de agentes etiológicos, entre ellos: virus, bacterias, hongos y micobacterias (neumonías bacterianas, micóticas y víricas). El modo de transmisión y la sintomatología varían dependiendo del agente que la produce. Clasificación Las neumonías pueden clasificarse de diferentes maneras. Se puede establecer una clasificación entre neumonía adquirida en la comunidad y en el hospital. Otra clasificación es la anatómica, que depende de la zona del parénquima pulmonar que afecte y de la distribución en éste. Por último, se clasifican según el agente causal que las provoca. Las neumonías adquiridas en la comunidad suelen comenzar como una enfermedad respiratoria común que, si no es tratada adecuadamente, progresa hacia un cuadro de infección pulmonar grave. Las más frecuentes suelen ser las originadas por el Streptococcus pneumoniae y afectan más habitualmente a los ancianos y a los más jóvenes. Las neumonías intrahospitalarias o nosocomiales suelen ser a causa del Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus aureus. Cuando la clasificación se realiza con respecto al agente etiológico que las produce, se dividen en neumonías por bacterias (bacterianas), por virus (víricas) y por hongos (micóticas). Las neumonías también se clasifican de acuerdo con la localización anatómica (es la clasificación menos usada). Cuando se habla de una bronconeumonía se hace referencia a consolidaciones focales del pulmón, que puede limitarse a un lóbulo, pero que incluye, por lo general, ambos pulmones y más de un lóbulo. Las neumonías lobulares son infecciones de un lóbulo o de gran parte de éste. En la Tabla 5 se resumen los tipos de neumonía, así como su agente causal, manifestaciones, tratamiento y complicaciones. Etiopatogenia Los microorganismos pueden entrar en las vías respiratorias inferiores principalmente a través de tres mecanismos: aspiración, inhalación y diseminación circulatoria. Imagen 12. Neumonía Aspiración Se produce cuando existe una transmisión de microorganismos desde la orofaringe y el tubo digestivo hasta los pulmones por contacto directo. 652

14 enfermería médico-quirúrgica Tabla 5. Resumen de los tipos de neumonía Neumonías bacterianas Tipo/patógeno Epidemiología Características definitorias Tratamiento Complicaciones/comentarios Neumonía estreptocócica (Streptococcus pneumoniae) Alta frecuencia en invierno Más frecuente en menores de cinco años y ancianos Son entre el 40 y 75% de las neumonías comunitarias Mortalidad: 10-15% Escalofríos y fiebre, dolor punzante torácico, tos aguda, taquipnea, ruidos respiratorios anormales Frecuentemente se acompaña de herpes simples Suele afectar a uno o más lóbulos Eritromicina Cefazolina Vancomicina Derrames pleurales Empiema Deterioro de la función hepática Bacteriemia y meningitis Pericarditis y endocarditis Neumonía estafilocócica (Staphilococcus aureus) Aparece en pacientes inmunodeprimidos, farmacodependientes. Son el 2-10% de las neumonías comunitarias y el 10-15% de las nosocomiales Mortalidad: 25-60% Es una infección necrosante El microorganismo desarrolla rápidamente resistencia Convalecencia prolongada Cefazolina Vancomicina Clindamicina Derrame pleural Neumotórax Absceso pulmonar Empiema Meningitis Endocarditis Neumonía por klebsiella (Klebsiella pneumoniae) En ancianos, alcohólicos y pacientes crónicos (BNCO, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, etc.) Son el 2-5% de las neumonías comunitarias y el 10-30% de las nosocomiales Mortalidad: 40-50% La causa más frecuente es la aspiración de la flora orofaríngea Escalofríos, fiebre, tos productiva (esputo copioso purulento), dolor torácico pleurítico intenso, disnea, cianosis, ictericia, vómitos y diarrea Cefalosporina de tercera generación o aminoglucósido Absceso pulmonar y empiema Neumonitis necrotizante con cavitación Insuficiencia respiratoria aguda Neumonía por pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) Más frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar previa, con quimioterapia, inmunodeprimidos, corticodependientes Representa el 5-15% de las neumonías hospitalarias Mortalidad: 40-60% Escalofríos, fiebre, confusión, delirio, bradicardia, esputo purulento (verde) Suele requerir hospitalización El equipo respiratorio puede estar contaminado con estos microorganismos Aztreonam más aminoglucósido Imipenen más aminoglucósido Posee la capacidad de invadir los vasos sanguíneos y provocar hemorragia con infarto pulmonar Influenza por