INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA. I. Introducción. Documento elaborado por: Laura Pedrosa y Francisca Venegas

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1 Presentación Este documento se centra en la necesidad de mostrar las diferencias existentes entre mujeres y hombres en relación a la mortalidad y la enfermedad, los avances, retrocesos y limitaciones en la definición de políticas de género, así como las opciones que la población tiene para dar respuesta a sus problemas de salud, de acuerdo a un conjunto de determinantes del proceso salud-enfermedadatención, como son el nivel socioeconómico, la escolaridad, la ubicación geográfica, la condición de género, la etnia y el acceso a la prevención y atención en salud, entre otros. El documento se produce a partir de una preocupación de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos en relación a documentar estas diferencias y formular un conjunto de recomendaciones derivadas del análisis de información que promuevan el avance por la equidad de género y los derechos de las y los usuarios de los servicios en el sistema de salud mexicano. Sin duda la salud es un campo privilegiado para identificar y analizar estas diferencias, que suelen convertirse en inequidades debido en parte a que su estructura y operación se basan en gran medida en la existencia de estereotipos culturalmente construidos acerca del papel diferenciado de las mujeres y los hombres en el cuidado de sí, así como de otras personas. Esto se observa en el papel que se otorga a mujeres y hombres en la atención a la salud, tanto entre proveedores de servicios como entre quienes recurren a ellos, sea en la atención clínica hospitalaria o en el hogar. El planteamiento inicial es esclarecer un conjunto de conceptos sobre los derechos que las personas tienen de recibir por parte del estado la protección a su salud, independientemente de las diferencias sociales existentes en la población mexicana, incluidas las de género. Posteriormente se plantean los aspectos conceptuales relacionados a la necesidad de utilizar una perspectiva de género en el análisis de la salud, a fin de dar cumplimiento a los compromisos internacionales que el Estado mexicano ha suscrito y se reflejan en nuevos instrumentos legales. Finalmente se busca identificar las diferencias existentes en 8 problemas de salud, en términos de su prevalencia, el acceso a servicios, la utilización de diferentes tipos de atención y la satisfacción con la misma, tomando como base información proveniente de diferentes fuentes, principalmente las más recientes encuestas nacionales de salud, cuyos datos desagregados por sexo permiten realizar un análisis de género. En cada problema se muestran diferencias que en algunos casos se convierten en inequidades entre mujeres y hombres, no sólo en el grado en que los problemas afectan a cada grupo sino también en términos de las oportunidades que cada uno tiene para recibir atención en las instituciones del sector. Las diferencias encontradas muestran que en el caso de la diabetes, la hipertensión y la obesidad, las mujeres enferman más, mueren más y enfrentan más barreras para acceder a los servicios. Sin embargo en el caso de los cánceres aquí tratados, la atención del sector salud ha estado enfocada desde hace más de una década a los cánceres femeninos, recientemente incluido el de mama. En cambio, a pesar de que el cáncer de próstata genera las mismas muertes que el cáncer de mama en la población, su atención no parece generar respuestas específicas por parte del sector. Estas inequidades entre hombres y mujeres, entendidas como aquellas diferencias innecesarias, evitables e injustas entre ambos sexos, nos llevan a plantear la necesidad de desarrollar políticas y programas que vinculen la capacidad técnica de los sistemas de salud, la calidad de atención y el enfoque de género, como recursos indispensables en la garantía del derecho humano a la salud. Un reto para el Sector Salud es generar indicadores de evaluación de las políticas y programas con este enfoque.

2 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA I. Introducción Documento elaborado por: Laura Pedrosa y Francisca Venegas

3 1. La salud como derecho humano de mujeres y hombres. Un repaso a los instrumentos jurídicos. El 10 de diciembre de 1948, cuarenta y ocho países, entre ellos México, adoptan la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que aborda una amplia agenda de derechos políticos, civiles y socioeconómicos para las mujeres y hombres de todo el mundo. Los derechos humanos son atributos que se basan en el reconocimiento de la dignidad como algo común a todos los seres humanos. Su finalidad es proteger la vida, la libertad, la justicia, la igualdad, la integridad, el bienestar y la propiedad de cada persona y se caracterizan por ser innatos y congénitos, todos los seres humanos nacen con ellos; universales e indivisibles, se aplican a todas las personas en todo tiempo y lugar; interdependientes e integrales, todos están articulados; imprescriptibles, tienen un carácter permanente; inalienables e inviolables, por lo que ninguna persona o autoridad puede actuar en contra de ellos, salvo las justas limitaciones a su ejercicio, de acuerdo con las exigencias del bien común de la sociedad. La Declaración Universal de Derechos Humanos, aunque usa un lenguaje masculino, constituye el instrumento jurídico que protege por igual los derechos de hombres y mujeres al mencionar que todos los individuos nacen libres e iguales en dignidad y derechos, y estipular en su artículo 2, que los derechos humanos se aplican a todas las personas por igual sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. El derecho a la salud de mujeres y hombres no aparece de manera explícita en dicha Declaración. Sin embargo, ha sido reafirmado en una serie de instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos. De hecho, en 1946 la Organización Mundial de la Salud, OMS, incluyó en su Constitución el derecho humano al goce del grado máximo de salud, mismo que fue reiterado

4 en la Declaración de Alma-Ata de 1978 y en la Declaración Mundial de la Salud de Los Derechos Humanos son codificados en convenciones, pactos, o tratados del derecho internacional adoptado por cada país y están reconocidos por leyes federales, estatales y municipales, mismas que se traducen en políticas públicas y programas de acción. El cumplimiento de los derechos humanos es obligatorio y los gobiernos tienen una responsabilidad primordial de promoverlos y garantizar su protección Instrumentos nacionales e internacionales en relación al derecho de igualdad entre mujeres y hombres en salud. A continuación se revisarán de manera breve las disposiciones previstas en la Constitución de los Estados Unidos Mexicanos, en algunos instrumentos internacionales y en la legislación nacional, referentes a la igualdad entre hombres y mujeres en salud Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos recoge el principio de igualdad jurídica y no discriminación hacia mujeres y hombres en el capítulo de las Garantías Individuales, donde se establece que: todos los individuos gozarán de las garantías que otorga esta Constitución [ ] Queda prohibida toda discriminación motivada por origen étnico o nacional, el género, la edad, las discapacidades, la condición social, las condiciones de salud, la religión, las opiniones, las preferencias, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas. Artículo 1 o, Título Primero, Capítulo I, De las Garantías Individuales. El derecho a la protección de la salud de mujeres y hombres se encuentra consignado en el párrafo tercero del artículo 4o. constitucional, donde se señala que: Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la

5 Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. La igualdad ante la ley es el conjunto de consideraciones conforme a las cuales deben ajustarse las normas jurídicas, a partir del reconocimiento de una situación de desigualdad de hechos, sufrida por un determinado grupo social y la búsqueda de normas tendentes a eliminarla (Saldaña, 2008). En virtud de lo cual, la igualdad de género en materia de salud implica la eliminación de aquellas disparidades innecesarias, evitables e injustas en las oportunidades de hombres y mujeres para gozar de las condiciones de vida y servicios que les permitan disfrutar de un estado de bienestar físico, mental y social, sin enfermarse, discapacitarse o morir por causas prevenibles (CEAMEG, 2007) Instrumentos Internacionales: Conferencias, Convenciones y Declaraciones Dada la gran cantidad de instrumentos de derecho internacional existente, se comentarán únicamente aquellas Conferencias, Convenciones y Declaraciones más recientes y en las que se hace referencia a igualdad de mujeres y hombres en salud. 1. Conferencias El tema de la salud, sobre todo la de las mujeres como grupo históricamente discriminado, ha sido ampliamente abordado en las Conferencias de las Naciones Unidas. Al respecto cabe señalar que los Programas de Acción de estas Conferencias no son jurídicamente vinculantes, sino documentos de compromiso que definen la dirección hacia donde orientar las acciones de los gobiernos para la consecución de los derechos humanos. Conferencias Mundiales sobre la Mujer. En las cuatro Conferencias de la Mujer de las Naciones Unidas, se puede apreciar una clara evolución hacia la concepción de la salud como un derecho

6 humano que exige respeto a las diferencias de género y tratamiento equitativo para hombres y mujeres. Las principales propuestas de estas Conferencias son: I Conferencia de la Mujer. México En ella se estableció que la salud es un derecho humano en cuyo ejercicio las mujeres tenían desventaja frente a los hombres. Asimismo, se consideró a las mujeres de ciertos grupos como vulnerables en salud. Al tiempo que se resaltó la necesidad de incidir en padecimientos vinculados al rol reproductivo de las mujeres, su salud fue conceptualizada en función de ello. Se reconoció así la importancia de su nutrición, las necesidades de salud vinculadas a la esfera reproductiva y la salud de la prole y el aprovechamiento de las mujeres como agentes activas en el cuidado de la salud familiar y comunitaria. II Conferencia de la Mujer. Copenhague.1980 Se abordó la igualdad en un sentido más amplio, con énfasis en las mismas oportunidades para ambos sexos. En salud se realizaron recomendaciones en torno a la importancia de examinar las necesidades específicas en el ciclo de vida de las mujeres y diseñar políticas de salud basadas en investigaciones y estadísticas epidemiológicas. La violencia contra las mujeres fue catalogada como un asunto de salud pública y se recomendó atender a las mujeres trabajadoras e investigar los riesgos asociados a su actividad laboral. III Conferencia de la Mujer. Nairobi Se aprobó por consenso el documento denominado las Estrategias de Nairobi, conjunto de iniciativas a adoptar a nivel nacional, regional e internacional, para promover el reconocimiento social del papel de las mujeres y el ejercicio de sus derechos humanos. Referente a la salud, se establece la necesidad de integrar mujeres a la toma de decisiones en este sector, educar en el cuidado en salud a todas y todos los miembros de la familia, ampliar las campañas de vacunación infantil y materna, contar con servicios adecuados de planificación familiar e intensificar los de atención pre y post natal y la responsabilidad

7 compartida de hombres y mujeres en la fertilidad, el tamaño de la familia y el embarazo entre adolescentes. IV Conferencia de la Mujer. Beijing La Plataforma de Acción de Beijing se considera el documento más completo producido por una conferencia de Naciones Unidas en relación a los derechos de las mujeres, al incorporar lo logrado en conferencias y tratados anteriores, tales como la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la Declaración sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer y la Declaración de Viena. En esta Plataforma se instituye la equidad de género como un enfoque a aplicarse en todas las políticas de desarrollo y la transversalidad de la perspectiva de género como un eje orientador para la transformación de las estructuras sexistas y discriminatorias y para alcanzar un desarrollo humano con equidad. Los objetivos estratégicos que estableció en el ámbito de la salud fueron: fomentar el acceso de las mujeres a servicios de buena calidad y a la información pertinente; fortalecer la prevención con adecuada educación e información; empleo del enfoque de género y atención a la salud social y reproductiva con especial consideración del VIH/SIDA; promover la investigación y la difusión de información, aumentar los recursos y hacer seguimiento efectivo a la salud de las mujeres. Estos objetivos se materializaron en casi un centenar de recomendaciones a los gobiernos, con diversos niveles de complejidad en sus contenidos. Conferencia Mundial sobre los Derechos Humanos. Viena En su Declaración se señala expresamente que los derechos de las mujeres son parte inalienable, integrante e indivisible de los derechos humanos y se consigna que la igualdad de las mujeres es un criterio inamovible en Naciones Unidas y los sistemas regionales.

8 En el tema de salud, reconoce la importancia del disfrute por parte de la mujer del más alto nivel de salud física y mental durante toda su vida y reafirma sobre la base de la igualdad entre mujeres y hombres, el derecho de la mujer a tener acceso a una atención adecuada en salud. Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo. El Cairo En ella se estableció que la salud y los derechos sexuales y reproductivos son partes fundamentales dentro de los derechos humanos y el desarrollo. Se reconoció la necesidad de tratar el tema de los derechos reproductivos de la mujer, incluyendo el de aborto inseguro, que constituye un problema de salud pública en tanto pone en peligro la vida de gran cantidad de mujeres, y el importante papel que desempeñan los hombres en el logro de la igualdad entre los sexos. En el Programa de Acción se recomienda a los gobiernos una serie de objetivos en materia de población y desarrollo, así como metas cualitativas y cuantitativas complementarias con éstos. Destaca el logro de los siguientes: la igualdad y la equidad entre los sexos; la reducción de la mortalidad infantil y materno-infantil; la prevención y lucha contra el VIH/SIDA promoviendo la atención médica adecuada y la no discriminación de las personas que viven con esta enfermedad, así como el acceso universal a los servicios de salud reproductiva, en particular la planificación de la familia y la salud sexual. También recomienda a los Estados la adopción de medidas para aumentar tanto la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y asequibilidad de los servicios de atención de la salud, como aumentar los años de vida saludable de la población.

9 2. Convenciones Son instrumentos jurídicos vinculantes, que implican un carácter de aplicación obligatoria para todos aquellos Estados que se adhieran a ellos. De todas las Convenciones ratificadas por México, y para el tema que se esta abordando, la más importante es la Convención para la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (CEDAW). Aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas en 1979, entra en vigor como tratado internacional en México la ratifica ese mismo año. Esta convención se considera de gran importancia para el reconocimiento de los derechos de las mujeres, porque contiene los principios rectores de orientación a los Estados para que adopten políticas públicas y medidas legislativas enfocadas a erradicar la discriminación contra ellas. La CEDAW subraya la igualdad que debe existir entre hombres y mujeres en todos los ámbitos: económico, político, social, cultural y civil. En ella, la salud es recogida en el artículo 12, donde se expresa que: 1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia. 2. En perjuicio de lo dispuesto en el párrafo 1 supra, los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuera necesario y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia.

10 3. Declaraciones Al igual que las Conferencias y sus Programas de Acción, las Declaraciones no tienen un carácter vinculante sino que son documentos de orientación y compromiso. Por la relevancia que ha adquirido en los últimos años se destaca la Declaración del Milenio. Declaración del Milenio En septiembre de 2000, en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, 189 dirigentes del mundo acordaron una serie de metas, objetivos y plazos medibles, a fin de atender las necesidades de los países menos adelantados; son ocho temas, conocidos como los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que deberán alcanzarse a más tardar en el año Varios de estos objetivos se refieren a la salud: Objetivo 5. Mejorar la salud materna Meta 6: reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes. Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. Meta 7: Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la propagación del VIH/SIDA. Meta 8: Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la incidencia del paludismo y otras enfermedades graves. También hacen referencia a la igualdad entre hombres y mujeres, aunque su meta no está enfocada a la salud sino a la educación: Objetivo 3: Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer. Meta 4: Eliminar las desigualdades entre los géneros en la enseñanza primara y secundaria. Es necesario resaltar que el cumplimiento de estos objetivos y metas debe realizarse en el marco del derecho a la salud, teniendo en cuenta sus aspectos éticos, sociales, técnicos y políticos.

11 Normatividad federal. La ratificación o adherencia al marco normativo internacional en materia de derechos humanos obliga al Estado mexicano a garantizar y proteger el ejercicio de estos derechos para las personas que habitan en el país. En correspondencia con estas disposiciones internacionales, donde se propone trabajar para acabar con la discriminación que ancestralmente han sufrido las mujeres y lograr una igualdad real con los hombres, en los últimos años se han promulgado en México dos leyes para lograr este objetivo. 1. La Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación, se aprobó en el año 2003 y su objeto es prevenir y eliminar todas las formas de discriminación que se ejerzan contra cualquier persona en los términos del artículo 1o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, así como promover la igualdad de oportunidades y de trato. Dentro de esta ley destaca su artículo 4o. donde se define la discriminación como toda distinción, exclusión o restricción que, basada en el origen étnico o nacional, sexo, edad, discapacidad, condición social o económica, condiciones de salud, embarazo, lengua, religión, opiniones, preferencias sexuales, estado civil o cualquier otra, tenga por efecto impedir o anular el reconocimiento o el ejercicio de los derechos y la igualdad real de oportunidades de las personas. Por otro lado, en el artículo 9, esta Ley establece que: Queda prohibida toda práctica discriminatoria que tenga por objeto impedir o anular el reconocimiento o ejercicio de los derechos y la igualdad real de oportunidades ( ) [como puede ser] VII. Negar o condicionar los servicios de atención médica, o impedir la participación en las decisiones sobre su tratamiento médico o terapéutico dentro de sus posibilidades y medios;

12 La prohibición de la discriminación no significa que no se deban reconocer las diferencias, sino que éstas tienen que ser tomadas en cuenta a fin de corregir desequilibrios en la sociedad. 2. Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, aprobada en el año 2006 orienta al país hacia el cumplimiento de la igualdad sustantiva en los ámbitos público y privado. Esta ley se basa en tres principios rectores: la igualdad, la no discriminación y la equidad. El último de estos principios, la equidad, es un aspecto fundamental a considerarse en la materialización de la ley en políticas públicas, ya que establece el trato diferenciado de quienes, por distintas razones sociales, culturales, históricas o políticas están en desventaja. Asimismo, promueve el empoderamiento de las mujeres, entre otras formas, mediante criterios de transversalidad de género en todas las políticas públicas, programas y proyectos específicos. En materia de salud, propone impulsar acciones que aseguren la igualdad entre mujeres y hombres en el acceso a la salud y promover investigaciones con perspectiva de género. Esto queda reflejado en los siguientes artículos: Artículo 37.- Con el fin de promover la igualdad en el acceso a los derechos sociales y el pleno disfrute de éstos, serán objetivos de la Política Nacional: ( ) II. Supervisar la integración de la perspectiva de género al concebir, aplicar y evaluar las políticas y actividades públicas, privadas y sociales que impactan la cotidianeidad, y III. Revisar permanentemente las políticas de prevención, atención, sanción y erradicación de la violencia de género. Artículo 38.- Para los efectos de lo previsto en el artículo anterior, las autoridades correspondientes desarrollarán las siguientes acciones: ( ) VI. Impulsar acciones que aseguren la igualdad de acceso de mujeres y de hombres a la alimentación, la educación y la salud, ( ) Artículo 39.- Con el fin de promover y procurar la igualdad en la vida civil de mujeres y hombres, será objetivo de la Política Nacional: I. Evaluar la legislación en materia de igualdad entre mujeres y hombres; II. Promover los derechos específicos de las mujeres como derechos humanos universales, y III. Erradicar las distintas modalidades de violencia de género.

13 Artículo 40.- Para los efectos de lo previsto en el artículo anterior, las autoridades correspondientes desarrollarán las siguientes acciones: ( ) II. Promover investigaciones con perspectiva de género en materia de salud y de seguridad en el trabajo;( ) Ambas leyes, la Ley de para Prevenir y Eliminar la Discriminación y la Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, asignan responsabilidades concretas al Gobierno Federal, a las entidades federativas y a los municipios. Son un instrumento que establece criterios y directrices para garantizar la igualdad de derechos de mujeres y hombres en el diseño, puesta en marcha y evaluación de políticas específicas, así como de las acciones desarrolladas en éstas. El género, la salud y los derechos humanos. A partir de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y de las Convenciones Internacionales y en tanto que los derechos humanos y el derecho a la salud se centran en el valor de la dignidad humana, los estados se obligan a utilizar todas aquellas herramientas conceptuales, metodológicas y técnicas para garantizar la consecución de este derecho, de acuerdo a su nivel de desarrollo socioeconómico y lo establecido en su legislación. La respuesta esperada del sector salud es la apropiación de dichas herramientas en su quehacer cotidiano, desde la formación de sus profesionales, hasta que el valor de la dignidad humana se manifieste en la prestación de servicios. Una de esas herramientas es el enfoque de género, cuyo fin último es eliminar las inequidades, reconociendo en primera instancia las diferencias existentes entre hombres y mujeres. Como establece la Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, ello implica transversalizar este enfoque en todas las políticas, programas y acciones que se realicen en el sector salud, es decir, la generación de información, la investigación, la formación y distribución de recursos humanos, la evaluación, la promoción de la salud, la prevención y la atención de las enfermedades, etcétera.

14 Para el abordaje del género en el campo de la salud, es necesario clarificar algunos conceptos. En primer lugar, distinguimos que el término sexo es un continuo que marca diferencias en las especies con reproducción sexuada, de tal suerte que ubica en sus extremos a individuos reproductivamente complementarios como hembras o machos. En la especie humana hablamos de mujeres y hombres. El sexo está determinado por la biología y su resultado depende de la combinación de genes, hormonas, gónadas, órganos reproductivos internos y externos. Dentro del continuo biológico que tiene como extremos a dos individuos reproductivamente complementarios (hombres y mujeres), existe una amplia variedad de posibilidades combinatorias de caracteres, cuyo punto medio es el hermafroditismo. El sexo es inmutable; no cambia con el tiempo ni por efecto de la cultura; aun cuando modificáramos quirúrgica u hormonalmente nuestra apariencia externa, el resto de los caracteres se conservarán en los genes. Una característica exclusivamente humana es la producción de cultura. La cultura constituye un conjunto de comportamientos, acciones, objetos y expresiones, que tienen sentido para diferentes grupos de personas, en contextos específicos. Esos sentidos han sido construidos a través de la historia y le otorgan significado a toda actividad humana y no humana. Nos permiten interpretar el mundo, incluidos nosotros mismos. Así, sobre la base de nuestras diferencias biológicas, le hemos dado significado cultural al sexo. Esto es lo que concebimos como género, es decir, todo aquello que las culturas han puesto para entender, justificar e interpretar la diferencia sexual (Lamas, 1997). La cultura funciona en dos sentidos, es decir, al mismo tiempo que es para afuera, también es para adentro. Hay un doble juego que nos permite introyectar y apropiarnos de lo que está afuera de nosotros, y devolverlo en forma de comportamientos, ideas, gestos, valoraciones, etc., de lo que consideramos propio de los hombres y de las mujeres, a través de las relaciones sociales. Reproducimos y producimos simultáneamente los significados culturales de la diferencia sexual. Esto explica que el género, como categoría social, varía de acuerdo al contexto, el momento histórico, la generación de nacimiento, la edad, el grupo social de pertenencia, la etnia, etc.

15 Hablar de género es hablar de relaciones entre hombres y mujeres. Pero también de las relaciones entre hombres, entre mujeres, y de cada quien consigo mismo. Dado que están dotadas de significados culturales, las relaciones de género, en los tres ámbitos mencionados, se construyen cotidianamente y están presentes en lo político, lo jurídico, lo económico, lo social y en los símbolos que cada cultura otorga a sus integrantes en función del sexo de nacimiento. Las relaciones de género en todas las culturas implican sistemas de jerarquías que fueron estableciéndose a partir de la división sexual del trabajo y con la delimitación de espacios para unas el ámbito privado y la reproducción socialy para otros el ámbito público-, que se convirtieron en esquemas estereotipados de expectativas diferenciadas para cada sexo. Desde el momento en que se conoce el sexo del recién nacido, se depositan en él o ella un conjunto de expectativas, de conductas esperadas que se alimentan a través de los afectos y los comportamientos puestos en la crianza, es decir, por la institución familiar, la educación y en general por todos los agentes socializadores. De tal forma que a muy temprana edad, niñas y niños saben cómo deben responder y comportarse ante distintos estímulos del medio, dependiendo del sexo asignado al nacimiento. Los símbolos que las culturas confieren a hombres y a mujeres son elemento importante en la educación de género. Así, por ejemplo, en la cultura occidental, el color rosa es símbolo de feminidad, mientras el azul representa la masculinidad. Atributos como la fortaleza física, se considera masculino y la sensibilidad se vislumbra como femenino; el trabajo doméstico naturalmente es una tarea femenina, en tanto las grandes empresas públicas, políticas y económicas naturalmente son cuestiones de hombres. Hay habilidades que en algunas culturas se consideran exclusivamente femeninas, mientras que en otras las mismas son propias de los varones. En muchas culturas, se atribuye menor valor a las actividades que realizan las mujeres, las cuales se identifican con la reproducción social, es decir, el trabajo doméstico, la crianza, el cuidado de otros y el cuidado de sí en función de la

16 familia. Si bien dichas actividades hacen posible la vida de una sociedad, no tienen un valor económico reconocido. Sin embargo, si este trabajo no se realizara, tampoco sería posible el trabajo económicamente productivo, mismo que ocurre en el ámbito público y se identifica con lo masculino, que sí tiene un valor económico y reconocimiento social. 1 Hablar de género es señalar desequilibrios de poder patentes en las valoraciones distintas hacia lo que realiza uno u otro sexo. Las atribuciones de género se construyen a través de: i) las instituciones sociales (como la familia, la iglesia, la escuela, el Estado); ii) los sistemas de símbolos (el lenguaje, las costumbres, los rituales); iii) los sistemas de normas y valores (jurídicos, científicos, políticos); iv) las identidades subjetivas (como las formas de sentir, pensar y relacionarse) (Scott, 1997). Conviene recordar que las atribuciones de género son cambiantes de acuerdo al momento histórico, social, político y demográfico, la cultura, la región geográfica, el grupo social de pertenencia y la edad. De ahí que se diga que el análisis de género implica hilar fino, para indagar en las condiciones específicas en que mujeres y hombres de diferentes grupos sociales, pueden verse gravemente afectados por distintas circunstancias que deben ser consideradas en las políticas públicas, si se quiere garantizar su eficacia en un marco de equidad. Amartya Sen (2002) señala que el trato asimétrico hacia las mujeres afecta también a los hombres y las inequidades se alimentan unas a otras. Masculinidad y salud Es ampliamente reconocido que el cuidado de la salud tiene connotaciones de género tanto en mujeres como en hombres. En el caso de los hombres, éste cuidado pasa por la forma en que culturalmente se construye la masculinidad. De acuerdo a esta construcción, la salud y el autocuidado no juegan un papel central dentro de la identidad masculina (De Keijzer, 2001). La masculinidad 1 Amartya Sen (2002), Premio Nobel de Economía, ubica esta diferencia de valor como la base sobre la que descansa la misoginia, cuyas consecuencias se dejan sentir en el desarrollo económico y político de un país, así como en las inequidades en salud.

17 dominante se sustenta en la fortaleza física y psicológica del varón, la contención de la ternura, el amor, el dolor. En cambio se permite la expresión de agresividad hacia los otros considerados débiles, contra otros hombres y contra sí mismos, lo que se manifiesta en conductas de riesgo como el consumo de drogas, alcohol, los accidentes automotores y las muertes violentas. La fortaleza del hombre está relacionada así con el buen estado de su salud, de manera que evitan recurrir a los servicios médicos -a menos que se trate de un caso extremo- porque además de sentirse vulnerables, para muchos de ellos está en juego su virilidad. Este fenómeno ha sido denominado masculinidad marginalizada y se da cuando los hombres incurren en una serie de prejuicios que les impiden cuidar de sí mismos por ese concepto de invulnerabilidad con el que viven (Montesinos, 2006). El modelo dominante de masculinidad está situado en el cuerpo, de tal forma que las culturas identifican la hombría en oposición a lo femenino, recurriendo a un esquema binario, donde los puntos intermedios siempre son considerados cercanos a lo femenino. A medida que un comportamiento se aleja de lo considerado masculino por una cultura, más cercano estará a lo considerado femenino, a lo que se le atribuye un valor inferior. Bajo ese esquema dominante de masculinidad, lo que es penetrado es femenino y por tanto devaluado. La masculinidad está puesta en el tamaño de los genitales externos y en la integridad del ano. Varón que ha sido penetrado se valora como menos hombre, pues ha transgredido uno de los símbolos de virilidad culturalmente construido para Occidente. Feminidad y salud Los estereotipos de género construidos culturalmente para las mujeres, apuntan a situarlas como más cercanas a la naturaleza, debido a su papel dentro de la reproducción. Si bien varones y mujeres tenemos la capacidad de producir con el cuerpo, hasta ahora, sólo las mujeres tienen la capacidad de producir otro cuerpo. Algunas estudiosas del género han señalado esta capacidad biológica como uno de los elementos que ha propiciado que las culturas pretendan controlar el cuerpo de las mujeres y circunscribirlo al cuidado de los otros.

18 Para asegurar un control efectivo sobre la reproducción, es necesario actuar sobre la sexualidad. Pero el intercambio sexual no es sólo un procedimiento físico-químico que garantiza la reproducción de la especie. Implica poner en juego acciones, representaciones y afectos cargados de sentido, que suelen ser distintos para mujeres y hombres. De tal manera que lo socialmente esperado para las mujeres es un papel pasivo en la sexualidad, lo que limita su potencial de autonomía en la toma de decisiones a lo largo de su vida sexual. Las normatividades tan dispares por las que se someten los cuerpos, los controles que individuos, grupos e instituciones ejercen sobre las y los otros, nos indican las tensiones colectivas que se generan en las relaciones de género (De Barbieri, 1993). En nuestras sociedades, son las figuras de madre, esposa y ama de casa las que configuran el estereotipo dominante de feminidad. Las repercusiones que éste ha tenido para las mujeres, en materia de salud física, mental y social, han sido objeto de múltiples estudios. El género en su vinculación con la salud El análisis de género en salud implica considerar los tipos de diferencias sociales, económicas, por grupo de edad, etc., entre diversos conjuntos sociales, y las formas particulares de ser hombre o ser mujer en su interior. Implica también tomar en cuenta la confluencia de factores biológicos (el sexo) en la determinación de los perfiles de enfermedad. El gradiente en que se mueven las diferencias en salud entre hombres y mujeres no sigue un perfil homogéneo en todas las circunstancias ni en todo momento. Es decir, algunos padecimientos afectan diferencialmente a mujeres y hombres de ciertos estratos sociales, mientras que otros pueden afectar más a las mujeres o a los hombres por su condición de género, independientemente del estrato social. Se sabe que la clase o grupo social de pertenencia podría ser el factor que más afecta las desigualdades en salud, pero son la raza (etnia, en nuestro contexto) y el sexo los factores que más contribuyen a

19 ahondarlas. Difícilmente la biología por sí sola determina las desigualdades en salud (Sen, George y Östlin, 2005). Para el análisis de género, la desagregación por sexo de las cifras que reporta el Sistema Nacional de Información en Salud es un primer paso 2 que, aunque pareciera obvio, su aplicación sistemática a las estadísticas es relativamente reciente (Uribe, 2007). García, Jiménez y Morante (s/f), refieren la existencia de sesgos de género en la investigación en salud, en algunos aspectos importantes como son: i) escaso reconocimiento de los problemas de salud de las mujeres (caso de la violencia doméstica, algunas inconsistencias en la información sobre el embarazo, entre otros); ii) no se distinguen claramente los factores de riesgo diferenciados para hombres y mujeres. La construcción de la historia natural de las enfermedades suele reportar lo que ocurre a los hombres. Esto ha sido de particular interés en los padecimientos cardiovasculares, cuyas manifestaciones varían entre hombres y mujeres; iii) los grupos investigados suelen estar integrados por hombres (enfoque androcéntrico), con lo cual se pierde la oportunidad de conocer la respuesta de las mujeres, por ejemplo, ante determinadas intervenciones o en los ensayos clínicos donde se prueban medicamentos. En innumerables estudios clínicos, los resultados de investigación obtenidos en hombres se traspolan a las mujeres, ignorando las variaciones biológicas, poco estudiadas más allá del ámbito de la reproducción (Wizeman y Pardue, 2001); iv) la invisibilización de las mujeres en la investigación en salud, a pesar de que se les incluya, al no desagregar los datos por sexo, no reportarlos por sexo y no analizarlos por sexo (Cerón M, y cols., 2007); v) falta de reconocimiento de riesgos 2 Es común el uso erróneo de los términos sexo y género en la producción de estadísticas, así como en su interpretación. La información se desagrega por sexo; la interpretación que de ella se haga puede recurrir a diferentes categorías de análisis que requieren una definición operativa para los propósitos particulares de estudio; entre estas categorías se encuentran el género, la etnia, la clase social, el lugar de residencia, etc. Decir que los datos se desagregan por género, constituye por tanto un error. Otro error frecuente es confundir género con mujeres o con feminismo. Alrededor de los años 90, derivado de las Conferencias Internacionales de la Mujer, se estableció la relevancia de sustituir el enfoque mujer y desarrollo, por el de género y desarrollo, debido a que el primero no permitía detectar ni analizar las relaciones de desigualdad entre hombres y mujeres, además de que reforzaba el rol tradicionalmente adjudicado a ellas. Por otro lado, el feminismo es un movimiento que trabaja por el reconocimiento de los derechos de las mujeres a fin de lograr la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres. Este movimiento fue pionero en el uso de la categoría de género como recurso para el análisis de las relaciones entre hombres y mujeres.

20 interdependientes (Hanson, 2000) y de comorbilidades; y vi) sesgos en las herramientas metodológicas, que favorecen que las problemáticas de las mujeres no puedan visibilizarse por la falta de instrumentos adecuados a sus circunstancias. Ocurre también que en aquellos padecimientos que tradicionalmente se ubican como propios de las mujeres, como las neurosis conversivas, la depresión y ansiedad, los trastornos de la alimentación, en los cuales los instrumentos diagnósticos resultan inadecuados para los hombres, por lo que suelen no detectarse en ellos. De ahí la importancia del análisis de género en la investigación, pues muestra el impacto distinto en la salud de hombres y mujeres, que se aprecia principalmente en tres ámbitos: i) en diferenciales de riesgo para ambos sexos, los cuales están marcados por las distintas actividades, patrones de comportamiento y espacios de movilidad en su vida cotidiana; ii) en el diferente acceso y utilización de recursos para la salud por parte de mujeres y hombres, hecho relacionado con la percepción que cada uno tiene de signos y síntomas de enfermedad, el momento en el que se busca atención médica y la manera en que se asume o no el rol de enfermo(a) y cuidador(a); y iii) en el cuidado y calidad de atención, que tiene una vinculación directa con las necesidades específicas de atención de mujeres y hombres, incluso cuando se trata de enfermedades que afectan a ambos (Secretaría de Salud, 2001). Conclusiones. El Estado Mexicano tiene la obligación de respetar y garantizar los derechos humanos, entre ellos el derecho a la salud, de todos los hombres y mujeres que se encuentren en su territorio, independientemente de su origen étnico, edad, condición social, religión, o estado civil, entre otros. Esta obligación no sólo está establecida en la Constitución Política del país, sino también en los instrumentos internacionales (conferencias, convenciones, etcétera) firmados y ratificados por México, algunos de los cuáles tienen un carácter vinculante y por tanto obligatorio, y otros tienen un carácter orientativo y de compromiso. Asimismo, esta obligación aparece reflejada en las leyes

21 nacionales, creadas para la aplicación de los compromisos internacionales y debe ser traducida en políticas y programas de acción, que consideren las diferencias y necesidades de cada uno de los sexos, en los diferentes ámbitos relacionados directa o indirectamente con la salud. La producción de información estadística, el análisis de la situación, así como la investigación en salud que se construyen desde la perspectiva de género, son herramientas indispensables para el establecimiento de prioridades de atención, un manejo eficiente de los recursos y la prestación de servicios, por un lado. Por otro, incide sobre las inequidades que se agrupan en un hilo conductor en donde se relacionan con las inequidades en materia laboral, doméstica, educativa, sexual, etcétera (Pedrosa y Yanes, 2004:10). Incorporar la perspectiva de género a la investigación y las políticas de salud, apunta a la equidad, insumo que alimenta la aspiración al derecho universal al máximo posible de salud.

22 Referencias Centro de Estudios para el Adelanto de las Mujeres y la Equidad de Género. CEAGEM (2007). Reporte seguimiento a los programas y líneas de acción para la atención de la salud de las mujeres del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud. Cerón, P; Robledo, C; Sánchez, C; Del Río, A; Pedrosa, L; Reyes, H; Cerón B; Ordáz, G; Olaiz, G. (2007). Análisis de género e investigación en salud. En Una mirada de género en la investigación en salud pública en México. Compilación. Secretaría de Salud. México. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. De Barbieri, T. (1993).Sobre la categoría de género. Una introducción teóricometodológica. Revista Mexicana de Sociología, no.3, julio-septiembre. Declaración Universal de los Derechos Humanos. De Keijzer, Benno. (1991). La masculinidad como factor de riesgo. Estrategias para el cambio, GTZ, Nicaragua. De Keijzer, Benno. (1994). La salud y la muerte de los hombres", Mimeo, en la Revista Mexicana de Sociología, México. García C, M; Jiménez R, M; Martínez M, M. (s/f) Políticas de investigación en salud. Guía de recomendaciones para la incorporación de la perspectiva de género. Observatorio de Salud de la Mujer. Escuela Andaluza de Salud Pública. Hanson, Kara. (2000). La medición del estado de la salud. Género, carga de morbilidad y establecimiento de prioridades en el sector salud. Publicación ocasional No. 5. OPS. Instituto Nacional de las Mujeres. (2005). Compilación de los principales instrumentos internacionales sobre derechos humanos de las mujeres. INMUJERES, México D.F. Instituto Nacional de las Mujeres. (2008). Guía metodológica para la sensibilización en género: Una herramienta didáctica para la capacitación en la

23 administración pública. Volumen 3: Derechos humanos de las Mujeres. INMUJERES, México D.F. Lamas, Martha. (1997) Usos, dificultades y posibilidades de la categoría de género. En Martha Lamas (Comp). El género: la construcción cultural de la diferencia sexual. Porrúa-UNAM. México. Ley Federal para la Igualdad entre Mujeres y Hombres. Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación. Montesinos, Rafael. (2009). Masculinidades Emergentes. UAM, México. Pedrosa, L; Yanes, M. (2004).Género, salud y equidad. Género y Salud en Cifras. Boletín. Secretaría de Salud. Vol. 2, no. 1. Enero-abril. Saldaña, Lucero. (2008). Poder, Género y Derecho. Igualdad entre mujeres y hombres en México. CNDH, México D.F. Scott, Joan. (1997). El género: una categoría útil para el análisis histórico. En Martha Lamas (Comp). El género: la construcción cultural de la diferencia sexual. Porrúa-UNAM. México. Secretaría de Salud. Programa de Acción Mujer y Salud (PROMSA) Sen, Amartya. (2002). Desigualdad de género. La misoginia como problema de salud pública. Letras libres. México. Septiembre. Sen, Gita; George, Asha; Östlin, Piroshka. (2005). Incorporar la perspectiva de género en la equidad en salud: Un análisis de la investigación y las políticas. Harvard Center of Population and Development Studies. Publicación Ocasional No. 14, Organización Panamericana de la Salud. Uribe Z, Patricia. (2007).Introducción. En Una mirada de género en la investigación en salud pública en México. Compilación. Secretaría de Salud. México. Venegas, P; Pedrosa, L. (2006). Equidad de género en salud: Manual para conducir talleres de sensibilización. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Wizemann, T; Pardue, ML. Eds. (2001).Exploring the biological contribution to human health. Does sex matter? Washington DC: National Academy Press.