haemophilus (Haemophilus influenzae) Frecuencia mayor en alcohólicos, diabéticos, enfermos pulmonares crónicos Son el 5-20% de las neumonías comunitarias Mortalidad: 33% Fiebre, escalofríos, disnea, tos, náuseas, vómitos y dolor Inicio insidioso, puede aparecer a las 2-6 semanas después de padecer infección de las vías respiratorias altas Cefuroxima Cefalosporina de tercera generación Abscesos pulmonares Derrame pleural Enfermedad de los legionarios (Legionella pneumophila) Más frecuente en verano y otoño Puede ser parte de una epidemia Suele darse en varones adultos y ancianos, fumadores y pacientes crónicos, inmunodeprimidos o con insuficiencia renal crónica Exposición a una excavación contaminada Ocasionan el 20% de las neumonías comunitarias Mortalidad: 15-50% Malestar, cefaleas en 24 h Fiebre, escalofríos con temblores, disnea y tos progresiva, síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal Afecta a uno o más lóbulos Eritromicina Rifampicina Insuficiencia respiratoria Hipotensión Shock Insuficiencia renal aguda 653

15 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Tabla 5. Resumen de los tipos de neumonía (continuación) Neumonía por micoplasma (Mycoplasma pneumoniae) Aparece en otoño e invierno Epidemia cada cuatro años Más frecuente en niños y jóvenes Mortalidad: menos del 0,1% Inicio insidioso Tos, dolor de garganta, fiebre, cefalea, malestar, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea Neumonías no bacterianas Eritromicina Tetraciclina Son raras las complicaciones Puede existir tos persistente y sinusitis Tipo/patógeno Epidemiología Características definitorias Tratamiento Complicaciones/comentarios Neumonía viral (Influenza por virus tipo A, B y C) Más frecuente en invierno Aparece en embarazadas, ancianos y pacientes crónicos Aparece una semana después de comenzar con síntomas gripales Disnea, cianosis, esputo escaso en ocasiones sanguinolento, fiebre, tos seca y persistente Tratamiento sintomático Si infección bacteriana secundaria: antibioterapia, según microorganismo Puede aparecer infección bacteriana sobreañadida Bronconeumonía Neumonía por Pneumocystis carinii Aparece en pacientes con sida, trasplantes de órganos Mortalidad: 60% Frecuentemente se acompaña con infección concurrente por virus, bacterias y hongos Metansulfato de pentamidina Trimetoprisulfame-toxazo Pronóstico reservado, dado que suele ser común una enfermedad subyacente grave Neumonía micótica (Aspergillus fumigatus) Pacientes con sida, EPOC, trasplantados o en tratamiento con citostáticos o esteroides Mortalidad: 15-20% Fiebre alta, bola fúngica en la cavidad pulmonar, tos no productiva, dolor pleurítico Sobreañadida a otros problemas Anfotericina B Ketoconazol Invade los vasos sanguíneos, destruye el parénquima pulmonar e infarto vascular Habitual contagio hematógeno Inhalación Es la forma más habitual de transmisión. Los microorganismos están suspendidos en pequeñas gotas de agua que son pulverizadas al aire con la tos, el estornudo y el habla. Diseminación circulatoria La diseminación circulatoria de las infecciones se produce cuando la sangre transporta los agentes patógenos desde el foco infeccioso que existe en otra parte de cuerpo hasta los pulmones. Factores de riesgo Cualquier trastorno que ocasione un aumento de moco u obstrucción bronquial e impida el drenaje normal de los pulmones (procesos tumorales, EPOC). Los pacientes con inmunosupresión muestran predisposición a las infecciones oportunistas. El consumo de tabaco, ya que el humo altera la actividad mucociliar y de los macrófagos. La inmovilidad durante largo tiempo, acompañada de respiración muy superficial. La presencia de alguna alteración del reflejo tusígeno del reflejo de la deglución. Un déficit nutricional grave. Las enfermedades graves que pueden favorecer la alteración de las defensas pulmonares, como la insuficiencia cardiaca, la cardiopatía valvular o la insuficiencia renal o hepática. Técnicas y medios de diagnóstico Radiografía de tórax: presencia de cambios de densidad que afectan, sobre todo, a los lóbulos inferiores. Hemocultivo: es corriente la presencia de bacteriemia. Recuento de leucocitos: habitualmente suele aparecer leucocitosis ( /mm 3 ) con fórmula con desviación a la izquierda. Gasometría arterial: aparece hipoxemia. PO 2 inferior a 80 mmhg y acidosis respiratoria. Examen de esputo. El color del esputo tiene significado diagnóstico, según se indica en la Tabla 6. Medidas terapéuticas Oxigenoterapia. Antibioterapia. Hidratación. Percusión y drenaje postural. Antitusígenos. Antipiréticos y analgésicos. Aislamiento de sustancias corporales. Tuberculosis (TB) (EIR 02-03, 95; 04-05, 23) La TB es hoy en día una de las principales enfermedades infecciosas a escala mundial. Con la aparición de 7,4 millones de nuevos casos anuales y mi- Tabla 6. Análisis del color del esputo (microscópicamente) Incoloro o mucoide claro: proceso no infeccioso Amarillo cremoso: neumonía estafilocócica Verde: neumonía por Pseudomonas pneumoniae Marrón rojizo: neumonía por klebsiella Color mohoso: neumonía neumocócica 654

16 enfermería médico-quirúrgica llones de personas infectadas, es la cuarta causa de muerte en el mundo y ocasiona unos tres millones de fallecimientos al año (Ver Imagen 13). La TB es una infección causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis, un microorganismo grampositivo y acidorresistente que afecta básicamente a los pulmones, aunque puede lesionar otras zonas del organismo, como los ganglios linfáticos, la pleura, el aparato genitourinario, los huesos, las articulaciones, las meninges y el peritoneo. Existe además una forma de TB llamada diseminada o miliar, en la que aparecen granulomas tuberculosos en numerosos órganos a la vez, a causa de la diseminación hematógena del bacilo. La afectación extrapulmonar es habitual entre las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En este tema se va a tratar únicamente la TB pulmonar. Etiopatogenia La causa más común de TB es el Mycobacterium tuberculosis, aunque el Mycobacterium bobis y el Mycobacterium africanum también pueden producirla. El Mycobacterium tuberculosis es un bacilo resistente capaz de sobrevivir durante largos periodos de tiempo en circunstancias adversas, aunque se destruye fácilmente con luz ultravioleta. La TB puede ser una enfermedad muy contagiosa y se transmite por vía aérea desde las personas infectadas. La mayoría de los individuos expuestos a la TB que desarrollan una infección tuberculosa (confirmada por test positivo de tuberculina) no llegan a desarrollar un caso activo de TB. La única evidencia radiológica de su infección tuberculosa es un nódulo calcificado, conocido como tubérculo de Ghon. Los clínicos establecen una clara distinción entre infección tuberculosa y enfermedad tuberculosa. La primera significa que el bacilo se ha establecido en el interior del organismo y puede ser detectado por la prueba de tuberculina positiva. La enfermedad tuberculosa significa que el bacilo puede ser aislado de las secreciones o del tejido pulmonar y la radiología y la clínica reafirman el diagnóstico. Se puede establecer una clasificación de la TB dependiendo del estadio en el que se encuentre el sujeto que la padece (Ver Tabla 7). Técnicas y medios de diagnóstico Prueba cutánea de la tuberculina (EIR 93-94, 101; 99-00, 92) Determina la evidencia de si el individuo ha sido infectado por el bacilo tuberculoso. La prueba de tuberculina que da resultados más precisos es el test de Mantoux. Consiste en la administración intradérmica de PPD (derivado proteico purificado que contiene proteínas de bacilos tuberculosos) en el antebrazo, que causa una reacción local a las 48 horas en los pacientes infectados por el bacilo tuberculoso. Un test positivo en ausencia de síntomas o una radiografía sospechosa implica sólo infección, no enfermedad (Ver Tabla 8). Radiografía de tórax En la fase inicial de la enfermedad, en la radiografía de tórax aparecen pequeñas densidades mal definidas. Cuando la enfermedad progresa se infectan grandes áreas del pulmón y se producen cavitaciones y destrucción tisular visible en la radiografía. Imagen 13. Tuberculosis Examen de esputo Para confirmar el diagnóstico de TB es necesario asegurar la presencia del Mycobacterium tuberculosis. Esto se realiza a través del análisis microscópico de las secreciones pulmonares del paciente (Ver Tabla 9). Tabla 7. Clasificación de la tuberculosis en función del estadio del paciente Clase Descripción Tratamiento No exposición a la TB Exposición a la TB, no existe infección (test de tuberculina negativo) Infección por TB, no enfermedad activa TB: enfermedad activa (test de tuberculina positivo y evidencia clínica y radiológica de TB) TB: no enfermedad activa (antecedentes de TB o radiografía anormal, pero sin clínica, ni test de tuberculina positivo) TB: sospecha (clase usada mientras se diagnostica en personas sospechosas de padecerla durante un periodo de tres meses) Ninguno Se administra quimioprofilaxis a las personas a quienes se les positiviza el test de la tuberculina Isoniacida durante un año a los menores de 35 años Fármacos antituberculosos: al menos dos de primera línea No iniciar tratamiento Puede comenzarse con quimioprofilaxis 655