24 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA II. Metodología Elaborada por: Edson Servan, Javier Idrovo y Gustavo Nigenda 1

25 ÍNDICE Metodología de análisis Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT) Análisis de datos Definición de variables y análisis estadístico

26 Metodología de análisis La información incluida en el informe se basa principalmente en dos tipos de fuente cuantitativa: a) Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) y b) la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENSANUT) Además del análisis de estas fuentes se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva de trabajos publicados tanto en México como en el extranjero a fin de documentar lo mejor posible la perspectiva de género en el análisis de los problemas de salud seleccionados por el proyecto. Con el apoyo de los investigadores participantes en el proyecto se produjeron primeras versiones de los documentos. Todos ellos fueron discutidos el 25 de agosto con un grupo de investigadores especialistas en cada temática y de miembros de la Comisión Nacional de Derechos Humanos quienes comentaron sobre la perspectiva de género y de derechos humanos en cada uno de los capítulos. Los comentarios y sugerencias fueron incorporados a los documentos que se presentan en la versión actual. 1. Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) Para los objetivos de este estudio se usó la información disponible en los llamados cubos Dinámicos del SINAIS, disponible en Esta es una plataforma desarrollada por la Secretaría de Salud de donde se puede obtener en línea información relevante sobre temas de salud. La información existente en los Cubos Dinámicos se presenta de acuerdo a la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9 y CIE-10), conteniendo así estadísticas vitales y de los servicios de salud. Mucha de la información con la que se alimentan los Cubos Dinámicos proviene de la Secretaría de Salud, el Consejo Nacional de Población (CONAPO) y el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI). 3

27 De la información disponible en los Cubos Dinámicos, en el presente estudio hacemos uso de datos anuales, desde 1979 hasta 2007, de los casos a nivel estatal de morbimortalidad a causa de los siguientes padecimientos: diabetes, hipertensión arterial, obesidad, cáncer de mama, cáncer cervico-uterino, cáncer de testículo, cáncer de próstata y sida, ésta fue utilizada para analizar las tendencias históricas de mortalidad y los resultados de los servicios de salud (condiciones de egreso hospitalario). 2. Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT) La ENSANUT 2006 tuvo como objetivo general conocer información sobre el estado nutricional de menores de edad y adultos en México, así como del estado de salud de la población en general. La encuesta tiene un diseño muestral probabilístico, polietápico, estratificado y por conglomerados teniendo representatividad a nivel nacional y estatal, para los estratos rural y urbano. Se realizaron entrevistas en 48,304 hogares, en los que residían 206,700 personas. De éstas, 24,098 tuvieron menos de 10 años de edad, 25,166 entre 10 y 19 años, 45,446 eran mayores de 20 años de edad. Las temáticas abordadas fueron las siguientes: prevalencia de algunos padecimientos crónicos e infecciosos, percepción de la población sobre la calidad y la respuesta de los sistemas de salud, gasto en salud y características socio demográficas de hogares que incurren en gasto catastrófico como consecuencia de afectaciones de salud de sus miembros, y efecto de programas que inciden en la salud poblacional. Esta encuesta consta de dos tipos de instrumentos. El primero es un conjunto de cinco cuestionarios y el segundo una serie de determinaciones en muestras biológicas y mediciones antropométricas. El primer cuestionario captó datos generales de la vivienda, constitución del hogar e información sociodemográfica de los miembros; adicionalmente recolectó información sobre gasto del hogar en salud, situación de salud y utilización de servicios de salud de los miembros del hogar, en particular la utilización del Seguro Popular de Salud. El segundo cuestionario fue aplicado a utilizadores de 4

28 servicios de salud ambulatorios (curativos y preventivos), e indagó información sobre accesibilidad y percepción de la calidad de la respuesta de los proveedores ante la demanda de dichos servicios. El tercer cuestionario fue aplicado a mayores de 20 años de edad, e incluyó preguntas sobre uso de programas preventivos, presencia y estado de enfermedades diversas, identificación de problemas de obesidad, diabetes, hipertensión arterial, y otras enfermedades que no fueron de interés en este estudio. Para las mujeres, además, se indagó sobre salud reproductiva. El cuarto cuestionario fue específico para adolescentes (10 a 19 años de edad), y permitió obtener información sobre conductas de riesgo para trastornos alimentarios. El quinto cuestionario se centra en las opiniones sobre el estado de salud y atención de adultos mayores. 3. Análisis de datos Para el análisis de los casos de diabetes mellitus, hipertensión, obesidad, cáncer de mama, cervico uterino y de próstata e infección con VIH nos concentramos principalmente en la población adulta de 20 y más años de edad. Para el caso del análisis de las conductas de riesgo para trastornos alimenticios nuestra población de interés fueron los adolescentes de 10 a 19 años de edad, mientras que para el análisis del índice de masa corporal incluimos a toda la población. 4. Definición de variables y análisis estadístico En los cuadros II.1. a II.4. se presentan las variables consideradas para el análisis estadístico respetando la formulación original de las preguntas contenidas en los cuestionarios. Se consideraron dos tipos de análisis estadísticos según la variable dependiente. El primer análisis, que incluyó descripción y modelos múltiples, buscó caracterizar el auto-reporte positivo o negativo de las enfermedades citadas. El 5

29 segundo análisis usó una sub-muestra de los participantes en el primer análisis, para explorar las condiciones de utilización o no de los servicios de salud, dado que se tenía un auto-reporte de enfermedad. Para la caracterización de los entrevistados/as, se consideraron las variables socio demográficas. A nivel individual se incluyeron variables como la edad (definida en grupos de edad dependiendo del padecimiento a analizar), sexo (hombre=1, mujer=0), años de escolaridad y estado civil. A nivel hogar, se consideraron tres variables características principalmente: la condición indígena (definida por la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas- CDI), el nivel socioeconómico y la condición de derechohabiencia. El nivel socioeconómico del hogar se estimó a través de la construcción de un índice de bienes e infraestructura definido a través de una matriz de correlación policórica que toma el primer factor de un análisis de componentes principales. 1,2 Este indicador de nivel socioeconómico incluye información sobre las condiciones de infraestructura y posesión de activos en el hogar. Las variables incluidas en dicho índice (dicotómicas todas; sí = 1 y no = 0) incluye: el material usado en la construcción de techos, paredes y pisos; la existencia de servicios de agua entubada al interior del hogar, servicio eléctrico; y la posesión de bienes como estufa, refrigerador, televisores, equipos de sonido, teléfono, lavadora, horno, computadoras, etc. todos los cuales son adquiridos utilizando para ello el ingreso de la familia y sus miembros. Por su parte a nivel localidad se incluyeron al índice de marginación, la condición rural/urbana (localidad rural con 2,500 habitantes o menos, urbano en caso contrario) y a la densidad de 1 McKenzie D. Measuring inequality with assets indicators. J Pop Econ 2005; 18: Kolenikov S, Angeles G. The Use of discrete data in principal component analysis: theory, simulations, and applications to socioeconomic indices. Working paper of MEASURE / Evaluation project, No. WP Carolina Population Center, UNC;

30 médicos/as por habitantes como un indicador de accesibilidad a servicios de salud. En la parte descriptiva además, se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión, para las variables continuas, y de frecuencias y porcentajes, para las variables categóricas, y se realizaron además pruebas de diferencias marginales (al 1, 5 y 10%) de Wald en medias y proporciones de los principales indicadores de salud analizados. Con el análisis múltiple se estimaron efectos marginales con base en modelos tipo probit de la siguiente especificación econométrica general: y i = β 1i X 1 i + β X + 2i 2i β X +e 3i 3i i, donde: i define al padecimiento de interés y a la utilización de servicios de salud asociados; X 1 son características individuales como años de edad y escolaridad y las dicotómicas sexo y estado marital; X 2 son características del hogar como la condición indígena (definida con base en CDI), el nivel socioeconómico y la condición de derechohabiencia; X 3 son características locales e incluye al índice de marginación, condición rural/urbana y a la densidad de médicos/as por habitantes como un indicador de accesibilidad a servicios de salud, y finalmente e es el término de error aleatorio. Cuadro II1. Variables incluidas para el cálculo de casos de diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad y cáncer de mama, cuello uterino y próstata. Cuestionario de adulto ENSANUT, 2006 Número de Pregunta Pregunta Diabetes Mellitus 4.1 Algún médico le ha dicho que tiene diabetes o alta el azúcar en la sangre? 4.3 Ha tenido tratamiento médico para controlar la diabetes o azúcar en la sangre? 4.4 Cuántas veces y con qué frecuencia acude al médico para controlar su diabetes? (las veces y la frecuencia) 4.5 En dónde se atiende para controlar su diabetes? 4.6 Actualmente toma pastillas o le aplican insulina para 7

31 Número de Pregunta Pregunta controlar su azúcar? 4.8 Actualmente lleva algún otro tratamiento para controlar su azúcar? 4.11 Debido a la diabetes, qué medidas preventivas ha seguido para evitar complicaciones? Hipertensión Arterial 5.1 Algún médico le ha dicho que tiene la presión alta? 5.5 Actualmente toma alguna medicina (pastillas) para controlar su presión alta? 5.7 En dónde se atiende para controlar su presión alta? 5.8 Actualmente lleva otro tratamiento para controlar su presión alta? 5.9 Cuántas veces y con que frecuencia se toma o le toman la presión? Obesidad 2.2 Considera usted que tiene sobrepeso, obesidad, está bajo de peso, etc. 2.3 Alguna vez le ha dicho un médico/dietista/nutriólogo que tiene o tuvo obesidad? 2.4 Qué edad tenía cuando le diagnosticaron obesidad? 2.5 Siguió algún tratamiento para controlar su peso? 2.9 Cómo intentó perder peso? Cáncer de mama, cuello uterino y próstata 8.1 Alguna vez le ha dicho un médico o un dentista que tiene (tuvo) cáncer o un tumor maligno de cualquier tipo? 8.7 Durante los últimos dos años, ha recibido tratamiento de por el cáncer que le diagnosticaron? Cuadro II2. Variables incluidas para el análisis de la participación en programas preventivos. Cuestionario de adulto ENSANUT, 2006 Número de Pregunta Pregunta Diabetes mellitus, hipertensión arterial y cáncer de mama, cuello uterino y próstata 8

32 Número de Pregunta Pregunta 10.1 Durante los últimos 12 meses acudió al módulo de medicina preventiva para 10.2 En qué institución le dieron el servicio? 13.1 Ha fumado usted por lo menos cien cigarrillos (5 cajetillas) de tabaco durante toda su vida? 13.2 Actualmente fuma? 13.5 Actualmente toma? 3.2 Alguna vez le ha dicho un médico u otro personal de salud que sufre o ha sufrido depresión? 14.4 Su estado de salud del día de hoy: El día de hoy ha sentido dolor/malestar? 14.5 Su estado de salud del día de hoy: El día de hoy ha sentido ansiedad/depresión? Cuadro II3. Variables incluidas para el análisis de la utilización de servicios ambulatorios asociados a diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, sida, y cáncer de mama, cuello uterino y próstata. Cuestionario de utilizadores - ENSANUT, 2006 Número de Pregunta Pregunta Diabetes mellitus, hipertensión arterial, infección por vih y cáncer de mama, cuello uterino y próstata 1.01 En las últimas dos semanas usted buscó o recibió atención ambulatoria, ya sea por una enfermedad, lesión o accidente? 1.02 Además de problemas de salud buscó o recibió atención en las dos últimas semanas por Cuál fue el principal motivo por el que (USTED/NOMBRE] recibió atención, la última ocasión durante las dos últimas semanas? 2.02 En dónde se atendió usted? 2.03 Qué persona lo(a) atendió? 2.04 A qué institución pertenece la persona que lo(a) atendió? 3.02 En total, cuánto pago para llegar hasta ese lugar? 3.09 El servicio que le dio la persona que lo (la) atendió, le pareció Cuánto le cobraron por la atención? 9

33 Número de Pregunta Pregunta 3.17 Pagó por los medicamentos? 3.22 Pagó por los exámenes de laboratorio (sangre, orina) o gabinete (rayos x, ultrasonido, electrocardiograma, tomografía)? 3.25 Aparte de lo que ya me dijo, tuvo otros gastos por atenderse o por la atención de (USTED/NOMBRE)? 4.01 Si [USTED/NOMBRE] tuviera oportunidad de escoger, regresaría a ese mismo lugar para atenderse? 4.02 Por qué no regresaría? 4.03 En general, la calidad de la atención que recibió fue Por qué le pareció (MUY BUENA O BUENA) la atención que recibió? 4.05 Por qué le pareció (REGULAR, MALA O MUY MALA) la atención que recibió? Cuadro II4. Variables incluidas para el análisis de trastornos alimenticios en adolescentes. Cuestionario de adolescentes - ENSANUT, 2006 Número de Pregunta Pregunta Con que frecuencia en los últimos 3 meses 3.09 Te ha preocupado engordar? En ocasiones, has comido demasiado? Has perdido el control sobre lo que comes? Has vomitado después de comer para bajar de peso? Has hecho ayunos (dejar de comer por 12 horas o más) para tratar de bajar de peso? Has hecho dietas para tratar de bajar de peso? Has hecho ejercicio en exceso para tratar de bajar de peso? Has usado pastillas para tratar de bajar de peso? Has tomado diuréticos (sustancia para perder agua) para tratar de bajar de peso? Has tomado laxantes (sustancia para facilitar la evacuación) para tratar de bajar de peso?... 10

34 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA Capítulo III. Obesidad y sobrepeso Documento elaborado por Cecilia Matarazzo. 1

35 ÍNDICE 1. Contexto epidemiológico Política de Salud El sobrepeso y la obesidad en hombres y mujeres Gasto de bolsillo en salud para hombres y mujeres Uso de los servicios de salud para hombres y Mujeres Conclusiones Recomendaciones Referencias

36 1. Contexto epidemiológico La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la obesidad y el sobrepeso como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. La obesidad es resultado de un desequilibrio entre la ingesta de alimentos y el gasto de energía lo cual provoca un aumento de peso y se caracteriza por el exceso de tejido adiposo en el organismo. El sobrepeso es el estado premórbido de la obesidad. De acuerdo a la OMS, el sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC 1 ) igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30 para la población adulta. El IMC constituye la medida poblacional más útil para identificar la existencia de sobrepeso u obesidad y se utilizará a lo largo del documento. En la Norma Oficial Mexicana (NOM-174- SSA1) para el manejo integral de la obesidad los valores del IMC varían ligeramente, para mujeres y hombres en edad adulta se define obesidad con la existencia de un IMC mayor de 27 y en población de talla baja mayor de En el caso del sobrepeso un IMC mayor de 25 y menor de 27, en población adulta general y en población adulta de talla baja, mayor de 23 y menor de 25. Para niños y niñas mayores de 2 años el sobrepeso se establece a partir del centil 75 en las curvas de IMC y la obesidad a partir del percentil 85 (INSP, 2006). Con relación a la obesidad y sobrepeso infantil la OMS incluye tablas del IMC para lactantes y niñas y niños de hasta 5 años. Sin embargo, para el caso de niños y niñas de 5 a 14 años no hay una definición normalizada de la obesidad infantil que se aplique en todo el mundo no obstante la OMS se encuentra elaborando una recomendación internacional (OMS, 2006). 1 El índice de masa corporal es un criterio diagnóstico que se obtiene dividiendo el peso entre la talla elevada al cuadrado. 2 De acuerdo a la Norma oficial mexicana la talla baja en la mujer adulta es cuando su estatura es menor de 1.50 metros y para el hombre, menor de 1.60 metros. 3

37 La obesidad se reconoce a nivel mundial como una epidemia y en México se considera como problema de salud pública, entre otros factores por favorecer la comorbilidad que aumenta la demanda de servicios y por ende el costo de atención médica. Para el año 2005, dicha enfermedad representó el 11.6% del gasto total de salud (SSA, 2006a). El sobrepeso y la obesidad son los principales factores de riesgo que enfrenta la población mexicana y el sistema de salud. Dichos factores influyen de manera directa en el desarrollo de los principales problemas de salud de la actualidad como son la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares e isquémicas del corazón, la diabetes mellitus y diversos tipos de cáncer como, por ejemplo, el de próstata y mama, enfermedades que en su mayoría constituyen las principales causas de muerte y discapacidad en el país. La incidencia y prevalencia de la obesidad han aumentado de manera progresiva durante los últimos seis decenios y de modo alarmante en los últimos 20 años, hasta alcanzar cifras de 10 a 20% en la infancia, 30 a 40% en la adolescencia y hasta 60 a 70% en los adultos. (SSA, 2006a) El problema de la obesidad y el sobrepeso está comenzando desde edades tempranas. La Encuesta Nacional de Nutrición, 1999 (ENN 1999) y en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006 demuestran que en niños y niñas de edad escolar, entre 5 y 11 años, ambos padecimientos aumentaron casi en un 40%. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad, de acuerdo a los datos de la ENN 1999, fue de 18.6%, 20.2% en niñas y 17% en niños. Los datos de la ENSANUT 2006 revelaron que 26% y 27% de los niños y niñas respectivamente presentan sobrepeso y obesidad (SSA, 2006a). El aumento en la prevalencia de sobrepeso en niños fue de 41% y en niñas de 27%. El incremento más importante fue en la prevalencia de obesidad en los niños, pasando de 5.3 a 9.4% (77%). En las niñas este aumento fue de 5.9 a 8.7% (47%). Entre 1999 y 2006, los mayores aumentos se dieron en obesidad y en el sexo masculino (Olaiz et al 2006). La obesidad infantil es un problema muy importante por la probabilidad de desarrollar otros padecimientos a corta edad, 4

38 como diabetes e hipertensión y/o llegar a edad adulta siendo obesos con mayores riesgos de muerte prematura. La aparición de enfermedades crónicas a temprana edad tendrá un efecto significante en el gasto para el sistema de salud. En el caso de la población adolescente 3 la ENSANUT, 2006 muestra que no existen diferencias significativas en la prevalencia de obesidad y sobrepeso entre mujeres y hombres. El sobrepeso es de 21,2% en hombres y 23,3% en mujeres y la obesidad 10% hombres y 9,2% mujeres (Lozano y Soliz, 2007). En el año 1999 se obtuvo información sólo para mujeres adolescentes; al comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad con los datos de la ENSANUT 2006, se observa que se ha producido un leve incremento en sobrepeso de 7.8% y un aumento elevado en términos relativos en obesidad de 33.3% (Lozano y Soliz, 2007). La Encuesta Nacional de Nutrición 1988 (ENN1988) y la ENN 1999 ya revelaban un incremento considerable de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población adulta de México, las cifras dan cuenta de un incremento de 49.6% en los últimos 10 años (SSA, 2001). En las mujeres de 12 a 49 años de edad las cifras de prevalencia aumentaron de 35.1% en 1988 a 52.5% en En los resultados de la Encuesta Nacional de Salud del año 2000, la prevalencia de obesidad (IMC < a 27) fue de 48.8% entre hombres y mujeres mayores de 20 años. De acuerdo a la ENSANUT 2006 (SSA, 2008a) el sobrepeso y obesidad afectan actualmente a 71,9% de la población del país (IMC >25). De ésta el 39% sufre de sobrepeso y 30% de obesidad (SSA, 2006b) siendo 71.9% mujeres y el 66.7% hombres entre los 30 y 60 años. La prevalencia de sobrepeso es más alta en hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%), mientras que la prevalencia de obesidad es mayor en las mujeres (34.5%) que en los hombres (24.2%) (SSA, 2008a). 3 La población adolescente se considera de 12 a 19 años de edad. 5

39 La prevalencia de sobrepeso, pero especialmente la de obesidad, tendieron a incrementarse con la edad hasta los 60 años; a partir de la cual la tendencia para obesidad y sobrepeso disminuyó, para ambos sexos. Lo anterior puede explicarse por la mortalidad que presentan dichos padecimientos, así como el impacto de enfermedades crónicas y degenerativas en la pérdida de peso en los adultos mayores. Otras razones que se mencionan son la desnutrición y el deterioro fisiológico. La información disponible sobre sedentarismo y actividad física la población en general es muy escasa. Se cuenta con el "Estudio sobre Validación del Cuestionario de Factores de Riesgo" sobre diabetes, hipertensión arterial y obesidad, en el cual se identificó una prevalencia de inactividad física de 50% en hombres y de 60% en mujeres. Según grupos de edad, la prevalencia de sedentarismo en hombres y mujeres de 40 a 44 años de edad es de 54% y 66%, respectivamente, y para el grupo de 45 a 64 años de edad de 48% y 55% para hombres y mujeres (SSA, 2008b). La ENSANUT obtuvo información sobre la actividad física en adolescentes de los cuales 35.2% son activos, 24.4% son moderadamente activos y 40.4% son inactivos 4 ; asimismo más de la mitad de ellos permanece más de 12 horas a la semana frente a una pantalla. Se calcula que la obesidad y el sobrepeso son responsables de alrededor de 50 mil muertes directas al año (véase Figura 1). Entre 8% y 10% de las muertes prematuras se atribuyen a obesidad (Hernández Ávila, 2008). En la siguiente gráfica se puede observar la tendencia en aumento significativo de las muertes atribuibles a la obesidad destacando un incremento a partir de Las 4 La clasificación que se utilizó establece que realizar al menos siete horas a la semana de actividad moderada y/o vigorosa implica ser activo; los que informan realizar menos de siete horas y al menos cuatro, son considerados como moderadamente activos, y como inactivos a los que realizan menos de cuatro horas a la semana de actividad vigorosa y/o moderada.(olaiz, et al 2007) 6

40 diferencias con relación al sexo no son constantes presentándose en términos generales tasas de mortalidad más elevadas para las mujeres, con excepciones en algunos años. Figura III.1 Mortalidad Obesidad / habitantes Tasa hombres Tasa mujeres Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones [En línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009]. La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial ya que entre sus causas intervienen aspectos sociales, culturales, ambientales, metabólicos y genéticos. Algunos de los cambios en los estilos de vida se vinculan con la disminución de la actividad física, el cambio en el tipo de actividades laborales, el transporte, el entretenimiento más sedentario y con relación a los cambios en los hábitos alimenticios se presenta el aumento de ingesta de alimentos grasos con alta densidad energética y altos en sodio, harinas refinadas y bebidas azucaradas. De hecho la ingestión de energía proveniente de las bebidas representa 21% del consumo total energético de adolescentes y adultos debido a que dicha cantidad de calorías obtenida de los líquidos (especialmente de bebidas azucaradas, jugos, leche entera y alcohol en adultos varones se suma a las que se consumen con los alimentos, lo cual en su conjunto contribuye al consumo excesivo de energía vinculado con la obesidad y la diabetes (Rivera, et al, 2008). 7

41 El sobrepeso y la obesidad tienen efectos no sólo a nivel físico sino también a nivel psicosocial como son la depresión, ansiedad, baja autoestima, ser objeto de estigmatización y en algunas ocasiones de discriminación social... También existe información acerca de que la obesidad y el sobrepeso en las mujeres, son consecuencia de trastornos afectivos, por un lado. Por otro, se dice que se encuentran relacionadas a haber vivido o vivir situaciones de violencia, abuso sexual o violación en algún momento de sus vidas (Heise, et al, 1999). Como efecto de la presión sociocultural y psicológica sobre el aumento de peso y el tener una figura adecuada, dentro de los parámetros definidos socialmente, se ha incrementado la existencia, promoción y venta de tratamientos para combatir el sobrepeso 2. Política de salud Durante la segunda mitad del siglo XX las políticas en materia de nutrición en el país estaban enfocadas a combatir la desnutrición infantil, a proveer apoyo alimentario, desayunos infantiles, canastas básicas de alimentos, fortificación de alimentos, entre otros. Sin embargo, múltiples cambios han llevado al aumento de la obesidad y el sobrepeso, padecimientos que exigen acciones preventivas urgentes, políticas que deben enfrentar la malnutrición tanto por exceso como por déficit. A continuación se presenta de manera breve las diferentes estrategias y acciones que se han desarrollando desde el sector salud desde 2001, orientadas a la promoción y prevención del sobrepeso y la obesidad y la detección temprana de factores de riesgo de enfermedades relacionadas con el sobrepeso: Las acciones definidas en el Plan Nacional de Salud para el periodo fueron las siguientes: 8

42 Promover la actividad física y las dietas bajas en calorías. Difundir estos hábitos entre los adultos y también entre los escolares y adolescentes. Las escuelas son sitios ideales para la promoción de estilos de vida más saludables. Proporcionar a la población información sobre la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas a ella. El enorme impacto del control del peso en la prevención y tratamiento de la diabetes mellitus y la hipertensión debe enfatizarse. Regular la promoción publicitaria de los alimentos ricos en calorías, incorporando a la publicidad información sobre los riesgos asociados al consumo de estos productos. Implantar estrategias para la identificación de factores de riesgo y para el diagnóstico temprano de las enfermedades relacionadas con el sobrepeso y la obesidad. Actualmente no existe un programa específico para prevenir y atender la obesidad como existen para otros padecimientos. Aún así el Programa Nacional de Salud se incluye dentro de sus líneas de acción la estrategia número dos que es Fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, y prevención y control de enfermedades, entre las acciones específicas se menciona (2.12) Impulsar una política integral para la prevención y control del sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus y riesgo cardiovascular ; y en esta línea de acción se pretende consolidar un programa interinstitucional en materia de promoción de la salud y prevención y control del sobrepeso, la obesidad, los riesgos cardiovasculares y la diabetes. La meta se enfoca a tener a 45% de los pacientes diabéticos e hipertensos bajo control y conformar por lo menos un grupo de ayuda mutua por tipo de padecimiento por unidad pública de salud. El Plan de prevención de las enfermedades crónicas: sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes mellitus de la Secretaria de Salud para el período , define diferentes estrategias. Entre otras medidas consideradas costo- 9

43 efectivas para la prevención de dichos padecimientos se incluye: la incorporación de las escuelas primarias y secundarias al programa de educación saludable; modificación de las políticas de la industria alimentaria para favorecer la adopción de una alimentación correcta; adaptación de los programas educativos de los profesionales de la salud en enfermedades crónicas; adaptación de las habilidades y competencias de los profesionales de la salud para brindar el mejor tratamiento de los pacientes con enfermedades crónicas (SSA, 2008b). Dicha propuesta se basa en modificar la forma en que se proporcionan los servicios de prevención, detección y tratamiento de estos padecimientos. Por ello, en 2008, se programó construir 51 Unidades de Especialidades Médicas (UNEMES) en enfermedades crónicas y durante el periodo enero-agosto de 2009, de acuerdo a información oficial se concluyó la construcción de 50 unidades, de las cuales se encuentran operando 30 (Tercer Informe de Gobierno, 2009). Algunas de las entidades federativas cuentan con programas para la prevención de la obesidad como es el caso de Guerrero. La Secretaria de Salud estatal en respuesta a los lineamientos del Programa Nacional de Salud , lleva adelante el programa para la población adulta y adulta mayor, cuya misión es favorecer el acceso a los servicios de salud a la población abierta sin seguridad social, mediante el establecimiento de esquemas de información, prevención, tratamiento y control de la obesidad. (SSA, 2008b) Si bien no se cuenta con un conjunto integrado de acciones para atender la problemática, hasta el momento se han destinado mayormente al aspecto curativo y no al preventivo. La ausencia de políticas públicas de salud nutricional integrales ha facilitado el aumento del consumo de comida chatarra y de campañas publicitarias que han impactado, junto a otros factores, en el cambio de hábitos alimenticios. Por ejemplo, entre cayó en un 30% el consumo de frutas y verduras mientras aumentaron de 55% a 80% los hogares consumidores de refrescos en el país y el gasto en refresco sobre el total del gasto de los hogares (Tenorio, 2008). 10

44 De acuerdo a estudios internacionales México es el país con mayor cantidad de publicidad de comida chatarra en horario infantil (Conde Rodríguez, 2008). Un análisis reciente sobre el contenido de los comerciales en la televisión mexicana concluyó que un niño puede llegar a recibir entre 12 mil y 20 mil impactos anuales, sobre anuncios de bebidas y alimentos de los cuales el 80% se refieren a alimentos con pobre contenido nutricional. No existe por el momento una normativa que reduzca o regule el número de publicidad sobre alimentos no nutritivos. De hecho, a inicios del 2009 la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados rechazó una propuesta para modificar la Ley General de Salud que limitaba la publicidad de comida chatarra en televisión por considerar que las responsables de la obesidad infantil son las madres, por los alimentos que proporcionan a sus hijos diariamente. Asimismo, se desechó otra propuesta que planteaba la obligación a los fabricantes de comida chatarra a incluir en las etiquetas de sus productos la leyenda el abuso en el consumo de este producto puede provocar obesidad (Méndez, 2009). Esta posición de los legisladores muestra una concepción arcaica y machista de la familia donde las mujeres están asignadas por costumbre social a hacerse cargo de la educación de los hijos eximiendo a los hombres de tal responsabilidad. Educar a los legisladores, hombres y mujeres, en este sentido es clave para poder avanzar hacia la construcción de una sociedad moderna sin discriminaciones de género. Otro elemento importante, en el cual falta abundar es la orientación acerca de la adopción de una dieta equilibrada considerando la situación socioeconómica de los diferentes grupos sociales, ya que debido a la falta de recursos, de información para realizar elecciones saludables y de etiquetado entendible para toda la población, se eligen alimentos altamente calóricos ya que sacian fácilmente el apetito. Asimismo, existe un predominio de productos con bajo contenido nutricional en las escuelas, lugares de trabajo y espacios públicos. Por otro lado, la ausencia de bebederos de agua potable en centros escolares y espacios públicos y la falta de 11

45 acceso a información para el consumidor en el etiquetado de los productos, son factores claves sobre los que la Secretaría de Salud se ha pronunciado en favor de trabajar. Se ha informado a la población sobre diversas estrategias a realizarse de manera conjunta entre la Secretaria de Salud y la Secretaria de Educación, u otras dependencias. Como inclusión de mayor número de horas de ejercicio en las escuelas, la disponibilidad de productos más saludables en las tiendas o cooperativas escolares, ó el cambio de los desayunos escolares en diferentes entidades federativas 5. No obstante, no existe información suficiente para dar seguimiento a su implementación. A lo largo de la última década la Secretaría de Salud ha puesto en marcha, diferentes campañas sobre cuyo impacto no se tiene información. A nivel nacional se cuenta con la campaña denominada México está tomando medidas para concientizar a la población sobre el problema de sobrepeso y obesidad y fomentar la actividad física. Uno de los ejes centrales es medir la circunferencia abdominal como indicador de sobrepeso. A su vez la campaña invita a las mujeres a realizar ejercicio durante 30 minutos diarios, para reducir el riesgo de padecer depresión. Por otro lado, se busca que los alimentos contengan información clara en sus etiquetas sobre su valor nutricional. Durante este sexenio, se está implementando la campaña de educación para la salud 5 pasos para vivir : Muévete, toma agua, come frutas y verduras, mídete y comparte familia y amigos (en este último paso se diferencian los mensajes para hombres y mujeres). Esta estrategia se acompaña de información nutricional para que la población tome decisiones informadas. En esta campaña, al igual que en el programa de acción del sexenio anterior, se hace cierto énfasis en la actividad física, a fin de evitar el sedentarismo, que se asocia con padecimientos crónico-degenerativos, incluyendo obesidad. La 5 En el año 2007 se introdujeron nuevas acciones a la Estrategia Integral de Asistencia Social Alimentaria del SNDIF, en la cual se propuso la revisión de los alimentos que se proveen a través de los diferentes programas de alimentación a niños y niñas en situación de vulnerabilidad para reducir el riesgo de sobrepeso u obesidad. Consultado en el 27 de julio de

46 actividad física junto con cambios dietéticos a largo plazo permite generar modificaciones al estilo de vida y disminuir el riesgo de desarrollar otros padecimientos e incidir en la situación de sobrepeso u obesidad (SSA, 2006b). Sin embargo, se presentan diversos obstáculos para la realización de actividad física como la voluntad y disposición individual así como contar con el tiempo y/o espacios para realizar ejercicio. Considerando la percepción de inseguridad de la ciudadanía y alto índice de hechos delictivos, el énfasis en el ejercicio tendría que ser acompañado de la promoción de espacios seguros y gratuitos para la realización de actividad física. Por otro lado, y considerando la disponibilidad de tiempo, las mujeres cuentan con menos horas a la semana para realizar actividades recreativas, dato que aparece en la Encuesta de Uso del Tiempo 2002 (INEGI, 2005). Esto plantea una diferencia entre hombres y mujeres, ya que las dobles jornadas no permite a las mujeres disponer de tiempo para realizar ejercicio fuera de su hogar, si se considera el costo de los lugares para realizar actividades o las distancias a los lugares gratuitos tomando en cuenta los costos de transporte o las condiciones de seguridad entre otros factores que las colocan en mayor desventaja respecto a los hombres. Una estrategia que se viene desarrollando desde el sexenio anterior es brindar apoyo a las y los pacientes a través de los grupos de ayuda mutua de las unidades de salud, los cuales promueven la práctica cotidiana de actividad física y la adopción de hábitos de alimentación saludable. Los grupos están conformados por personas con sobrepeso, obesidad, diabetes o hipertensión que se reúnen periódicamente a fin de compartir experiencias que les faciliten el control metabólico de sus enfermedades. Las reuniones son atendidas por personal médico que proveen información sobre alimentación adecuada. Quienes mayormente acuden a estos grupos son mujeres que disponen de tiempo y apertura a este tipo de actividades; por lo tanto, para el caso de los hombres el acceso a información tendría que realizarse por otras vías. 13

47 A inicios del año 2008 se dieron a conocer las "Recomendaciones sobre el consumo de bebidas para la población mexicana" que presentan las cantidades recomendadas para cada tipo de bebida así como patrones de consumo para mujeres y hombres adultos. Esto es resultado de la conformación del Comité de Expertos para las Recomendaciones de Bebidas convocado por la Secretaria de Salud, el cual desarrolló una guía sobre los beneficios y riesgos nutricionales y para la salud de diferentes tipos de bebidas. Por último, cabe destacar que se ha encontrado que algunos de los programas asistenciales en materia de nutrición que existen en el país, están fomentando el aumento de peso debido al tipo de alimentos que proveen o ponen a la venta. Ejemplo de ello es la leche fortificada que se suministra por medio del Programa de Abasto Social de Leche (LICONSA), la que, por ser alta en grasa no contribuye a una política de prevención de sobrepeso y obesidad. Sin embargo, esto empieza a cambiar y también se distribuye leche semi-descremada a los beneficiarios y beneficiarias del programa desde Otro caso es el de algunos alimentos que se venden en las tiendas del Programa de Abasto Rural, como las sopas instantáneas altas en sodio, u otros alimentos que se venden a muy bajo costo pero que son altos en energía y bajo valor nutritivo (INMUJERES e INSP, 2008). Un último ejemplo, son los desayunos escolares, que a inicios del año 2008 modificaron sus componentes en todo el país excepto en los municipios con alto índice de marginación debido a que se identificó que si bien se estaba combatiendo la desnutrición en niñas y niños, se generaba sobrepeso en la misma población. En las evaluaciones realizadas sobre el impacto en el estado nutricional de la población beneficiaria del Programa Oportunidades se destaca que se ha producido un aumento de peso en las mujeres, afectando en especial a aquellas que ya tenían obesidad o sobrepeso al momento de ingresar al programa. Si bien no se puede afirmar o generalizar, por falta de evidencia, que el complemento Nutrivida que se provee contribuya al aumento de peso, los investigadores han 14

48 recomendado reemplazar dicho complemento durante el embarazo y el período de lactancia por aquellos que no aportan calorías ni azúcar. Las autoridades del programa han aceptado realizar el cambio para el año en curso. Al mismo tiempo, y considerando el aumento de la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso en sectores de bajos recursos, los autores sugieren utilizar los programas de nutrición como una vía para la prevención de la obesidad y el sobrepeso proveyendo mayor información sobre alimentos saludables. Las políticas tienen que responder a aquellos aspectos que están por encima de las decisiones individuales de alimentación, es decir sobre las condiciones sociales, económicas y culturales que en conjunto fomentan cambios en los hábitos alimenticios, grupo de factores que se denominan ambiente obesigénico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que ese ambiente promueve el consumo de alimentos con altos contenidos de azúcares, grasas, sal e inactividad física. Con relación al marco normativo se cuenta con la Norma Oficial Mexicana, para el manejo integral de la obesidad (NOM-174-SSA1-1998) 6 la cual establece que se debe implementar un conjunto de acciones que derivan del estudio del paciente obeso, y atender los aspectos médicos, nutricionales, psicológicos y de actividad física para generar cambios conductuales en beneficio de su salud. Para indicar el tratamiento se toma en cuenta: el estado de nutrición, con base en indicadores clínicos, dietéticos, antropométricos incluyendo IMC, índice de cintura-cadera, circunferencia de cintura y pruebas de laboratorio. Las acciones terapéuticas se deben apoyar en medidas psico-conductuales y nutriológicas para modificar conductas alimentarias nocivas a la salud. En la Norma, no se toman en consideración condiciones o situaciones específicas de los hombres y las mujeres con relación al uso de los servicios para diagnóstico 6 Ultima modificación fue publicada en el Diario Oficial de la Federación el 12/04/

49 y/o para adhesión al tratamiento y además no se enuncian qué medidas preventivas se realizarán para promover hábitos saludables de alimentación o la actividad física en unos y otras. Tampoco se consideran las características alimentarias de las diferentes regiones del país, la situación socioeconómica que condiciona o limita el acceso de la población con nivel económico bajo, en contexto urbano y semiurbano a determinados grupos de alimentos como verduras y frutas. El Distrito Federal cuenta desde el año 2008 con la Ley para Prevenir y Atender la Obesidad y los Trastornos Alimenticios. Dicha Ley incluye el diseño, la ejecución y evaluación de estrategias y programas públicos con el objetivo de prevenir y atender integralmente la obesidad, el sobrepeso y los trastornos alimenticios, y promover la adopción de hábitos alimenticios y nutricionales saludables, a través del Sistema de Salud así como la difusión y acceso a la información en materia de prevención y atención. 3. El sobrepeso y la obesidad en hombres y mujeres El propósito de esta sección es proveer información considerando diferentes variables socioeconómicas y demográficas para conocer en mayor detalle la población que padece obesidad y sobrepeso en el país, con base en los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Los aspectos metodológicos de esta sección se presentan en el anexo. Existe diferencia significativa en el porcentaje de casos de obesidad en hombres y mujeres a nivel nacional (5.8% y 9.4% respectivamente), como se observa en la Tabla 1. Si se toma en consideración la situación en las entidades federativas, se concluye que de las 32 entidades, 20 presentan diferencias significativas. Dato que coincide con estados de mayor nivel de desarrollo, ubicados en la frontera norte, que cursan con una modificación significativa de las conductas alimenticias 16

50 y hábitos de vida; situación similar ocurre con zonas dedicadas al turismo, y aquellas con alta migración. Tabla III.1 Casos de obesidad por sexo y entidad federativa (ENSANUT, 2006) OBESIDAD Mujeres Hombres test de diferencias P Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo león Oaxaca Puebla Querétaro Quintana roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas

51 La figura 2 muestra la probabilidad de padecer obesidad por sexo y por edad. Destacan en ella diferentes elementos: que las mujeres presentan mayor probabilidad que los hombres de desarrollar obesidad; que existe una clara tendencia a reducirse las probabilidades después de los 60 años de edad para ambos sexos; que la edad a la que existe mayor probabilidad de padecer obesidad en las mujeres es entre los 50 años y 60 años. Figura III.2 Probabilidad de padecer de Obesidad, por sexo y edad Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006 A continuación se presentan los resultados de modelos probabilísticos desarrollados para identificar el efecto conjunto de variables socioeconómicas locales y del hogar sobre la probabilidad de padecer obesidad. Respecto a las mujeres, los hombres tienen 4.5% menos probabilidad de padecer obesidad. Si se toma en consideración los grupos de edad, en promedio el grupo de 35 a 54 años tiene un 3% más de probabilidad de padecer obesidad que el de 20 a 34 años. Esta probabilidad se reduce a 2.4% en el caso de las personas de 55 y más años. En promedio la población con mayor nivel educativo tiene mayor probabilidad de padecer obesidad. En el caso de las mujeres, la probabilidad aumenta significativamente para el nivel intermedio y superior y para los hombres sólo en el nivel superior la probabilidad es significativa. 18

52 En promedio, las personas casadas tienen mayor probabilidad de padecer obesidad que las solteros y viudas o separadas. Sin embargo, si se observan las tendencias por sexo, los hombres solteros, separados o viudos tienen más probabilidad; en el caso de las mujeres la probabilidad aumenta cuando están solteras. Si se toma en consideración el nivel socioeconómico, la población con nivel medio tiene mayores probabilidades de padecer obesidad. Esto coincide con lo que varios estudios mencionan acerca de que a mayor nivel educativo y mayor nivel de ingresos la probabilidad de padecer obesidad y sobrepeso es mayor que en los grupos en situación de pobreza, asociado a la posibilidad de comprar por largos periodos de tiempo alimentos con alto contenido calórico, grasas, así como bebidas azucaradas, alcohol y por la reducción de actividad física. En el caso de los hombres, quienes tienen mayor probabilidad son los que se ubican en estrato medio pero también aquellos de estrato alto (2,1% y 1,6% respectivamente). En el caso de las mujeres no se presentan diferencias significativas. Al considerar la condición de derechohabiencia, la población afiliada al Seguro Popular y aquella que utiliza servicios privados tienen mayor probabilidad de padecer obesidad; lo cual se manifiesta aún más claramente en el caso de las mujeres. La condición de residencia rural no presenta diferencias significativas. En cambio vivir en áreas con un índice alto de marginación y ser indígena, son factores relacionados a padecer obesidad. En el caso de la condición étnica la probabilidad se manifiesta tanto en las mujeres como en los hombres, pero más alta para las mujeres y en poblaciones marginadas, las mujeres tienen mayores probabilidades que los hombres de desarrollar obesidad. 19

53 Tabla III.2 Modelo probabilístico de padecer obesidad OBESIDAD Características Total Hombres Mujeres Características individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) **** [0.004] Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.030**** 0.018**** 0.037**** [0.005] [0.007] [0.007] Edad: de 55 y más años 0.024**** 0.014* 0.030**** [0.006] [0.008] [0.009] No educación (referencia) Nivel educativo: primaria 0.014** * [0.007] [0.010] [0.010] Nivel educativo: secundaria 0.024**** *** [0.008] [0.012] [0.012] Nivel educativo: superior 0.038**** 0.043**** 0.026*** [0.009] [0.012] [0.012] Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) 0.023**** 0.026**** 0.018*** [0.006] [0.008] [0.008] Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, 0.013** 0.032*** No=0) [0.008] [0.013] [0.010] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio 0.010** 0.021**** [0.005] [0.007] [0.008] Nivel socioeconómico alto ** [0.007] [0.009] [0.010] Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular *** *** [0.005] [0.007] [0.008] Condición de derechohabiencia: Privada ** * [0.015] [0.020] [0.022] 20

54 Características locales: Rural (Sí=1, No=0) [0.006] [0.009] [0.009] Indígena (Sí=1, No=0) 0.020**** 0.015** 0.023**** [0.006] [0.008] [0.008] Índice de marginación local **** **** [0.006] [0.008] [0.008] Efectos fijos a nivel estatal no reportados Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Gasto de bolsillo en salud de hombres y mujeres Si se considera el gasto asociado en atención ambulatoria (véase Tabla 3), se encuentra que aquellos hombres asegurados por el Seguro Popular gastaron casi 4 veces más que las mujeres. Para el resto de las instituciones de salud no se identifican diferencias en el gasto de acuerdo al sexo. Tabla III.3 Gasto (en pesos) asociado a la atención ambulatoria de Obesidad en las últimas dos semanas, por institución de aseguramiento Mujeres Hombres Test de diferencias Variable Media DE media DE P IMSS SP ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006 Si se analiza el gasto en salud desagregado por rubros (véase Tabla 4), se observa que no existen diferencias significativas entre el gasto de hombres y 21