17 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Tabla 8. Prueba cutánea de la tuberculosis (Test de Mantoux) Material Lugar Sustancia de inoculación Tiempo de lectura Resultado Jeringa de tuberculina con aguja corta y de calibre fino Cara interna del antebrazo PPD: 0,0001 mg/dosis A las 48 horas de la inoculación > 10 mm: reacción significativa 5-9 mm: reacción dudosa < 5 mm: reacción no significativa Tabla 9. Normas para la obtención de muestras de esputos Enjuagarse bien la boca para disminuir en lo posible la contaminación de la flora orofaríngea Recoger el primer esputo de la mañana (es el más productivo en microorganismos) Realizar varias respiraciones profundas Toser profundamente Expectorar en un recipiente estéril Tabla 11. Indicaciones para el tratamiento inicial con cuatro fármacos Quienes han estado expuestos con seguridad a micobacterias farmacorresistentes Asiáticos y latinos, especialmente si son inmigrantes recientes TB miliar u otra TBC extrapulmonar Pacientes con meningitis Quienes sufren un ataque extenso de los pulmones Infectados por VIH Lavados gástricos En ocasiones se utiliza la aspiración gástrica para la recogida de contenido gástrico que puede contener esputos deglutidos. Medidas terapéuticas (EIR 01-02, 86) Cirugía Sólo se emplea para tratar las complicaciones, como la hemoptisis masiva, el neumotórax espontáneo, el drenaje de absceso y otras. El tratamiento actualmente es ambulatorio y en la mayoría de los casos se lleva a cabo un tratamiento directamente supervisado o TDS (el paciente acude periódicamente a recoger en consulta el tratamiento, que se prepara y dosifica específicamente para él en el departamento de farmacia del área sanitaria). La mayoría de los casos con TB no tratables se deben a microorganismos sensibles a la isoniacina (INH), rifampicina (RFP), etambutol (ETB) y estreptomicina (EST). Para evitar la aparición de resistencia a dichos compuestos, la cual suele surgir en el curso del tratamiento de un sujeto individual, éste ha de incluir como mínimo dos fármacos a los que sean sensibles las micobacterias. En los adultos y niños con TB sensible a los fármacos se prefiere el programa habitual de seis meses a base de isoniazida, rifampicina y pirazinamida (PZN) (Ver Tabla 10), durante 2-6 meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante cuatro meses más. Ante la frecuencia cada vez mayor de resistencias a los medicamentos los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan que el tratamiento inicial comprenda cuatro fármacos: INH, RFP, PZN y ETB o EST, sobre todo en personas infectadas con el VIH y en áreas de alta prevalencia de cepas resistentes a múltiples medicamentos (Ver Tabla 11). Quimioprofilaxis Por medio de la profilaxis es posible evitar eficazmente la aparición de la tuberculosis activa en algunas situaciones. En el tratamiento de la infección latente por bacilo de TBC (prueba de tuberculina positiva) se utiliza isoniazida durante seis meses. Tabla 10. Fármacos de primera línea usados para tratar la tuberculosis Fármaco Clasificación Efectos secundarios Isoniacida Rifampicina Etambutol Piracinamida Estreptomicina Bactericida Bactericida Bacteriostático Bactericida Bactericida Neuritis periférica, hepatitis. Coloración naranja de las secreciones y la orina, hepatitis, náuseas y vómitos Coloración naranja de las secreciones y la orina, hepatitis, náuseas y vómitos Neuritis óptica y disminución de la agudeza visual Hepatotoxicidad, hiperuricemia Lesión del octavo par craneal, nefrotoxicidad 656