55 mujeres. Si se consideran los gastos medios de unos y otros, los hombres gastan más en atención médica, medicamentos y exámenes que las mujeres. Tabla III.4 Rubros de gasto en salud por la atención de Obesidad Mujeres Hombres test de diferencias Rubro de gasto media DE media DE P Transporte Atención médica Medicamentos Exámenes Otros gastos médicos Comida/hospedaje Otros gastos Uso de los servicios de salud para hombres y mujeres En términos generales existe una diferencia estadísticamente significativa en la utilización de servicios ambulatorios entre hombres y mujeres, siendo estas últimas quienes mayormente los utilizan. La diferencia se manifiesta en el tipo de institución a la que acuden, las mujeres lo hacen a instituciones de salud pública y los hombres a servicios privados lo cual también puede explicar su mayor gasto. Este hecho puede explicarse por la baja tasa de participación laboral femenina así como la inclusión de las mismas en el mercado informal (resultado de una mayor posibilidad de conciliar con las responsabilidades familiares, por la baja capacitación entre otros factores) por lo cual no tienen acceso a seguridad social. En el caso de los hombres, el acceso al sistema privado de salud puede deberse a la imposibilidad de ausentarse de sus labores para acudir a servicios públicos (que demandan mayor tiempo de espera), así como la mayor representación en cargos medios y altos en el mercado laboral, lo que les provee de acceso a seguros privados de salud. 22

56 Tabla III.5 Utilización de servicios ambulatorios en las dos últimas semanas para detección y/o control por institución a donde se utilizaron los servicios Obesidad Mujeres Hombres test de diferencias P General Por institución SSA SP IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro Con relación al tratamiento (véase Tabla 6), no existe diferencia significativa entre hombres y mujeres a nivel nacional, y si se consideran las entidades se puede destacar que en Guerrero y Zacatecas más del doble de mujeres está en tratamiento. En Jalisco y Michoacán también existe diferencia significativa entre hombres y mujeres. Tabla III.6 Hombres y mujeres en tratamiento por entidad federativa OBESIDAD Mujeres Hombres test de diferencias p Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero

57 Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas En la Tabla 7 la probabilidad de seguir un tratamiento para la obesidad muestra diferencias por sexo y edad. Las mujeres de 35 a 54 años tienen menor probabilidad de seguir un tratamiento que los hombres lo cual se invierte en el siguiente grupo de edad (54 años y más). El grupo de mujeres que se encuentra dentro de la etapa reproductiva (15 a 49 años), puede estar mayormente rebasado por sus responsabilidades, cuidado de sus hijos o hijas, laborando, o no, con recursos escasos destinados mayormente al cuidado de su familia y educación para sus hijos o hijas. Social y culturalmente, se ha construido un estereotipo hegemónico, de lo que significa ser mujer y ser madre, lo cual incluye como uno de sus valores definitorios el sacrificio por el bienestar de la familia, considerara su prioridad en detrimento de la propia salud. Se espera que la mujer dedique mayor tiempo y recursos (propios si los tuviese o los que obtenga el proveedor) a la 24

58 alimentación, salud y educación de los otros (Incháustegui, 2009) 7. Por ello, se puede asumir la baja probabilidad de las mujeres de adherirse a un tratamiento de salud. Si se toma en consideración el nivel educativo, la mayor probabilidad de seguir un tratamiento se presenta en hombres y mujeres con nivel educativo superior. El nivel socioeconómico establece diferencias para el caso de los hombres quienes tienen mayor probabilidad de seguir un tratamiento si están en un nivel medio y alto. Esto puede deberse a una idea de estética corporal, mayor acceso a información sobre los efectos al mediano y largo plazo de la obesidad y sus costos asociados tanto a nivel físico como psicológico y el temor al señalamiento y discriminación. Se observan diferencias por situacional conyugal. Los hombres casados tienen mayor probabilidad que las mujeres casadas de emprender un tratamiento. Bajo el esquema dominante de estereotipo de masculinidad, los hombres se consideran un recurso valioso al interior del hogar por percibirse como el principal (o único) proveedor. Por lo tanto, su salud se prioriza frente a la de la mujer. El número de miembros del hogar tiene efectos sobre las mujeres así como vivir en áreas con alto índice de marginación local. Como ya se mencionó, la mujer ha sido educada y se espera socialmente que ceda el cuidado personal para el beneficio y supervivencia de los otros miembros del hogar por ello a mayor número de miembros en el hogar o mayor precariedad en la situación económica la mujer tiene menos posibilidades de emprender un tratamiento. Por otro lado, el vivir en un área rural y el número de médicos disponibles por habitantes tiene efectos sobre los hombres quienes tienen mayor probabilidad de seguir un tratamiento. Esto propone como hipótesis que al contar 7 Incháustegui, T. (2009) Qué es el género: conceptos básicos sobre la perspectiva de género. Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales México. 25

59 con mayor cantidad de personal médico en la localidad, se incrementa el acceso de los hombres a la prevención secundaria. Tabla III.7 Modelos probabilísticos de seguir tratamiento TRATAMIENTO OBESIDAD Características Total Hombres Mujeres Características individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) * [0.024] Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.111**** 0.126*** 0.102**** [0.028] [0.051] [0.034] Edad: de 55 y más años 0.111**** **** [0.036] [0.064] [0.044] No educación (referencia) Nivel educativo: primaria [0.049] [0.100] [0.057] Nivel educativo: secundaria [0.053] [0.106] [0.063] Nivel educativo: superior 0.153**** **** [0.055] [0.108] [0.064] Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) ** ** 0.092**** [0.036] [0.067] [0.043] Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, ** * No=0) [0.045] [0.098] [0.051] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio *** [0.031] [0.060] [0.037] Nivel socioeconómico alto 0.066** 0.173*** [0.037] [0.070] [0.044] Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular

60 [0.033] [0.063] [0.040] Condición de derechohabiencia: Privada [0.085] [0.140] [0.107] Número de personas en el hogar ** [0.006] [0.011] [0.008] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) * [0.044] [0.082] [0.052] Indígena (Sí=1, No=0) [0.029] [0.053] [0.035] Índice de marginación local ** *** [0.050] [0.089] [0.061] Médicos por hab ** 0.026*** [0.006] [0.012] [0.008] Efectos fijos a nivel estatal no reportados Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 Errores estándar en corchetes Atendiendo al uso de servicios ambulatorios (véase Tabla 8) las mujeres con mayor probabilidad de usarlos son aquellas entre 35 y 54 años de edad, que están casadas y tienen un nivel socioeconómico más alto, al igual que los hombres con escolaridad primaria y secundaria. Con relación a la derechohabiencia, se presenta una mayor probabilidad en el uso por las mujeres que se encuentran afiliadas al Seguro Popular. Tabla III.8 Modelos probabilísticos de utilizar servicios ambulatorios OBESIDAD TOTAL HOMBRE MUJERE S S (1) (2) (1) (2) (1) (2) Características: Características individuales: Sexo (H=1, M=0) [0.025] [0.031] Edad: de 20 a 34 27

61 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años Edad: de 55 y más años No educación (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio 0.080** **** 0.073* * [0.031] [0.036] [0.052] [0.061] [0.039] [0.046] [0.030] [0.039] [0.046] [0.066] [0.038] [0.051] * * [0.042] [0.067] [0.055] * [0.052] [0.085] [0.069] [0.054] [0.086] [0.071] [0.031] [0.049] [0.042] 0.084* * ** * [0.044] [0.072] [0.060] [0.055] [0.118] [0.068] [0.028] [0.036] [0.044] [0.054] [0.037] [0.048] 28

62 Nivel socioeconómico alto Condición de derechohabiencia : Pública Condición de derechohabiencia : Seguro popular Condición de derechohabiencia : Privada Número de personas en el hogar Características locales: Rural (Sí=1, No=0) Indígena (Sí=1, No=0) Índice de marginación local Médicos por hab. Efectos fijos a nivel estatal no reportados * [0.036] [0.045] [0.054] [0.068] [0.049] [0.059] 0.069** * * [0.033] [0.035] [0.053] [0.055] [0.042] [0.045] [0.077] [0.087] [0.137] [0.143] [0.095] [0.110] * [0.006] [0.007] [0.009] [0.010] [0.007] [0.009] * [0.042] [0.044] [0.064] [0.065] [0.056] [0.059] [0.031] [0.033] [0.047] [0.049] [0.041] [0.043] [0.043] [0.073] [0.054] [0.003] [0.004] [0.004] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 Errores estándar en corchetes 29

63 Si se toma en consideración la percepción sobre la calidad de la atención (véase Tabla 9), la mayoría de las mujeres perciben la atención recibida como regular y buena; los hombres distribuyen su percepción de calidad de manera homogénea entre las 3 categorías. Las mujeres consideran buena la atención recibida, en mayor proporción que los hombres, diferencia estadísticamente significativa. Con relación a la intención de volver al centro de salud (véase Tabla 10) no se observa diferencia significativa entre hombres y mujeres y casi la totalidad lo haría. Los dos motivos principales en el caso de las mujeres para no volver al centro de salud (véase Tabla 11) son los problemas de acceso y en menor proporción desacuerdo con el tratamiento, diagnóstico o por que no se curó. Para la mayoría de los hombres, el problema de acceso es el principal motivo para no regresar a la unidad de atención. Tabla III.9 Percepción de la calidad de la atención recibida para la atención o control de obesidad test de diferencias Clasificación Mujeres Hombres p Muy buena Buena Regular Total Tabla III.10 Intensión de retornar al centro de salud a atenderse Mujeres Hombres General Por tipo de padecimiento atendido: test de diferencias P CAMA CACU DIABETES HIPERTENSIÓN OBESIDAD CANCER PROSTATA VIH

64 Tabla III.11 Motivos de no retorno al centro de salud en atendidos por Obesidad Motivo test de Mujeres Hombres diferencias P Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total Conclusiones y recomendaciones La obesidad y el sobrepeso son al mismo tiempo enfermedades y factores de riesgo, y un problema de salud pública que favorece la co-morbilidad. Tienen efectos a nivel individual físico, psicológico y social. A nivel del sistema de salud, su prevención y atención implican un alto costo. La actual situación es resultado de diversos cambios en los estilos de vida y hábitos alimenticios que han generado un aumento del sedentarismo, de la ingesta de alimentos altamente calóricos y poco nutritivos así como del crecimiento en el consumo de bebidas azucaradas en todos los estratos sociales, edades y sexo, fenómeno que se ha denominado transición nutricional. En las últimas décadas se ha documentado, a través de las diferentes encuestas de salud, el aumento de la prevalencia e incidencia de obesidad y sobrepeso. Resultados de la última encuesta, ENSANUT- 2006, muestran que dichos padecimientos comienzan desde edades tempranas, con prevalencia ligeramente mayor en las niñas que en los niños. En la adolescencia la prevalencia de obesidad y sobrepeso no presenta diferencias significativas para mujeres y hombres. En el caso de la población adulta, las mujeres tienen mayor prevalencia de obesidad y sobrepeso que los hombres. 31

65 Es importante destacar que la probabilidad de padecer obesidad aumenta tanto para hombres y mujeres con mayor nivel educativo y mayor nivel de ingreso. Sin embargo, y debido a razones no claramente explicadas, se observa un incremento de la probabilidad de las mujeres y hombres que viven en áreas con un índice alto de marginación a padecer obesidad y en el caso de mujeres indígenas la probabilidad también aumenta. Se plantean ciertas diferencias en el uso de los servicios para hombres y mujeres, siendo estas últimas quienes utilizan los servicios de atención ambulatoria en mayor proporción que los hombres. Por otro lado, los hombres están utilizando principalmente los servicios privados en comparación con las mujeres que recurren más a la atención en instituciones públicas. Esto implica que los primeros gastan más en la atención de la obesidad que las mujeres. Otro aspecto en el que se manifiesta la diferencia entre mujeres y hombres es en la probabilidad de seguir un tratamiento para la obesidad. Las mujeres de 35 a 54 años tienen menor probabilidad de seguir un tratamiento que los hombres y se invierte en el grupo de 54 años y más. Por otro lado, a mayor nivel educativo tanto hombres como mujeres presentan mayor probabilidad de seguir un tratamiento. El mayor número de miembros por hogar y vivir en áreas con alto el índice de marginación local afecta la posibilidad para las mujeres de continuar un tratamiento. Mientras que en el caso de los hombres, se reduce la probabilidad cuando viven en un área rural y la baja disponibilidad de servicios de salud. Al considerar las acciones que se están desarrollando por parte del gobierno no se perciben acciones integrales ni coordinadas. La publicidad de alimentos poco nutritivos y bebidas azucaradas no ha sido regulada aún a pesar de los proyectos para normar y regular los contenidos y el número de avisos por horario. Si bien en ellos se menciona la importancia de proveer información a la población sobre los componentes nutricionales de los alimentos para que puedan tomar decisiones 32

66 informadas, no han logrado avances significativos, debido parcialmente a que no se ha regulado el etiquetamiento. Las políticas tienen que responder a aquellos aspectos que exceden las decisiones individuales de alimentación, es decir sobre las condiciones sociales, económicas y culturales y de género. Para ello es importante trabajar en los espacios laborales, escuelas, tiendas de provisiones para población de bajos recursos, entre otros, que se han convertido en proveedores de alimentos poco saludables para la población en general. Como se observó en el análisis de los resultados de la ENSANUT, 2006 se requiere generar acciones específicas para la prevención, diagnóstico y tratamiento considerando las diferencias que prevalecen en las condiciones sociales y culturales entre hombres y mujeres. Se requiere sensibilizar a la población sobre la importancia de la alimentación saludable para todos los miembros del hogar por igual, más allá de ser mujer u hombre, así como el acceso a la salud. Debido a que la percepción sobre la imagen corporal, en la población que padece obesidad u sobrepeso, es distorsionada y no identifican ni reconocen el problema, en especial en las mujeres (Lara-Cortez y Saucedo-Molina, 2006), se requiere proveer mayor información, acercarse a la población en especial a las mujeres que ya no son población cautiva (por controles de embarazo o post embarazo) o que no son activas laboralmente. Asimismo, se necesita identificar cuáles son las vías apropiadas para procurar la adhesión a los tratamientos de los y las pacientes diagnosticados ya que es uno de los principales problemas en especial para mujeres en edad reproductiva y activas económicamente o en situación económica precaria, para hombres en zonas rurales, así como para los hombres y mujeres con bajo nivel educativo e indígenas. En base a lo anteriormente señalado se sugiere: 33

67 Promover hábitos saludables de alimentación para toda la población: fomentar el consumo de alimentos nutritivos y la información sobre productos de temporada, verduras y frutas accesibles de acuerdo a la región del país. Enfatizar la sustitución del consumo de bebidas azucaradas por agua natural en todas las edades. Favorecer el desarrollo de estudios para indagar cuáles son los patrones de consumo (factores psicosociales, culturales, de género y económicos que intervienen en la selección) de alimentos poco nutritivos y bebidas azucaradas por grupo de edad y por sexo en la población que padece obesidad y sobrepeso. Proveer información considerando los requerimientos calóricos de hombres y mujeres de acuerdo a edad, tipo de actividad y trabajo que realizan durante el día. Más que ofrecer listados de alimentos y sus propiedades con las cantidades recomendadas para el consumo, se sugiere dar a conocer la forma de construir menús y enseñar los procedimientos adecuados para su cocción y preparación. Involucrar a todos los miembros del hogar en el aprendizaje sobre los alimentos saludables y las formas de preparación. Enfatizar en la modificación de roles, haciendo corresponsables de la alimentación de la familia y las tareas domésticas al padre y a la madre por igual con lo cual tanto hombres como mujeres dispondrán de tiempo libre para actividades físicas y mayor calidad en las relaciones familiares. Que los y las profesionales de salud, los medios de comunicación y en las escuelas se refieran tanto a la madre como al padre como responsable de la alimentación de los hijos/as para fomentar la participación y corresponsabilidad en la alimentación. Desde los programas de desarrollo social como Oportunidades, generar mecanismos de participación de todos los miembros de la familia (no solo de las mujeres) en la adquisición de información y hábitos nutricionales saludables. 34

68 Estimular las iniciativas para promover la actividad física, particularmente en las instituciones educativas y de salud, sitios de trabajo y espacios públicos. La población en general debe estar informada acerca de la importancia de mantenerse físicamente activo a lo largo de la vida. Generar espacios para que madres y padres puedan realizar al mismo tiempo que sus hijos e hijas, actividades físicas gratuitas en sitios seguros, considerando los diferentes grupos de edad, intereses y necesidades. Indagar cuáles son los factores que limitan a hombres y mujeres en las diferentes etapas de su ciclo de vida a realizar ejercicio, en los diferentes estratos sociales. Enfatizar el beneficio del ejercicio y de la alimentación saludable para las mujeres embarazadas, durante el control prenatal. Enfatizar en la realización de exámenes de salud en los lugares de trabajo para fomentar la prevención en los hombres. Diseñar una política integral para la prevención de la obesidad y el sobrepeso, que utilice estrategias y acciones multisectoriales en los tres niveles de gobierno, que incidan en toda la estructura social: hogares, comunidades, escuelas, centros laborales, espacios públicos, medios de comunicación, etcétera. Así mismo, se requiere la participación de los diversos actores sociales, no sólo el gobierno sino también la sociedad civil organizada y no organizada, así como la industria de alimentos. 6. Referencias Calvillo Unna, A. (2008) El Ambiente Obesigénico. Entre el poder legislativo y el ejecutivo. Consultado en el 20 de julio de

69 Gaceta Parlamentaria Cámara de Diputados, número 2614-V, jueves 16 de octubre de 2008.Consultado en Heise, Lori; Ellsberg, Mary; Gottemoeller, Megan. (1999). "Ending Violence Against Women." Population Reports, Series L. No. 11. Hernández Ávila, M. (2008) Políticas para la prevención de la obesidad y las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Presentación. Secretaria de Salud. Incháustegui, T. (2009) Qué es el género: conceptos básicos sobre la perspectiva de género. Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales México. INMUJERES e INSP (2008) Cuaderno de trabajo 3: Sobrepeso y Obesidad con perspectiva de género. Noviembre INMUJERES. México Instituto Nacional de Estadística y Geografía (2005) Encuesta Nacional sobre Uso del Tiempo 2002 Tabulados Básicos Definitivos Instituto Nacional de Salud Pública. Boletín de práctica médica efectiva. Obesidad infantil. Noviembre de Lara-Cortez, C I y TJ Saucedo-Molina (2006) Conductas alimentarias de riesgo e imagen corporal de acuerdo al Indie de masa corporal en una muestra de mujeres adultas de la ciudad de México. Salud mental Vol. 29, Nº3, Mayo-Junio Lozano, R. y P. N. Soliz Indicadores de salud para el monitoreo de políticas públicas Presentación para el VIII Encuentro Internacional de Estadísticas de Género para Políticas Públicas 6 de septiembre de Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad. Olaiz, G., J. Rivera, T. Shamah, R Rojas, S. Villalpando, M. Hernández, J. Sepúlveda Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Instituto Nacional de Salud Pública y Secretaria de Salud Organización Mundial de la Salud (2006) Qué son la obesidad y el sobrepeso. Nota descriptiva N 311. Septiembre 2006 Consultado en Presidencia de la República. México. Tercer informe de gobierno,

70 Rivera JA, Muñoz-Hernández O, Rosas-Peralta M, Aguilar-Salinas CA, Popkin BM, Willett WC. Consumo de bebidas para una vida saludable: recomendaciones para la población mexicana. Salud Pública Mex 2008; 50: Secretaria de Salud (2001). Programa Nacional de Salud Secretaria de Salud (2006a) Gaceta de comunicación interna de la Secretaria de Salud. Número 50- septiembre Secretaría de Salud (2006b) Programa de acción diabetes Mellitus, Secretaria de Salud (2008a) Programa de Salud del adulto y adulto mayor: Control de la obesidad. Gobierno del Estado de Guerrero. Secretaría de Salud (2008b) Plan de Prevención Clínica de las Enfermedades Crónicas: sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes mellitus y Sistema de Indicadores de Diabetes den México. Diabetes Hoy para el médico y el profesional de salud 2008; 9 (8): Tenorio X.G. Panorama general de la obesidad y el sobrepeso. Fundación Mídete y Secretaria de Salud

71 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA Capítulo IV. Trastornos de la conducta alimentaria Documento elaborado por Cecilia Matarazzo. 1

72 ÍNDICE 1. Introducción. Qué son los trastornos de la conducta alimentaria? Los TCA en México: prevalencia en mujeres y hombres Cómo afectan los TCA a mujeres y hombres? Los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres y hombres adolescentes en México Políticas de salud Conclusiones y Recomendaciones Referencias

73 1. Introducción. Qué son los trastornos de la conducta alimentaria? En México y en todo el mundo, el problema sobre trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es cada vez más preocupante, la información que se provee sobre la anorexia nervosa y la bulimia nervosa, no está teniendo impacto positivo y los efectos negativos de los trastornos van en aumento. El incremento en el número de casos y de las personas en situación de riesgo los ubica como un problema de salud pública que requiere ser estudiado y atendido de manera específica. El sistema de salud mexicano utiliza como referencia la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10- (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD-10) el cual entre los desordenes mentales define a los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) como procesos psicopatológicos que conllevan graves anormalidades en las actitudes y comportamientos respecto de la ingestión de alimentos cuya base se encuentra en una alteración psicológica que se acompaña de una distorsión de la imagen corporal y de un miedo intenso a la obesidad. Los TCA pueden reflejarse en tres enfermedades, por un lado, la bulimia y la anorexia que llevan a la pérdida de peso por falta de alimentos o, en sentido contrario, comer compulsivamente que en algunas ocasiones puede conllevar una situación de obesidad grave. A continuación se describen los principales TCA de acuerdo a los criterios diagnósticos presentes en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)) Se define conducta alimentaria como el conjunto de actitudes, usos y costumbres relacionados con el consumo de alimentos y que va más allá de los fines nutricionales. Cuando se habla de imagen corporal se refiere a la representación mental que cada individuo hace de su propio cuerpo, la cual va acompañada de las actitudes, sensaciones, fantasías y conflictos relacionados con él (Suarez Mendoza, Barriguete- Meléndez y Maldonado Durán, 2004). 3

74 La anorexia nervosa consiste en la baja excesiva de peso por ejemplo de pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable para la estatura y la edad-, promovida por un temor mórbido a engordar y, por ende, a la insatisfacción y distorsión de la imagen corporal. Las personas se perciben obesos/as, desproporcionados/as aún cuando su peso es normal o está por debajo de lo normal- y en las mujeres se puede presentar amenorrea (ausencia de por lo menos tres periodos menstruales consecutivos). Cabe destacar que la insatisfacción con la figura es previa a la enfermedad como tal y uno de los principales factores de riesgo. Entre las conductas características se encuentran el sometimiento a dietas restrictivas, ayunos, el ejercicio excesivo, el vómito y las purgas inducidas, el uso de anorexigénicos y de diuréticos. La bulimia nervosa se caracteriza por la reiterada ingesta excesiva de alimento en un tiempo corto con posteriores sentimientos de culpa por haber comido en exceso debido a la enorme preocupación por el control del peso corporal lo que lleva a la búsqueda de conductas alimentarias compensatorias para contrarrestar la posible ganancia de peso, como son los vómitos inducidos, uso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayunos u exceso de ejercicio (vigorexia). Las compulsiones alimentarias (atracones) y las conductas compensatorias inapropiadas ocurren en un promedio de por lo menos dos veces por semana durante tres meses. Este trastorno comparte muchas características con la anorexia nerviosa, incluido el excesivo interés en la imagen corporal y el peso. A menudo, hay antecedentes de un episodio anterior de anorexia nerviosa, con un intervalo que varia de pocos meses a varios años. El trastorno por atracón (antes conocido como comedor compulsivo) se define como la ingesta de grandes cantidades de comida, sin tener apetito real, sino por hambre emocional. Esta conducta se transforma en patológica cuando se pierde 4

75 el control y los atracones empiezan a ocurrir periódicamente. Sus síntomas son los siguientes: 1) ingerir grandes cantidades de comida pese a no tener hambre; 2) comer hasta sentirse desagradablemente lleno; 3) deglución mucho más rápida de lo normal; 4) comer a solas para esconder la voracidad y 5) manifestar sentimientos de culpa después del episodio y malestar al recordarlo. Para que una persona sea diagnosticada debe manifestar por lo menos dos de algunos de estos síntomas. A diferencia de la anorexia y la bulimia, el trastorno por atracón no presenta actitudes compensatorias. Actualmente se está considerando que mayor población está afectada por trastornos por atracón que por anorexia y bulimia. El trastorno por atracón se ha relacionado con otros problemas alimentarios y quienes lo padecen suelen ser personas con sobrepeso sometidas por largos períodos de tiempo a dietas hipocalóricas restrictivas. También puede estar provocado por episodios de angustia, ansiedad, estrés, baja autoestima, entre otros. Otra categoría se denomina trastorno alimentario no especificado. Fue establecida por la American Psyquiatric Association para definir los TCA cuyos síntomas no reúnen la totalidad de los criterios para Anorexia o Bulimia. En esta categoría puede estar incluida la paciente que sufre de Anorexia pero aún tiene su periodo mes tras mes, los pacientes que tienen períodos de sobreingestión y que practica el vómito o la purgación o tiene atracones pero con menos frecuencia de lo que indica el criterio para el diagnóstico, también la persona que desarrolla comportamientos tanto anoréxicos como bulímicos. Los TCA se presentan de diversas maneras, incluyendo con complicaciones médicas y psicológicas que se derivan de la renuencia de las y los pacientes a recibir atención oportuna, por lo tanto se requiere personal calificado para que pueden elaborar no sólo el diagnóstico correcto sino también identificar el tratamiento más apropiado de acuerdo a las necesidades del paciente (Suárez Mendoza, Barriguete- Meléndez y Maldonado Durán, 2004) 5

76 2. Los TCA en México: prevalencia en mujeres y hombres De acuerdo a información de la Secretaría de Salud en México los trastornos alimenticios afectan al menos a un millón de personas (El Universal, 2008). Si se toma en consideración los trastornos en particular, la prevalencia de la anorexia entre la población general varía de 0.5 a 1.5%, mientras que la bulimia alcanza 3% (SSA, 2004). Como se puede observar en la Figura IV.1 se ha producido un incremento en el número de ingresos en los últimos años a la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Esto puede ser resultado de diferentes factores, por un lado, de una mayor difusión sobre la existencia de estos padecimientos y los riesgos asociados. La mayor sensibilización y capacitación del personal de salud para el diagnóstico de TCA. Por otro lado, del mayor impacto de la transmisión a través de los medios de comunicación, de los ideales de belleza hegemónicos construidos social y culturalmente con imágenes de éxito, pertenencia y aceptación social para jóvenes y personas adultas que propician junto con otros factores individuales, familiares y culturales la adopción de conductas alimentarias de riesgo. Figura IV. 1. Pacientes de primera vez Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Fuente: C.Unikel,

77 Los TCA se consideran propios de la adolescencia. Los datos de la ENSANUT, 2006 muestran que la mayor prevalencia de conducta alimentaria de riesgo se encontró en los jóvenes de 15 años y las jóvenes de 13 años, actualmente se ha producido una extensión de los TCA en la infancia. De acuerdo con Barriguete, psiquiatra especialista en TCA, en investigaciones recientes se ha demostrado que niños y niñas con edad promedio de 10 años ya tienen noción del supuesto cuerpo ideal', lo cual se refleja en que 1 de cada 9 presenten problemas de anorexia y 3 de cada 7 bulimia(galarza, s/d). De hecho, se presenta un intenso miedo a subir de peso en el 6.9% de los niños y 14.8% de la niñas, trastorno de atracón en el 8.8% de los niños y 9.4% de las niñas; la pérdida de control al comer en 4.5% y 5.6% respectivamente. También se observa la restricción de la alimentación en el 1.7% de la niñas (Barriguete Meléndez y García Viveros, s/d) En la figura IV 2 se observa, con cifras de la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, las diferencias por sexo de los trastornos diagnosticados, destacando que en los hombres se presenta mayor número de casos de anorexia restrictiva y trastornos no especificados; mientras que en las mujeres se presentan en mayor cantidad casos de bulimia y trastornos no especificados. Figura IV.2 Fuente: Secretaría de Salud (2004) Guía de Trastornos alimenticios. 7

78 Los TCA afectan principalmente a las mujeres, sin embargo, si bien hace una década la proporción de hombres afectados por TCA era de 1 por cada 10 mujeres, de acuerdo a datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006 (ENSANUT) la incidencia prácticamente se triplicó, al pasar de 1.3 a 3.8% en sólo seis años (entre 1997 y 2003). En el caso específico de la bulimia la proporción actual es de 3 hombres por cada 7 mujeres. En el caso del trastorno por atracón, se presenta mayormente en la población femenina, especialmente en quienes tienen un historial de importantes fluctuaciones en el peso. Suelen ser, por lo general, mujeres de mediana edad, con preocupación por su figura y que han hecho dietas para adelgazar durante muchos años. Sin embargo, este trastorno se ha observado incluso en mujeres y hombres de 14 y 16 años. Los TCA pueden causar desnutrición, afecciones cardiacas e incluso la muerte. En el caso de personas adultas que presentan este tipo de patologías se afirma que es muy probable que hayan iniciado con este tipo de conductas en la etapa adolescente. Figura IV. 3. Muertes relacionadas con la ingesta de alimentos 1980 a Tasa por 100,000 habitantes Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009]. 8

79 En la figura IV. 3 se muestra como en los últimos años se ha producido un aumento de las muertes clasificadas por trastornos en la ingesta de alimentos, especialmente desde fines de la década de los noventas. Esta tendencia coincide en parte con el avance de un nuevo modelo de desarrollo basado en el consumo y el impacto de la globalización, los cambios sociodemográficos, modificaciones en las relaciones familiares, nuevos patrones culturales que imponen ideales de belleza y disciplinas corporales y estilos de vida. Asimismo se puede dar cuenta que tanto los hombres como las mujeres sufren este tipo de padecimientos aunque las mujeres presentan mayores tasas de mortalidad. Por otro lado, considerando los grupos de edad, las muertes se producen en personas de más de 35 años de edad (y especialmente en adultos mayores de más de 85 años) y no necesariamente en la adolescencia. Este es un dato que requiere mayor análisis ya que las muertes en pacientes con TCA se dan en la mayoría de los casos por complicaciones médicas o suicidio y no necesariamente por anorexia nervosa o bulimia nerviosa. 3. Cómo afectan los TCA a mujeres y hombres? En los TCA el mayor énfasis se pone en la intervención de factores psicológicos y psiquiátricos en su causación y tratamiento, a diferencia de la obesidad en la cual debido a las repercusiones físicas se ha relacionado más con el campo médico general. Los TCA son padecimientos multicausales. Si bien existen ciertas limitantes en los estudios que se realizan, para establecer causalidades y factores asociados, ya que los estudios no son prospectivos o utilizan grupos de control. Se han identificado factores de riesgo para los TCA, los cuales son factores biológicos del individuo: antecedentes psiquiátricos, físicos (historia de obesidad); y familiares historia familiar con depresión o TCA. Los factores psicológicos que incluyen la dinámica familiar (familias exigentes, autoritarias y rígidas), el desarrollo de la persona, y la vivencia de eventos de tipo adverso así como la 9

80 inseguridad, el abuso físico o sexual, el acoso, baja autoestima y dificultades para enfrentar el estrés y los conflictos. Los factores sociales así como culturales (y ambientales) que se expresan en conceptos de éxito e ideales de delgadez, entre otros (Suárez Mendoza, Barriguete- Meléndez y Maldonado Durán, 2004). Los TCA se desarrollan especialmente en el marco de la pubertad, con el cambio hormonal, físico y de la imagen corporal. En esta etapa también se presenta una sensibilidad afectiva junto con un problema de identidad (en el caso de las niñas) que se desarrolla en un mundo definido y manejado por hombres. A su vez, el entorno social y cultural hegemónico aporta la imagen de extrema delgadez, que se convierte en ideal aceptado. Como resultado, la gordura es sinónimo de discriminación, rechazo y trato peyorativo. Es por ello que algunos TCA, como la anorexia, bulimia y comer en exceso, se detectan cada vez con mayor frecuencia en la infancia ya que el rechazo social hacia la obesidad, puede conllevar el desarrollo de trastornos de alimentación. Diferentes hipótesis se han desarrollado en torno al padecimiento de TCA y los ideales corporales de la delgadez, se solía afirmar que eran padecimientos vinculados especialmente a los países industrializados y, que se presentaban mayormente en grupos con niveles socioeconómicos altos. Sin embargo, actualmente estos estereotipos han quedado atrás ya que se basaban en una conceptualización de los TCA como un problema socioeconómico y no como un padecimiento psiquiátrico. Un estudio realizado con mujeres adolescentes de ingresos y nivel educativo bajo en una zona semi-urbana de Michoacán, demostró un porcentaje mayor de mujeres en situación de riesgo de padecer algún TCA que en zonas urbanas de ingresos medios (Bojorquez y Unikel, 2004). Otro estudio realizado en la ciudad de Guanajuato con mujeres adolescentes de bajos recursos, también da cuenta que el riesgo de padecer TCA es igual de alto como en zonas metropolitanas de mayores ingresos (Austin y Smith, 2008). 10

81 Si bien entre el 90 y 95% de la población afectada son mujeres los hombres también se ven afectados por los ideales de belleza y de estética corporal aunque la presión social y cultural no recae en ellos tan fuertemente como en las mujeres. En las sociedades urbanas actuales se establece tanto para hombres como para mujeres un modelo corporal único: delgado, fuerte, andrógino, joven, uniforme; no es un cuerpo natural, sino que se adquiere con dietas, ejercicio, cirugía y el consumo de ciertos productos. En la mujer esta exigencia es más grande e implica mayores contradicciones que en el hombre: ser eternamente adolescentes y al mismo tiempo madres; físicamente jóvenes pero con la experiencia de la madurez. Aunque la mujer ha accedido en algunas esferas a un mayor grado de equidad frente al hombre, su cuerpo no ha dejado de ser visto como objeto de consumo (SSA, 2004). La activa participación de la mujer y el rápido cambio de roles en la pareja, familia, trabajo y sociedad ha generando altos niveles de presión y autoexigencia, desde edades muy tempranas, que se conjugan con la búsqueda del cuerpo perfecto que se convierte en otra condición para ser aceptada y competir en la sociedad actual (Suárez Mendoza, Barriguete- Meléndez y Maldonado Durán, 2004). En términos generales los estudios que abordan esta problemática se realizan en mujeres y específicamente en mujeres adolescentes siendo pocos los estudios que abordan la problemática para el caso de los hombres. De hecho el diagnóstico de los TCA en hombres es un claro ejemplo del impacto de los estereotipos que prevalecen. Por un lado, en el personal de salud quienes asumen que sólo las mujeres pueden padecer este tipo de trastornos, y, por otro, los hombres pueden evitar buscar tratamiento ya que socio-culturalmente se considera un padecimiento de mujeres y esto vulnera su concepción de masculinidad al exponerse a ser considerados homosexuales, por ejemplo. Asimismo, este estereotipo de considerar a los TCA como padecimiento de mujeres está presente en instituciones educativas y en el ámbito familiar. 11

82 Actualmente y, debido a los cambios en la percepción e imagen corporal generados transmitidos en gran medida a través del mass media y otros canales de información, los hombres han comenzado a ser también objeto de estudio en este tema. Desde la última década las revistas sobre la apariencia física masculina han aumentado, así como la publicidad que exponen al hombre como objeto sexual. En este marco el cuerpo masculino se expone muscular, esbelto y muy cuidado. Acompañando este cambio cultural en la imagen del hombre se ha producido un aumento de la insatisfacción de los jóvenes hacia su cuerpo (Blond, 2008). En México diferentes estudios (Guadarrama, 2005) dan cuenta de casos de anorexia y bulimia en hombres. Los datos disponibles hacen referencia a la Ciudad de México, a estudiantes de Nuevo León, y a la ciudad de Toluca. Los resultados destacan, que los hombres tienden a recurrir a atracones y, por ende, a conductas compensatorias como uso de laxantes, diuréticos y ejercicio excesivo. Una diferencia interesante del efecto que tiene el ideal corporal en hombres y mujeres es que en ellas se reconoce como una razón asociada a la presencia de TCA mientras que en los hombres, los puede llevar al uso de esteroides u otro tipo de suplementos dietarios para lograr un tipo de cuerpo ya que en ellos el éxito y/ o logros desde la infancia suele vincularse con el deporte. Los hombres físicoculturistas están más expuestos a padecer conductas alimentarias de riesgo que los hombres que simplemente son atletas, al igual que modelos. Trabajar por la musculatura y las conductas de riesgo alimentarias pueden ser usadas para alcanzar el ideal masculino corporal construido socialmente. Lo cual expresa una presión dual que es ser musculoso y ser delgado. Sin embargo, es un riesgo limitar la posibilidad de padecer TCA en hombres atletas o dedicados a otras actividades vinculadas con el desarrollo corporal. En los hombres se refuerza la tendencia a encubrir los síntomas típicos de quienes padecen TCA y a no reconocer que padecen algún tipo de conducta de 12

83 riesgo. Además, la forma de expresar la preocupación por la estética de su cuerpo es diferente a las expresiones que utilizan las mujeres (Suárez Mendoza, Barriguete- Meléndez y Maldonado Durán, 2004). Como resultado tanto hombres y mujeres se encuentran actualmente concientes de la presión social de verse bien, es decir verse y percibirse delgados; y están expuestos a modelos ideales corporales con los cuales se comparan y al resultar ser menos atractivos genera una riesgosa insatisfacción con su cuerpo y apariencia. Si se toma en consideración el impacto que tiene la exposición a imágenes corporales ideales (Blond, 2008), ha demostrado que cuando las mujeres son expuestas a imágenes de mujeres consideradas atractivas (desde el ideal de belleza dominante), hay un impacto negativo en la satisfacción con su cuerpo y su apariencia lo cual contribuye a la aparición de conductas no saludables como restringir la ingesta de alimentos y excederse en la práctica de ejercicio. El efecto de la exposición se modera en el caso de mujeres con alto nivel de insatisfacción, además dependiendo del tipo de publicidad la imagen les sirve de inspiración para mejorar su apariencia, reduciendo la insatisfacción corporal. Del mismo modo, los hombres jóvenes expuestos a imágenes de cuerpos masculinos ideales se ven afectados manifestando insatisfacción con sus cuerpos, y aún más cuando se tipifica al hombre ideal musculoso (atlético); sin embargo, los hombres atractivos pero no musculosos y los que se encuentran satisfechos con su apariencia no son tan afectados por las imágenes (Blond, 2008). Los estudios se han realizado en Estados Unidos, Australia, Canadá, y Gran Bretaña en hombres jóvenes y adolescentes, por lo tanto no puede generalizarse al resto de la población. 13

84 4. Los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres y hombres adolescentes en México A continuación se presenta los resultados de las diez preguntas utilizadas en la ENSANUT para establecer el riesgo que las y los adolescentes de 10 a 19 años tienen de padecer algún trastorno alimentario. Este modulo de la encuesta no se aplica a la población adulta ya que la población adolescente es la que se considera en mayor situación de riesgo, aunque existen evidencias de que los TCA se están presentando también en edad adulta cada vez en mayor número (Midlarsky, Nitzburg, 2008). Es importante destacar que este cuestionario fue validado para mujeres adolescentes y no para varones ni población adulta. Sin embargo, existen cuestionarios validados para población adulta como el Cuestionario de Alimentación y Salud, denominada EFRATA (Escala de Factores de Riesgo Asociados a Trastornos Alimentarios), entre otros. Para el propósito de este trabajo, la falta de cuestionarios validados para hombres es un dato importante ya que habla de la necesidad de generar instrumentos que sirvan para identificar conductas de riesgo específicas en varones, entre quienes ya se reconocen riesgos y se ha identificado el padecimiento ya que la limitación que se desprende de utilizar cuestionarios elaborados para mujeres, es la subestimación de los TCA en el caso de los hombres. En México se ha sido validado el Eating Attitudes Test y el Eating Disorders Inventory, sin embargo Unikel y Gómez realizaron el proceso de validez de un instrumento nuevo para detectar factores de riesgo de padecer TCA. El nuevo instrumento fue construido a partir de la información proporcionada por mujeres adolescentes y adultas mexicanas con TCA de la ciudad de México. La investigación contó con dos fases: en la primera, se detectaron los factores individuales, los psicosociales, los socioculturales asociados con el desarrollo de los TCA mediante metodología cualitativa con mujeres, bajo tratamiento en la Clínica de TCA del Instituto Nacional de Psiquiatría. En la segunda fase se desarrolló un instrumento auto-aplicable de corte cuantitativo (273 preguntas) sobre las diferentes áreas identificadas previamente validadas en población mexicana. Se evaluó el instrumento en un estudio piloto. Posteriormente se validó. Como resultado el instrumento constó de 14 áreas y 216 preguntas asociadas con el desarrollo de los TCA. Finalmente se construyó un nuevo instrumento que sirve para la detección de personas en riesgo de padecer TCA. (Unikel y Gómez-Peresmitré, 2004) 14

85 Tabla IV.1. Respuestas de hombres y mujeres a diferentes reactivos sobre trastornos alimentarios aplicados en el módulo de adolescentes de la ENSANUT, Hombres Mujeres valor p Te ha preocupado engordar? % % Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Total En ocasiones, has comido demasiado? Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Total Has perdido el control sobre lo que comes? Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Total Has vomitado después de comer para bajar de peso? Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Total Has hecho ayunos para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Total Has hecho dietas para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Total Has hecho ejercicio en exceso para tratar de bajar de peso? 15

86 Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Total Has usado pastillas para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Total Has tomado diuréticos para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Total Has tomado laxantes para tratar de bajar de peso? Nunca o casi nunca Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente Tota Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Módulo de Adolescentes. Como se puede observar, existen diferencias significativas en la mayor parte de las respuestas que proveen hombres y mujeres, mostrando que los comportamientos de riesgo son mayores en las mujeres que en los hombres. Si se consideran los resultados de estudios sobre TCA en hombres, la tabla también puede manifestar la imposibilidad de captar por medio de este cuestionario las especificidades de los hombres. 16

87 Figura IV. 4 Asociación del índice de "riesgo" con la edad por sexo en adolescentes. Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Módulo de Adolescentes. *Regresión Kernel del índice generado a partir de un análisis de componentes principales (polychoricpca). La Figura IV.4 representa las diferencias significativas en el índice de riesgos entre hombres y mujeres adolescentes. Este índice se creó utilizando la suma de los 10 indicadores empleados en el cuestionario de la ENSANUT, Se puede observar que al aumentar la edad las mujeres tienen mayor riesgo de padecer algún TCA aunque entre los 16 y 19 años la probabilidad no varía significativamente. En cambio, los hombres tienen mayor riesgo entre los 10 y 11 años y luego cae la probabilidad para subir nuevamente entre los 16 y 17. Ninguna de las variaciones es estadísticamente significativa. En la Figura IV.5 se observa la prevalencia en hombres y mujeres adolescentes en riesgo de padecer algún TCA de acuerdo a los resultados de la aplicación del cuestionario, la cual se ubica principalmente en la categoría de 10 y más. Allí se puede destacar que las mujeres tienen un mayor nivel de prevalencia que los hombres. Asimismo se puede observar que en las categorías en las cuales no existe riesgo significativo, los hombres tienen mayor presencia. 17

88 Figura IV. 5. Prevalencia de trastornos alimentarios en mujeres y hombres adolescentes 90 86, , Hombres Mujeres , a 3 4 a 6 7 a 9 10 o más 2,1 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Módulo de Adolescentes. *Después de clasificar los anteriores comportamientos de 0 a 3, se suman y se obtiene un score en el cual >10 significa estar en riesgo de padecer algún TCA 4 0,6 2 Con relación al diagnóstico de los TCA de acuerdo a Unikel et. al. (s/d Manual) se cuenta con 17 clínicas privadas, 9 de ellas en ciudades de provincia y el resto en la Ciudad de México. Si bien las autoras afirman que el número de clínicas ha aumentado en los últimos años, los servicios especializados disponibles no satisfacen la demanda, especialmente fuera de la ciudad de México. La información disponible de la Secretaría de Salud (2009) para la atención de TCA indica que la población se atiende principalmente en el sector público y en las instituciones de seguridad social, según se aprecia en la Figura IV.6. No se cuenta con información sobre la disponibilidad de servicios especializados en el sector privado y la demanda que cubren. 18

89 Figura IV. 6. Egresos hospitalarios por institución en la ingesta de alimentos Mujeres Hombres SSA IMSS IMSS-Oportunidades ISSSTE PEMEX Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios por morbilidad en Instituciones Públicas, [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 Juio 2009]. *se presentan por cifras de números absolutos. Por último, cabe destacar como se menciona en el análisis realizado por Barriguete et al (2009) que en las zonas metropolitanas y urbanas tienen el doble de prevalencia de TCA que en las áreas rurales. 5. Políticas de salud En materia de política pública no existen mecanismos tendentes a prevenir, atender y solucionar el aumento de los trastornos alimentarios entre la población. Se ha presentado una iniciativa para modificar la Ley General de Salud incorporando en determinados artículos como el 3º, 27, 33 y 114 la vigilancia, educación, prevención y atención de los trastornos alimentarios. La existencia de esta iniciativa, entre otras, da cuenta del creciente interés, del reconocimiento de la patología y de lo relevante para la salud pública. 19

90 Es conveniente destacar que aun cuando no existe una clara definición en las políticas de salud para la atención de los TCA; las instituciones gubernamentales de salud han tenido la necesidad de crear los espacios específicos para la atención ambulatoria e inclusive hospitalaria de pacientes con estas patologías. Tal es el caso del Instituto Nacional en Ciencias Médicas y Nutrición Salvador y Zubirán y el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. A partir de 2007, el Consejo Nacional de Salud Mental cuenta con Unidades de Especialidades Médicas (UNEMES) -Centro Integral de Salud Mental (CISAME). Estos son centros de atención ambulatoria para usuarias y usuarios con repercusiones psicológicas y/o trastornos mentales que requieran de atención. Los trastornos de la conducta alimentaria se encuentran entre los padecimientos que atienden. El objetivo de estos centros es realizar actividades de promoción, diagnóstico temprano, tratamiento y rehabilitación para toda la población. 1 Otra respuesta institucional identificada, como resultado de la demanda de la población, es la del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que a principios del 2008 puso en funcionamiento la primera Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaría, en el Hospital Psiquiátrico Dr. Héctor H. Tovar Acosta. Para el sexenio anterior se desarrolló el Programa de Acción en salud mental ( ) que no incluía la detección ni acciones para la atención de TCA. En el sexenio actual, el Programa de acción específica en Salud Mental ( ) tampoco ha incluido medidas para prevenir el aumento en de TCA en la población. Se requiere crear una norma de atención integral de los trastornos de la conducta alimentaria, así como incluir en el programa de salud mental, los TCA en los padecimientos mentales con énfasis en la prevención, diagnóstico y tratamiento. 1 De acuerdo al Tercer Informe de Gobierno, 2009, existen en el país 18 centros UNAMES-CISAME en operación y 14 cuyas obras concluyeron. Sin embargo, no se provee información sobre el tipo de padecimientos y atención que están proveyendo. 20

91 La salud mental en el marco de la salud pública no es ampliamente abordada, si bien existen esfuerzos de trabajar en los últimos tiempos las adicciones y la violencia en sus diferentes expresiones. Los TCA deben ser abordados desde una mirada más amplia considerando la relevancia para la alimentación y nutrición de la población, así como con relación al sobrepeso y la obesidad. Se han identificado diferentes obstáculos que retardan o limitan el uso de los servicios de salud mental: que las personas que tienen algún problema emocional tardan en reconocer su problemática y acudir a los servicios; la existencia de prejuicios y estigmatización sobre los trastornos mentales; la poca credibilidad que se le da al tratamiento médico (afirman el 58% de hombres y 68% de mujeres); la dificultad para acceder a los servicios (16% y 22%, respectivamente) y el 8% de los hombres y 14% de las mujeres afirman también la falta de información para las y los pacientes (SSA, 2002). Asimismo, los especialistas en salud reconocen que en materia de servicios de salud mental, el problema es la disponibilidad de los servicios (en especial en zonas rurales), y de profesionales con especialidad (así como su mala distribución en el territorio) las diferencias que existen entre las necesidades que reconoce la población y el tipo de ayuda que proveen los servicios de salud. (González- Forteza, Arana Quezadas, Jiménez Tapia, 2008) Cabe agregar la falta de recursos para proveer servicios adecuados. La detección temprana del trastorno mental está directamente relacionada a la evolución del padecimiento, por lo que una mejor educación sobre las enfermedades mentales puede propiciar un cambio en cuanto a la respuesta de los y las pacientes y sus familiares hacia la búsqueda de ayuda profesional. Lo cual tiene gran importancia en la atención oportuna de los TCA en la infancia y adolescencia debido al impacto que pueden tener posteriormente en su edad adulta (SSA, 2002). 21

92 De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004), para reducir y prevenir los TCA las intervenciones preventivas se han diseñado de modo universal dirigidas a estudiantes de escuela primaria y secundaria, de prevención selectiva a escuelas técnicas con poblaciones en riesgo (como los bailarines de ballet, atletas, modelos y estudiantes de cocina), y prevención en población de riesgo: mujeres adolescentes, jóvenes y adultas que están mostrando comportamientos alimentarios poco saludables. Las medidas preventivas de tipo universal, publicados antes de 1995, se centraron en mejorar los conocimientos sobre los problemas y comportamientos alimentarios y la modificación de las actitudes relacionadas con los TCA. En general, mostró un aumento en conocimientos, pero no tuvieron éxito en el cambio de las actitudes y comportamientos de la población femenina adolescente en general. Se han encontrado mejores efectos en las implementaciones de programas multidimensionales que integraron los TCA en un marco más amplio de promoción de salud mental. Así como en programas que trabajan la autoestima de las adolescentes y jóvenes, para generar un mayor satisfacción con su cuerpo y mejorar su conductas alimentarias. Por otro lado, la revisión de otras intervenciones ha mostrado cierta eficacia en acciones que incluyen la provisión de información sobre TCA a los medios de comunicación impactando en una menor internalización y aceptación de los ideales sociales sobre la apariencia femenina. Lamentablemente, los estudios no son concluyentes para permitir sugerir intervenciones específicas para la prevención de los TCA. Por lo tanto, se necesita más investigación sobre los factores de riesgo y los programas que tengan mejores resultados. 22

93 6. Conclusiones y Recomendaciones A lo largo del capítulo se ha demostrado la complejidad que caracteriza los TCA no sólo debido a los múltiples factores desencadenantes sino también porque no existen aún claras vías para su prevención, lo cual considerando que su prevalencia ha aumento en las últimas décadas, implica un desafío importante para el sistema de salud. En los últimos años se ha producido una mayor difusión sobre la existencia de TCA y sus efectos físicos y psicológicos pero esto se ha acompañado paralelamente con cambios socioculturales que han favorecido el aumento de TCA en la población. En la esfera social, por ejemplo, ha surgido un modelo de hombre que se ocupa más de su aspecto y su condición física, y el estereotipo de mujeres delgadas y bellas (de acuerdo a estereotipos hegemónicos) y eternamente jóvenes para tener las mismas oportunidades en el mercado laboral, estos aspectos, entre otros, han generado que los TCA se presenten cada vez más en mujeres adultas y hombres. Por otro lado, si bien la población adolescente es quien se considera como principal población en riesgo, debido a la alta prevalencia que presentan y en especial las mujeres, el rechazo y discriminación en la infancia hacia la gordura, los TCA se presentan cada vez a edad más temprana. Los estudios más actuales han comprobado que los TCA se presentan en todos los estratos sociales y tanto en zonas urbanas como rurales. Si bien existen estudios sobre TCA en hombres, estos son escasos con relación a los estudios realizados sobre la situación de los TCA en la población femenina en el país. Cabría destacar que los TCA se expresan y presentan de modo diferente en hombres y mujeres, y por otra parte, el impacto de los estereotipos dominantes varía en hombres y mujeres. Un problema que se destaca en la investigación sobre los TCA es que los estudios realizados sobre imagen corporal e 23

94 insatisfacción así como los instrumentos para detectar conductas de riesgo han sido diseñados y/o validados para la población femenina, la cual tiene preocupaciones que no necesariamente coinciden con la población masculina, por lo tanto, se requiere definir escalas e instrumentos específicos para poder aplicar tanto a hombres y a mujeres (Grammas y Schwartz, 2009). Las instituciones de salud y los y las profesionales de la salud aún tienen por delante el desafío de desnaturalizar los TCA como una patología propia de las mujeres para ampliar la perspectiva al momento de diagnosticar los TCA en hombres. Así mismo se debe ampliar la oferta de grupos de terapia a los hombres para que no se sientan excluidos y den continuidad al tratamiento. Si bien las instituciones de salud pública, seguridad social y hospitales privados están proveyendo atención a las personas con TCA, no existe una norma o programa de atención a estos padecimientos. Esto quizás se debe a que los TCA se definen como una patología psiquiátrica y no existe actualmente un plan de acción en materia de salud mental. El acercamiento a los servicios de salud por TCA, al igual que por otros padecimientos psiquiátricos puede ser postergado, ya que los síntomas relacionados con los TCA pueden no ser identificados por la madre o el padre de las o los adolescentes como motivo de consulta médica, esto debido a la naturalización de la preocupación por el peso y el tipo de alimentos que consumen, o en el caso de los adultos y adultas jóvenes a una negación del padecimiento. En segundo lugar, los médicos generales pueden no identificar el padecimiento y no referir a las y los pacientes a los servicios especializados de salud mental (Andauga, Bermúdez y Vélez, 2002). Por otra parte, los servicios de salud mental enfrentan sus propias dificultades, y por ende las posibilidades de brindar atención a las y los pacientes con TCA se ven afectadas por estas. Como sintetiza la OMS, se requiere superar cinco barreras para incrementar la disponibilidad de servicios de salud mental: la 24

95 ausencia de la salud mental en la agenda pública de salud y sus implicaciones para el presupuesto; la organización actual de los servicios de salud mental; la falta de integración dentro del primer nivel de atención; la falta de liderazgo en salud pública mental y el personal inadecuado para la salud mental. Los datos de la ENSANUT 2006 muestran claramente que la existencia de prácticas relacionadas a la ingesta excesiva y a su compensación por medio de acciones mecánicas provocadas como el vómito por parte de mujeres. Estas diferencias también se presentan en el uso de medicamentos y otro tipo de elementos dirigidos al control del peso. Al modelar estas características se observa también que la probabilidad de alcanzar una medida de sobrepeso u obesidad es más alta para las mujeres que para los hombres. Finalmente, los datos oficiales también muestran que de los egresos hospitalarios generados por una ingesta excesiva de alimentos, la proporción más alta siempre corresponde a mujeres a través de las instituciones del sistema de salud. Por último, es importante tomar en consideración que, como afirma la Organización Mundial de la Salud, las intervenciones destinadas a prevenir y reducir los TCA no han logrado identificar generar los efectos positivos que se esperaban y por lo tanto aún se desconoce cuál es la mejor estrategia de intervención. Por otro lado, debido a que los TCA se expresan en una amplia gama de manifestaciones y no necesariamente todas ellas son patológicas esto representa un desafío para las acciones de prevención. De acuerdo a lo planteado anteriormente se sugiere considerar las siguientes recomendaciones. Siguiendo las disposiciones emanadas de la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Mujeres (CEDAW), así como de la Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, las políticas públicas tendrán que transversalizar la perspectiva 25

96 de género en todas sus acciones. Al respecto se recomienda que se elabore una política pública para prevenir, atender y controlar los TCA desde esta perspectiva en el marco de la atención a la salud mental. Para enriquecer la información sobre TCA y dar cuenta de su magnitud, impacto y trascendencia, se propone que en futuras encuestas nacionales de salud se adapte, valide y aplique el módulo temático para conocer lo que ocurre con los varones y con la población adulta. Regular la publicidad y los contenidos publicitarios que aludan a los estereotipos de mujeres extremadamente delgadas y hombres musculosos y delgados. Promover hábitos alimenticios y la práctica regular de actividad física en todos los niveles de escuela para prevenir el sobrepeso y la obesidad. Incorporar a los contenidos de educación para la salud información sobre los TCA y sus efectos Promover la educación sobre TCA a maestros/as y madres y padres. Reforzar los procesos de capacitación para el diagnostico de los TCA en profesionales de la salud así como en psicólogos/as. Reforzar los procesos de vinculación y asociación entre las actividades extramuros de los centros de salud y hospitales y las escuelas para la organización da talleres educativos que incluyan temas como sobrepeso y obesidad y TCA. 26

97 7. Referencias Anduaga JJ, Bermúdez E y Vélez, NA 2002 síntomas, percepción y demanda de atención en salud mental en niños y adolescentes en la Ciudad de México. Salud pública México 2002; 44: Austin, J. and JE Smith, Thin Ideal Internalization in Mexican Girls: A Test of the Sociocultural Model of Eating Disorders (Int J Eat Disord 2008; 41: ) Barriguete Meléndez, A. y M. García Viveros Es una Dieta, o un Trastorno de la Alimentación? Cuando la Comida se vuelve Obsesión! Saber + y Sufrir - Presentación. Blonde-haired person, A. Impacts of exposure to images of ideal bodies on male body dissatisfaction: A review. Body Images 5 (2008) Bojorquez, I. and C. Unikel Presence of Disordered Eating among Mexican Teenage Women from a Semi-Urban Area: Its Relation to the Cultural Hypothesis Eur. Eat. Disorders Rev. 12, (2004) Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 Capitulo V Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99). Consultado en: Consejo Nacional de Salud Mental. Consultar en Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) Galarza, K. Anorexia y bulimia en niños. Consultar en: Notimex. Sufren un millón de mexicanos trastornos alimenticios. 15/10/2008 El universal. Consultado Grammas, D., and J. Schwartz Internalization of messages from society and perfectionism as predictors of male body image Body Image 6 (2009) Guadarrama Guadarrama, R. (2005) Género y salud en cifras. Anorexia y bulimia en Hombres! Enero-Abril 2005.Vol 4, nº1. Secretaría de Salud. 27

98 Midlarsky E, Nitzburg G.Eating disorders in middle-aged women J Gen Psychol Oct;135(4): Organización Mundial de la Salud (2004) Prevention of Mental Disorders effective interventions and policy options. Summary Report. World Health Organization. Geneva. Secretaria de Salud (2002) Plan de acción en salud mental Secretaria de salud Secretaria de Salud (2008) Programa de acción específico Salud Mental Secretaría de Salud (2004) Guía de Trastornos alimenticios. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Suárez Mendoza A, JA, Barriguete- Meléndez y M. Maldonado Durán (2004) Actualización en trastornos de la conducta alimentaria. Programa de Actualización Continua en Psiquiatría. Libro 1.Psiquiatría- 5. Unikel C. y G. Gómez-Peresmitré (2004) Validez de constructo de un instrumento para la detección de factores de riesgo en los trastornos de la conducta alimentaria en mujeres mexicanas Salud Mental, Vol. 27, No. 1, febrero Pp

99 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA Capítulo V. Diabetes Mellitus Documento elaborado por: Gustavo Nigenda, Rosa María Bejarano, José Arturo Ruiz 1

100 ÍNDICE 1. Contexto epidemiológico Políticas de salud Programa de Acción Diabetes Mellitus Indicadores epidemiológicos por sexo Sexo y accesibilidad a los servicios de salud para la atención de la Diabetes Mellitus Utilización de servicios de salud para atención y control de la Diabetes Mellitus Modelos probabilísticos Conclusiones y recomendaciones

101 1. Contexto epidemiológico En los últimos años la diabetes mellitus (DM) se ha convertido en uno de los principales problemas de salud a nivel nacional e internacional. Hasta hace menos de 30 años era considerada una enfermedad casi exclusiva de países desarrollados, sin embargo hoy en día afecta prácticamente a la mayoría de los países, independientemente de su nivel de desarrollo económico y social. La Organización Mundial de la Salud considera a la DM como uno de los grandes retos que los sistemas de salud deberán enfrentar en los próximos años. A nivel mundial existen más de 180 millones de hombres y mujeres que padecen esta enfermedad y se estima que la cifra será superior a 360 millones de personas afectadas para el año En 2005 se reportaron 1.1 millones de muertes por diabetes en el mundo, de las cuales cerca del 80% se ubicaron en países de bajo o medio desarrollo económico (OMS, 2005). La diabetes es una de las principales causas de muerte en el continente americano, y una de las enfermedades que genera más discapacidades, muertes prematuras y altos costos de atención (SSA, 2008). La diabetes y todas sus implicaciones clínicas en las personas que la padecen, se ha convertido en un grave problema de salud pública que requiere de grandes inversiones en infraestructura, equipamiento y recursos humanos. A nivel nacional, la diabetes está presente en todas las regiones del país, afectando a hombres y mujeres mayores de 40 años, principalmente. En México, la diabetes es la principal causa de mortalidad; ha registrado un incremento de alrededor de 60 mil muertes y 400,000 nuevos casos al año destacando que la mayoría de las muertes está concentrada en mujeres (SSA, 2008). 3

102 En 1980 la tasa de mortalidad por diabetes fue de 21.8 defunciones por cada 100,000 habitantes, ocupando el noveno lugar; para 1990 la tasa aumentó diez puntos alcanzando 31.7 defunciones y el cuarto lugar entre las causas de mortalidad. La tendencia en el crecimiento de la tasa se mantuvo para el año 2000 con 46.8 defunciones por cada cien mil habitantes (SSA, 2005). Desde el año 2000, la DM se ha convertido en la primera causa de muerte entre las mujeres. En los hombres es la segunda causa después de la cardiopatía isquémica, problema vinculado de manera frecuente a la diabetes. En 2006, la diabetes se relacionó con el 13.8% del total de muertes registradas en México con una edad promedio al morir de 66 años. Las tasas de mortalidad estandarizada muestran un notable incremento durante el periodo , al pasar de 79.9 a 89.9 por 100,000 habitantes en mujeres y de 73.7 a 86.1 en hombres (SSA, 2005). Las tasas más altas se han registrado en los estados del centro y norte de México, en un rango de 29 a 96 muertes por 100,000 habitantes en La concentración en esas regiones ya se venía presentando aunque en menor dimensión. En cuanto a la morbilidad, en el año 2006 se reportaron 394,360 nuevos casos a nivel nacional. Los estados con las tasas más elevadas fueron Morelos, Coahuila, Durango, Jalisco y Sinaloa. En el 2007, las cifras preliminares indicaron que se presentaron más de 406,000 casos (SSA, 2006). Alrededor de este problema de salud gravita un importante factor de desigualdad. Sin duda el manejo de la diabetes (atención, control, medicamentos, cuidados) es desigual entre personas con acceso a servicios privados o a instituciones de seguridad social, frente a las que carecen de seguridad social. Independientemente de estas diferencias de carácter socioeconómico, también existen desigualdades de género. Un estudio, realizado por investigadoras e investigadores del Instituto Mexicano del Seguro Social, concluye señalando que las mujeres se encuentran en una posición de desventaja que las hace más 4

103 vulnerables en relación a su salud y con mayores dificultades de afrontar el control glucémico y el autocuidado de la diabetes mellitus tipo 2. Asimismo, muestran diferencias entre hombres y mujeres que padecen diabetes. Por ejemplo, en mujeres sin control, la depresión severa se presenta en el 11% y en los hombres 1% (Salcedo, 2008). Otro dato que llama la atención es que aun cuando en las mujeres suele ser más temprana la detección de diabetes, ellas mueren en mayor proporción respecto a los hombres. La mortalidad específica por sexo muestra diferenciales importantes (+/- 20%) aún ajustando por edad (Del Río, 2008). En diferentes estudios se ha detectado que las mujeres diabéticas tardan cuatro veces más tiempo que los hombres en acudir a los servicios de salud y que una vez diagnosticados, los hombres realizan sus controles de forma más regular. Esta información refuerza la hipótesis de que en el ámbito familiar se prioriza el cuidado de la salud de los hombres, pero no el cuidado de la salud de las mujeres (Del Río, 2008). Desde 1979 al 2007 hay una tendencia de crecimiento sostenido en la tasa de mortalidad por diabetes, las tasas son mayores entre las mujeres en comparación con los hombres, durante todo el periodo (figura V.1). Figura V.1.Tasa de mortalidad por diabetes, según sexo, Mortalidad Diabetes / habitantes Tasa hombres Tasa mujeres Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009]. 5

104 2. Políticas de salud Históricamente las políticas en salud han estado enfocadas a otorgar la misma atención a hombres y mujeres sin considerar las diferencias en acceso y utilización de servicios entre géneros. Fue hasta las décadas de los 60 y 70 s que las políticas sociales empezaron a hacer énfasis por género a fin de mitigar las ya reconocidas diferencias. En estos periodos, los movimientos de liberación sexual y femenina, la reducción de las tasas de fertilidad y el aumento en los niveles de instrucción en las mujeres, entre otros factores, han contribuido a reducir las brechas sociales y culturales entre ambos, construyendo nuevos atributos sociales entre géneros, como por ejemplo el papel de la mujer en el mundo laboral. A pesar de la creciente participación de las mujeres en el mercado de trabajo, no se observa un cambio paralelo en la incorporación de los hombres en las actividades domésticas no remuneradas, específicamente, en las relacionadas con el cuidado de las personas. Esto implica que las mujeres han adquirido responsabilidades tanto en el ámbito familiar y laboral que socialmente se espera que cumplan y que los hombres requieren aún asumir mayores responsabilidades en el ámbito del hogar a fin de realizar una distribución más equitativa de ellas. Debido a esta creciente participación de las mujeres y de los hombres en la sociedad, las políticas sociales han buscado construirse y desarrollarse a partir de una perspectiva de género que promueva la equidad. A pesar de esto las políticas en México no han logrado reducir las diferencias existentes entre hombres y mujeres en relación al acceso a los servicios de salud. Por su parte, los esquemas de seguridad social se encuentran rezagados respecto a las transformaciones demográficas, sociales y económicas ya que estas continúan basándose en un modelo ideológico-social donde el hombre sigue 6

105 siendo el proveedor y la mujer cuidadora. Este papel socialmente aceptado de la mujer, ocasiona que ella acuda a atenderse de un problema de salud sólo hasta después de que otros miembros de su familia lo hicieron (Nigenda et al., 2009). En la actualidad los rezagos también se han observado entre hombres y mujeres con condiciones laborales precarias. Tanto el rezago por pobreza y por las condiciones del mercado laboral ha ocasionado que un menor número de hombres y mujeres tengan acceso a la atención. Estas condiciones precarias han tenido un efecto negativo en la salud de los grupos que las experimentan (Benach et al., 2000). Las enfermedades infecciosas se siguen concentrando en grupos de población pobres, pero las no trasmisibles y las crónico-degenerativas han aumentado en la última década entre estos grupos, afectando a mujeres y hombres con diferentes tipos de padecimiento (Knaul et al., 2005). Dado la alta prevalencia de casos en morbilidad y mortalidad entre las mujeres de enfermedades como diabetes e hipertensión, en el campo de la salud las políticas ponen cada vez más énfasis en atender las necesidades y expectativas de hombres y mujeres frente al cuidado de la salud y la enfermedad. Asimismo buscan reducir al mínimo las diferencias en el acceso a la atención y la respuesta al tratamiento. Este énfasis ha sido puesto principalmente porque las desigualdades en la salud están relacionadas con las desigualdades sociales. Por ejemplo la salud percibida por una mujer de una clase social privilegiada es más alta que la de una mujer que pertenece a una clase social inferior. La construcción de las políticas de salud en México se ha basado en disminuir el rezago de la utilización de servicios, sin embargo fue hasta el sexenio presidencial que éstas empezaron a plantear más claramente una perspectiva de género. En el caso de la diabetes las políticas definidas en ese sexenio no contienen ese enfoque de manera amplia y dada esta falta de enfoque, las acciones específicas tienen a promover mayor inequidad, particularmente en tareas relacionadas en el ámbito del hogar como se observará más adelante. 7

106 Las políticas públicas en salud se han definido en tres niveles: a) Plan Nacional de Salud. Desde medidos de la década de los 70 s se comenzó a implementar para definir acciones, estrategias y políticas la atención que mejoren en salud de la población. b) Planes de acción por enfermedad. A mediados de la década de los 90 s se construyeron los planes de acción de las principales enfermedades en México, mismos que han ido aumentado por su impacto en la población. c) Normas oficiales en salud. Enfocadas hacia los protocolos de atención de las diversas patologías La puesta en marcha de estas políticas responde a la necesidad de otorgarle a la población una atención con equidad, calidad y de protección financiera. En el Programa Nacional de Salud se estableció específicamente en la estrategia denominada Enfrentar los problemas emergentes mediante la definición explícita de prioridades, una serie de líneas de acción enfocadas a disminuir, controlar, fortalecer, prevenir y garantizar atención en salud. Una de estas líneas de acción estaba orientada a la diabetes; sus metas fueron: Identificar oportunamente los casos de alto riesgo. Detectar de manera temprana los casos de enfermedad. Realizar campañas permanentes de prevención y educación alrededor de la enfermedad. A partir de estas líneas se establecieron metas específicas para el período , los cuales estuvieron enfocados a las siguientes tareas: Control metabólico del 40% de los pacientes en tratamiento. Desplazar la edad promedio de muerte de los diabéticos de 66.7 a 69.5 años. Integrar a todas las instituciones del sector salud para realizar 23 millones de pruebas de detección de diabetes mellitus al año entre la población de 20 años de manera anual y bianual. Establecer 10,000 grupos de auto-ayuda para diabetes mellitus. 8

107 Ante los resultados de esta política, en el siguiente sexenio se decidido ampliar y fortalecer la política en salud para este padecimiento, por lo que en el Programa de Acción Específico , se reestructuraron las líneas de acción para combatir esta enfermedad. 2.1 Programa de Acción Diabetes Mellitus El Programa de Acción Diabetes Mellitus , estuvo vinculado con los Programas de Acción de Prevención y Control de Enfermedades, con el objetivo de fortalecer las acciones de promoción a la salud entre mujeres y hombres de enfermedades con mayor incidencia en México. La principal línea de acción del Programa, fue fortalecer la atención primaria a través de programas preventivos contra la obesidad, la inactividad física y el exceso de consumo de grasa principalmente la proveniente de animales. Se formularon cinco estrategias en el Plan de Acción: Realizar campañas permanentes de comunicación social y educativa. Alcanzar en el 2006, 23 millones de detecciones anuales. Alcanzar para el 2006 el control metabólico del 40% de las y los pacientes diabéticos en tratamiento. Establecer 10,000 grupos de ayuda mutua, lo que significa que al menos en el 80% de las unidades de servicios de salud exista uno. Desplazar la edad promedio de la muerte por diabetes entre las y los enfermos de 66.7 (1999) a 69.5 años en el Estas estrategias se diseñaron para prevenir, controlar y, en su caso, retrasar la aparición de la diabetes mellitus y sus complicaciones, así como elevar la calidad de vida y el número de años de vida saludable de las y los habitantes con este padecimiento, mediante intervenciones costo-efectivas, dirigidas a los determinantes y entornos (SSA, 2001). 9

108 La estrategia utilizada para aumentar la detección consistió en la realización de brigadas en centros de trabajo de la población adulta, promoción de tratamientos no farmacológicos, por ejemplo control de peso mensual, y realización de campañas saludables. Estas acciones se trabajaron en conjunto entre las instituciones de salud y el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, recibiendo asesoría de organismos nacionales e internacionales. A partir de esta conjugación de instituciones se creó el Modelo para la prevención y control de la diabetes (figura V.2) Figura V.2. Modelo para la prevención y control de la diabetes Áreas de intervención Personas sin diabetes Prevención primaria Personas sin diabetes Diabetes no identificada Diabetes no tratada Detección y diagnóstico Acceso y utilización de los servicios Diabetes identificada Diabetes tratada Manejo inadecuado de la diabetes Calidad de la atención Manejo adecuado de la diabetes Fuente: Vinicor, CDC, Atlanta, USA. Adaptado por el CNVE 2001 Para la detección de hombres y mujeres se realizaron campañas en escuelas de nivel básico y medio superior, en centros de salud y en medios masivos de comunicación dirigidas a la población sin diabetes. Para las personas diagnosticadas se estableció la estrategia Detección Integrada que consistió en realizar una vigilancia epidemiológica a la población con alto riesgo de padecer diabetes, particularmente personas con obesidad, hipertensión arterial y sedentarismo. 10

109 La Detección Integrada se basó en la realización de diagnósticos, pasando de 13 millones en el 2001 a 23 millones en el Esta acción estuvo dirigida a la población mayor de 20 años con enfoque de riesgo. Se realizaron detecciones con periodicidad anual a la población mayor de 60 años, bianual a la de 40 a 59 años y cada tres años a la de 20 a 39 años de edad (SSA, 2001). Posteriormente a este ejercicio de detección, se construyó un componente sustantivo para un mejor manejo de la prevención y diagnóstico (figura V.3) Figura V.3. Esquema del componente sustantivo Control de la enfermedad Acciones Resultados Atención médica integral Orientación alimentaria y actividad física Monitoreo metabólico, de peso, de lípidos y de la presión arterial Motivar a las personas para una mejor adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico Fuente: SSA. Programa de Acción Diabetes Mellitus México Incrementar la esperanza de vida Para el componente no farmacológico se puso en marcha -entre la población diagnosticada y en control- un programa de alimentación adecuado y actividad física donde la familia tuvo una mayor presencia en el apoyo a la persona enferma. Estas acciones se midieron anualmente durante el sexenio del 2001 al Para ello se utilizaron indicadores construidos a partir de las 5 metas seleccionadas. En la tabla V.1 se expone el avance anual de las metas durante el sexenio. 11

110 Tabla V.1. Metas y avances Metas Alcanzar una cobertura del 80% de detecciones en población mayor o igual a 20 años de edad. Lograr el control metabólico en el 40% de las personas con diabetes mellitus en tratamiento. Alcanzar una cobertura del 80% de grupos de ayuda mutua. Mejorar la esperanza de vida de las personas con diabetes (3 años). Porcentaje de avance anual % 46.7% 53.4% 60% 66.6% 73.2% 80% 34.1% 35% 36% 37% 38% 39% 40% 28.4% 37% 45.6% 54.2% 62.8% 71.4% 80% 66.7% 66.9% 67.26% 67.82% 68.38% 68.94% 69.5% Fuente: Programa de Acción Diabetes Mellitus México. Para el sexenio actual ( ) se le dio continuidad al plan de acción anterior, dotándolo de un enfoque de política integral e implicando en el mismo no sólo a las instituciones de salud sino también a la industria farmacéutica, alimentaria, sociedades médicas y servicios médicos privados. A este nuevo plan se le llamó Programa de Acción Específico Diabetes Mellitus. Tiene como objetivo general, prevenir, controlar y, en su caso, retrasar la aparición de la DM y sus complicaciones entre mexicanos y mexicanas, así como elevar la calidad de vida y el número de años de vida saludable de las y los que presentan este padecimiento, mediante intervenciones costo-efectivas, dirigidas a los determinantes y entornos (SSA, 2008). En este nuevo Programa, se retomaron estrategias desarrolladas en el sexenio anterior, sin embargo debido a la magnitud de la diabetes en México se establecieron nuevas estrategias y líneas de acción (tabla V.2). 12

111 Estrategias Creación de mecanismos institucionales para prevenir la diabetes Desarrollo de planes nacionales y estatales Fomento de estímulos fiscales y modificación de las políticas de la industria alimentaria para la adopción de estilos de vida saludables Fortalecimiento de la infraestructura en salud para el manejo de la diabetes Integración del personal de salud y familiares con pacientes diagnosticados Fortalecer los contenidos de las campañas preventivas Incorporación de intervenciones costo-beneficio nacionales e internacionales innovadoras, basadas en las mejores prácticas y evidencia científica Acreditación permanente de la Red Nacional de Ayuda Mutua Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de información y vigilancia epidemiológica y seguimiento para la toma de decisiones Tabla V. 2. Estrategias y líneas de acción. Fuente: Programa de Acción Específico Diabetes Mellitus Líneas de acción Uniformar criterios y procedimientos aplicables al sector salud para proponer políticas, programas y modelos para la innovación y mejora continua de los programas con participación de los sectores público, social y privado Elaborar y difundir el Plan Sectorial de Prevención y Control de la DM Promover, elaborar, evaluar y mantener actualizados los 32 planes estatales de prevención y control de la DM Promover la participación de organizaciones no gubernamentales, clubes de servicio social civil para integrar acciones en los planes estatales y locales Fomentar acciones, programas y políticas para la adopción de prácticas de alimentación correctasde las y los mexicanos, así como mecanismos que fomenten la oferta de alimentos con mejor aporte de nutrimentos y la actividad física, con la participación de organizaciones privadas para el desarrollo de acciones de apoyo al Programa de Diabetes Creación de unidades médicas especializadas en diabetes y otras enfermedades crónicas como parte de un modelo sectorial para el manejo integral de personas con diabetes mellitus, sobrepeso y riesgo cardiovascular Acciones de capacitación a distancia, cursos y talleres presenciales; así como desarrollo de materiales educativos y de capacitación médica en todo el Sector Crear una cultura de autocuidado entre las y los mexicanos mediante la adquisición de comportamientos saludables para disminuir el riesgo de presentar diabetes Prácticas y evidencia científica como base para la innovación de la vigilancia, prevención y control de la diabetes mellitus y sus complicaciones Consolidación de las acciones educativas y de registro de información de la Red para coadyuvar en el control metabólico y seguimiento de pacientes, en coordinación con las unidades de salud de todo el sector salud. Mejorar la cobertura, oportunidad y calidad de la información en diabetes, otras enfermedades crónicas asociadas y sus complicaciones en las distintas instituciones del Sector Salud y organismos privados. 13

112 Los principales objetivos de las estrategias y líneas de acción son reforzar los sistemas de atención y las políticas específicas para disminuir el impacto de la diabetes en México. A estas estrategias y metas se les sumaron medidas preventivas, las cuales se dividen en universales, selectivas e indicadas. Universales, son aquellas que están dirigidas a toda la población, a todos los miembros del sector salud, y a la industria farmacéutica. Selectivas, son las medidas aplicables para personas que están en riesgo de padecer DM. Indicadas, medidas dirigidas a población que tiene elevado riesgo de padecer la enfermedad. Durante el periodo , la atención hacia las personas que sufren diabetes estará focalizada hacia acciones integrales entre el sistema de salud, las familias y las redes sociales. Por otra parte, en 1994 se implementó la NOM-015-SSA para el tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la atención primaria, la cual tiene como propósito establecer criterios específicos y homogéneos entre las instituciones que conforman el sistema de salud para definir los procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la DM tipo 2. La Norma está dividida en diversos temas (tabla V.3). Tabla V.3. Temas incluidos en la Norma Oficial para el tratamiento de diabetes Temas Descripción Prevención primaria La estrategia para la prevención primaria tiene dos vertientes: una dirigida a las y los mexicanos y otra a las y los pacientes en alto riesgo de desarrollar la enfermedad Esta puede ser prevenida a partir de principios básicos como una vida saludable que incluya buena alimentación y actividad física. En la prevención primaria participa médicos/as enfermeras/os del primer nivel de atención capacitando y atendiendo a las y los pacientes con este padecimiento, dándoles instrucciones precisas sobre 14

113 Detección Diagnóstico Temas Tratamiento y control Otras formas de diabetes Vigilancia epidemiológica Descripción los tratamientos En la prevención también participan los grupos y organizaciones sociales estos tienen la tarea de promover junto con el sector salud promover y educar a las y los mexicanos La detección de la diabetes tipo 2 se debe realizar a partir de los 20 años de edad, mediante dos modalidades: a través de programas y campañas en el ámbito comunitario y sitios de trabajo y de manera individualizada, entre los pacientes, que acuden a los servicios de salud, públicos y privados. La detección, además de servir, para identificar a las y los diabéticos no diagnosticados, también permite localizar a las y los individuos con alteración de la glucosa, a fin de establecer las modificaciones adecuadas en su alimentación y en su actividad física. Se establece el diagnóstico de diabetes, si cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de síntomas clásicos y una glucemia plasmática casual >200 mg/dl (11,1 mmol/l); glucemia plasmática en ayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las dos horas después de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, con descompensación metabólica aguda, el diagnóstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro día. El tratamiento de la diabetes tiene como propósito aliviar los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por este padecimiento o por sus complicaciones. El médico/a, en colaboración con el equipo de salud, tiene bajo su responsabilidad la elaboración y aplicación del plan de manejo integral del paciente, el cual deberá ser adecuadamente registrado en el expediente clínico Diabetes gestacional. La detección y diagnóstico de diabetes gestacional es responsabilidad del especialista La notificación de los casos de diabetes diagnosticados bajo los procedimientos de esta Norma, deberá efectuarse siguiendo los lineamientos señalados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevención tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. 15

114 Las políticas en salud para la DM abarcan desde campañas de prevención hasta de tratamiento y control, las cuales están dirigidas a todos los mexicanos y mexicanas. Estas políticas no plantean un enfoque género amplio, sin embargo existen acciones específicas para mujeres, como por ejemplo aquellas que están enfocadas a la atención durante el embarazo y las campañas para el mejoramiento de una vida más saludable. Las campañas van dirigidas a dos tipos de mujeres: las diagnosticadas y las que cuentan con un familiar con este padecimiento. Las campañas para mujeres con diabetes están orientadas a cuidar de su alimentación y de modificar su vida sedentaria a una más activa. En estos programas se le enseña a la mujer sobre qué tipo de alimentos debe ingerir así como el valor nutricional de cada alimento, también se le motiva a modificar su estilo de vida, como por ejemplo a realizar actividad física. La campaña para jefas del hogar con familiares diagnosticados, consiste en mejorar la alimentación de la familia por lo que a las mujeres se les involucra más en el tratamiento nutricional del familiar. Sin embargo, estas campañas están enfocadas a las mujeres y en el fondo fortalecen la desigualdad de tareas en el hogar ya que continúan promoviendo el papel de la mujer como cuidadora, dejando de lado que tanto ella como el hombre pueden ejercer el mismo rol dentro de la dinámica familiar 3. Indicadores epidemiológicos por sexo En esta sección se presenta y analiza información obtenida de bases de datos generadas por el sector salud, con el fin de identificar las tendencias y diferencias a nivel poblacional entre sexos en relación a tres grandes aspectos: a) el perfil epidemiológico, b) la accesibilidad a los servicios, c) la utilización de los mismos incluyendo la opinión de las o los usuarios respecto a la calidad de la atención. Además se presentan algunos modelos estadísticos multivariados a fin de identificar el peso relativo que la variable sexo tiene respecto a otras variables sociodemográficas y de utilización de servicios en relación a la diabetes. 16

115 La sección se subdivide en dos apartados de acuerdo a los temas señalados en el párrafo anterior. En tabla V.4 se presenta la tasa de casos de diabetes reportados en No se observa la existencia de diferencias significativas en relación a la tasa reportada entre hombres y mujeres en la tasa nacional. Sin embargo, en Zacatecas, Veracruz, Tamaulipas, Tabasco, Sonora, Coahuila, Campeche, Baja California y Aguascalientes la tasa de mujeres es significativamente más alta que la de hombres. En Campeche la tasa de mujeres que padecen esta enfermedad es más del doble que la de hombres. Tabla V.4. Prevalencia reportada de diabetes mellitus por sexo y entidad federativa Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo

116 San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Muestra: Población adulta de 20 y más años de edad. En la siguiente figura se modela la probabilidad de padecer diabetes por sexo y por edad. Las curvas de mujeres y de hombres tienen un patrón similar ya que aumentan a partir de los 40 años y alcanzan un pico alrededor de los 68 años y luego descienden. Sin embargo, se observa que la curva que representa a las mujeres siempre está por arriba de la de los hombres y el pico que alcanza a los 68 años muestra una probabilidad 18% mayor de esta edad de desarrollar diabetes. En el extremo derecho de la gráfica la caída mostrada a partir de los 70 años es mucho más pronunciada para hombres que para mujeres. Figura V.4. Probabilidad de padecer Diabetes, por sexo y edad Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 Muestra: Población adulta de 20 y más años de edad. 18

117 3.1 Sexo y accesibilidad a los servicios de salud para la atención de la Diabetes Mellitus. El gasto de bolsillo generado en la atención ambulatoria de la diabetes en relación a las instituciones de salud se muestra en la siguiente tabla. En todas las instituciones las personas usuarias declaran tener gasto de bolsillo. El gasto más alto se registra en los servicios privados. Entre las instituciones públicas es la población derechohabiente del ISSSTE la que reporta el gasto más alto. No se observan diferencias significativas en ninguna de las instituciones, excepto en el Seguro Popular, en donde el gasto de bolsillo es mayor para los hombres. Sin embargo el valor del indicador que muestra esta diferencia es débil. Tabla V.5. Gasto de bolsillo a partir de la atención ambulatoria en Diabetes en las últimas dos semanas, por institución de atención Institución Mujeres Hombres media DE media DE valor p & IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PRIVADO OTRO & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición No se observan diferencias entre hombres y mujeres en relación a los rubros de gasto de bolsillo para la atención ambulatoria de la diabetes. Sin embargo, la categoría otros gastos médicos es la que presenta el valor más alto de gasto en ambos sexos. 19

118 Tabla V.6. Gasto de bolsillo por rubro a partir de la la atención ambulatoria de diabetes Rubro de gasto Mujeres Hombres media DE media DE valor p & Transporte Atención médica Medicamentos Exámenes Otros gastos médicos Comida/hospedaje Otros gastos & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición La figura V.5. muestra una gran concentración de los valores de gasto de bolsillo y un conjunto de casos dispersos, principalmente entre los hombres. A través de la gráfica es posible mostrar que las diferencias de gasto de bolsillo que aparecen en la tabla V.5. no son significativas a juzgar por el hecho de que los intervalos de confianza tanto para hombres y mujeres se encuentran muy cercanos entre sí. 20

119 Figura V.5. Gasto de bolsillo en salud (pesos mexicanos) durante las dos últimas semanas de las y los pacientes diagnosticados con DM Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Utilización de servicios de salud para atención y control de la Diabetes Mellitus. Las diferencias significativas de casos diagnosticados por estados, mostradas en el primer cuadro del documento, no se reflejan en términos del tratamiento recibido. De los estados identificados con diferencias, sólo Aguascalientes muestra datos significativamente distintos en términos de tratamiento a favor de las mujeres. Además Colima, Guerrero y Yucatán presentan diferencias significativas en el tratamiento a favor de los hombres cuando éstas no estuvieron presentes en el reporte inicial de casos. 21

120 Tabla V.8.Tratamiento médico para el control de diabetes por sexo Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Muestra: Población adulta de 20 y más años de edad. En relación a los casos atendidos por institución se encontró que en todas las instituciones públicas y privadas, excepto el ISSSTE, existen diferencias significativas en la atención de hombres y mujeres. En la SSA, Seguro Popular, 22

121 IMSS-Oportunidades y PEMEX/SEMAR/SEDENA las diferencias son a favor de las mujeres mientras que en el IMSS y entre los prestadores privados las diferencias son a favor de los hombres. Tabla V.9. Instituciones donde acuden a controlarse y/o tratarse la diabetes Tipo de institución Mujeres Hombres valor p & SSA SP IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición En relación a la atención a través de servicios preventivos, de acuerdo a los datos de la tabla V.10, existen diferencias significativas a nivel nacional las cuáles se reflejan también en la mayor parte de los estados. Sólo en Veracruz, San Luis Potosí, Hidalgo y Coahuila estas diferencias no se observan. En todos los casos aparece que las usuarias más frecuentes de servicios preventivos son las mujeres. 23

122 Tabla V.10. Utilización de servicios de medicina preventiva para la detección de diabetes por entidad federativa, en los últimos doce meses. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo león Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT Muestra: Población adulta de 20 y más años de edad. 24

123 En la Tabla V.11. se muestran diferencias en la utilización de servicios preventivos en el último año entre hombres y mujeres. Las diferencias en la SSA y el Seguro Popular son a favor de los hombres mientras que las mostradas en otras instituciones de seguridad social y en los servicios privados son a favor de las mujeres. En el resto de las instituciones no se observan diferencias. Tabla V.11. Utilización de servicios de detección (preventivos) de diabetes en los últimos doce meses por institución. Tipo de institución Mujeres Hombres valor p & SSA SP IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Muestra: Población adulta de 20 y más años de edad. En la siguiente tabla se muestra la utilización de servicios ambulatorios para la diabetes por institución. La proporción general presenta diferencias significativas a favor de las mujeres. La misma situación aparece en la Secretaría de Salud, el Seguro Popular. En el IMSS las diferencias son a favor de los hombres. Tabla V.12. Utilización de servicios ambulatorios en las dos últimas semanas para la atención de la diabetes Mujeres Hombres valor p & General Por institución SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.