18 enfermería médico-quirúrgica Se han de tener en cuenta los siguientes factores: edad, vacuna BCG, milímetros de induración, riesgo de exposición y en especial la relación entre el beneficio de no enfermar y el riesgo de toxicidad medicamentosa (fundamentalmente hepática). Te conviene recordar... La neumonía es un proceso infeccioso muy frecuente con un índice de mortalidad bastante elevado. Aunque puede producirse tanto en la comunidad como en el ambiente hospitalario, estas últimas son más graves debido al agente patógeno que las ocasiona y presentan un mal pronóstico con un alto índice de mortalidad. Es fundamental la concienciación por parte de los profesionales de la salud de la necesidad de mantener las normas de asepsia adecuada para evitar la transmisión de estas enfermedades nosocomiales. Un gran porcentaje de pacientes que la padecen presentan enfermedades crónicas de base que favorecen la aparición de ésta, por lo que la labor de la enfermera en la prevención de esta enfermedad es fundamental, a través de la educación sanitaria de estos pacientes sobre las modificaciones que deben adoptar en su vida habitual para evitar en lo posible la aparición de una neumonía. Es fundamental identificar a los pacientes con mayor riesgo de padecer una neumonía nosocomial, como son aquéllos con una patología crónica, pacientes inmunodeprimidos, en tratamiento con quimioterapia, ancianos, fumadores con pruebas respiratorias anómalas y pacientes con alteraciones neurológicas o con problemas deglutorios, para establecer las medidas adecuadas y así prevenir la aparición de la neumonía nosocomial como complicación de su patología base durante su estancia hospitalaria. La TB es la enfermedad que mayor número de muertes ha producido a lo largo de la historia de la humanidad y en la actualidad continúa siendo la enfermedad infecciosa más importante, a pesar de los avances que desde los años 50 existen en el campo de la terapia farmacológica que hacían prever que la enfermedad sería prevenible y curable. Ello es debido a la aparición de la infección por VIH, la desprotección social de algunas poblaciones marginales, el aumento de población emigrante de naciones con elevadas tasas de TB y el deficiente control de los programas terapéuticos con elevados índices de incumplimiento y abandonos del tratamiento. Todas estas premisas hacen que la labor de la enfermera en la atención a esta enfermedad sea imprescindible, desde el campo de la prevención, para evitar la aparición de nuevos casos a través de la educación sanitaria del paciente y la familia, así como en la labor de control y vigilancia del tratamiento para favorecer la no aparición de resistencias a la terapia farmacológica y contribuir de esta forma a la disminución de casos activos de TB y, en consecuencia, a la reducción del número de contagios. CÁNCER DE PULMÓN Clasificación Los tumores broncopulmonares pueden ser primarios (originados en el epitelio bronquial) o secundarios como consecuencia de metástasis distal. En la Tabla 12 se recogen las principales localizaciones de los tumores primarios responsables de los procesos neoplásicos secundarios pulmonares. Se localiza con mayor frecuencia en el pulmón derecho (6:4) y en los lóbulos superiores más que en los inferiores (2:1) (Ver Imagen 14). Existen dos tipos principales: el cáncer de células no pequeñas o NSCLC (por sus siglas en inglés, non-small cell lung cancer) y el cáncer de células pequeñas o SCLC (small cell lung cancer). Carcinomas de células no pequeñas (NSCLC) Carcinoma epidermoide o de células escamosas: es el más frecuente (40-70%). Existen tres subtipos en función de su diferenciación: bien diferenciados, moderadamente diferenciados y poco diferenciados. Adenocarcinoma: se presenta en el 15-20% de los casos. Tiene su origen en las glándulas mucosas de los bronquios pequeños de la periferia pulmonar y se distinguen varios subtipos: mucinoso, papilar, masivo poco diferenciado y bronquioloalveolar. Con frecuencia se trata de pacientes no fumadores. Carcinoma de células grandes: supone el 10-15% de los casos. Tiene mal pronóstico por su agresividad biológica. Comprende un conjunto de tumores constituidos por células indiferenciadas en el que se distinguen tres variedades: de células grandes, de células gigantes y de células de Clara. Carcinomas de células pequeñas (SCLC) También llamados carcinomas de células de avena. Tienen una incidencia de entre el 15-20% y con frecuencia se trata de pacientes menores de 45 años. C. Latorre Imagen 14. El pulmón es la principal localización de los tumores primarios 657