124 La percepción de las y los usuarios en relación a la calidad recibida por la atención o control de la diabetes no muestra diferencias significativas. Tanto para mujeres como para hombres, la categoría buena es la que concentra la mayor parte de los casos 71% y 64% respectivamente. Tabla V.13. Percepción de la calidad de la atención recibida para la atención de la diabetes (porcentajes reportados) Mujeres Hombres valor p & Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Tampoco se observan diferencias significativas entre hombres y mujeres en torno a los motivos para no regresar al centro de salud. Tanto para unos como para otras, el motivo más común para no regresar son los problemas de acceso a la unidad de atención. Tabla V.14. Motivos de no retorno al centro de salud en personas atendidas por Diabetes (porcentajes reportados) Motivo Mujeres Hombres valor p & Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.

125 4. Modelos probabilísticos 1 A continuación se muestra una serie de modelos probabilísticos desarrollados para identificar el efecto conjunto de variables socioeconómicas sobre la probabilidad de padecer diabetes. Se observan efectos significativos a partir de los 35 años de edad tanto para hombres como para mujeres. En los niveles educativos secundaria y superior las diferencias se observan principalmente para mujeres. En relación al estado marital las diferencias se identifican en el caso de las mujeres casadas. Ni el nivel socioeconómico, ni la condición de seguridad social, ni la condición étnica establecen diferencias marcadas. En cambio la condición de residencia rural y un índice alto de marginación sí establecen diferencias importantes particularmente para los hombres. Tabla V.15. Factores asociados a la probabilidad de padecer Diabetes en población adulta de 20 y más años de edad. Muestra total Hombres Mujeres Características: individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) **** EM EE EM EE EM EE Edad: de 35 a 54 años & 0.053**** **** **** Edad: de 55 a 74 años & 0.164**** **** **** Edad: de 75 y más años & 0.102**** **** **** Educación primaria ** Educación secundaria **** **** Nivel educativo: superior **** **** Casado o en unión libre 0.013*** *** Viudo o separado * A través de los modelos probabilísticos es posible aislar el efecto de una variable específica sobre la variable de interés controlando el efecto del resto de variables incluidas en el modelo. Se trabajaron dos modelos, uno para identificar efectos sobre la probabilidad de padecer la enfermedad y otro sobre la probabilidad de acceder a la atención por parte de los servicios médicos.

126 Muestra total Hombres Mujeres EM EE EM EE EM EE Características: individuales y del hogar: NSE medio α 0.007* * NSE alto α 0.009* Con Seguro Popular Con seguro privado Locales: Rural *** *** Indígena * Índice de marginación **** *** Observaciones 21,181 9,067 12,114 R-Cuadrada # Efectos marginales (EM) y errores estándar (EE) reportados. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. & referencia 20 a 34 años. referencia no educación. referencia soltero(a), α referencia nivel socioeconómico (NSE) bajo. referencia con seguridad pública. Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006 En la tabla V.16 se muestran los factores asociados a la probabilidad de acceder a algún tratamiento para la diabetes. En este caso también se observan efectos significativos a partir de los 35 años de edad tanto para hombres como para mujeres, pero no se observan diferencias de acuerdo al nivel educativo ni para el estado marital. Ser asegurado/a del Seguro Popular aumenta la probabilidad de las mujeres para obtener atención a su problema de salud. En cambio las mujeres presentan una probabilidad negativa de recibir atención por parte del servicio privado. Entre la población indígena la probabilidad de recibir atención es negativa para los hombres. Una variable que tiene enorme peso en la probabilidad de recibir atención es el número de médicos y médicas disponibles en la localidad por cada mil habitantes. Esta última variable establece diferencias significativas tanto para hombres como para mujeres.

127 Tabla V.16. Factores asociados a seguir algún tratamiento para diabetes en población adulta de 20 y más años de edad. Características Características individuales y del hogar: Total Error estándar Hombres Error estándar Mujeres Error estándar Sexo (H=1, M=0) [0.016] Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años Edad: de 55 a 74 años Edad: de 75 y más años 0.329**** [0.033] 0.238**** [0.055] 0.379**** [0.042] 0.385**** [0.035] 0.276**** [0.058] 0.465**** [0.044] 0.373**** [0.042] 0.287**** [0.071] 0.442**** [0.053] No educación (referencia) Nivel educativo: primaria [0.023] [0.045] [0.027] Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, Estado 0) marital: viudo(a) o Nivel socioeconómico d ( ) (Si 1 bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio Nivel socioeconómico alto [0.031] [0.052] [0.039] [0.032] [0.055] [0.041] [0.032] [0.053] [0.040] [0.035] [0.067] [0.043] [0.020] [0.034] 0.046** [0.025] [0.024] [0.041] [0.030]

128 Características Total Error estándar Hombres Error estándar Error Mujeres estándar Características individuales y del hogar: Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular Condición de derechohabiencia: Privada Número de personas en el hogar [0.021] [0.037] 0.039* [0.025] ** [0.055] [0.086] *** [0.073] * [0.004] * [0.007] [0.005] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) [0.027] [0.049] [0.032] Indígena (Sí=1, No=0) Índice de marginación local Médicos/as por hab [0.020] ** [0.034] [0.025] [0.030] [0.053] [0.036] 0.030**** [0.004] 0.033**** [0.007] 0.028**** [0.005] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006

129 5. Conclusiones y recomendaciones La Diabetes Mellitus es una enfermedad que ha adquirido una gran visibilidad en las estadísticas epidemiológicas de México en años recientes. La DM es un síndrome metabólico relacionado por aspectos genéticos, nutricionales y ambientales de la población mexicana. En la actualidad es una de las causas de muerte más importante, además de ser motivo de ceguera, falla renal (entre otros daños colaterales) en los individuos que la padecen. De acuerdo a las estadísticas disponibles, en México la tasa de mortalidad de DM es más alta en las mujeres que en los hombres desde finales de los años 80 hasta la actualidad. En 1994 se aprobó la norma para la detección y atención de la DM. Además, la Secretaría de Salud, como instancia rectora del sector salud, ha desarrollado un conjunto de programas orientados a promover estilos de vida saludables y prevenir el desencadenamiento de la diabetes. Particularmente en las administraciones y se han publicado programas específicos para la detección y control de la diabetes. Estos programas contienen un conjunto de intervenciones tanto clínicas (atención por personal de salud) como de auto-cuidado. En el auto-cuidado se plantea la participación no sólo del individuo sino también de su núcleo familiar y comunitario. Estos programas no cuentan con una perspectiva de género que garantice la atención y participación especifica de las mujeres a pesar de que los indicadores epidemiológicos las mujeres presentan una mayor prevalencia de mortalidad que los hombres. No obstante las acciones recomendadas bajo esta perspectiva promueven un mayor cuidado a la prevención de la diabetes en los hogares y responsabilizan a las mujeres de estas acciones generando potencialmente una mayor inequidad. Los datos presentados derivados de la explotación de información secundaria son relevadores de algunos patrones de la distribución de la enfermedad y su atención por parte de las instituciones de salud, desde una perspectiva de género. La DM es más prevalente en mujeres que en hombres

130 independientemente de la edad probablemente asociado al hecho de que la mujer se encuentra en una situación de mayor desventaja social, deterioro de vida saludable, déficit de autocuidado y solidaridad, que incrementan su vulnerabilidad para afrontar exitosamente su apego al tratamiento, una dieta de alto nivel nutricional, control glucémico y la prevención de complicaciones. La prevalencia de la diabetes a nivel nacional, de acuerdo a los datos oficiales de la SSA para 2005, no muestran diferencias significativas a nivel nacional pero si en un conjunto de estados entre los que no se observa algún tipo de concentración de casos, particularmente los del norte del país. Más allá de la identificación de la prevalencia de la DM en la población, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición permite identificar patrones de acceso y utilización a servicios de salud para la prevención y tratamiento de la DM. No existen grandes diferencias en términos de accesibilidad a los servicios de salud. Un indicador importante de accesibilidad es el gasto en salud. De acuerdo a la información expuesta, sólo el Seguro Popular de Salud muestra diferencias estadísticamente significativas en el gasto asociado a la atención por DM. Las diferencias en cuanto al tratamiento para hombres y mujeres no se observan entre entidades federativas pero sí en términos de las instituciones tratantes. En el IMSS y en los servicios privados los hombres tienen más probabilidad de recibir tratamiento que las mujeres. En la SSA e IMSS-Oportunidades las diferencias también son significativas pero a favor de las mujeres. También en el caso de servicios preventivos la proporción de mujeres que reciben estos servicios es más alta que la de hombres. Los modelos multivariados presentados también nos dejan ver que los factores que explican la prevalencia de la enfermedad y la utilización de servicios para atenderla son distintos. Si bien la edad se encuentra detrás de la aparición de la DM y de la probabilidad de su atención, para las mujeres existen elementos discriminadores como la condición marital y el acceso a esquemas de aseguramiento que determinan la posibilidad de ser atendidas. Finalmente, a través de los datos presentados en el documento se puede plantear que las diferencias en las tasas de morbilidad y morbilidad pueden ser

131 atribuibles a diferencias propias del sexo femenino y masculino, es decir, que debido a las características de su metabolismo las mujeres son más propensas a desarrollar diabetes que los hombres. No obstante, es posible que sean otros factores (ambientales, sociales y nutricionales) los que estén jugando un papel en este fenómeno y la política de control de diabetes en el país tiene que tomar acciones en este sentido ponderando la necesidad de ofrecer una atención de género equitativa. En base a lo anterior se hacen las siguientes recomendaciones Bajo cualquier circunstancia la respuesta de las instituciones debería privilegiar una mayor atención a favor de las mujeres en los servicios de salud. Si bien las autoridades sanitarias mexicanas han planteado un enfoque de género en relación a la atención de la DM, es importante que esta perspectiva sea apropiada por las instituciones y sus programas sean ejecutados con base en este enfoque. Impulsar el desarrollo de estudios con perspectiva de género que indaguen sobre los factores sociales y culturales que impactan en la prevalencia de DM entre las mujeres. Promover estudios que trabajen sobre las causas que originan las diferencias de morbilidad y mortalidad, por sexo.

132 Bibliografía Benach, J. (2000), The Health-Damaging potential of New types of Flexible Employment: A Challenge for Public Health Researchers en American Journal Public Health, número 90, p.p Del Río, A. (2008), Incorporación de la perspectiva de género en programas prioritarios de salud: el caso del programa de prevención y control de Diabetes Mellitus en México, México, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Knaul, F. (2005), Justicia financiera y gastos catastróficos en salud: impacto del Seguro Popular de Salud en México en Salud Pública de México, número 47, suplemento 1, p.p. S54-S65. Nigenda, G. et al., (2009) Barreras de acceso al diagnóstico temprano del cáncer de mama en el Distrito Federal y en Oaxaca en Salud Pública de México, número 51, suplemento 2, p.p. S254-S262. Organización Mundial de la Salud. Diabetes. [En línea]. México, disponible en: Salcedo, A. (2008), Género y control de diabetes mellitus 2 en pacientes del primer nivel de atención en Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, volumen 46, número 1, p.p Secretaría de Salud (2001), Programa de Acción Específico Diabetes Mellitus. México. Secretaría de Salud (2008), Programa de acción específico Diabetes Mellitus, México. Secretaría de Salud (2008), Programa de Acción Específico Diabetes Mellitus. México. Secretaría de Salud, Anuarios de morbilidad [En línea]. México, disponible en: Secretaría de Salud, Estadísticas de mortalidad [En línea]. México, disponible en:

133 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA Capítulo VI. Hipertensión arterial Documento elaborado por: Gustavo Nigenda, Rosa María Bejarano, José Arturo Ruiz 1

134 ÍNDICE 1. Contexto epidemiológico Políticas de salud Indicadores epidemiológicos por sexo Accesibilidad a servicios de salud para la atención de la HTA Utilización de servicios de salud para atención y control de la HTA Modelos probabilísticos Conclusiones y recomendaciones Referencias

135 1. Contexto epidemiológico Las enfermedades crónicas no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) provocan dos de cada tres muertes en la población general de América Latina y el Caribe, y casi la mitad de todos los fallecimientos en el grupo de edad de menos de 70 años. También ocasionan muertes prematuras. Estas enfermedades generan complicaciones y discapacidades, impactan de manera negativa la productividad y requieren de tratamientos que implican altos costos. Junto a la disposición genética y a la edad, los factores de riesgo que contribuyen a estos padecimientos incluyen una mala nutrición, la inactividad física, el tabaquismo, el consumo inmoderado de alcohol, la hipertensión arterial, los niveles altos de colesterol, el sobrepeso y la obesidad. De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), durante los próximos diez años se calcula que ocurrirán aproximadamente 20.7 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares (ECV) en el continente americano, de las cuales 2.4 pueden estar directamente relacionadas con la hipertensión arterial, factor importante del riesgo cardiovascular. En la región de América Latina y el Caribe las ECV representan una tercera parte de todos los fallecimientos asociados a enfermedades crónicas no transmisibles (OPS, 2007). La hipertensión es un factor de riesgo mayor para enfermedades del corazón y cerebro vasculares. Dentro del continente americano, las tasas de mortalidad por enfermedad hipertensiva (ajustadas por edad) muestra la tasa más elevada en Bahamas (44.8 por 100,000 habitantes) y las más bajas en Canadá, El Salvador, Panamá y Uruguay. Al considerar el problema por sexo en el continente americano, se ha encontrado que en los hombres de años de edad, la enfermedad isquémica del corazón es la primera causa de muerte y los accidentes de 3

136 transporte la segunda. Entre las mujeres del mismo grupo de edad, después del cáncer del pulmón, la enfermedad isquémica del corazón aparece en segundo lugar, seguida por cáncer de mama. A partir de los 60 años de edad, en ambos géneros predominan principalmente las muertes causadas por enfermedades del sistema circulatorio -enfermedad isquémica del corazón y cerebrovascular- (OPS, 2007). Al respecto se observan diferencias regionales. Algunos estudios en la región, han encontrado que la prevalencia de hipertensión estandarizada por edad y género entre la población de 20 y más años, fue mayor en Haití (41.3%) y Chile (38.3%). En una encuesta y seguimiento poblacional realizados en Barbados en personas de 40 y más años de edad, se encontró una prevalencia de hipertensión de 54%; la frecuencia fue más alta entre las mujeres y se incrementaba en forma marcada con la edad. En Cienfuegos, Cuba, se informó de una prevalencia de hipertensión en adultos de 19.9% siendo más frecuente en hombres, en comparación con las mujeres. En el Cono Sur entre los hombres de 20 a 59 años, las principales causas de muerte son la enfermedad isquémica del corazón (7.7%), la enfermedad cerebrovascular (6.7%) y los accidentes de tránsito (6.3%). En cuanto a las mujeres las principales causas en el mismo grupo de edad son la neoplasia maligna de mama (8.9%), la enfermedad cerebrovascular (8.7%), la neoplasia maligna del útero (6.6%), la enfermedad isquémica del corazón (3.9), y la insuficiencia cardíaca (3.6%). Por lo que corresponde a México, la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2002, arrojó el siguiente dato: alrededor de 5.1 millones de personas padecen diabetes y 15.1 millones tienen algún grado de hipertensión arterial (SSA, 2002). Para años recientes, de acuerdo a lo reportado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en México la enfermedad isquémica del corazón y la cerebrovascular aparecen entre las cuatro primeras causas de mortalidad, para ambos sexos (OPS, 2007). 4

137 Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la segunda causa de muerte en el país, tanto en mujeres como en hombres. Son tres las enfermedades incluidas dentro de este grupo: a) la enfermedad cardiovascular, b) la cardiopatía isquémica y c) la enfermedad hipertensiva. La cardiopatía isquémica, es responsable de más de la mitad de las muertes en este grupo de padecimientos. Utilizando datos provenientes de los cubos dinámicos de la SSA, la figura VI.1 muestra las tasas de mortalidad por enfermedad hipertensiva entre 2004 y En todos los años la tasa correspondiente a las mujeres es mayor que la de los hombres. Sin embargo, las tasas por sexo no varían durante el período. Figura VI.1.Tasa de mortalidad por HTA por 100,000 habitantes, según sexo, masculino femenino Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009]. Después de los 60 años de edad, predominan como principales causas de muerte en ambos sexos la diabetes, la enfermedad isquémica del corazón, la 5

138 enfermedad cerebrovascular y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias. Un problema permanente ha sido la detección tardía de la enfermedad junto con la falta de control en personas a las que se les ha diagnosticado ser hipertensas. La Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas del año 2003, mostró que el control de la hipertensión se estima en una tasa de hipertensos/as conocidos del 14.3%, sin tratamiento 30.4% y una tasa de controlados/as del 36%. Se señala además que sólo el 29% de las personas con hipertensión son tratadas farmacológicamente y están controladas de manera adecuada -presión arterial menor de 140/90 mmhg- (SSA, 1993). En el caso de México también se ha documentado que las ECV afectan de manera distinta a los hombres en comparación con las mujeres. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) de 1993 la prevalencia de hipertensión (cifras iguales o superiores a 140 y/o 90 mmhg) fue de 26.6%. En los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000, aparece que la prevalencia de hipertensión arterial era de 30.05%, en el sexo masculino la prevalencia fue de 34.20% y en el femenino 26.30% (Rosas et al., 2005). La prevalencia de HTA se incrementa con la edad, no obstante, a partir de los 60 años, más del 50% de los hombres y casi 60% de las mujeres presentan hipertensión arterial. Para la mayoría de mujeres encuestadas por la ENEC 93 el diagnóstico era conocido por ellas, mientras que para la mayoría de los hombres el diagnóstico fue conocido durante el levantamiento de dicha encuesta. En comparación con los resultados de 2000, en 2005 se encontró un mejor nivel de conocimiento de la enfermedad en ambos sexos (Rosas et al., 2005). Sin embargo, el ejercicio realizado para el presente documento con datos de la SSA para 2005, muestra que en relación a la probabilidad de padecer HTA por sexo, las mujeres son más propensas en comparación de los hombres, independientemente de la edad. En efecto, las diferencias se mantienen casi igual en distintas edades, ampliándose un poco la brecha entre sexo a partir de 6

139 los 75 años (figura VI.2). Otro estudio encabezado por Guerrero, publicado en 1998, muestra conclusiones similares (Guerrero y Rodríguez, 1998). Figura VI. 2. Probabilidad de padecer HTA, por sexo y edad Fuente: Encuesta Nacional de Salud Muestra: Población adulta de 20 años y más. 2. Políticas de salud En México la hipertensión arterial es un padecimiento de gran dispersión e impacto no sólo visto a través de los indicadores epidemiológicos sino también de aquellos relacionada a la atención a la salud. Las personas diagnosticadas con hipertensión acuden a los servicios de salud en promedio 8.4 veces al año (Peralta, 2003). Debido a que se considera que la población mexicana carece de información apropiada para la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas, se han implementado políticas de salud específicas para la atención de enfermedades de alto impacto en la población, como en el caso de la hipertensión arterial (HTA). Estas políticas han estado enfocadas en tres aspectos: protección social, atención igualitaria para hombres y mujeres, tratamientos y campañas educativas de prevención. En el Programa Nacional de Salud , se 7

140 estableció la necesidad de democratizar y mejorar la calidad de atención de la salud hombres y mujeres por lo que se implementaron tres acciones específicas para atender a la población: Asegurar la accesibilidad universal a los servicios de salud. Estimular la participación ciudadana para asumir la responsabilidad del autocuidado de la salud. Desarrollar un sistema que respondiera con calidad a las necesidades de la ciudadanía y ofreciera a los prestadores de servicios, remuneraciones justas y oportunidades de desarrollo personal (SSA, 2001). A partir de la definición de estas tres acciones se construyeron diez estrategias específicas que estuvieron enfocadas a aspectos relacionados con la protección financiera, la inversión en personal de salud y fortalecimiento de la infraestructura, entre otros. Una de esas 10 acciones se enfoca a enfrentar los problemas emergentes mediante la definición explícita de prioridades. De esta estrategia se desprenden las acciones de prevención y el de control de enfermedades crónico- degenerativas y no transmisibles, entre ellas la HTA. Se estableció una línea de acción para la HTA, de la que se derivó el Plan de Acción Enfermedades Cardiovasculares e Hipertensión Arterial, El objetivo principal de este Plan, fue proporcionar al personal de salud un panorama amplio y completo sobre las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión arterial, así como su manejo clínico. Los esfuerzos coordinados en su aplicación pretenden asegurar la atención óptima de la salud de las y los pacientes con estas enfermedades en México (SSA, 2001). En el Plan de Acción se expone información epidemiológica, la fisiopatología, clasificación, criterios diagnósticos, tratamiento y control de la hipertensión arterial; además de la detección integrada de diabetes y obesidad, como una alternativa para identificar a la población con factores de riesgo para estos padecimientos y así lograr el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. 8

141 Dado que estas enfermedades frecuentemente están asociadas, se diseñó una política integral, la cual está basada en acciones específicas para prevenir y atender a la población con estos padecimientos. En el Plan de acción , se propusieron acciones para disminuir los factores de riesgo relacionados a HTA. Destacan las siguientes: Tratamiento y control. Tiene como propósito evitar el avance de la enfermedad, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mantener una adecuada calidad de vida, y reducir la mortalidad por esta causa. Tratamiento no farmacológico. Lograr la máxima reducción de morbilidad y mortalidad cardiovascular por los medios menos invasivos posibles, modificando el estilo de vida para disminuir la tensión arterial. Tratamiento farmacológico. Es individualizado, tomando en cuenta el modo de acción, indicaciones y contraindicaciones, efectos adversos, interacciones farmacológicas, enfermedades concomitantes y costo económico. En cuanto a la participación de distintas instituciones, en el Plan se propusieron las siguientes acciones: Las instituciones que componen el sector salud a nivel federal, establecerán los parámetros de programación y las estrategias del Programa. En nivel estatal por área de responsabilidad o influencia se realizará la programación de las diferentes actividades. Facilitar el intercambio de información pertinente entre las instituciones involucradas promoviendo el registro oportuno de los casos. Optimizar los recursos disponibles para la realización de las acciones preventivas de detección y de control mediante la definición de tareas específicas. Promover la capacitación del personal médico y paramédico. Estimular la participación comunitaria para fomentar el autocuidado de la salud 9

142 Durante el sexenio , las acciones del Sector se enfocaron a la reducción de la morbilidad y mortalidad causada por la hipertensión arterial. Para el período , se pretende incidir en los factores de riesgo cardiovascular, instrumentando medidas institucionales para incrementar la cobertura de la información entre el personal de salud, las y los usuarios de servicios y la población en riesgo. En la presente administración se buscará incrementar la cobertura de la hipertensión. Hasta la fecha, uno de cada cinco personas en México ha acudido a buscar atención. Es de notar que más mujeres que hombres acuden a los servicios de salud para atender este problema. En el Programa de Acción Específico. Riesgo Cardiovascular se establecieron medidas innovadoras de prevención y control que pretende atender, con esquemas de manejo integrado, la enfermedad cardiovascular. En este programa se fijaron, entre otros, los siguientes retos y desafíos (SSA, 2008): Fortalecimiento de los mecanismos de rectoría en las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Detección oportuna de los factores de riesgo y disminución de la mortalidad prematura. Mejora de la calidad de atención a los usuarios de servicios y garantía en la oportunidad y adherencia al tratamiento. Fomento de estilos de vida saludables en las escuelas mediante programas educativos y de capacitación a maestros/as y padres y madres de familia. Creación y consolidación de una Red Nacional de Unidades Médicas Especializadas en Enfermedades Crónicas con participación de las instituciones de seguridad social. Se plantea que el cumplimiento y resultado de estos desafíos y estrategias depende en gran medida de alianzas con diferentes segmentos de la sociedad, 10

143 entre ellos, medios de comunicación, sectores público y privado en salud, y organizaciones no gubernamentales. Para lograr todas estas acciones se requiere además de voluntad política y social, mejorar la infraestructura de las unidades médicas, capacitar al personal de salud y sensibilizar a las y los familiares. Cada una de las acciones descritas tiene como objetivo reducir la hipertensión arterial, con la participación de tomadores de decisiones, personal operativo, pacientes y familiares. A estos últimos desde hace dos sexenios se les ha otorgado un papel más relevante en la prevención de padecimientos como la HTA, la diabetes y la obesidad. Todas las políticas enfocadas al diagnóstico y prevención tienen su base en la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA para la Prevención, Tratamiento y Control de la Hipertensión Arterial, la cual está dirigida a todo el personal de salud laborando en instituciones públicas y privadas, así como a las asociaciones, colegios, consejos, institutos y hospitales. En la Norma se definen los procedimientos para la prevención, detección, diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial, que permiten disminuir la incidencia de la enfermedad y el establecer programas de atención médica capaces de lograr un control efectivo del padecimiento, así como reducir sus complicaciones y mortalidad asociada (tabla VI.1). 11

144 Tabla VI.1. Clasificación y definición de los criterios para el tratamiento y diagnóstico Clasificación Definición Diagnóstico Para el diagnóstico de la HTA se utilizan los siguientes indicadores: Presión arterial óptima: <120/80 mm de Hg Presión arterial normal: /80-84 mm de Hg Presión arterial normal alta: / mm de Hg Hipertensión arterial: Etapa 1: / mm de Hg Etapa 2: / mm de Hg Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg Prevención Promoción de políticas dirigidas a la población general y a las Primaria personas en alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Campañas sobre estilos de vida más saludables como: actividad física, reducir el consumo de sal, alcohol, tabaquismo. Fortalecer la educación en salud y la participación social. Detección Identificar a personas de 25 años de edad en adelante, que padecen HTA no diagnosticada o presión arterial normal alta, esto se logrará a partir de: revisión rutinaria de las y los pacientes que acuden a las instituciones de salud, tanto públicas como privadas, y en forma de campaña entre la población general en el ámbito comunitario y en los sitios de trabajo. Diagnóstico Sí a partir de los exámenes de detección y de dos revisiones continuas se sospecha que la persona tiene presión arterial alta, se le enviará a los servicios de salud para que inicie el Tratamiento control Vigilancia epidemiológica y Concordancia con normas internacionales y mexicanas tratamiento adecuado. Evitar el avance de la enfermedad, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mantener una calidad de vida adecuada, y reducir la mortalidad por esta causa. El tratamiento comienza en el primer nivel de atención. Los casos complicados asociados al embarazo, la enfermedad hipertensiva del embarazo, serán referidos al especialista para su atención, así como todas aquellas personas, que el médico o médica de primer nivel lo considere necesario. El personal de salud tendrá bajo su responsabilidad la elaboración y aplicación del plan de manejo integral del usuario/a, el cual deberá ser adecuadamente registrado en el expediente clínico. La notificación de los casos de hipertensión arterial diagnosticados bajo los procedimientos de esta Norma deberán efectuarse conforme a las disposiciones aplicables en materia de información para la vigilancia epidemiológica conforme a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA No es equivalente con ninguna norma mexicana pero concuerda parcialmente con el lineamiento internacional de la Organización Mundial de la Salud y la International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial. 12

145 3. Indicadores epidemiológicos por sexo En esta sección se presenta y analiza información obtenida de bases de datos generadas por el sector salud con el fin de identificar las tendencias y diferencias a nivel poblacional entre sexo en relación a tres grandes aspectos: a) el perfil epidemiológico, b) la accesibilidad a los servicios, c) la utilización de los mismos incluyendo la opinión de las y los usuarios respecto a la calidad de la atención. Además se presenta un ejercicio de relación múltiple de variables generando modelos estadísticos multivariados a fin de identificar el peso relativo que la variable sexo tiene respecto a otras variables sociodemográficas y de acceso a servicios, en relación a la HTA. La sección se subdivide en cuatro apartados de acuerdo a los temas señalados en el párrafo anterior. En la tabla VI.2 se presentan los porcentajes de casos de HTA reportados en A nivel general se observan diferencias significativas en relación a los casos reportados según sexo. Las mujeres presentan un porcentaje significativamente más alto que los hombres. Estas diferencias se reproducen en todos los estados excepto en Sinaloa. Destaca que son las entidades del norte del país (Sonora, Aguascalientes, BC y BCS), las que muestran porcentajes más elevados tanto para hombres como para mujeres. En cambio, las regiones sur y sureste tienen porcentajes más bajos (Guerrero, Oaxaca, Puebla, Chiapas, Yucatán, Campeche), excepto Quintana Roo. Se observa una distribución diferenciada de acuerdo al grado de desarrollo socioeconómico de las regiones lo cual hace suponer que los diferentes patrones de consumo, principalmente de alimentos, existentes en cada región podrían estar vinculados a la prevalencia de hipertensión. 13

146 Tabla VI. 2. Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de hipertensión arterial a nivel nacional y estatal. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 Muestra: Población de 20 y más años de edad 14

147 3.1 Accesibilidad a servicios de salud para la atención de la HTA. La siguiente tabla muestra la distribución de la demanda para la atención y control de la HTA de acuerdo al tipo de institución que presta el servicio. La mayor parte de las instituciones públicas muestran diferencias entre hombres y mujeres, siendo estas últimas las mayores usuarias. Estas diferencias no se observan en el ISSSTE, tampoco en otras instituciones de seguridad social como PEMEX, SEDENA y SEMAR, ni en los servicios privados. Los datos muestran que el IMSS atiende a 37% de la población femenina que recibe servicios para el control de la HTA mientras que la SSA atiende al 23%. Estas diferencias sin embargo no se observan en el ISSSSTE, tampoco en otras instituciones de seguridad social como PEMEX, SEDENA y SEMAR ni tampoco en los servicios privados. Tabla VI. 3. Instituciones a donde acuden a controlarse. Mujeres Hombres valor p & Secretaría de Salud Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 Muestra: población adulta de 20 años y más de edad Los gastos de bolsillo relacionados a la atención ambulatoria de hipertensión de la última ocasión se muestran en la siguiente tabla. El indicador de gastos es un indicador de accesibilidad a los servicios de salud. Los gastos incluyen entre otros conceptos, transportación, compra de medicamentos y pruebas diagnósticas. No se observan diferencias en el gasto entre las instituciones excepto para el Seguro Popular pero la asociación es muy débil. Un elemento importante a señalar es que el gasto de bolsillo a partir de la atención proporcionada por instituciones como IMSS e ISSSTE debería reducirse al 15

148 mínimo ya que éstas buscan proteger a sus usuarias y usuarios contra estos gastos. Lo mismo debería suceder en el caso del Seguro Popular. La única categoría donde los gastos pueden considerarse normales es en los servicios privados. Obviamente los gastos en este tipo de instituciones se registran los gastos más altos. Tabla VI. 4. Gasto (en pesos) asociado a la atención ambulatoria de hipertensión, según institución Institución Mujeres Hombres media DE media DE valor p & IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 Los gastos más altos reportados derivados de la atención por HTA se ubican en la categoría de otros gastos médicos seguido de exámenes y medicamentos. No obstante, para ninguna de las categorías se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres. Tabla VI. 5. Rubros de gasto en salud por la atención ambulatoria de hipertensión Rubro de gasto Mujeres Hombres media DE media DE valor p & Transporte Atención médica Medicamentos Exámenes Otros gastos médicos Comida/hospedaje Otros gastos & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 En relación al gasto de bolsillo asociado con la atención de HTA, de acuerdo con datos de la ENSANUT 2006, la mayor parte de estos gastos están centrados en menos de 5,000 pesos por episodio aunque existen casos de 16

149 hombres y mujeres cuyos gastos rebasan esta cantidad. A través de la figura VI.3 es posible mostrar que las diferencias de gasto de bolsillo no son significativas a juzgar por el hecho de que los intervalos de confianza tanto para hombres y mujeres se encuentran muy cercanos entre sí. Figura VI. 3. Gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos últimas semanas, reportado por mujeres y hombres diagnosticados con HTA en México, Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Utilización de servicios de salud para atención y control de la HTA De acuerdo con datos oficiales reportados por la Dirección General de Información en Salud de la SSA, existen diferencias estadísticamente significativas en el tratamiento recibido para HTA por parte de hombres y mujeres siendo estas últimas quienes en mayor proporción acuden a recibir atención. No obstante estas diferencias no se observan en la mayoría de los estados, sólo se identifican en Jalisco, Nayarit, Sonora y Tlaxcala. Se esperaría que si las mujeres padecen más de este problema utilizaran con mayor frecuencia los servicios de salud. 17

150 Tabla VI. 6. Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para el control de la hipertensión arterial, a nivel nacional y estatal HIPERTENSIÓN ARTERIAL Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 Muestra: Población de 20 y más años de edad En relación al uso de servicios preventivos ofertados por las instituciones del sector salud existen diferencias significativas entre hombres y mujeres. La proporción más alta de utilizadores corresponde a las mujeres. En efecto, mientras 26% de las mujeres con HTA en la encuesta afirmaron utilizar 18

151 servicios preventivos, sólo 20% de los hombres declaró esta utilización. En 25 estados se observan estas diferencias por sexo, siendo las excepciones Campeche, Chihuahua, Hidalgo, Nuevo León, Puebla, San Luis Potosí y Yucatán. Tabla VI.7. Porcentaje de hombres y mujeres que usaron servicios preventivos (detección) de hipertensión arterial en los últimos doce meses, a nivel nacional y estatal. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. 19

152 La utilización de servicios preventivos para hipertensión en los últimos doce meses establece diferencias interesantes por sexo en algunas instituciones del sector. En las instituciones gubernamentales las mujeres siempre tienen un porcentaje más alto que los hombres a diferencia de la seguridad social de PEMEX, SEMAR y SEDENA y los servicios privados. Tabla VI. 8. Utilización de servicios de detección (preventivos) de hipertensión en los últimos doce meses por institución. Mayores de 20 años de edad. Tipo de institución Hombres Mujeres valor p & Secretaría de Salud Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) se registra la utilización de servicios de detección y control en las últimas dos semanas previas a la encuesta. El siguiente cuadro muestra las diferencias por sexo y por institución. Es posible identificar diferencias porcentuales para el total de la población que declara un diagnóstico de HTA, mismas que sólo se observan en la Secretaría de Salud y el IMSS. En el resto de las instituciones estas diferencias no existen. Tabla VI. 9. Utilización de servicios de atención ambulatoria para hipertensión arterial por sexo en las últimas dos semanas Mujeres Hombres valor p & General Por institución Secretaría de Salud Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición,

153 No existen diferencias entre hombres y mujeres en relación a la percepción de la calidad de la atención para control de la hipertensión. La proporción más alta de respuestas se concentró en la categoría buena (69% para mujeres y 64% para hombres). Tabla VI. 10. Percepción de la calidad de la atención recibida en la consulta de hipertensión Mujeres Hombres valor p & Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 Otra forma de valorar la calidad de la atención es a través de preguntar a las personas si retornarían a recibir atención a la misma unidad de salud donde recibieron la última vez. Se observa en la siguiente tabla que no existen diferencias entre hombres y mujeres en relación a las razones por las cuales señalaron que no regresarían. Debe destacarse sin embargo que la categoría que más casos concentra es la de problemas de acceso. Tabla VI. 11. Motivos de no retorno al centro de salud entre personas atendidas por Hipertensión (proporciones reportadas) Motivo Mujeres Hombres valor p & Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

154 4. Modelos probabilísticos 1 A continuación se muestran una serie de modelos probabilísticos desarrollados para identificar el efecto conjunto de variables socioeconómicas sobre la probabilidad de padecer hipertensión. Se identifican efectos significativos a partir de los 35 años de edad tanto para hombres como para mujeres. En los niveles educativos secundaria y superior, aparecen diferencias para las mujeres. En el estado marital las diferencias existen en el caso de los hombres y de las mujeres casadas o divorciadas. El nivel socioeconómico sólo identifica diferencias para los hombres. La condición de derechohabiencia no establece diferencias pero el uso de servicios privados sí las establece en el caso de los hombres. Tanto la condición étnica como el índice de marginalidad de las comunidades muestran diferencias marcadas a favor de las mujeres. En cambio la condición de residencia rural no presenta diferencias. Tabla VI. 12. Modelos probabilísticos de padecer hipertensión entre hombres y mujeres. Efectos marginales reportados. Características Individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) **** Muestra total Hombres Mujeres EM EE EM EE EM EE Edad: de 35 a 54 años & 0.079**** **** **** Edad: de 55 a 74 años & 0.249**** **** **** Edad: de 75 y más años & 0.274**** **** **** Educación primaria 0.026**** *** A través de los modelos probabilísticos es posible aislar el efecto de una variable específica sobre la variable de interés controlando el efecto del resto de variables incluidas en el modelo. Se trabajaron dos modelos, uno para identificar efectos sobre la probabilidad de padecer la enfermedad y otro sobre la probabilidad de acceder a la atención por parte de los servicios de salud. 22

155 Muestra total Hombres Mujeres EM EE EM EE EM EE Educación secundaria * Nivel educativo: superior *** **** Casado o en unión libre 0.037**** *** **** Viudo o separado 0.059**** **** NSE medio α 0.013** * NSE alto α 0.017*** *** Con Seguro Popular Con seguro privado * Características locales: Rural Indígena 0.018*** **** Índice de marginación **** **** Observaciones 21,181 9,067 12,114 R-Cuadrada # Efectos marginales (EM) y errores estándar (EE) reportados. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. & referencia 20 a 34 años. Referencia no educación. Referencia soltero(a), α referencia nivel socioeconómico (NSE) bajo. Referencia con seguridad pública. Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 En la tabla 13 se muestran los factores asociados a la probabilidad de continuar algún tratamiento para hipertensión. Se observan diferencias significativas de utilizar servicios a partir de los 35 años de edad tanto para hombres como para mujeres, pero no ocurre así de acuerdo al nivel educativo, el estado marital y el estrato socio-económico. Ser derechohabiente del Seguro Popular aumenta la probabilidad para las mujeres de obtener atención a su problema de salud. En cambio, existe una probabilidad negativa de recibir atención en servicios privados. Entre la población indígena, la probabilidad de recibir atención es negativa para los hombres a diferencia de la población rural, donde ellos tienen mayor probabilidad de ser atendidos. Una variable que tiene enorme peso en la probabilidad de vigilancia al padecimiento es el número de médicos por mil 23

156 habitantes, que establece diferencias significativas tanto para hombres como para mujeres. Tabla VI. 13. Modelos probabilísticos de seguir algún tratamiento para la hipertensión arterial. Efectos marginales reportados. Muestra total Hombres Mujeres Características: Individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) *** EM EE EM EE EM EE Edad: de 35 a 54 años & 0.314**** **** **** Edad: de 55 a 74 años & 0.513**** **** **** Edad: de 75 y más años & 0.566**** **** **** Educación primaria Educación secundaria Nivel educativo: superior Casado o en unión libre Viudo o separado NSE medio α NSE alto α Con Seguro Popular * Con seguro privado ** Número de personas en el hogar **** *** *** Características locales: Rural *** *** Indígena ** Índice de marginación Médicos por hab **** **** **** Observaciones 3,775 1,270 2,505 R-Cuadrada # Efectos marginales (EM) y errores estándar (EE) reportados. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. & referencia 20 a 34 años. Referencia no educación. Referencia soltero(a), α referencia nivel socioeconómico (NSE) bajo. Referencia con seguridad pública. Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

157 5. Conclusiones y recomendaciones Se conoce mundialmente a la HTA como una enfermedad silenciosa cuyos síntomas primarios son imperceptibles para las personas que la padecen. Sin embargo, las consecuencias más graves de su evolución son causa de muerte para millones de personas en el mundo. En México la HTA se ha asociado de manera cercana a la muerte por condiciones cardiacas y cerebro-vasculares. Al igual que con la Diabetes Mellitus la probabilidad de desarrollar HTA es más alta en mujeres que hombres independientemente de la edad. De hecho, esta probabilidad se amplía al final del ciclo de vida. Se estima que a partir de los 60 años, más de la mitad de la población puede presentar síntomas de HTA y ser tipificada clínicamente como enfermedad. Si bien es posible plantear que las mujeres tenderán a padecerla más que los hombres, las autoridades de salud no han generado políticas y programas con enfoque de sexo para reducir estas diferencias. Estas políticas están basadas en una norma oficial mexicana para la atención de la HTA que establece las acciones específicas para la prevención primaria, la detección y el tratamiento y control de la HTA. Las políticas incluyen la promoción de estilos de vida saludable, el cuidado en la ingesta de sal, alcohol y consumo de tabaco. También consideran el entrenamiento del personal de salud para detectar adecuadamente la HTA. Si bien el impacto de estas estrategias no es observable en las estadísticas, se esperaría que pudiera detectarse su efecto en los próximos años. Los programas no han considerado la perspectiva de sexo en su ejecución buscando. Dicha perspectiva implica trabajar sobre las diferencias en los riesgos, el acceso y utilización de servicios, aspectos que no aparecen en el texto del programa de acción. Éste trata a hombres y mujeres como población homogénea sin considerar sus necesidades y vulnerabilidades específicas. Los datos estadísticos presentados, tanto los que provienen de registros oficiales y de encuestas nacionales, señalan patrones interesantes. Las diferencias entre 25

158 mujeres y hombres, en términos de prevalencia nacional y estatal, en el caso de la HTA, son más marcadas que en el caso de la Diabetes Mellitus. No se encuentran diferencias entre sexos para el tratamiento y la prevención en las entidades federativas, pero en cuanto al tratamiento, aparecen sólo en el agregado nacional. La atención a las mujeres ocurre con mayor frecuencia en la SSA, IMSS-Oportunidades y Seguro Popular; mientras que el IMSS atiende una proporción mayor de hombres con hipertensión. Este efecto en el IMSS se repite para la utilización de servicios preventivos. Vale la pena también señalar que el Seguro Popular de Salud parece mostrar un factor protector contra los gastos de bolsillo para la atención de la HTA de las mujeres. Los modelos probabilísticos muestran que la edad es el factor más importante para el desarrollo de la HTA. En el caso de las mujeres, existen relaciones significativas entre el padecimiento y variables educativas de condición indígena e índice de marginación. En relación a la atención aparecen diferencias importantes con la edad para hombres y mujeres. Para mujeres se observa una relación protectora a partir de su afiliación al Seguro Popular de Salud y de riesgo por vivir en áreas rurales. La política de salud en relación a la HTA en el futuro debe considerar las diferencias de género existentes, tanto en la frecuencia de la enfermedad como en las oportunidades que la población tiene para recibir atención por parte del sistema de salud. Para el caso de la HTA, la información que se presenta en este documento muestra que, a diferencia de la diabetes, el volumen de casos reportados para mujeres supera significativamente el de hombres en todo el país. De ahí la importancia de investigar sobre los factores biológicos y culturales que determinan la incidencia y la trayectoria de mujeres y hombres en el padecimiento. En este sentido, para la HTA una política de género es más apremiante a fin de fortalecer la prevención, vigilar la detección temprana y garantizar el acceso a tratamientos oportunos y efectivos para las mujeres. 26

159 En base a lo anteriormente señalado se sugieren las siguientes recomendaciones. Elaborar un programa de acción específico que considere la perspectiva de género, como lo señala la Ley General para la Igualdad entre Mujeres y Hombres. Incluir la perspectiva de género en la Norma Oficial Mexicana NOM-030- SSA Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Hipertensión Arterial. Construir la historia natural del padecimiento considerando las diferencias por género. Investigar sobre la interacción de factores biológicos y de género en el desarrollo de HTA. Desarrollar investigación de corte cualitativo que permita conocer las diferencias específicas entre hombres y mujeres respecto a su trayectoria en la enfermedad, considerando diferencias regionales y estilos de vida. 27

160 6. Referencias Organización Panamericana de la Salud, (2007) Salud en las Américas. E.U.A. Secretaría de Salud, (2002) Encuesta Nacional de Salud. México. Secretaría de Salud, (2008) Programa de acción específico Riesgo cardiovascular. México. Secretaría de Salud, (1993) Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas. México. Rosas, M. et al., (2005) Re-encuesta Nacional de Hipertensión Arterial (RENAHTA): Consolidación Mexicana de los factores de riesgo cardiovascular. Cohorte nacional de seguimiento en Archivos de Cardiología de México, Número 75, 2005, p.p Guerrero, J. y M. Rodríguez, (1998) Prevalencia de hipertensión arterial y factores asociados en la población rural marginada en Salud Pública de México, volumen 40, número 4, julio-agosto de 1998, p.p Rosas M, (2003) La Hipertensión arterial en México y su relación con otros factores de riesgo en Archivos de Cardiología de México, volumen 73, suplemento 1. Abril-Junio 2003, p.p Secretaría de Salud, (2001) Programa Nacional de Salud México. 28

161 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA VII. Cáncer de Mama Elaborado por: Cecilia Matarazzo 1

162 ÍNDICE 1. Contexto epidemiológico Políticas de Salud para la atención del cáncer de mama Barreras de acceso a los servicios de salud Indicadores epidemiológicos por sexo Accesibilidad a los servicios Desigualdades en la utilización de los servicios Conclusiones y recomendaciones Referencias

163 1. Contexto epidemiológico El cáncer de mama es la primera neoplasia maligna de las mujeres en el mundo y es un problema de salud pública tanto en los países desarrollados como en los emergentes, en los cuales se ha producido un pronunciado incremento en su frecuencia y mortalidad. En México se presentan casos de cáncer de mama en mujeres desde la segunda década de vida y se incrementa su frecuencia rápidamente hasta alcanzar la máxima entre los 40 y 54 años y luego desciende paulatinamente después de la quinta década (una década antes que las europeas o norteamericanas, al igual que en otras poblaciones latinoamericanas, Japón y China) (Rodríguez, Guisa y Labastida, 2007). De hecho el 45% de los casos se presentan en mujeres menores de 50 años (Nigenda, Caballero y González, 2009). Diversos estudios han ahondado en poblaciones específicas de mujeres alrededor del mundo para identificar cuáles son los principales factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama. Existe cierto consenso acerca de cuáles son estos factores, los cuales se especifican en la Norma oficial mexicana. Estos factores de riesgos son alimentación inadecuada alta en grasas, falta de ejercicio físico, sobrepeso y obesidad, así como el consumo excesivo de alcohol 1. Se ha estudiado la aculturación en la alimentación de la población mexicana y la reducción del consumo de proteínas, carbohidratos, el bajo consumo de fibra, vegetales y frutas, vitaminas B12 y calcio lo cual tiene impacto en las mujeres mexicanas y en especial en aquellas atravesando la postmenopausia; así como la reducción de la actividad física, que según estudios se ha asociado como efecto protector contra el cáncer de mama (Martínez Montañez et al 2009). Otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar cáncer de mama son la edad temprana de la menarca y tardía de la menopausia, la nuliparidad y la edad tardía de la madre en el primer embarazo (35 años), el uso de terapias hormonales postmenopausia y por el contrario, la paridad y el aumento del tiempo en meses de lactancia, en particular la que se ofrece al primer hijo se han vinculado con un riesgo menor de padecer cáncer de mama (Romieu y Lajous, 2009) 1 Se suele hacer énfasis en el consumo de alcohol y el tabaquismo como factores de riesgo, sin embargo, en general ningún estudio ha podido demostrar mayor riesgo de cáncer de mama entre mujeres alcohólicas, por ahora, se puede decir que el efecto documentado del consumo de alcohol sobre la incidencia de cáncer de mama parece ser modesto, o sea, no mayor a 2 e indistintamente del tipo de alcohol consumido. Por su parte, otros estudios han examinado la relación entre tabaquismo y riesgo de cáncer de mama y la totalidad de ellos no han mostrado asociación. 3

164 Con relación a las prácticas de prevención y detección en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva (ENSAR) realizada en el año 2003, se reporta que 74% de las mujeres (de 15 a 49 años de edad) respondió que revisa sus mamas y un porcentaje menor (37.4%) acude al personal de salud para la revisión clínica. La revisión fue significativamente mayor en las mujeres residentes de áreas urbanas respecto de las residentes de áreas rurales. Asimismo, se observó un incremento significativo de esta práctica conforme aumenta la edad, la escolaridad y el nivel socioeconómico de las entrevistadas. La ENSAR muestra que el CaMa no es un problema restringido al estrato socioeconómico alto, como se describe en otros países del mundo, y las mujeres jóvenes, con menor escolaridad y estrato socioeconómico muy bajo, residentes de áreas rurales, son las más susceptibles a ser detectadas en fase tardía con dicho tumor maligno (López, Suárez y Torres, 2009). Uno de los principales problemas que caracteriza el tratamiento del cáncer de mama, es que el mayor porcentaje de casos se detectan en etapas avanzadas, lo cual pone en situación de mayor vulnerabilidad a la mujer, y su familia. Sólo entre el 5 y 10% de los casos se detecta en las fases iniciales de la enfermedad en comparación con el 50% de los casos que se detectan en Estados Unidos (Knaul, et al 2009). Asimismo cerca del 50% de los casos se diagnostican en etapa 3 y 4 (Unger e Infante, 2009). Según datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, en 1990 ocurrieron 2,230 decesos atribuibles al cáncer de mama, lo que representó el 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 años y más. En 1994 aumentó a 1.90% de las muertes y para 1998 a 2.1% de los fallecimientos. A partir de 2006, el cáncer de mama constituye en el país la primera causa de muerte por neoplasia maligna entre las mujeres mayores de 25 años de edad con mas de 4461 defunciones registradas y una tasa de mortalidad de 15.8 fallecimientos por cien mil mujeres, lo que representa un incremento de 9.7% en relación con el año 2000, cuando se registraron 3455 muertes. Para el año 2006, en promedio fallecieron 12 mexicanas por día, una cada dos horas. La incidencia del cáncer de mama es de 26.4 por cien mil mujeres. El análisis de la mortalidad por cáncer de mama en 2006 muestra variaciones importantes por entidad federativa. Once estados de la República concentran 50% de las muertes por esta 4

165 causa. Los estados se ubican principalmente en el norte, occidente y centro del país y se caracterizan por tener mayor nivel socioeconómico y cultural con estilo de vida más semejante al de las mujeres de los Estados Unidos. Los estados son: Baja California, Baja California Sur, Sonora, Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, Sinaloa, Jalisco, Guanajuato y Distrito Federal. En los estados donde predomina la población indígena y de menor nivel socioeconómico (Chiapas, Oaxaca, Yucatán) la frecuencia es mucho más baja. Sin embargo, en estados con niveles socioeconómicos más bajos también se está atravesando una transición epidemiológica con enfermedades no transmisibles ubicadas entre las principales causas de mortalidad, y entre ellas destaca el cáncer de mama (Martínez Montañez et al 2009:2). De acuerdo a un estudio realizado, basado en la propuesta de Nolte, sobre la evaluación del desempeño de los sistemas de salud mediante el concepto de muerte evitable 2, se puede dar cuenta que más allá de las diferencias socioeconómicas de las pacientes existe una gran disparidad entre los servicios estatales de salud. Los resultados indican que el 66% de las defunciones por CaMa que ocurrieron en el país, entre 2000 y 2004, se pudieron evitar (este índice alcanza 75% en el Distrito Federal y alrededor de 40% en Campeche) (Lozano, et al, 2009). De las 4461 muertes que se produjeron en 2006 en todas las edades, el 68% ocurrió en mujeres mayores de 50 años, con una edad promedio al morir de 58.3 años. El mayor riesgo de morir por cáncer de mama se encuentra en mujeres que tienen más de 40 años. En la figura VII.1 se observa el significativo aumento en las últimas décadas de la mortalidad por cáncer de mama tanto en hombres como en mujeres. En el caso de las mujeres la tasa de mortalidad se ha duplicado. 2 El indicador calcula la proporción de muertes evitables considerando tanto la tecnología disponible para el diagnóstico temprano (mamografía y exploración clínica) como los tratamientos y la atención médica oportuna y de calidad. 5

166 Figura VII.1. Mortalidad CAMA / 1,000,000 habitantes Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009]. Cabe destacar que la información sobre este tipo de cáncer en hombres es muy limitada y la variabilidad en la tasa es importante. De hecho en el sistema de clasificación de las enfermedades se encontraba separado cáncer de mama en hombres y en mujeres. Esto permitía captar las diferencias y dar cuenta que es una afección que tiene impacto, si bien limitado, en los hombres. El cáncer de mama se presenta en tasas muy baja, 1 por 1000 hombres, con factores de riesgo como hepatopatías, enfermedades que aumentan los niveles de estrógenos circulantes, algunos casos de carcinoma prostático tratados con hormonas y en personas expuestas a radiaciones ionizantes. El incremento del uso de sustancias para mejorar el rendimiento físico en gimnasios y actividades deportivas puede ser otra causa de ginecomastia. 2. Políticas de Salud para la atención del cáncer de mama A finales de la década de 1990 el cáncer de mama comenzó a considerarse un tema de prioridad en la agenda de salud pública. En la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer del Cuello del Útero y de la Mama en la Atención Primaria, se consideraba la mastografía cada dos años, como método de detección en mujeres con factores de riesgo de 40 años y más, debido a la falta de presupuesto para realizar la inversión en los servicios de salud y garantizar el acceso al tamizaje. Ejemplo de ello es que la Secretaria de Salud contaba para el año 2,000 con 63 mastógrafos y la cobertura fue para el 6

167 0.77% de las mujeres de 40 años y más de la población abierta (es decir sin acceso a la seguridad social). En septiembre de 2003 se publica la NOM-041-SSA2-2002, para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de la Mama que incluye criterios más específicos para el tamizaje por mastografía considerada como la intervención más eficaz para la detección temprana y con impacto en la reducción de la mortalidad. Con relación a la prevención la Norma se establece que se proveerá información a la población sobre los factores de riesgo y se promoverá estilos de vida sanos que contribuyan a la disminución de la morbilidad por el cáncer de la mama, así como promover las actividades de detección temprana para la identificación, diagnóstico, tratamiento y control oportuno del cáncer de mama. En lo que respecta a las actividades de detección y prevención secundaria se incluyen tres tipos de intervención específica dirigidos a la población femenina de acuerdo con su edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploración, 2) Examen clínico 3 y 3) Mastografía. Luego de la realización de los estudios, en el caso de que haya lesión se procede al diagnóstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad. Cabe destacar que no se especifica para el caso de hombres cuáles son los estudios a realizar para la detección de cáncer. A lo largo del texto de la Norma se manifiesta que en el proceso de consejería se brindará asesoría, información y orientación a los usuarios y usuarias. Sin embargo, al momento de explicitar las funciones de la prevención primaria vuelve a enfatizar que se debe proveer información, orientación y educación a toda la población femenina sobre los factores de riesgo y la promoción de conductas favorables a la salud. Pero no se menciona a la población masculina. Se manifiesta la importancia de promover la participación de grupos organizados y de personas líderes de la comunidad, para que actúen como informadores/as y promotores/as; coordinar acciones con el sector educativo, especialmente del nivel medio y superior, para que el tema se 3 Los estudios sobre la autoexploración y la exploración clínica de la mama no han mostrado evidencias consistentes de un impacto sobre la reducción de la mortalidad, aunque sí permite aumentar la visibilidad del problema del cáncer de mama. El problema de recomendar a la población la autoexploración puede generar una falsa seguridad de cobertura y retrasar la participación en los programas de mamografía. 7

168 incorpore al ámbito de la educación formal; así como organizar campañas en el ámbito laboral a través de agrupaciones gremiales y centros laborales enfocadas a la población femenina. Las/los promotoras de salud y las/los líderes de las comunidades pueden establecer relaciones de confianza con las mujeres en áreas rurales y/o indígenas y favorecer el diálogo para superar los miedos y las representaciones sobre la enfermedad que impactan como barrera cultural para el acceso a los servicios de salud, ya que el cáncer de mama está fuertemente asociado a la muerte (como se verá en el próximo apartado). Lo importante será que se valorice y se fortalezcan la actividades de promoción de la salud en las comunidades para acercar información de calidad y el apoyo que requieren las mujeres y sus familias para acercarse con objetivo preventivo como en el caso de las mujeres diagnosticadas para buscar el tratamiento adecuado. En el marco de la norma no se da cuenta de cómo se superarán algunos de los principales obstáculos que las mujeres enfrentan para el acceso a los servicios, factores culturales, económicos y funcionales que se presentan como barreras para el acceso a los servicios que tienen características especiales en el caso del cáncer de mama y que dan cuenta de las desigualdades de género, culturales y estructurales manifestadas en el sistema de salud, en la sociedad y la familia (este tema será abordado más adelante en este apartado). En el marco del Programa Nacional de Salud para el periodo se instala el Programa de Acción para la Prevención y Control del Cáncer Mamario 4 en las mujeres. La principal estrategia para la detección temprana del cáncer era la exploración clínica de la mama. Los objetivos de dicho programa se presentan a continuación: Objetivos específicos o Difundir y promover la aplicación de la Norma Oficial Mexicana para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de la mama; o Ofertar sistemáticamente en las unidades de salud, el examen clínico de mama a toda mujer de 25 años y más y la enseñanza de la autoexploración a toda mujer a partir de los 15 años; o Sensibilizar a la población femenina y al prestador de servicios de salud sobre los factores de riesgo, importancia de la autoexploración y exploración clínica de las mamas para el cuidado de su salud; 4 Secretaría de Salud, 2002 Programa de Acción: Cáncer de Mama 8

169 Metas o Diseñar estrategias específicas en entidades federativas con mayor incidencia de cáncer de la mama; o Integrar actividades de información, educación y comunicación dirigidas al público en general con énfasis en la población femenina. De impacto Evitar durante toda la administración pública federal que la tasa de mortalidad por cáncer mamario sea superior a 17 defunciones por mujeres de 25 años y más. De resultado o Realizar sectorialmente exploración clínica mamaria a por lo menos 20 millones de mujeres mayores de 25 años, anualmente; o Incrementar para el año 2006 en 65% el número de mastografías en mujeres de 40 años y más con dos o más factores de riesgo, en comparación con el logro del año 2000; o Garantizar en el año 2006 el tratamiento del 90% de los casos de cáncer mamario detectados; o Asegurar el seguimiento del 100% de las mujeres detectadas con lesiones premalignas de cáncer mamario; o Diseñar un sistema de información específico para la operatividad del programa y la vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. De proceso o Garantizar la calidad de la atención en el 100% de las unidades de imagenología en el año 2006; o Incrementar la productividad por mastógrafo al menos a 2500 estudios interpretados por turno, por año; o Capacitar al 100% del personal operativo en la técnica de la exploración clínica de la glándula mamaria y en la enseñanza de la técnica de la autoexploración, en los estados prioritarios; o Actualizar al 100% de médicos y técnicos radiólogos que operan mastógrafos. Cabe destacar que en las instituciones públicas, el número de mastógrafos disponibles pasó de 120 en 2001 a 413 en De acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000 sólo el 12% de las mujeres de 40 a 69 años de edad se había sometido a un examen clínico (incluida la mamografía), en el año 2006 el porcentaje fue de 22%. Dicho incremento se observó en todos los grupos etarios, pero fue mayor para las edades de 45 y más años. Esto puede dar cuenta del impacto positivo de las campañas de difusión (Martínez Montañez et al 2009:2). 9

170 Actualmente se cuenta con el Programa Sectorial de Salud (PROSESA) que establece para la reducción del cáncer de mama: Meta 1.5. Incrementar al triple la cobertura de detección de cáncer de mama por mastografía en mujeres de 50 a 69 años. Las acciones propuestas en el PROSESA enfatizan la necesidad de fortalecer las actividades de detección temprana del cáncer de mama y focalizar las acciones en la población de mayor riesgo. En el marco del PROSESA es que se elabora y actualiza el Programa de Acción del Cáncer de Mama. Se reconoce, en el marco de la definición de las acciones, que las principales carencias del sistema de salud para enfrentar el problema son la falta de equipo o el malfuncionamiento del mismo y la falta de técnicos/as capacitados. La diferencia con el programa anterior es que la acción principal es la ampliación de la cobertura del tamizaje con mastografía 6 y así como instrumentar mecanismos para el seguimiento de las mujeres con estudio anormal, fortalecer la infraestructura y capacitar al personal técnico. Además de la elaboración de protocolos homogéneos para el diagnóstico y el tratamiento y la consolidación del sistema de información y de evaluación. Misión Establecer las políticas, medidas y actividades más efectivas y eficientes en el desarrollo de acciones de promoción de la salud, detección temprana, diagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y de evaluación, con el propósito de disminuir al máximo la mortalidad por cáncer de mama. Objetivo general Disminuir el ritmo de crecimiento de la mortalidad por cáncer de mama a través de la provisión de servicios óptimos en la detección, diagnóstico, tratamiento y control del padecimiento, así como de la participación responsable de la población en el cuidado de su salud. Objetivos específicos 1. Mejorar el conocimiento de la población sobre los determinantes del cáncer de mama a través de acciones integradas de promoción de la salud que propicien la participación corresponsable en el autocuidado de la salud y la demanda de los servicios de detección temprana. 5 Dentro del Programa Nacional de Salud , se incluye dentro de la estrategia 2, la línea de acción 2.13 Promover la prevención, detección y atención temprana del cáncer cervicouterino y de mama Exige el fortalecimiento de acciones para la sensibilización de mujeres, hombres y personal de salud de todo el sector sobre la importancia de la prevención de ambos tipos de cáncer. Fortalecer las actividades de detección temprana del cáncer de mama y focalizar las acciones de detección en la población de mayor riesgo. Secretaría de Salud(2008) Programa Nacional de Salud La evidencia científica sugiere que el diagnóstico temprano a través de programas poblacionales de mamografía reducen la mortalidad por cáncer de mama entre 15 y 35%, en mujeres de 50 a 70 años de edad. 10

171 2. Incrementar la detección temprana del cáncer de mama mediante la organización de servicios específicos que garanticen la eficiencia y calidad de la mastografía, a través de unidades de especialidades médicas y den prioridad a las mujeres de 50 a 69 años de edad, de acuerdo con la normatividad vigente. 3. Mejorar la calidad y oportunidad del tamizaje, diagnóstico y tratamiento integral del cáncer de mama, a través de la formación de recursos y la capacitación continua del personal. 4. Reorganizar y fortalecer los servicios diagnósticos y terapéuticos del cáncer de mama con base en las mejores prácticas en coordinación con las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 5. Consolidar el sistema de información para la vigilancia, evaluación y revisión epidemiológica, con el fin de disponer de información confiable y sistemática para la mejoría continua del programa, el aseguramiento de la calidad y la rendición de cuentas. Estrategias 1. Desarrollar campañas de comunicación educativa para modificar los determinantes del cáncer de mama a través de la adopción de hábitos de vida saludable y la demanda de los servicios para la detección. 2. Establecer un modelo de detección, dirigido a las mujeres de mayor riesgo, basado en las mejores prácticas conocidas y que permita el incremento de la cobertura de manera segura y eficaz. 3. Impulsar la formación y capacitación continua del personal necesario para la detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. 4. Promover la gestión adecuada de la infraestructura física, equipo y personal para la provisión de la detección y atención del cáncer de mama. 5. Fomentar el acceso, utilización y provisión del diagnóstico y tratamiento integral del cáncer de mama con calidad y oportunidad, así como la gratuidad de la atención en mujeres sin seguridad social. 6. Unificar las acciones a través del consenso y la coordinación permanente entre las instituciones del Sistema Nacional de Salud, las organizaciones médicas y la sociedad civil. 7. Vigilar y evaluar, de manera continua y sistemática, las acciones de detección y atención para la mejoría continua del programa. Tabla VII.1 11

172 Uno de los principales problemas que se deben atender es la provisión de servicios especializados y como afirma Martinez Montañez (2009) la organización de los servicios de diagnóstico y atención de la anomalía mamaria sintomática ha evolucionado con lentitud. Martinez Montañez (2009:1) Entre 2003 a 2008 el 90.8% de los casos de cáncer se diagnosticaron en etapas tardías o no clasificables, lo que se relaciona de manera directa con una evolución clínica menos favorable. Esto da cuenta, como ya se ha mencionado, de una demanda de atención tardía, en problemas en la calidad y perdida de oportunidad de diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. El número elevado de casos no clasificables es reflejo de la fragmentación de los servicios de salud y la falta de coordinación adecuada entre los diferentes niveles de atención. Por lo tanto, se requiere reforzar las acciones para el diagnóstico temprano, capacitando al personal de salud de primer y segundo niveles así como la organización de servicios especializados dedicados al diagnóstico oportuno de la enfermedad mamaria (Martinez Montañez,2009) Cuando se analizan las estrategias para reducir la mortalidad y prevenir el cáncer de mama difícilmente se hace énfasis en la necesidad de eliminar las barreras sociales y culturales, funcionales y económicas que enfrentan las mujeres para acceder y utilizar los servicios. El énfasis se realiza en la capacidad del sistema de salud para la detección temprana (y la posibilidad de ampliar la cobertura del tamizaje) y los recursos para la provisión de tratamiento. Uno de los elementos que no se especifican a lo largo del programa es como se logrará el acercamiento a la población. Ya que se asume que existe la demanda establecida del servicio, aunque este es uno de los principales problemas para realizar diagnósticos tempranos Barreras de acceso a los servicios de salud Diferentes estudios cualitativos han indagado sobre los factores que retardan o condicionan el acceso y utilización de los servicios de salud de usuarias/os. Existen diferentes perspectivas sobre la definición de cuáles son las barreras y qué implican cada una de ellas, en este documento se considerarán las barreras económicas, de acceso a la información, las socialesculturales y las institucionales (organización de los sistemas de salud) (Nigenda et al 2009). Estas barreras son necesarias de tomar en cuenta a la hora de diseñar estrategias específicas para el diagnóstico oportuno, la prevención y tratamiento para las mujeres y los hombres. 12

173 Al analizar cada una de las barreras se puede dar cuenta al mismo tiempo de la expresión de las desigualdades de género que son barreras para el ejercicio de las mujeres al derecho a la salud (así como para los hombres). La barrera económica que enfrentan las mujeres que padecen cáncer de mama es el costo del diagnóstico y el tratamiento. En el caso de las mujeres con seguridad social o con seguro privado los costos se reducen significativamente. Sin embargo, para el caso de las mujeres sin aseguramiento, el alto costo del tratamiento -o del diagnóstico- puede implicar el abandono del tratamiento ya que la presión sobre la familia puede empobrecerlos aún más. Los altos costos para las mujeres de menos recursos incluyen el desplazamiento y manutención en el lugar donde se encuentra el servicio de salud especializado para el tratamiento o para el diagnóstico. Si bien se han producido importantes avances en términos de equidad de género, estos han ocurrido en algunos sectores de la población. En algunos hogares las decisiones para que una mujer tenga acceso a los servicios de diagnóstico o tratamiento del cáncer dependen del hombre, en detrimento de la salud y bienestar de la mujer. Este es uno de los casos en los que se manifiesta la desigualdad de género, ya que las mujeres no tienen el mismo acceso a los recursos ni el poder de decisión sobre la distribución de los mismos al interior del hogar que tienen los hombres. Otra barrera para las mujeres es la falta de conocimiento e información sobre la importancia de la detección y tratamiento tempranos, así como de los factores de riesgo vinculados al cáncer de mama (Nigenda et al, 2009:2). En un estudio cualitativo realizado en cuatro estados del país (Jalisco, Distrito Federal, Querétaro y Oaxaca), las mujeres y sus parejas afirmaron no contar con suficiente información. Asimismo, los y las profesionales de salud sostienen que la información provista no siempre es la correcta y se provee de forma limitada ya que no alcanza a las mujeres que viven en zonas alejadas. Además, de acuerdo al personal de salud, las mujeres que han recibido información y saben realizarse una autoexploración al descubrir algún tipo de anormalidad tienen miedo de acercarse a los servicios de salud y confirmar que padecen de cáncer debido a la representación social (connotaciones negativas) construidas socialmente acerca de la enfermedad (Nigenda et al 2009: 12). Las barreras culturales que enfrentan las mujeres para la atención del cáncer se manifiestan en diferentes momentos. Por un lado, implican las representaciones sociales, como ya se ha 13

174 mencionado, que se han construido sobre la enfermedad por el contacto directo con alguna mujer familiar, amiga que padeció cáncer de mama, o de modo indirecto, que le han informado o ha escuchado en los medios de comunicación, entre otras vías. El cáncer de mama se asocia principalmente con la muerte lo cual es un primer obstáculo para acercarse al centro de salud para realizarse una revisión o realizarse una exploración (Nigenda, et al 2009). Asimismo, el miedo al resultado se relaciona con la vergüenza de estar enferma y la discriminación que pueden padecer por tener cáncer de mama (Rascón Loreto, et al 2007) ya que en algunos sectores, que carecen de información apropiada, se considera que es una enfermedad contagiosa. Además, el hecho de padecer alguna enfermedad, quita a la mujer de su rol de cuidadora de los otros (rol asignado como resultado de construcciones sociales y culturales hegemónicas de qué es lo femenino y lo masculino, subordinando lo primero a lo segundo (Incháustegui, 2009)), por lo cual, se cae en un estado de conflicto y tensión para la mujer y para los miembros del hogar. Situación en que la mujer asume que nadie más puede o debe realizar lo que ella hace y en que los otros miembros del hogar no quieren realizar otras tareas que naturalmente han asumido que es responsabilidad de la mujer/madre debido a las pautas en las que han sido socializados. Priorizar su salud y dejar de lado el dominio de las responsabilidades familiares y laborales (en algunos casos) es posible cuando la mujer logra negociar al interior del hogar la redistribuciones de roles asignados. Esto dependerá del empoderamiento de la mujer, disposición y apertura de los otros miembros y en especial de su pareja varón. En la mayoría de los casos, no hay margen para la negociación, y la internalización de las prácticas y valores socialmente esperados de las mujeres y del varón resultan en que las primeras no comiencen o abandonen el tratamiento, o retracen la realización de una mastografía en detrimento del cuidado de su familia (rol que se espera cumpla incondicionalmente). Además, en el caso de las mujeres socializadas en roles tradicionales y hegemónicos, cuando son diagnosticadas temen requerir de cuidado, porque consideran que no tienen quien las cuide, y aún cuando el varón a su lado quiere ocupar este rol, no asumen la posibilidad de necesitar atención y cuidado y terminan distanciando a su pareja. En otros casos, la pareja se distancia ya que la presión de cuidar a la mujer enferma y atender otras responsabilidades los agota (Nigenda et al 2009). 14

175 Por otro lado, las construcciones sociales y culturales sobre la asignación de roles a mujeres y hombres atraviesan procesos de cambio, y actualmente, la incorporación de la mujer al ámbito laboral ha generado nuevos valores y expectativas sobre ellas, se espera que cumplan con las responsabilidades domésticas y al mismo tiempo con su responsabilidad en el mercado laboral. Lo cual ha aumentado el nivel de exigencia para las mujeres debido a la falta de distribución de las tareas en el ámbito doméstico, situación que ha llevado a muchas mujeres a descuidar la atención a su salud y las prácticas preventivas argumentando la falta de tiempo. Otra esfera en la que se manifiestan las barreras culturales son los mitos, valores morales y tabúes que rodean a la revisión del cuerpo de la mujer tanto por parte del personal de salud como por ellas mismas a través de la autoexploración, que es una práctica que no se ha incorporado ni naturalizado aún por vincularse con la sexualidad, por ejemplo. Si bien, en el marco de la consulta ginecológica, se ha producido un aumento del número de citologías, como práctica de prevención del cáncer cérvico uterino, en las mujeres aún falta incorporar la práctica de la autoexploración y/o la demanda del examen clínico de mama al personal médico (Nigenda et al 2009). El ejercicio de poder en la que se traducen las relaciones de desigualad de género se manifiestan en la presión y persuasión de los varones para que las mujeres no se realicen el examen debido a prejuicios o celos acerca de que otra persona las vea o les realice el examen. Esta situación agrava y violenta aún más los derechos de la mujer cuando deben pedir permiso a su pareja varón para ir al centro de salud. Como resultado de los tabúes que rodean al cuerpo femenino, las y los médicos tienen temor a realizar los exámenes y ser mal interpretados. Por lo cual, en el caso de los médicos hombres prefieren no ofertar la realización del examen clínico, y en el caso de las médicas prefieren, si no existe en la paciente factores de riesgo, ofrecer la realización del examen cuando se haya construido una relación con el paciente (Poblano et al, 2004). Difícilmente la paciente solicita la exploración, y menos aún en el caso de las mujeres que carecen de información, no lo consideran relevante para su edad o no creen estar en situación de riesgo, por lo tanto la responsabilidad recae en el personal médico quien debe incluir el examen clínico de mamas dentro de su rutina. De acuerdo a Poblano et al (2004), en las 15

176 instituciones de seguridad social no se realiza el examen esperando que la usuaria realice la demanda del mismo mientras que en el sector salud el personal médico tiende a ofrecer el examen y la paciente accede más allá de si tiene no confianza en el personal médico o la institución esto puede ser reflejo de la relación de poder que ejerce desde su posición de autoridad el personal de salud sobre las pacientes. Cabe destacar que en mujeres más jóvenes con mayor educación el pudor a realizar la autoexploración y ser revisadas ha ido disminuyendo. Otras barreras son aquellas propias de las instituciones de salud que, en sus diversas manifestaciones, obstaculizan la búsqueda, el acceso y la utilización de las mujeres de los servicios. Como ya se mencionó, la barrera económica es una determinante en la búsqueda de servicios: los recursos disponibles de las mujeres y sus familias, y el manejo que puedan realizar de los mismos, y su condición de aseguramiento. Pero, por otra parte, tiene que ver con la disponibilidad o no de los servicios especializados, de la falta de mastógrafos, del servicio de radioterapia y del personal asociado a dichas tecnologías y de la especialización o actualización del personal médico para detectar tempranamente el CaMa así como de los medicamentos para los tratamientos. Orta cara de las barreras institucionales se relaciona con la calidad del trato que reciben las mujeres del personal de salud, el tiempo que les dedican, el espacio en el cual se realiza la revisión, la calidad y cantidad de información que el personal de salud les provee a las usuarias. A otro nivel, implica los tiempos de espera y la falta de oportunidad de atención de personal de salud especializado. La forma en que se relaciona el personal de salud y las mujeres usuarias de los servicios es una barrera institucional ya que la falta de atención y respeto por sus opiniones, miedos, descripción de los síntomas y necesidades refleja la concepción dominante, desde la cual el médico/a es la autoridad y tiene el conocimiento y las usuarias tienen que aceptar sin cuestionar el tratamiento elegido y las indicaciones del personal de salud. De hecho, difícilmente se produzca cuestionamiento por parte de las mujeres y el hecho de no discutir y conocer las diferentes opciones y alternativas de tratamiento y sus efectos es una violación al derecho a la salud (OMS, 2002). 16

177 La percepción del personal sobre las mujeres usuarias también se convierte en un obstáculo cuando se traduce en prácticas de discriminación, maltrato hacia las mujeres al considerarlas ignorantes, descuidadas porque no atienden su salud a tiempo (sin atender a las causas socioculturales y económicas que subyacen al retrazo), o que no hacen caso a sus indicaciones (estas situaciones se potencian cuando las mujeres no hablan español o no lo dominan y no existe traductor en los servicios). Estas son razones que alejan definitivamente a las mujeres de los servicios, reduce la confianza en el personal de salud, en las instituciones y principalmente en el tratamiento, poniendo en riesgo la adherencia al mismo. Por lo tanto, es importante tomar en consideración aspectos socioculturales, institucionales y económicos que obstaculizan el acceso de las mujeres a los servicios de salud y de qué manera se pueden superar para que las mujeres puedan realizar los procedimientos necesarios para el diagnóstico temprano, adherir a un tratamiento cuando sea necesario y en términos generales diseñar medidas de prevención apropiadas. 3. Indicadores epidemiológicos por sexo La siguiente sección incorpora un conjunto de indicadores epidemiológicos para describir la situación actual del CAMA en México. Figura VII.2 Probabilidad de padecer cáncer de mama, por edad Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

178 Las probabilidades de padecer CAMA considerando la edad, se incrementan a partir de los 35 años y tiene su mayor incidencia en las mujeres de 65 años cayendo significativamente las probabilidades para las edades más avanzadas (véase Figura VII.2). De acuerdo a los modelos probabilísticos (véase Tabla VII.2), las mujeres tienen mayor probabilidad de padecer CAMA entre los 55 y 74, y levemente inferior en el grupo de 35 y 54 años; la edad tiene el mismo impacto en la probabilidad de padecer CACU y cáncer de próstata, existiendo mayor probabilidad entre los 55 y 80 años para este último padecimiento. Con relación al nivel educativo, las mujeres con nivel superior tienen mayor probabilidad de padecer CAMA. Ni el estado marital ni el nivel socioeconómico impacta en la probabilidad de padecer CAMA. Si se considera la condición de derechohabiencia, las mujeres que asisten al sector privado tienen mayor probabilidad que el resto de las mujeres. Por último, ser indígena eleva las probabilidades significativamente de padecer CAMA para las mujeres y cáncer de próstata para los hombres. Tabla VII.2 Modelos probabilísticos de padecer: Características CACU CAMA CAPRO Características individuales y del hogar: Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.006**** 0.004**** [0.002] [0.001] Edad: de 55 a 74 años 0.006*** 0.009**** [0.003] [0.002] Edad: de 75 y más años [0.004] [0.003] Edad: de 20 a 54 años (referencia) Edad: de 55 a 70 años 0.003**** [0.001] Edad: de 71 a 80 años 0.012**** [0.002] Edad: de 81 y más años [0.003] Edad: de 55 y más años No educación (referencia) 18

179 Nivel educativo: primaria [0.003] [0.002] [0.002] Nivel educativo: secundaria [0.003] [0.002] [0.002] Nivel educativo: superior ** [0.003] [0.002] [0.002] Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) [0.002] [0.002] [0.001] Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) 0.007*** [0.003] [0.002] [0.002] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio ** [0.002] [0.001] [0.001] Nivel socioeconómico alto ** [0.003] [0.002] [0.001] Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular [0.002] [0.001] [0.001] Condición de derechohabiencia: Privada *** [0.006] [0.004] [0.003] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) [0.002] [0.002] [0.001] Indígena (Sí=1, No=0) *** * [0.002] [0.002] [0.001] Índice de marginación local [0.002] [0.002] [0.001] Efectos fijos a nivel estatal no reportados Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 Errores estándar en corchetes Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