19 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Tabla 12. Incidencia de metástasis pulmonares respecto al órgano origen, expresada en porcentajes Localización primaria Incidencia en pulmón Esófago Estómago Páncreas Melanoma Mama Tiroides Colon-recto Útero Riñón Vejiga Próstata Testículo Son de crecimiento rápido y gran malignidad. Suelen localizarse en la zona central y producen metástasis ganglionares hiliares y mediastínicas que pueden provocar la obstrucción de la vena cava superior. Etiopatogenia. Factores de riesgo Los estudios experimentales realizados hasta la fecha han establecido una relación directa entre una serie de agentes cancerígenos y la aparición del CP. Entre los agentes cancerígenos asociados al CP cabe destacar en primer lugar el humo y el alquitrán del tabaco. Estos contienen arsénico, potasio radioactivo, níquel e hidrocarburos, entre los que destaca el 3,4-benzopireno por ser el más abundante. La exposición a sustancias radioactivas relacionada con medios diagnósticos o terapéuticos, así como la energía nuclear, han confirmado los efectos carcinogénicos sobre el CP. La polución atmosférica, que agrupa una serie de agentes físicos y químicos, ha sido objeto de estudios epidemiológicos que han demostrado una incidencia mayor de CP en poblaciones industriales frente al medio rural. Parece constatado que la simbiosis de estos agentes cancerígenos con el tabaco potencia la lesión oncogénica pulmonar. Otros factores de riesgo conocidos son el asbesto, el uranio, el cromo y el níquel, así como la existencia de cicatrices en el parénquima pulmonar como consecuencia de procesos patológicos previos. Técnicas y medios de diagnóstico Historia clínica y examen físico La mayoría de los cánceres de pulmón no causan síntomas hasta el momento en que se propagan. Los más frecuentes son: tos crónica, dolor de características pleuríticas, dolor de hombro, ronquera, esputos sanguinolentos, disnea, fiebre, sibilancias, cefalea, etc. Tabla 13. Sistema de valoración TNM para el cáncer de pulmón T Tumor primario N Ganglios linfáticos regionales (adenopatías) M Metástasis a distancia TX Tis T0 T 1 T 2 T 3 T 4 N0 N 1 N 2 N 3 NX M0 M 1 MX Presencia del tumor sin evidencia radiológica o endoscópica Carcinoma in situ Sin evidencia de tumor primario Tumor de 3 cm o menos rodeado de pulmón sin invadir el bronquio lobular Tumor de más de 3 cm asociado a atelectasia que invade la región hiliar. No afecta a la carina. Sin derrame pleural Tumor de cualquier tamaño que invade las estructuras vecinas (pared torácica, diafragma, mediastino). Localizado a menos de 2 cm de la carina. Con atelectasia que afecta a todo el pulmón. Presencia de derrame pleural Tumor de cualquier tamaño que invade las estructuras vecinas (pared torácica, diafragma, mediastino). Invasión de la carina. Con atelectasia que afecta todo el pulmón. Presencia de derrame pleural Sin evidencia de afectación ganglionar Existencia de ganglios peribronquiales o hiliares homolaterales Evidencia de ganglios mediastínicos Afectación de ganglios mediastínicos contralaterales Ganglios no valorables Sin evidencia de metástasis Con evidencia de metástasis Metástasis no valorables 658

20 enfermería médico-quirúrgica A. Insa Imagen 15. Radiografía de tórax Pruebas diagnósticas Ante la sospecha de la existencia de CP, la secuencia generalmente utilizada comienza por hacer un estudio radiológico simple seguido de una citología del esputo, broncoscopia y biopsia transparietal. A continuación debe efectuarse un estudio de la extensión del tumor mediante pruebas diversas dependiendo de cada caso (TAC, RNM, gammagrafía, ecografía, mediastinoscopia, PET) (Ver Imagen 15). Estadiaje Etapa limitada: significa que está en un solo pulmón y en los ganglios linfáticos del mismo lado del tórax. Etapa avanzada o diseminada: se ha propagado al otro pulmón, a los ganglios del otro lado o a órganos distantes. También se incluye en esta etapa cuando existe líquido maligno alrededor del pulmón. Tabla 14. Estadios evolutivos del cáncer de pulmón Cáncer de células no pequeñas Para la valoración del proceso tumoral y su viabilidad terapéutica se utiliza el sistema TNM (Ver Tabla 13) que agrupa los datos fundamentales del CP (T: tumor primario; N: presencia de adenopatías y M: existencia de metástasis a distancia) (Ver Imágenes 16 y 17). Una vez se asignen las categorías TNM, esta información se combina para asignarle una etapa general 0, I, II, III, IV (Ver Tabla 14), fundamental a la hora de decidir el tipo de tratamiento. Cáncer de células pequeñas Aunque se puede estadiar igual que el de células no pequeñas, se ha descubierto un sistema mucho más simple que consiste en agruparlo en dos etapas y que funciona mucho mejor a la hora de elegir el tipo de tratamiento. Estadio Oculto 0 (in situ) I II IIIA IIIB IV X Is T N M 659

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