180 De acuerdo a la tabla VII.3 se puede destacar que a nivel nacional la tasa de casos de cáncer cérvico uterino el doble que la tasa de casos de mama. Tabla VII.3 Tasa de casos de CACU, CAMA y CAPRO Por 100,000 mujeres / hombres CACU CAMA CAPRO Mujer Mujer Hombre Nacional Aguascalientes Baja california Baja california sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo león Oaxaca Puebla Querétaro Quintana roo San Luis potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

181 4. Accesibilidad a los servicios El gasto de bolsillo en salud es un indicador relevante en el acceso a los servicios de salud. En años recientes el sistema de salud mexicano ha implementado estrategias para reducir el gasto de bolsillo en salud y reducir las barreras económicas de acceso a los servicios. Tabla VII.4 Gasto (en pesos) asociado a la atención ambulatoria de Cáncer de mama en las últimas dos semanas, por institución de aseguramiento Mujeres variable media DE IMSS SP ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Se puede destacar que las mujeres que asisten a las instituciones de seguridad social tienen altos costos que cubrir, en comparación con las mujeres que se encuentran afiliadas al Seguro Popular (véase Tabla VII.4). Asimismo destaca el gasto que cubren aquellas mujeres que asisten al sector privado. Sería importante conocer las razones que llevan a las mujeres a atenderse en dicho sector si es por la falta de confianza en el sector público, por ejemplo, y en el caso de las derechohabientes sería importante indagar en que radica la fuente de sus gastos, el pago de medicinas, estudios, transporte u otros rubros. El gasto que se realiza para la atención da cuenta de las diferencias entre las condiciones de acceso a recursos y servicios de salud de las mujeres, así como de información y conocimiento, lo cual pone de manifiesto la inequidad social que se refleja en la heterogeneidad de la situación y en las condiciones de vida de las mujeres que padecen la enfermedad (o de los hombres que enfrentan el cáncer de próstata o testicular) Por otro lado, es importante resaltar que el porcentaje de mujeres afiliadas a la seguridad social es inferior al porcentaje de hombres, por el tipo de inserción laboral que tienen, sin prestaciones o con un esquema limitado de prestaciones que en algunos no incluye el servicio de salud. Por otro lado, la condición de las mujeres como beneficiarias y no como derechohabientes, las expone a un trato diferencial por parte de las y los profesionales de la salud, otra de las razones por la cual las mujeres puede que opten por utilizar servicios privados. 21

182 De acuerdo al estudio realizado en 23 Centros Estatales de Cáncer CEC- y el Instituto Nacional de Cancerología los recursos disponibles son insuficientes; si bien en los últimas casi dos décadas se ha avanzado, la infraestructura médica de dichos centros aún no se adecua a la demanda de atención que requiere el creciente número de mujeres con cáncer de mama en todo el país. En especial si se considera la extensa población que reside en alguno de los nueve estados donde no existe un CEC. En esos casos, las pacientes diagnosticadas deben trasladarse en busca de atención médica, con los inherentes altos costos económicos y personales que implica este esfuerzo (Mohar et al 2009). 5. Desigualdades en la utilización de los servicios En términos de utilización de los servicios preventivos, las mujeres, a nivel nacional, se realizan la mastografía principalmente en las instituciones de la Secretaría de Salud, y al IMSS y por último, en el sector privado (véase Tabla VII.5). Tabla VII.5 Porcentaje de utilización de servicios preventivos por institución en los últimos doce meses. SSA SP 7 IMSS / PEMEX/SEMAR IMSS ISSSTE / Privado Otro Oportunidades SEDENA Nacional *Muestra: población adulta de 20 años y más de edad: Mastografía 8 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Tabla VII.6. Utilización de servicios preventivos en los últimos doce meses. Papanicolau Mastografía Nacional 38.9% 16.8% *Muestra: población adulta de 20 años y más de edad Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición La mayor realización de estudios de papanicolau puede dar cuenta del impacto que han tenido las campañas de concientización sobre la importancia de la realización de las citologías, sin 7 Desde principios de 2007, el tratamiento del cáncer de mama, incluyendo los servicios diagnósticos y medicamentos, se incorporó a los servicios que provee el Seguro Popular de Salud. 8 Para promover la detección temprana, la norma oficial hacen énfasis en la autoexploración, el examen clínico y la mamografía. Se establece un examen clínico anual realizado por personal capacitado para todas las mujeres de 26 y más años que visitan un centro de salud. Se recomienda una mamografía anual o bianual para mujeres de 40 a 49 años con factores de riesgo específicos y una vez al año para todas las mujeres de 50 años y mayores. 22

183 embargo también hay que tener en cuenta que las mastografías están recomendadas para mujeres de más de 40 años reduciendo la población objetivo (véase Tabla VII.6). Tabla VII.7 Utilización de servicios ambulatorios en las dos últimas semanas para detección y/o control por institución CAMA CACU General 11.1 General 20.5 Por institución Por institución SSA 13.4 SSA 22.5 SP 18.3 SP 13.6 IMSS-Oportunidades 1.2 IMSS-Oportunidades 1.8 IMSS 30.5 IMSS 29.0 ISSSTE - ISSSTE - PEMEX/SEMAR/SEDENA - PEMEX/SEMAR/SEDENA 2.4 Particular 24.4 Particular 21.9 Otro 12.2 Otro 8.9 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Se puede observar que la utilización de los servicios es mayor para el caso de CACU que de CAMA. Esto puede ser un indicador a considerar en la diferencia de detección a tiempo y en etapas tempranas para el CAMA, aspecto que puede estar fallando. Por otro lado, en el caso de CAMA la población asiste mayormente al IMSS y a los servicios privados es decir que las mujeres no aseguradas y sin recursos es la que mayormente queda sin recibir atención. Al analizar el porcentaje de mujeres que se han realizado pruebas de papanicolau y mastografía en áreas rurales del país se identificó que la disponibilidad de algún centro de salud en la localidad y la mayor proporción de médicas y médicos a nivel municipal contribuyen de forma notoria a la práctica de pruebas de Papanicolaou. La realización de alguna mastografía es más probable en aquellas mujeres aseguradas por el IMSS o el ISSSTE y quienes pertenecen a familias beneficiadas por Oportunidades. La mayor densidad de centros de salud municipales contribuye en grado notorio a la práctica de una mastografía (Sosa, Walker y Serván, 2009). El acceso a la infraestructura de salud y cobertura de aseguramiento influyen de manera positiva en el acceso de mujeres localizadas en zonas rurales de bajos recursos para la realización de mastografías. Existe de todos modos una baja frecuencia con la que se lleva a cabo el examen de mastografía, sumado a la baja notificación de seguimiento médico entre mujeres de grupos de edad de alto riesgo y con resultados anormales y la falta de garantía de un seguimiento adecuado de los casos anormales (Sosa, Walker y Serván, 2009). 23

184 Tabla VII.8 Percepción de la calidad de la atención recibida para la atención o control de CaMa Calidad de la % atención Muy buena 23.2 Buena 58.5 Regular 10.9 Mala 3.6 Muy mala 3.6 Total 100% Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición La mayoría de las mujeres reportan una buena calidad de la atención, y le sigue aquellas que reportan una mala y muy mala atención. Lo cual da cuenta de que es necesario seguir fortaleciendo la calidad de los servicios en especial la atención provista por las y los profesionales de la salud a las mujeres. (véase Tabla VII.8) En especial considerando que la calidad y el trato que reciben las mujeres puede convertirse en un obstáculo para seguir un tratamiento o atender prácticas preventivas. Tabla VII.9 Motivos de no retorno al centro de salud en mujeres atendidas por CaMa Motivo Mujeres Mal trato 0 Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó 20.0 Problemas de acceso 53.4 Otros 26.6 Total 100% Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición La principal barrera que se encuentra con relación al retorno al centro de salud es el problema de acceso (véase Tabla VII.9). Lo cual coincide con diversos estudios que han comprobado que las mujeres no se adhieren al tratamiento o no recogen sus estudios para diagnóstico por la falta de recursos para llegar al centro de salud o la falta de medios de transporte, por ejemplo. 24

185 Tabla VII.10 Modelos probabilísticos de utilizar servicios ambulatorios a causa de las enfermedades seleccionadas CAMA CACU CAPRO Características: (1) (2) (1) (2) (1) (2) Características individuales: Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.124**** **** 0.106** [0.041] [0.049] [0.046] [0.055] Edad: de 55 a 74 años [0.044] [0.055] [0.051] [0.063] Edad: de 75 y más años [0.078] [0.091] [0.091] [0.103] Edad: de 20 a 54 años (referencia) Edad: de 55 a 70 años 0.083** 0.100** [0.046] [0.060] Edad: de 71 a 80 años 0.151**** 0.187*** [0.056] [0.078] Edad: de 81 y más años [0.083] [0.109] No educación (referencia) Nivel educativo: primaria *** [0.061] [0.068] [0.070] Nivel educativo: secundaria * 0.160** [0.075] [0.083] [0.090] Nivel educativo: superior 0.126* *** [0.077] [0.085] [0.090] Trabaja (Si=1, No=0) [0.045] [0.050] [0.055] Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) ** 0.114* [0.064] [0.073] [0.075] Estado marital: viudo(a) o separado(a) 0.116* (Si=1, No=0) [0.071] [0.083] [0.135] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio 0.102**** * [0.038] [0.052] [0.044] [0.058] [0.043] [0.059] Nivel socioeconómico alto 0.080* *** [0.052] [0.065] [0.058] [0.070] [0.053] [0.073] Condición de derechohabiencia: Pública 25

186 Condición de derechohabiencia: Seguro popular Condición de derechohabiencia: Privada [0.046] [0.049] [0.051] [0.054] [0.054] [0.058] [0.098] [0.114] [0.119] [0.134] [0.151] [0.155] Número de personas en el hogar *** [0.007] [0.009] [0.009] [0.011] [0.008] [0.011] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) [0.060] [0.064] [0.068] [0.070] [0.064] [0.070] Indígena (Sí=1, No=0) [0.042] [0.045] [0.050] [0.052] [0.047] [0.052] Índice de marginación local *** [0.059] [0.066] [0.072] Médicos por hab [0.004] [0.005] [0.005] Efectos fijos a nivel estatal no reportados Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15 Errores estándar en corchetes De acuerdo a la Tabla VII.10 que presentan las probabilidades de utilizar los servicios ambulatorios según las pacientes que padecen CACU o CAMA y los hombres que padecen cáncer de próstata, las mujeres de 35 a 54 años de edad y con nivel superior de educación tienen mayor probabilidad de utilizar los servicios ambulatorios que el resto de las mujeres tanto en el caso de quienes padecen CACU o quienes padecen CAMA. Así como las mujeres que son viudas o se encuentran separadas tienen mayor probabilidad de padecer CAMA; en el caso de CACU la mayor probabilidad la tienen las mujeres casadas. Asimismo, las mujeres con nivel socioeconómico medio y alto, y especialmente las primeras, tienen mayor probabilidad de utilizar los servicios, lo cual coincide con las mujeres que padecen CACU. 26

187 Tabla VII.11 Resultados clínicos de la atención recibida por personas con diagnóstico de CaMa, según institución ( ) Traslado Institución Sexo Defunción (%) otro hospital (%) Salida voluntaria (%) Total Hombre Mujer (99.84) (0.16) SSA No Especificado 1 1 Total (99.84) (0.16) Hombre IMSS Mujer 2,622 2,622 Total 2,659 2,659 IMSS Oportunidades Mujer 7 7 Hombre (66.67) (33.33) Mujer ISSSTE (78.65) (21.35) Total (78.49) (21.51) PEMEX Mujer SEMAR Mujer SEDENA Mujer Total general 3, ,799 % (97.50) (2.47) (0.03) Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009]. En esta tabla VII.11 se recoge información sobre cáncer de mama en hombres quienes fueron atendidos principalmente en el sector de la seguridad social y el sector público. Se puede destacar, además que sólo en el caso del ISSSTE se presentan casos en los cuales las personas se trasladaron a otro hospital para dar seguimiento a su tratamiento. 27

188 6. Conclusiones y recomendaciones El cáncer de mama es un problema importante de salud pública en el país, y se presenta en las mujeres desde la segunda década de vida, y el 45% de los casos afecta a mujeres menores de 50 años. La tasa de defunciones por cáncer de mama ha ido en aumento en los últimos años superando al cáncer cérvico uterino. Las prácticas de prevención y detección en las mujeres y en el personal de salud aún no se han incorporado en el mismo grado que las prácticas para detectar el cáncer cérvico uterino. La prevalencia de cáncer de mama indica que la población más afectada es la de mujeres adultas que viven en áreas urbanas, con mayor nivel educativo, en los estados con mayor desarrollo económico. Es esta población la que mayormente práctica la autoexploración. Uno de los principales problemas que caracteriza el tratamiento del cáncer de mama, es que el mayor porcentaje de casos se detectan en etapas avanzadas lo cual es resultado de múltiples factores. En términos de políticas de salud se cuenta con programas específicos de acción para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control del cáncer de mama así como la Norma oficial que regula los procedimientos de atención. Sin embargo, ni en los programas de acción ni en la norma se conjugan esfuerzos de modo integral para enfrentar los principales obstáculos que limitan a las mujeres para ser atendidas y utilizar los servicios de salud, obstáculos que se manifiestan en barreras socioculturales, económicas y funcionales. El énfasis de los programas de acción se realiza en las barreras institucionales, lo que definen como las carencias del sistema de salud (falta de equipo o el malfuncionamiento del mismo, cobertura limitada y la falta de técnicos/as capacitados). Sin embargo, las mujeres enfrentan estas y otras barreras como son la falta de acceso a recursos propios, o la distribución de los recursos del hogar, la calidad de la información sobre el padecimiento, las representaciones sociales negativas sobre la enfermedad; las barreras de tipo culturales a través de las cuales se reproducen los roles asignados socialmente a hombres y mujeres que implican desigualdades entre unos y otros que dejan en situación de mayor vulnerabilidad a la mujer para el acceso a los servicios de salud; los mitos alrededor del cuerpo, 28

189 y la sexualidad de la mujer. El trato del personal de salud hacia las mujeres y las percepciones que los y las profesionales tienen sobre las mujeres que determinan la relación que establecen con las mismas. Se debe tomar en consideración al momento de generar acciones específicas para la prevención, la detección y el tratamiento la interacción del conjunto de factores que obstaculizan el acceso y la utilización de los servicios de salud a las mujeres. Se recomienda entonces revisar los siguientes procesos. Si bien se conocen cuáles son los factores de riesgo que desencadenan el cáncer de mama sería importante cruzar esta información con otros factores socioeconómicos y el lugar de residencia para poder diseñar estrategias de prevención más específicas Se requiere mayor investigación y evaluación sobre el impacto de las campañas de prevención para el cáncer de mama. Se deben desarrollar campañas educativas orientadas a la población femenina rural e indígena que tiene mayores probabilidades en el futuro de desarrollar cáncer de mama y es la que se encuentra más alejada de los servicios de salud y limitada en el acceso a la información debido a la existencia de diversas barreras. Proveer a través de diferentes medios: en centros de salud, en la escuela, en los lugares de trabajo, información clara a las mujeres y hombres sobre los factores de riesgo, y los beneficios vinculados con la detección oportuna, con el objetivo de incrementar el auto cuidado del cuerpo, la autoexploración desde edad temprana y la demanda de servicios. Se requiere sensibilizar a la población en general sobre el impacto en la salud de las desigualdades de género: en el acceso a los recursos, en los prejuicios que previenen a las mujeres de realizarse revisiones, en la naturalización de los roles de cuidadora y proveedor que afectan tanto a hombres como mujeres al no asumir la enfermedad y postergar su atención, entre otros, para reconstruir las relaciones con el fin de generar nuevas prácticas que fomenten la igualdad de oportunidades en el ámbito de la salud. 29

190 Fortalecer la formación y sensibilización de las y los profesionales de la salud en relación a las principales barreras culturales y sociales que afectan a las mujeres en la búsqueda de atención y utilización de los servicios. Promover la formación del personal médico de primer y segundo nivel así como técnicos/as en cáncer de mama. Al nivel del sistema de salud se requiere promover la ampliación de la cobertura de servicios especializados para la detección y atención del cáncer de mama considerando las necesidades específicas de la población femenina que requieren ser atendidos para permitir el libre acceso de las mujeres a ejercer sus derechos. Coordinar el trabajo del sistema de salud con las organizaciones de la sociedad civil que proveen atención a mujeres con cáncer de mama y que tienen experiencia con la atención a mujeres con necesidades específicas. Generar investigación sobre el desarrollo del cáncer de mama en los hombres y sobre sus vivencias alrededor de la enfermedad cuando juegan el papel de parejas, en especial porque socialmente se considera una enfermedad femenina. 30

191 7. Referencias Knaul FM, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Cáncer de mama en México: una prioridad apremiante. Salud Pública Mex 2009; 51 supl 2:S335-S344. López Carrillo L, Suárez-López L, Torres-Sánchez L. Detección del cáncer de mama en México: síntesis de los resultados de la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva. Salud Pública Mex 2009; 51 supl 2:S345-S349. Lozano-Ascencio R, Gómez-Dantés H, Lewis S, Torres-Sánchez L, López-Carrillo L. Tendencias del cáncer de mama en América Latina y El Caribe. Salud Pública Mex 2009; 51 supl 2:S147-S156 Martínez-Montañez OG, Uribe-Zúñiga P, Hernández-Ávila M. Políticas públicas para la detección del cáncer de mama en México. Salud Pública Mex 2009; 51 supl 2:S350-S360 Nigenda G, Caballero M, González-Robledo LM. Barreras de acceso al diagnóstico temprano del cáncer de mama en el Distrito Federal y en Oaxaca. Salud Pública Mex 2009; 51 supl 2:S254-S262. Nigenda, G, LM González Robledo, M Caballero, Á Zarco Mera, M C González Robledo (2009) Informe Proceso social del cáncer de mama en México. Perspectiva de mujeres diagnosticadas, sus parejas, y los prestadores de servicios de salud. Versión preliminar. Abril Instituto Nacional de Salud Pública. NOM-041-SSA2-2002, para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de la Mama Mohar A, Bargalló E, Ramírez MT, Lara F, Beltrán-Ortega A. Recursos disponibles para el tratamiento del cáncer de mama en México. Salud Pública Mex 2009; 51 supl 2:S263-S269. Organización Mundial de la Salud (2002) Veinticinco preguntas y respuestas sobre salud y derechos humanos. Serie de publicaciones sobre salud y derechos humanos, N 1, julio de Ginebra Poblano-Verástegui O, Figueroa-Perea JG, López-Carrillo L. Condicionantes institucionales que influyen en la utilización del examen clínico de mama. Salud Pública Mex 2004; 46 (4): Rascón Loreto, C., E. Abril Valdez, R. Román Pérez, M J Cubillas Rodríguez y MS Saucedo Tamayo. Evaluación de la satisfacción de las usuarias y de los prestadores del servicio de un programa de prevención de cáncer en dos instituciones de salud de Hermosillo, Sonora (México) Volumen 8 No. Revista de Salud Publica y nutrición 3 Julio-Septiembre 2007 Rodríguez Cuevas, S., F. Guisa Hohenstein y S. Labastida Almendaro (2007) Primer programa de detección oportuna de cáncer de mama en México mediante pesquisa con mastografía

192 Romieu I, Lajous M. The role of obesity, physical activity and dietary factors on the risk for breast cancer: Mexican experience. Salud Pública Mex 2009; 51 suppl 2:S172-S180. Secretaría de Salud, 2002 Programa de Acción: Cáncer de Mama Sosa-Rubí SG, Walker D, Serván E. Práctica de mastografías y pruebas de Papanicolaou entre mujeres de áreas rurales de México. Salud Pública Mex 2009; 51 supl 2:S236-S245. Unger-Saldaña K, Infante-Castañeda C. Delay of medical care for symptomatic breast cancer:a literature review. Salud Pública Mex 2009;51 suppl 2:S270-S

193 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA VIII. Cáncer de Próstata Documento elaborado por: Alvaro Javier Idrovo Velandia 1

194 Índice 1. Contexto epidemiológico Políticas de salud Utilización de servicios de salud Conclusionesy recomendaciones Referencias

195 1. Contexto epidemiológico El cáncer de próstata es el desarrollo de células indiferenciadas (malignas) dentro de la próstata, generalmente en la región posterior cerca del recto. En la etapa avanzada se puede localizar fuera de ella, como en huesos y ganglios linfáticos. En las primeras etapas de la enfermedad esta no causa síntomas, se limita a la próstata y no suele ser mortal; las acciones de detección oportuna son una herramienta que permite incorporar al paciente al tratamiento radical a tiempo, impidiendo la evolución de la enfermedad. El examen de detección requiere un tacto rectal y un análisis de sangre para encontrar el antígeno prostático específico y demostrar su elevación (Reis et al, 2009). De acuerdo con varios estudios internacionales, la incidencia de cáncer de próstata se ha incrementado junto con el envejecimiento de la población (Delongchamps et al, 2006). El pico de la ocurrencia se encuentra entre los hombres mayores de 70 años de edad, con una prevalencia cercana a 33% (Corica & Bostwick, 1999; Bono, 2004). La distribución de la enfermedad no es uniforme entre las diversas regiones del planeta, y existe una mayor incidencia en zonas de países occidentales que en países asiáticos. También se ha observado una distribución diferenciada de acuerdo a los grupos poblacionales, con mayor prevalencia entre poblaciones negras y menor en las asiáticas (Farkas et al, 2000). En México existen pocos estudios sobre la ocurrencia de esta neoplasia. A continuación se revisan los hallazgos más importantes. De acuerdo a las estadísticas del Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI), la mortalidad por cáncer de próstata ha tenido un importante incremento entre 1979 y 2007, tal como se puede apreciar en la figura VIII.1. Estos datos son consistentes con los reportados en un estudio internacional, en el que se incluyeron 38 países de acuerdo al comportamiento temporal de las muertes por cáncer de próstata, posterior a la introducción del antígeno prostático como método de tamizaje (Bouchardy et al, 2008). En este estudio México fue clasificado junto a Bélgica, Dinamarca, Grecia, Irlanda, Bulgaria, República Checa, Bielorrusia, Ucrania, Federación Rusa, Rumania, 3

196 Polonia, Rumania, Argentina, Chile, Cuba, Japón, China, Hong Kong y la República de Corea como país con incremento en la mortalidad por esta causa. Figura VIII.1. Mortalidad por cáncer de próstata en México ( ) Tasa por hombres Fuente: Registros de mortalidad de la SSA. Con el propósito de dar cuenta de la magnitud de la mortalidad por cáncer de próstata en relación con otros cánceres que afectan el aparato reproductivo de las mujeres, para el año 2006, la tasa de defunciones por cáncer de próstata se ubicó en 18.6 por cada 100,000 hombres de 25 años y más, con un total de 4,699 muertes. En el mismo año, la tasa de defunciones por cáncer cérvicouterino fue de 14.9 por 100,000 mujeres mayores de 25 años, mientras que la de cáncer de mama fue de 16.6 muertes por 100,000 mujeres en el mismo rango de edad (Ávila y cols., 2008). Una encuesta realizada a 52,584 hombres y 106,962 mujeres mayores de 35 años de edad en la Ciudad de México entre 1998 y 2004 (Kuri-Morales et al, 2009), permitió identificar que en todas las edades las mujeres reportan una mayor prevalencia de neoplasias, y que sólo tiende a igualarse la ocurrencia entre hombres y mujeres en las edades más tardías de la vida debido al incremento en el auto-reporte de cáncer de próstata. Las prevalencias específicas por edad, entre los hombres, fueron de: 0% para años, 0.1% 4

197 para años, 0.2% años, 0.7% para años y de 1.3% para años (Kuri-Morales et al, 2009). De acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2006, que incluye el auto-reporte de cáncer, se puede apreciar que la edad es similar a la reportada a nivel internacional (Figura VIII.2). Sólo después de los 40 años empieza a aparecer de manera creciente hasta llegar a su pico máximo a los 80 años, desde donde comienza a declinar. De ahí que los urólogos mexicanos no recomienden realizar pruebas de tamizaje a hombres mayores de 80 años, dado que se considera que no hay grandes beneficios al hacer diagnóstico a este grupo de edad (Flores-Terrazas et al, 2005). Figura VIII.2. Edad de auto-reporte de cáncer de próstata en México Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición *gráfica obtenida mediante regresión no paramétrica kernel. Esta misma encuesta permite tener una aproximación a algunos factores asociados con el auto-reporte de la enfermedad (tabla VIII. 1), obtenidos mediante modelos probabilísticos. Existe un incremento de la ocurrencia de auto-reporte de la enfermedad en relación directa con el aumento de la edad; tomando como referencia el grupo de 20 a 54, los de 55 a 80 años tienen mayor probabilidad de reportar cáncer, misma que disminuye después de esta edad. El nivel socioeconómico muestra que, en comparación con el grupo más bajo, los de nivel medio y alto tienen una mayor posibilidad de reportarla. El residir en una localidad indígena disminuye la posibilidad de reporte de la enfermedad Finalmente, el nivel educativo, el estado marital y la condición de 5

198 derechohabiencia no presentan diferencias importantes. Nótese que estos son predictores del auto-reporte, que no corresponden completamente a un indicador de morbilidad. Tabla VIII. 1. Modelo probit de reportar cáncer de próstata (n= 9030). Características Coeficiente Error estándar Edad 20 a 54 años REF 55 a 70 años 0.003**** a 80 años 0.012**** y más años Nivel socioeconómico Bajo REF Medio 0.002** Alto 0.002** Características locales Indígena * Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Ajustado por nivel educativo, estado marital, condición de derechohabiencia, e índice de marginación local. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Sin embargo, estos datos son consistentes con el perfil de morbilidad por edad descrito previamente a nivel internacional. Lo que resulta más llamativo son los hallazgos sobre nivel socioeconómico y localidad con población indígena, que conjuntamente sugieren que el auto-reporte del cáncer de próstata es menor en las poblaciones más vulnerables. Sin embargo, esto no necesariamente quiere decir que no ocurran en estas poblaciones; más bien apunta a un problema de acceso al diagnóstico entre estos grupos, razón por la cual aparece subreportado. 2. Políticas de salud En el Programa Nacional de Salud vigente se menciona el cáncer de próstata como una de las principales causas de muerte por cáncer entre los hombres en toda la República, después de las neoplasias de tráquea, bronquios y pulmón. También se propone como una de las enfermedades, cuyo tratamiento debería 6

199 ser cubierto por el Seguro Popular, dentro del llamado Seguro Médico para una Nueva Generación (SSA, 2007). Sin embargo, no hay evidencia de acciones al respecto, lo que sugiere que se siguen realizando las iniciadas previamente. En el sexenio pasado, ante esta problemática el Programa Nacional de Salud incorporó el Programa de Acción para la Prevención y Control del Cáncer de Próstata cuyo objetivo fue prevenir o retardar la aparición de cáncer de próstata, mediante acciones de promoción de la salud, la detección y el tratamiento oportuno de la enfermedad, con el propósito de disminuir la mortalidad por esta causa y elevar la calidad de vida en los pacientes con hipertrofia prostática y cáncer de próstata (SSA, 2001). Propuestas realizadas en esos años sirvieron de base a las acciones que actualmente desarrolla el Sector Salud frente a este padecimiento. Los objetivos específicos del Programa de Acción fueron: 1. Establecer campañas de comunicación social para la sensibilización de la población masculina. 2. Contar con documentos técnico-normativos en materia de prevención. 3. Tratamiento y control de cáncer de próstata y vigilar su cumplimiento. 4. Mantener informada a la población respecto de los riesgos, signos y síntomas propios de la enfermedad prostática. 5. Detectar los factores de riesgo prostáticos, a partir de los 40 años de edad, en los hombres que tengan antecedentes familiares de cáncer de próstata y mama y en aquellos mayores de 45 años cuando no presenten dichos antecedentes. 6. Proporcionar capacitación técnica y humanística al personal de salud, en coordinación con la Asociación Mexicana de Urología, para mejorar la calidad en la atención de cáncer de próstata y la hiperplasia prostática benigna. 7. Participar en el Sistema Integral de Calidad de los Servicios de Salud (SSA, 2001). Las estrategias planteadas para cumplir con estos objetivos, y que sirven para la evaluación de sus avances y resultados, fueron las siguientes: 1. Contar con los lineamientos técnico-normativos en materia de prevención, tratamiento y control de cáncer de próstata y la hiperplasia prostática benigna, entre la comunidad médica y la población general, asegurando la participación de todas las instituciones y organismos expertos en el tema. 7

200 Esto fue cubierto directamente por la SSA, ya que en la publicación del Programa de Acción: Cáncer de próstata, se plantean dichos lineamientos. En el capítulo I. Diagnóstico, se resume la epidemiología y fisiopatología de la enfermedad, los factores de riesgo (ambientales, alimenticios, genéticos y enfermedades de transmisión sexual), los factores protectores, las formas de hacer diagnóstico de la enfermedad, la clasificación clínica, los marcadores tumorales (el antígeno prostático específico, la fosfatasa ácida prostática y la CA 15-3), los estudios clínicos y de gabinete y el tratamiento (SSA, 2001). 2. Realizar campañas de comunicación educativa orientadas a identificar oportunamente los factores de riesgo de la enfermedad prostática y el cáncer. Diversas formas de comunicación se han usado para orientar a los hombres e invitarlos a realizarse pruebas de tamizaje. Entre ellas se encuentran las denominadas Campañas Nacionales por la Salud del Padre (cuyo nombre se debe a que se realiza en fechas cercanas a la celebración del día del padre), organizadas por la Sociedad Mexicana de Urología con el apoyo de diversos laboratorios clínicos y farmacéuticos. Estas campañas se realizaron en algunas de las principales ciudades del país y se dirigieron a hombres mayores de 45 años de edad (NotieSe, 2005). La primera de estas campañas se realizó en junio de 2005 en las ciudades de Monterrey, Guadalajara, Puebla, Chihuahua, Tijuana, Veracruz, Morelia, Culiacán, Durango y Distrito Federal (NotieSe, 2005). En el año siguiente se realizó una segunda campaña y tuvo como meta llegar a atender 6000 hombres mayores de 45 años de edad (SMU, 2006). 3. Establecer el uso de la "encuesta de búsqueda de síntomas prostáticos", en todas las unidades de salud del primer nivel de atención. Al respecto, en México desde 2001 se empezó a aplicar la Encuesta Baremo Internacional de Sintomatología Prostática (I-PSS, por sus siglas en inglés); misma que había sido recomendada desde la Primera Conferencia del Consenso de Hipertrofia Prostática Benigna en Ciertos resultados publicados por algunas instituciones sugieren un comportamiento similar al reportado internacionalmente (Vergara-Méndez & Bautista-Samperio L, 2007). Sin embargo, la cobertura alcanzada con la encuesta no es conocida, y se 8

201 carece de un registro unificado por lo que parece que las iniciativas son aisladas. 4. Dar seguimiento a las personas con hiperplasia (aumento del tamaño y consistencia) o cáncer de próstata (clínico y por laboratorio). No hay evidencias directas de la consecución de esta estrategia, aunque diversos artículos científicos muestran la experiencia de algunas instituciones en el manejo de ambas enfermedades. Para dar seguimiento a esta estrategia se puede hacer una aproximación mediante los registros de los resultados clínicos obtenidos en las instituciones del sector público (ver más adelante). Por otro lado, se señala que en el año 2005 la Sociedad Mexicana de Urología se reunió para realizar un Consenso en torno al manejo de los casos de cáncer de próstata avanzada (estadio T3) (Aragón et al, 2005). Otras estrategias han sido descritas, pero no fue posible obtener evidencia sobre su aplicación o seguimiento; a continuación se listan cinco estrategias que tienen estas características: 5. Establecer el sistema de referencia y contra-referencia para los pacientes con enfermedad prostática. 6. Generar metodologías didácticas para garantizar aprendizajes significativos en las intervenciones educativas que realicen los Centros Estatales de Capacitación, de manera conjunta con la Sociedad Mexicana de Urología. 7. Facilitar al personal de salud involucrado, así como a la población en general, el acceso a la información y actualización en temas de interés. 8. Establecer diagnóstico diferencial entre hiperplasia prostática benigna y cáncer prostático mediante la participación coordinada del médico del primer nivel de atención y el urólogo en los hospitales de segundo nivel. 9. Establecer coordinación con otros Programas de Acción tales como: programa de educación saludable y programa de comunidades saludables. En este Programa de Acción se establece una serie de indicadores que permiten evaluar los logros alcanzados; estos son: i) la cobertura de detecciones, ii) la cobertura de centros estatales de capacitación, con planes 9

202 educativos en detecciones oportunas de cáncer de próstata, y iii) el porcentaje de pacientes detectados que están bajo tratamiento. Para ello plantea la necesidad de tener un sistema de información oportuno, exhaustivo, confiable y sustentable, que permita reunir la información de diversas instituciones y sectores (SSA, 2001). Finalmente, la importancia que tiene la enfermedad para el Sector Salud se muestra en el hecho de que su tratamiento ha sido incluido en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2009, donde explícitamente se encuentran como intervenciones relacionadas con el cáncer de próstata: i) el examen médico completo para hombres de 40 a 59 años, ii) la prostatectomía abierta y iii) la resección transuretral de próstata. 10

203 3. Utilización de servicios de salud Un reiterado problema para el tratamiento oportuno de esta enfermedad es el hecho de que los hombres asisten poco a buscar diagnóstico y atención (Chapple & Ziebland, 2002). De acuerdo a varios autores, acercarse a los servicios de salud resulta ser para los varones una acción que desafía las nociones convencionales de masculinidad; el uso de servicios se busca sólo cuando se sobrepasa cierto umbral de manifestación de los síntomas y/o cuando existe mucha influencia de otras personas, especialmente de las esposas (OBrien et al, 2005). El cáncer de próstata es un problema en cuya prevención, detección oportuna y atención se enfrentan claros obstáculos relacionados con el género. La prueba de detección se realiza mediante tacto rectal, lo que algunos autores han documentado que los hombres experimentan como sensación de ser violados. Sentirse penetrados atenta contra su virilidad y supone un rechazo, en tanto la identidad masculina se ve amenazada, ya que para algunos hombres la virilidad o virginidad anal representa un alejamiento de lo femenino y la seguridad de que no tienen ninguna tendencia homosexual (Woods et al, 2006). Por otro lado, la disfunción eréctil posterior a cualquiera de los tratamientos para el manejo del cáncer en la próstata es un problema frecuentemente reportado (Peltier et al, 2009). Por esto, entre muchos hombres la enfermedad puede generar miedo y ansiedad, puesto que temen que ya nunca volverán a ser verdaderos hombres en cuanto al desempeño sexual. Todo ello conlleva a que una cifra muy elevada de varones no se haya realizado un examen exploratorio preventivo de la próstata y que sólo acudan al médico cuando ya es demasiado tarde y la enfermedad está en una etapa muy avanzada. Como ejemplo, se tiene la experiencia de un reciente estudio realizado entre 859 derechohabientes del ISSSTE en el Distrito Federal, en contraste con las mujeres quienes tienden a buscar atención para diagnóstico 11

204 temprano de cáncer de mama- los hombres evitan los servicios de diagnóstico de cáncer de próstata (Romero-Hidalgo et al, 2009). La importancia del tamizaje adecuado también fue puesta en evidencia en un estudio realizado en Monterrey, Nuevo León. En este trabajo, después de realizar campañas en televisión, radio y medios escritos, se logró convocar a 973 hombres mayores de 40 años de edad. A todos se les realizó la prueba de antígeno prostático (>4.0 ng/ml) y tacto rectal, y en casos sospechosos (n=125) se remitieron para la realización de biopsia. El resultado fue que se detectaron 15 casos de cáncer entre 55 hombres que se hicieron el examen, teniendo la mayoría estadios avanzados de la enfermedad (Gómez-Guerra et al, 2009). Estudios con hispanos residentes en Estados Unidos han puesto en evidencia que éstos, en comparación con hombres de comunidades afroamericanas o de blancos no hispanos, tienen una menor percepción de riesgo ante el cáncer de próstata (McFall et al, 2006), y menos preocupación por conocer sobre los métodos de Tamizaje (Chan, et al 2003). Esto resulta acorde con el hecho de que la primera generación de descendientes de mexicanos residentes en Estados Unidos pese a tener un incremento en la incidencia, aún son el grupo de latinos con menor número de casos (Pinheiro et al, 2009). Una hipótesis acerca de tal evidencia es que para los hombres mexicanos, el cáncer de próstata no es una enfermedad que ellos reconozcan como importante dado que la población de la cual hacían parte los padres de éstos, no tuvieron una alta ocurrencia (Martin & Suarez, 1987). De esta manera la percepción de bajo riesgo podría ser un problema asociado con un cambio rápido en el perfil epidemiológico nacional. En relación con la utilización de servicios ambulatorios (Tabla VIII.2), la Ensanut 2006 mostró que la mayoría de los individuos que auto-reportaron cáncer de próstata recibieron atención en el IMSS, servicios privados, la SSA y el Seguro Popular. Los datos sugieren que un importante número de hombres tienen gasto de bolsillo cuando buscan atención ambulatoria. 12

205 Tabla VIII.2. Prevalencia de utilización de servicios ambulatorios en las dos últimas semanas para detección y/o control de cáncer de próstata en México Prevalencia (%) General 7.7 Por institución Secretaria de Salud 17.5 Seguro Popular 10 IMSS 35 PEMEX/SEMAR/SEDENA 2.5 Privados 25 Otro 10 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Para explorar algunas posibles variables asociadas con la utilización de servicios de salud se realizaron algunos modelos probabilísticos (tabla VIII.3). Como se puede apreciar, los hombres que tienen entre 55 y 80 años son los que buscan más atención de los servicios ambulatorios. Con el incremento en la escolaridad se observa una tendencia creciente a buscar atención; algo similar ocurre entre los hombres casados, quienes buscan más atención, en comparación con los solteros, viudos o separados. Al incrementarse el índice de marginación local también se incrementa la posibilidad de utilizar servicios de salud ambulatorios. Este último hallazgo parece ser inconsistente con los datos de auto-reporte descritos previamente, pero puede entenderse si se tiene en cuenta que en el primer caso se identifican predictores del auto-reporte de enfermedad, mientras en el segundo de la utilización de servicios de salud, los cuales son procesos diferentes. 13

206 Tabla VIII.3. Modelos probit de utilización de servicios ambulatorios entre pacientes con cáncer de próstata (Ensanut, 2006). Modelo bivariado (n= 245) Características Coeficiente Error estándar Edad Modelo múltiple (n=212) Coeficiente Error estándar 20 a 54 años REF REF 55 a 70 años 0.083** ** a 80 años 0.151**** *** y más años Nivel educativo No educación REF Primaria 0.174*** Secundaria 0.160** Superior 0.220*** Estado marital Soltero(a) REF Casado(a) 0.114* Viudo(a) o separado(a) Características locales Índice de marginación local 0.188*** Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Ajustado por nivel socioeconómico, condición de derechohabiencia, trabajo, número de personas en el hogar, características locales, número de médicos por habitantes. **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Esta información sugiere que los hombres que tienen edades donde la ocurrencia es mayor buscan más atención, y que la educación tiene un efecto positivo, lo que provee evidencia de que la difusión de la problemática asociada con el cáncer de próstata se puede mejorar usando herramientas pedagógicas efectivas. Además, resulta interesante el observar que quienes tienen pareja estable buscan servicios de salud. Por esto, es importante que las acciones para llamar la atención de la población en relación a la enfermedad incorporen a las mujeres, quienes se convierten en un apoyo en la búsqueda de atención médica. Los resultados clínicos obtenidos en los servicios de salud públicos se observan en la tabla VIII.4. Allí se puede apreciar que la mayoría reportan haber usado servicios del IMSS, seguidos por la SSA y el ISSSTE. En términos de los resultados, casi 98% tuvo un egreso hospitalario por defunción; cerca de un 18% de los atendidos en el ISSSTE buscó atención en otro hospital, y solo 14

207 un caso atendido en PEMEX logró mejoría. Esto sugiere que los servicios de salud se convierten más en un lugar donde se manejan las complicaciones tardías de la enfermedad, y no donde se realicen acciones curativas. Tabla VIII.4. Resultados clínicos (%) de la atención recibida por individuos con diagnóstico de cáncer de próstata, según institución ( ). Institución Defunción Mejoría Traslado otro hospital Total Secretaría de Salud IMSS IMSS Oportunidades 4 4 ISSSTE PEMEX SEMAR SEDENA Total general Fuente: Registros de egresos hospitalarios de la SSA. En relación a los costos asociados con la atención al cáncer de próstata, la Ensanut 2006 muestra que éstos son muy variables, como se puede apreciar en la figura VIII.3 y la tabla VIII.5. Nótese que una gran cantidad de individuos no reportan gastos o lo hacen con montos bajos, y que son pocos los casos que reportan haber gastado más de $1,000. En la misma tabla se puede apreciar que, en promedio, los individuos que auto-reportaron tener cáncer de próstata gastan algo más de $350, aunque el gasto puede ser mucho mayor en unos pocos casos. Al comparar los gastos por tipo de institución, se aprecia que las mayores cantidades se encuentran en el IMSS y el Seguro Popular. 15

208 Figura VIII.3. Gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos últimas semanas reportado por hombres diagnosticados con cáncer de próstata en México Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Tabla VIII.5. Estadísticas descriptivas del gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos últimas semanas reportado por hombres diagnosticados con cáncer de próstata en México. Institución Gasto en salud (pesos mexicanos) media de min p25 p50 p75 max IMSS Seguro Popular ISSSTE Todas las instituciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 En relación con la calidad de la atención percibida por los usuarios de los servicios de salud, la Ensanut 2006 reporta que casi 88% manifestó haber recibido una atención buena o muy buena, mientras que sólo 5% reportó atención mala o muy mala. Este dato es consistente con la respuesta afirmativa a la pregunta de retorno al mismo centro de salud a buscar atención, por casi el 95% de los hombres. Quienes reportan que no regresarían a la institución, lo hacen por las razones resumidas en la tabla VIII.7, siendo los principales problemas de acceso y maltrato. Estos hallazgos sugieren que los servicios, cuando son prestados de manera temprana, resultan ser calificados 16

209 adecuadamente por los usuarios, lo cual contrasta con las cifras de casos nuevos y de muertes por el cáncer de próstata. Tabla VIII.6. Percepción de la calidad de la atención recibida para la atención o control de cáncer de próstata. Calidad percibida de los servicios de salud % Muy buena 10 Buena 77.5 Regular 7.5 Mala 2.5 Muy mala 2.5 Total 100 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 Tabla VIII.7. Motivos de no retorno al centro de salud en atendidos por Cáncer de próstata (proporciones reportadas). Motivo % Mal trato 20 Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó 0 Problemas de acceso 60 Otros 20 Total 100 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

210 4. Conclusionesy recomendaciones El cáncer de próstata es una enfermedad que tiene una tendencia clara al incremento, tanto a nivel internacional como en México. Experiencias en otros países indican que la mortalidad asociada se considera un evento que puede ser controlado si se hace diagnóstico temprano y si se garantiza acceso a los servicios de salud. Infortunadamente, en México se mantiene una tendencia incremental tanto en el número de casos nuevos, como en la mortalidad. Esto indica que la cobertura de las pruebas de tamizaje es baja y/o que no hay acceso a los servicios que brindan tratamiento. Como consecuencia, resulta urgente la implementación de acciones que aseguren la detección y tratamiento oportunos, y consideren las características culturales que pueden convertirse en barreras de acceso. La falta de acercamiento a los servicios de salud, característica frecuentemente observada entre los hombres, junto a imaginarios asociados con el examen físico que debe realizar el médico para la detección temprana (tacto rectal), y la posible disfunción eréctil entre quienes se someten a tratamiento, podrían vincularse con la identidad sexo/genérica (Kelly, 2009). Sin embargo, existe en esto un vacío de conocimiento al respecto entre la población mexicana, que el sistema de salud y los investigadores del tema deberían asumir como prioritario. Las acciones que realiza actualmente el Sector Salud están basadas en gran medida en el Programa de Acción Si bien existen lineamientos que teóricamente podrían brindar atención a los varones, éstas parecen no incorporar las barreras socioculturales, asociadas con el género y simbolismos relacionados con la sexualidad, para llevar a cabo la detección temprana de la enfermedad. Esto puede ser consecuencia de que este programa no incorporó el enfoque de género. Las evidencias que sugieren una baja percepción de riesgo entre los hombres latinos, indican la necesidad de incrementar las acciones de difusión masiva del aumento en el número de casos, y de la importancia del diagnóstico y tratamiento temprano. Las poblaciones más 18

211 vulnerables (indígenas y en condiciones de marginación) deberían tener un lugar preferente en estas acciones. Por todo esto resulta importante impulsar un Programa de Acción desde el nivel federal, así como la elaboración de una norma oficial que regule la prevención, detección, atención y control de este padecimiento, con el fin de hacer efectivo el principio de equidad y garantizar el derecho a la salud. 19

212 5. Referencias 1. Aragón CMA, Calderón FF, Carvajal GR, Flores GA, Gomez RX, Gutiérrez GFA, et al. Primer consenso nacional sobre el manejo del cáncer de próstata T3. Rev Mex Urol 2005; 65: Arista-Nasr J, Gómez-Ramírez AM, Gonzáles-Romo MA, Maldonado- Martínez HA, Martínez-Benítez B, Lara C, Saqui-Salces M. Frequency of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia in Mexican population. Rev Invest Clin 2007; 59: Ávila-Burgos L, Cahuana-Hurtado L, Aracena-Genao B. Cuentas en salud reproductiva y equidad de género. Estimación 2006 y evolución del gasto México DF/Cuernavaca, Morelos: Secretaría de Salud/Instituto Nacional de Salud Pública, Bono AV. The global state of prostate cancer: epidemiology and screening in the second millennium. BJU Int 2004; 94(Suppl 3): Bouchardy C, Fioretta G, Rapiti E, Verkooijen HM, Rapin CH, Schmidlin F, Miralbell R, Zanetti R. Recent trends in prostate cancer mortality show a continuous decrease in several countries. Int J Cancer 2008; 123: Chan EC, Haynes MC, O'Donnell FT, Bachino C, Vernon SW. Cultural sensitivity and informed decision making about prostate cancer screening. J Community Health 2003; 28: Chapple A, Ziebland S. Prostate cancer: embodied experience and perceptions of masculinity. Sociol Health Illn 2002; 24: Corica FA, Bostwick DG. Clinically unsuspected and undetected (clinical stage T0) prostate cancer diagnosed on random needle biopsy. Urology 1999; 53: De Keijzer B. El género y el proceso de salud-enfermedad-atención. Boletín Género y Salud en Cifras 2003; 1: Delongchamps NB, Singh A, Haas GP. The role of prevalence in the diagnosis of prostate cancer. Cancer Control 2006; 13: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009]. 12. Farkas A, Marcella S, Rhoads GG. Ethnic and racial differences in prostate cancer incidence and mortality. Ethn Dis 2000; 10: Flores-Terrazas JE, Varela-Hernández PE, Hernández-López JM, Flores Escárzaga JE, González-Almeida MC, Correa-González L. Biopsias de próstata en pacientes de más de 80 años. Vale la pena? Rev Mex Urol 2005; 65: Gómez-Guerra LS, Martínez-Fierro ML, Alcántara-Aragón V, Ortíz-López R, Martínez-Villarreal RT, Morales-Rodríguez IB, et al. Population based prostate cancer screening in north Mexico reveals a high prevalence of aggressive tumors in detected cases. BMC Cancer 2009; 9: Kelly D. Changed men: the embodied impact of prostate cancer. Qual Health Res 2009; 19:

213 16. Kuri-Morales P, Emberson J, Alegre-Díaz J, Tapia-Conyer R, Collins R, Peto R, Whitlock G. The prevalence of chronic diseases and major disease risk factors at different ages among 150,000 men and women living in Mexico City: cross-sectional analyses of a prospective study. BMC Public Health 2009; 9: Martin J, Suarez L. Cancer mortality among Mexican Americans and other whites in Texas, Am J Public Health 1987; 77: McFall SL, Hamm RM, Volk RJ. Exploring beliefs about prostate cancer and early detection in men and women of three ethnic groups. Patient Educ Couns 2006; 61: NotieSe. Anuncian campaña de detección de enfermedades de próstata. Disponible en: 20. O Brien R, HuntK, Hart G. It s caveman stuff, but that is to a certain extent how guys still operate : men s accounts of masculinity and help seeking. Soc Sci Med 2005; 61: Peltier A, van Velthoven R, Roumeguère T. Current management of erectile dysfunction after cancer treatment. Curr Opin Oncol 2009; 21: Pinheiro PS, Sherman RL, Trapido EJ, Fleming LE, Huang Y, Gomez-Marin O, Lee D. Cancer incidence in first generation U.S. Hispanics: Cubans, Mexicans, Puerto Ricans, and new Latinos. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18: Reis LO, Sasse AD, Matheus WE, Denardi F, Stopiglia RM, da Silva MM, Ferreira U. Cáncer de próstata: práctica clínica basada en la evidencia. Actas Urol Esp 2009; 33: Romero-Hidalgo S, Urraca N, Parra D, Villa AR, Lisker R, Carnevale A. Attitudes and Anticipated Reactions to Genetic Testing for Cancer Among Patients in Mexico City. Genet Test Mol Biomarkers 2009 Jul 13. [Epub ahead of print]. 25. Secretaria de Salud. Programa de Acción: Cáncer de próstata. México, DF: Secretaria de Salud; Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud. México DF: SSA; 2007: Vergara-Méndez V, Bautista-Samperio L. Severidad de sintomatología prostática: encuesta de pacientes entre años. Rev Fac Med UNAM 2007; 4: 28. Woods VD, Montgomery SB, Herring RP, Gardner RW, Stokols D. Social ecological predictors of prostate-specific antigen blood test and digital rectal examination in black American men. J Natl Med Assoc 2006; 98:

214 Instituto Nacional de Salud Pública IX. Cáncer de testículo Documento elaborado por: Alvaro Javier Idrovo Velandia y Laura Pedrosa Islas 1

215 Índice 1. Contexto epidemiológico Panorama en México Conclusiones y recomendaciones Referencias

216 Bajo el concepto de cáncer testicular se agrupan varios tipos de enfermedades que tienen en común la presencia de neoplasia en el tejido testicular. De esta manera se encuentran los seminomas y los no seminomas, de acuerdo a si tiene origen o no en las células germinales, respectivamente. Los tipos más frecuentes de cáncer del testículo son el teratoma, el teratocarcinoma, el carcinoma embrionario, el carcinoma de senos endodérmicos y el coriocarcinoma (Peterson et al, 1998). 1. Contexto epidemiológico A nivel mundial el cáncer de testículo tiene una muy baja ocurrencia -menor a 2-3% de las neoplasias en hombres- (Bridges & Hussain, 2007). Sin embargo, resulta ser el cáncer más importante entre los hombres de 15 a 35 años de edad, grupo en el cual puede alcanzar el 25% de los cánceres (Huyghe et al, 2003). Es más frecuente entre hombres blancos no latinos que entre latinos, asiáticos y nativos norteamericanos; entre hombres africanos es extraordinariamente rara su ocurrencia (Gilligan, 2007). Existen evidencias en Estados Unidos de que su incidencia ha aumentado un 46% entre 1975 y 2001 (Sokoloff et al, 2007), principalmente por su incremento en hombres de raza negra, pese a seguir siendo el grupo poblacional con menor incidencia (Holmes et al, 2008). En países donde su diagnóstico es temprano la muerte asociada es muy baja, siendo inferior a 5% (Gillligan, 2007). Este hecho resalta la importancia de tener un sistema de salud que sea capaz de dar respuesta oportuna a este padecimiento. En México, como en otros países de América Latina, los datos sobre la epidemiología del cáncer testicular son escasos. Según Bertuccio y colaboradores (2007), la limitación en los datos es un reflejo de la falta de atención a esta neoplasia, así como de la baja disponibilidad o dificultades de acceso a la tecnología requerida para su diagnóstico y tratamiento. Estos autores obtuvieron datos estimados para algunos países de la región, entre los que se encuentra México, según muestra la figura IX.1, en donde se aprecia 3

217 que los países con mayor mortalidad son Chile, Argentina y México, mientras que Cuba presenta la menor frecuencia. Figura IX.1. Mortalidad por cáncer testicular en algunos países de América Latina para los primeros años del siglo XXI. 2.5 Tasa por hombres Argentina Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador México Venezuela Datos de Bertuccio et al, Todos Un estudio realizado en Chicago con migrantes de origen mexicano diagnosticados con seminoma evidenció que, en comparación con blancos y afroamericanos, los mexicanos tienen una menor supervivencia asociada con los estadios tardíos en los que solicitan atención médica. Esto, según señalan los autores de manera escueta, puede ser debido a patrones culturales que retardan la búsqueda de atención en el sistema de salud (Di Domenico et al, 1997). El cáncer testicular no es exclusivo de hombres; es posible observar este tipo de neoplasias en personas con hermafroditismo o pseudo-hermafroditismo (Fausto-Sterling, 1993; Fausto-Sterling, 2003) 1. De acuerdo a una revisión 1 El hablar de más de dos sexos entre humanos es un tema complejo; si bien el hermafroditismo es una condición aceptada por los biólogos, no lo es así entre los médicos y otros profesionistas de la salud que tienden a dicotomizar el sexo (hombres/mujeres) y considerar el hermafroditismo y el pseudo-hermafroditismo como enfermedades. En términos estrictamente biológicos, el hermafroditismo es un modo de reproducción entre varios grupos de invertebrados (Ghiselin, 1969), que va siendo cada vez menos frecuente entre los animales superiores, como los mamíferos, entre los que se encuentran los humanos (Angeloni et al, 2002). 4

218 reciente, el número de personas que no son hombres ni mujeres puede ser cercano a 2% de los nacidos vivos, de los cuales de un 0.1 a 0.2% son sometidos a cirugías correctivas del sexo (Blackless et al, 2000). Su presencia en México es evidente en las publicaciones científicas, donde se observan reportes de casos desde un enfoque exclusivamente clínico; tal es el caso de dos personas pseudo-hermafroditas masculinos (Aguilar-Ponce et al, 2008) y dos con síndrome de Klinefelter (Aguirre et al, 2006) que presentan cáncer testicular. 2. Panorama en México El estudio más antiguo que brinda información sobre la ocurrencia poblacional de la enfermedad en México fue publicado en 1963 (Zonana, 1963). Posteriormente, Mohar y colaboradores (1997) reportaron que entre los años 1985 y 1989 en el Instituto Nacional de Cancerología el 8.3% de los casos atendidos fueron de cáncer testicular, y que esa cifra se mantuvo constante para el quinquenio de 1990 a 1994, pese a un leve incremento en el número absoluto de casos. Más recientemente, en un estudio coordinado por Hernández-Hernández, se reportó que en los centros hospitalarios del IMSS del Distrito Federal, entre 1986 y 1996 se presentaron 1486 casos; el 57% de éstos buscaron atención al año de inicio de síntomas; y el 49% cuando la metástasis se había ya presentado. Se detectó también que quienes tenían mayor nivel de escolaridad tendieron a buscar atención más temprano (Anónimo, 2000). De acuerdo a las estadísticas del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEGI), recopiladas por la SSA (DGIS, 2009), la mortalidad por cáncer de próstata muestra una tendencia creciente entre 1979 y 2007 (figura IX.2). De esta manera, México sigue los mismos patrones de incremento de muertes observado en otros países. 5

219 Figura IX.2. Mortalidad por cáncer de testículo en México ( ) Tasa por hombres Fuente: Registros de mortalidad de la SSA. Una aproximación al uso y la efectividad de las acciones del sistema de salud público en relación con el cáncer testicular puede verse en la tabla IX.1, en la que se aprecia que la mayoría de los casos fueron atendidos por el IMSS y la SSA. Todos los casos han tenido como motivo de egreso la muerte. La única institución que reporta otro tipo de causa de egreso es el ISSSTE, donde se presentan traslados a otra institución hospitalaria. Esto puede interpretarse como que los hospitales resultan ser el lugar donde mueren las personas que tienen cáncer de testículo y no un lugar de tratamiento oportuno de la enfermedad, cuando es bien conocido que es una enfermedad curable. Los hallazgos del ISSSTE pueden indicar poca satisfacción con la atención o decisiones familiares sobre la forma de manejar la enfermedad. Tabla IX.1. Resultados clínicos obtenidos en las instituciones públicas de salud en México ( ). Traslado Institución Defunción (%) otro hospital (%) Total SSA IMSS ISSSTE (84.85) (15.15) PEMEX 1 1 Total PEMEX 1 1 Total general (99.01) (0.99) Fuente: Registros de mortalidad de la SSA. 6

220 A pesar de que el cáncer de testículo tiene su pico de ocurrencia en momentos de la vida del hombre en los que la sexualidad y la fertilidad cobran especial importancia, y son afectados en grado variable por esta enfermedad, es poco el interés que se tiene a nivel mundial sobre este padecimiento y sus repercusiones a corto y mediano plazo en las diferentes esferas de la vida del sujeto. Solo en la última década ha empezado a tener una relevancia creciente (Gurevich et al, 2004). Un estudio reciente realizado en el Instituto Nacional de Cancerología con 20 pacientes diagnosticados con la neoplasia, reportó que 45% y 25% de éstos tenían ansiedad moderada y severa, respectivamente; además, se encontró que a mayor ansiedad, los pacientes tenían más sintomatología de disfunción eréctil (Alcántara-Bernal et al, 2008). Otro estudio realizado con 20 pacientes del Hospital Juárez de México DF, observó que el 90% de los pacientes con cáncer testicular tienen problemas en la calidad del semen (López-Chiñas et al, 2009). El tema de la fertilidad entre quienes tienen el diagnóstico de cáncer de testículo es importante, dado que la única opción que se considera efectiva actualmente es la de conservar congelado el semen, extraído antes del tratamiento, hasta cuando se decida usar (Mitchell et al, 2009). Esto se suma a los efectos tardíos, que incluyen la aparición de nuevos cánceres primarios, secuelas cardiovasculares y pulmonares, síndrome metabólico y neurotoxicidad (Gospodarowicz, 2008). La importancia de recibir tratamiento, incluso en estadios avanzados de la enfermedad, ha sido evidenciada en México. Un estudio realizado hace 10 años con 26 pacientes, atendidos en el Hospital General de México y en el Hospital ABC, indica que los tratamientos quirúrgicos y de quimioterapia evitan la muerte, disminuyen la recurrencia, aunque persisten problemas en la fertilidad (Gerson et al, 1999). 2 Según un estudio realizado con 307 individuos 2 En relación con este punto, un estudio realizado con 87 pacientes del Hospital Juárez de México, reportó que los hijos de pacientes con cáncer testicular eran mayoritariamente del sexo masculino (54 de un total de 79 hijos, 68.35%) lo cual resulta contrario a la evidencia internacional (Tovar-Rodríguez et al, 2005). No hay una explicación clara para este hallazgo. 7

221 con cáncer testicular atendidos en el Hospital General Dr. Manuel Gea González de la SSA, durante un seguimiento de 18 años se logró una sobrevida de 86% (Camarena-Reynoso et al, 2009). Los autores reportan que para esta institución el cáncer testicular es la segunda causa de consulta en oncología urológica. 3. Conclusiones y recomendaciones El cáncer testicular es un tema de incipiente interés en el campo de la salud pública. Es también un asunto de importancia en materia de salud sexual y reproductiva, de derechos humanos y de género, que amerita de investigación que profundice en el entendimiento de la problemática. Qué ocurre con los hombres que ven limitada su capacidad reproductiva?, y cómo afecta su sexualidad e imagen corporal la extirpación testicular?, son preguntas que requieren respuesta urgente preferentemente a través de investigación científica. Hay elementos para pensar que situaciones limítrofes como esta pueden brindar información para entender los significados de la masculinidad corporizada. Aun cuando existen algunas evidencias del incremento de la frecuencia e interés en conocer más ampliamente este problema, hace falta construirlo como objeto de investigación. La respuesta del sistema de salud mexicano no se ha manifestado en políticas claras. No existe un programa específico en el nivel federal que aborde esta problemática. Sin embargo, esto debe interpretarse dentro de un contexto mundial donde el cáncer testicular no ha sido suficientemente atendido. Hasta ahora, la mayoría de las aproximaciones a la enfermedad son fundamentadas en una mirada biomédica, ajena a las implicaciones socioculturales, y las repercusiones en la salud poblacional. Esto obviamente contrasta con las posibilidades de diagnóstico y tratamiento temprano, y sus efectos directos en la mortalidad que asemejan el cáncer de testículo a neoplasias como las del cuello uterino. 8

222 Por otro lado, esta neoplasia ha permitido visibilizar las distintas problemáticas que afectan al grupo de personas hermafroditas y pseudo-hermafroditas, percibidos como enfermos por la medicina, y casi completamente olvidados por la salud pública, a quienes suele incorporar bajo el rótulo de minorías sexuales junto a homosexuales, bisexuales, trans-sexuales y trans-género (Murjan et al, 2002; Bowen & Boehmer, 2007), sin las especificidades que tiene cada grupo. Los datos también permiten ver que la respuesta del sector salud tiende a ser tardía, pese a la disponibilidad tecnológica actual para diagnosticar y tratar con buenos resultados el padecimiento, cuando el diagnóstico y tratamiento se efectúan en etapas tempranas. El contacto con los servicios de salud parece ubicarse sólo en los momentos previos a la muerte. La falta de diagnóstico y atención oportuna al cáncer de testículo, constituye una muestra de inequidad en salud, al ser un padecimiento cuya mortalidad es evitable. Evidencia también la falta de garantía del derecho de los hombres al máximo posible de salud, en un contexto en que se cuenta con la tecnología adecuada para ello. Los pocos datos descritos en el presente documento, pero sobre la ausencia de los mismos, invitan a que se considere la posibilidad de llevar a cabo una evaluación de la disponibilidad técnica y de calidad de atención de las instituciones de salud, en relación con el manejo de hermafroditas y pseudohermafroditas. Existe una recomendación que la Comisión Nacional de Derechos Humanos emitió para que el Estado mexicano garantice la reparación del daño a consecuencia de un error médico que consistió en diagnóstico falso positivo de un cáncer testicular, mismo que supuso la violación del derecho a la salud por parte de una institución pública. 3 3 Esta recomendación se hizo a un hospital del ISSSTE en el 2007, con motivo de que un niño de 10 años de edad había sido erróneamente diagnosticado con cáncer testicular. Sin tener los exámenes pertinentes al caso, médicos de la institución le extirparon ambos testículos. La Jornada. Acepta ISSSTE recomendación de la CNDH. En 9

223 También es necesario fomentar la investigación en torno a la bioética y los derechos humanos, a fin de analizar las posibilidades reales de ejercicio de autonomía de los pacientes, en términos del derecho a solicitar una segunda opinión y las facilidades que la institución tendría que brindar para ello. Esto implica también el desarrollo de investigación que vincule la salud sexual y reproductiva de los hombres, el género y el ejercicio de los derechos humanos. En términos de políticas públicas, se sugiere establecer medidas para la prevención, diagnóstico oportuno y atención al cáncer testicular, como una forma de dar cumplimiento a las obligaciones establecidas en los instrumentos jurídicos nacionales e internacionales, acercando a los hombres al pleno ejercicio del derecho a la salud. 10

224 4. Referencias 1. Aguilar-Ponce J, Chilaca-Rosas F, Molina-Calzada C, Granados-García M, Jiménez-Ríos MA, de la Garza-Salazar J. Testicular cancer in androgen insensitivity syndrome in a Mexican population. Clin Transl Oncol 2008; 10: Aguirre D, Nieto K, Lazos M, Peña YR, Palma I, Kofman-Alfaro S, Queipo G. Extragonadal germ cell tumors are often associated with Klinefelter syndrome. Hum Pathol 2006; 37: Alcántara-Bernal MA, Jiménez-Ríos MÁ, Diez-Martínez FF, Alvarado- Aguilar S. Ansiedad asociada a disfunción eréctil en pacientes con cáncer de testículo. Experiencia del Instituto Nacional de Cancerología México. Gamo 2008; 7: Angeloni L, Bradbury JW, Charnov EL. Body size and sex allocation in simultaneously hermaphroditic animals. Behav Ecol. 2002; 13: Anónimo. Aumenta la incidencia de cáncer testicular. Investigación y Desarrollo. Peridismo de Ciencia y Tecnología; Disponible en: 6. Bertuccio P, Malvezzi M, Chatenoud L, Bosetti C, Negri E, Levi F, La Vecchia C. Testicular cancer mortality in the Americas, Cancer 2007; 109: Blackless M, Charuvastra A, Derryck A, Fausto-Sterling A, Lauzanne K, Lee E. How sexually dimorphic are we? Review and synthesis. Am J Human Biol 2000; 12: Bowen DJ, Boehmer U. The lack of cancer surveillance data on sexual minorities and strategies for change. Cancer Causes Control 2007; 18: Bridges B, Hussain A. Testicular germ cell tumors. Curr Opin Oncol 2007;19: Camarena-Reynoso HR, Ariza-Villaro P, Mata MP, Leos-Acosta CA, Shuck- Bello CE, Cantellano-Orozco M, et al. Análisis de sobrevida en cáncer de testículo en 18 años. Rev Mex Urol 2008; 68: Di Domenico D, Bridges P, Sharifi R, Rubenstein M, Guinan P. Survival of Mexican-American males with seminoma. Rev Invest Clin 1997; 49: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009]. 13. Fausto-Sterling A. The five sexes, revisited. The Sciences. 2000; 40:

225 14. Fausto-Sterling A. The five sexes: Why male and female are not enough. The Sciences 1993; 33: Gerson R, Serrano A, Villalobos A. Cáncer testicular: Seguimiento a 15 años. Rev Med Hosp Gen Mex 1999; 62: Ghiselin MT. The evolution of hermaphroditism among animals. Q Rev Biol 1969; 44: Gilligan T. Testis cancer: Rare, but curable with prompt referral. Cleveland Clin J Med 2007; 74: Gospodarowicz M. Testicular cancer patients: considerations in long-term follow-up. Hematol Oncol Clin North Am 2008; 22: Holmes L Jr, Escalante C, Garrison O, Foldi BX, Ogungbade GO, Essien EJ, Ward D. Testicular cancer incidence trends in the USA ( ): plateau or shifting racial paradigm? Public Health 2008; 122: Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. J Urol 2003; 170: Kuczyk M, Machtens S, Bokemeyer C, Schultheiss D, Jonas U. Sexual function and fertility after treatment of testicular cancer. Curr Opin Urol 2000; 10: López-Chiñas A, Lugo-García JA, Viveros-Contreras C, Olguín-Nava H, Montero-López P, Hernández- Merino MA. Fertilidad y cáncer testicular: relación entre la estirpe histológica y el seminograma. Rev Mex Urol 2009; 69: Mitchell RT, Saunders PT, Sharpe RM, Kelnar CJ, Wallace WH. Male fertility and strategies for fertility preservation following childhood cancer treatment. Endocr Dev 2009; 15: Mohar A, Frías-Mendivil M, Suchil-Bernal L, Mora-Macias T, G. de la Garza J. Epidemiología descriptiva de cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de México. Salud Pública Mex 1997; 39: Murjan S, Shepherd M, Ferguson BG. What services are available for the treatment of transsexuals in Great Britain? Psych Bull 2002; 26: Peterson PM, Skakkebaek NE, Giwercman A. Gonadal function in men with testicular cancer: Biological and clinical aspects. APMIS 1998; 106: Sokoloff MH, Joyce GF, Wise M; Urologic Diseases in America Project. Testis cancer. J Urol 2007; 177: Tovar-Rodríguez JM, Bañuelos-Ávila L, Chávez-Zúñiga I, de la Veja-Alfaro J, Avilés-Magallanes M, Vargas-Hernández VM, Ayala-Ruiz A. Predominio de género masculino en descendientes de hombres con cáncer de células germinales de testículo. Rev Mex Urol 2005; 65: Zonana E. [National statistics of the neoplasms of the testicle.] Rev Mex Urol 1963; 22(Supl.):

226 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA X. Mortalidad materna. Inequidad institucional y desigualdad entre mujeres Documento elaborado por: Graciela Freyermuth 1

227 ÍNDICE 1. Introducción Antecedentes Metodología La salud materna en el contexto internacional En el contexto nacional Distribución nacional, tendencias y desigualdades Mortalidad materna e inequidades estructurales Inequidades que se construyen al interior de las institucionales y mediadas por las personas La internalización de la desigualdad Conclusiones Bibliografía Anexo. Cuadros y Gráficas

228 1. Introducción En las últimas décadas hemos sido testigos de un renovado interés por la mortalidad materna (MM) a nivel mundial. La Conferencia Internacional sobre Maternidad sin Riesgo (1987), la Cumbre a Favor de la Infancia (1990), la Conferencia Internacional sobre Población y el Desarrollo (1994) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (1995), establecieron como meta para el año 2000 su reducción en un 50 por ciento. Contándose México entre los firmantes de dicho acuerdo, más recientemente - en la cumbre del Milenio (2000) - se comprometió al cumplimiento del Objetivo 5 de las Metas de Desarrollo del Milenio, consistente en reducir su razón de muerte materna (RMM) a menos de 22 por 100 mil nacidos vivos para el año Por ello, el seguimiento de las cifras y las propuestas de acciones para abatirla han adquirido centralidad en los últimos años. Es necesario puntualizar que la RMM es reflejo no solamente del nivel de desarrollo de un país, sino de la equidad de dicho desarrollo y sobre todo de la calidad de sus servicios de salud. En México prevalecen condiciones de pobreza y desigualdad manifiestas en las muertes prematuras de mujeres durante la maternidad, pese a que desde el siglo pasado existen recursos tecnológicos y científicos que hacen posible tratar exitosamente las causas de MM. La persistencia de mortalidades diferenciales en el país revela las inequidades estructurales que determinan un acceso desigual a los servicios de salud y el incumplimiento del derecho de las mujeres mexicanas a recibir una atención oportuna y de calidad. Este artículo describe y analiza las distintas formas en que la inequidad o la desigualdad contribuyen a la muerte de mujeres por causas maternas, considerando dos ejes transversales en el análisis: la inequidad étnica y la inequidad intragénero. En la primera parte se incluyen las líneas de investigación que han prevalecido en nuestro país en este tema, y se presenta el marco de las políticas de salud internacionales y nacionales que han generado los programas para enfrentar esta problemática. En la segunda parte se describen y analiza el comportamiento de la mortalidad materna durante , desde tres niveles de inequidades, las estructurales, las institucionales, mediadas por las 3

229 personas y aquellas inequidades que se perpetuán gracias a la internalización de la condición subordinada. La epidemiología social ha utilizado para sus análisis el término de equidad como sinónimo de justicia social, siendo estos dos conceptos sustantivamente éticos. Propiamente, la equidad hace referencia a que la distribución de recursos se realice de acuerdo a las necesidades y no de acuerdo a los privilegios (Braveman P, Tarimo B, 2002). Para Whitehead, el término inequidad tiene una dimensión ética ya que se refiere a las diferencias, en este caso concreto de muertes de mujeres innecesarias y evitables, por lo que estas diferencias pueden ser consideradas injustas e incorrectas. Parafraseando a Whitehead, tales inequidades pueden estar basadas en la desigualdad de oportunidades para acceder a servicios médicos de calidad y culturalmente competentes; en condiciones de vida inadecuadas determinadas por factores económicos y sociales restrictivos como la lejanía y la dificultad de acceso a servicios de calidad; en la exposición a riesgos para la salud por situaciones de vida particulares violencia de género, prácticas y representaciones en torno a la maternidad que alejan a las mujeres del acceso a servicios, -, así como en la carencia de atención médica atribuible a discriminación genérica y/o étnica. La mortalidad materna ha sido reconocida como un problema de derechos humanos, ya que al responder la mayoría de las veces a causas prevenibles, la responsabilidad del estado en estos casos no se puede soslayar. Un enfoque de salud basado en derechos incluye los siguientes principios: no retroceso y progreso adecuado; no discriminación y equidad; participación significativa; rendición de cuentas, y el desarrollo de estrategias multisectoriales (PHR, CCESC, ECOSUR; 2006). El género y la etnia han sido considerados como factores determinantes en la desigualdad de oportunidades para el acceso a los servicios; son elementos distintivos que posicionan de una manera particular a las mujeres para acceder a una atención primaria o integral en caso de padecer una urgencia obstétrica y que pueden llevar al fallecimiento durante la maternidad. Examinar el valor diferencial que la pertenencia a un grupo en particular tuvo en la constitución de su muerte nos permitirá reconocer también el valor explicativo de este tipo de elementos, que se dan en un marco de interacciones de poder y por lo tanto de relaciones desiguales. Concebir al sexo y a la raza no solamente como 4

230 rasgos eminentemente biológicos, sino como formas determinantes de relacionarse con el mundo, que pueden o no generar desigualdades entre los individuos y que los pone en una situación particular frente al riesgo de enfermedad y la búsqueda de atención, dependiendo del contexto sociocultural en particular, redefine su valor explicativo en el proceso salud-enfermedadatención a la luz de categorías como la etnia y el género. En la última década, algunas feministas han llamado la atención sobre la relación que existe entre género, raza y clase, y cómo a partir de estas intersecciones se estructuran de manera diferente la dominación y la desigualdad entre mujeres (Mohanty, 1991; Laurentis, 1992; Crenshaw KW, 1994). Así, el planteamiento feminista se amplía reconociendo la existencia tanto de distintas formas de opresión, así como de mujeres con distintas experiencias de opresión, con disímbolos intereses y con diversas necesidades políticas y reivindicaciones. La pregunta central ya no se enfoca al origen de la subordinación, sino a cómo a partir de identidades diferenciadas y en contextos específicos se construyen y deconstruyen las representaciones genéricas. Teresa de Laurentis ha centrado este debate en el campo de la ideología y de la semiótica, y propone nuevos discursos que permiten distintas formas de auto-representaciones de las mujeres y de su actuar político (Laurentis, 1992). Para Joan Scott (1988), el género remite a la organización social de la diferencia sexual, y señala por tanto al género como el conocimiento que establece significados diferenciales sobre el cuerpo, y que éstos pueden variar dependiendo de la cultura y del grupo social al que se pertenezca. Describir el riesgo diferencial de morir por causas maternas entre las mujeres mexicanas, y distintivamente entre las indígenas, nos dará pistas para centrar el análisis de trabajos posteriores en los procesos y no tanto en sus orígenes. Utilizando el marco teórico sobre niveles de racismo (Camara Phyllis Jones, 2000) se pretende explicar la mortalidad diferencial por causas maternas entre mujeres, es decir intragénero e interétnica, a través del acceso diferencial a los servicios de salud. Partiendo de estos supuestos, se utilizarán para la descripción y el análisis los tres niveles propuestos por Jones: el estructural/institucionalizado, el mediado por las personas y el internalizado. 5

231 2. Antecedentes En la última década, las dificultades para disminuir de manera sostenida las defunciones por causas maternas y dar cumplimiento a los compromisos internacionalmente adquiridos en la materia, han sido el detonador para la producción de numerosas investigaciones, ensayos y artículos. Sin pretender ser exhaustiva, en este apartado interesa reconocer los principales aspectos que se han estudiado en torno a la MM, así como a los actores que han participado en esta labor. En la década de los ochenta del siglo pasado, durante la cual el paradigma de los factores de riesgo alcanzaba su apogeo, se puede reconocer que los trabajos sobre MM se centraron en las condiciones de la mujer. Edades extremas, nuliparidad o multiparidad, estado nutricional y baja escolaridad (Vargas E. y cols., 1986; Koening M. y cols., 1988; OMS, 1986; López, 1999) fueron aspectos que guiaron el análisis de muchos estudios. Algunos se ocuparon de evaluar el efecto de ciertos aspectos relacionados con la atención hospitalaria, como la operación cesárea o la mortalidad por eclampsia (Lehmann D. y cols., 1986; Lara González y cols., 1999); el tamaño y tipo de hospital (Walker G. y cols., 1986; Lozano A. y cols., 1987), y la calidad de la atención (Shaffner W. y cols., 1977; Kaunitz A. y cols., 1984). Otros estudiaron los efectos de la accesibilidad a los servicios y la utilización oportuna de los mismos, características como la distancia y los tiempos de transportación y de espera, así como los obstáculos para obtener la atención requerida (Mahler H., 1987; David V., 1990; Hernández Peñafiel, 2007), (Citados en Hernández y cols., 1994: 522). En este mismo tenor, en los noventa y en la primera década del siglo XXI, tanto médicos-clínicos como salubristas del país se han interesado en estudios epidemiológicos del comportamiento intrahospitalario de la mortalidad materna (Hernández B. et al, 1994; Ruiz Moreno et al, 1996; Briones et al, 2004; Ferrer Arreola et al, 2005; Angulo Vázquez et al, 2007). Asimismo, se han concluido indagaciones médico sociales encaminadas a delinear las características que prevalecen entre las mujeres que fallecen en el ámbito nacional (Lezama, 1999; Kuri, 2005; Franco- Marina et al, 2006), rural (Escandón, 2005; Rodríguez Angulo et al, 2006; Rodríguez Angulo et al, 2007), o urbano (López García et al, 2002; Gómez Bravo et al, 2003; Delgado y cols. 2009). Evaluar las estrategias de 6

232 intervención y su impacto en la muerte materna intrahospitalaria ha sido una de las preocupaciones de las investigaciones llevadas a cabo en este siglo, lo que responde al carácter prevenible de la mayor parte de las muerte maternas del país (Velasco Murillo et al, 2004; Briones Garduño et al, 2005; Briones Garduño, 2009; Velasco Murillo, 2006). La estimación del subregistro es una línea que persiste a lo largo de las últimas décadas, la mayoría de las veces abordado desde la academia y adquiriendo centralidad debido a la importancia de la RMM como reflejo de los avances de la política pública. En la última década del siglo precedente se publicaron en México las primeras investigaciones que utilizaron a la autopsia verbal como metodología para estimar el subregistro. Se realizaron varios estudios pioneros a los que siguieron otros, casi todos ellos en contextos locales (Hernández, 1992; Reyes, 1992; Hernández, 1993; Elú, 1993; Freyermuth, 1996; Freyermuth, 2000; Cárdenas, 2000; Rodríguez Angulo, 2005; Sesia, 2006; Lozano, 2005; Freyermuth et al, 2009). Desde entonces se ha vuelto popular el uso estandarizado de instrumentos de formulario cerrado que la mayoría de las veces son utilizados por los servicios de salud. Sin embargo, algunos proyectos han incluido, además de cuestionarios cerrados, preguntas abiertas que son adaptadas al contexto local y utilizadas para fines específicos. A fin de hacer compatibles los instrumentos con el contexto y las problemáticas locales, en México se han propuesto tanto estrategias de indagación (Sloan et al, 2001; Freyermuth, 2003; Sesia, 2004; Lozano, 2005) como aspectos a ser investigados 1 (Saldaña, 1999; Becerril, 1999; Freyermuth, 2000; Espinoza, 2003; Campero, 2006). Otro grupo de trabajos encaminados a evaluar la política pública y su impacto en la disminución de la mortalidad materna, han involucrado a investigadores académicos relacionados con la sociedad civil organizada o que han fungido directamente como evaluadores o asesores de los programas gubernamentales. Tales trabajos inicialmente se interesaron en realizar un balance de la iniciativa Maternidad sin Riesgos (Catalán, 1999; Chapa, 1999; Domínguez, 1999; Langer, 1999; Muriedas, 1999; Tapia, 1999; Sauri, 1999). A principios de siglo XXI, el interés se centró en el seguimiento de los compromisos de El Cairo y posteriormente de los Objetivos del Milenio; en este 1 La asociación de mortalidad materna y violencia es ilustrativa; la vinculación de las dinámicas intrafamiliares e interétnicas son aspectos que se han relacionado con la mortalidad materna. 7

233 contexto se evaluó el impacto de los programas de Ampliación de Cobertura en la disminución de la mortalidad materna (Freyermuth, 2000; Castañeda, 2004; Díaz, 2004; Espinosa, 2004; Freyermuth, 2004). Durante el periodo , se realizó el monitoreo de una de las estrategias más ambiciosas que se han puesto en marcha en este país: Arranque Parejo en la Vida (Díaz, 2004; Castañeda, 2004; Freyermuth, 2004; Meléndez, 2004, Freyermuth et al, 2004; Díaz, 2005; Castañeda 2005; Freyermuth, 2005; Meléndez, 2005). Asimismo, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de la SSA contrató dos evaluaciones, una de las cuales conllevó la certificación del programa (González Block et al, 2006; Zúñiga, 2007). Por otro lado, la importancia que ha adquirido el Seguro Popular (SP) 2 para remontar los desequilibrios financieros en salud, y en particular su papel en la consolidación de infraestructura e insumos médicos, ha derivado en que los estudiosos de la MM adquirieran una mirada renovada desde este nuevo programa. Se ha estudiado la asignación de recursos y la instrumentación del Sistema de Protección Social en Salud desde la perspectiva de la atención de la salud materna en los estados de Guerrero, Chiapas y Oaxaca (del 2007 al 2009). Sus resultados muestran los diversos retos que debe enfrentar este programa a fin de mejorar la atención de la salud materna; que comprenden los obstáculos y limites institucionales para la afiliación de las mujeres embarazadas, las dificultades del acceso a la atención una vez afiliadas, y la inequidad en la distribución del gasto incluyendo la inconsistencia en el progreso de infraestructura y recursos humanos para mejorar la atención materna (Díaz, 2007; Castañeda, 2007; Meléndez, 2007; Meneses, 2007). De igual manera, se ha abordado el papel del Programa de Desarrollo Social Oportunidades, el más importante del país para el abatimiento de la MM (Sesia, 2009); operadores del programa o asesores del mismo han escrito sobre los diversos componentes de la atención materna y su contribución a la disminución de las muertes (Quintanilla, 2005; Uribe y cols., 2009), y se han publicado reflexiones sobre el Grupo Aidem 3 desde el contexto de su surgimiento, alcances y limitaciones 2 Este programa pretende contribuir al aseguramiento médico universal de aquellas familias y personas no derechohabientes de las instituciones de seguridad social o que no cuentan con algún otro mecanismo de protección social en salud. El SP pretende proporcionar intervenciones esenciales de prevención de enfermedades y atención médica curativa, o proporcionar financiamiento para la atención de enfermedades de alto costo que provocan gastos catastróficos. 3 Los grupos de atención inmediata de las defunciones maternas, o AIDEM, tienen como objetivo analizar y describir las causas y el contexto en que ocurrió cada uno de los casos de mortalidad materna, y 8

234 (Roldán, 2009), así como en relación a la metodología de los Eslabones Críticos y su utilidad para el análisis de las defunciones maternas (Núñez y Luna, 2009). Todos estos estudios han propuesto tácticas para la mejora de la atención materna en el contexto de la descentralización de los servicios de salud y han permitido ir consolidando estrategias de atención. El papel fundamental de la disponibilidad de sangre como una faceta importante de la inequidad en el acceso a los recursos para enfrentar las urgencias obstétricas (Almeyda y Terán, 2009; Almeyda, 2009), las prioridades de capacitación en urgencias obstétricas (Mora, 2009), y las dinámicas que impiden un acceso oportuno e inmediato en los hospitales de las grandes urbes (Collado, 2009) son otras temáticas que se han revisado en la literatura nacional. El tema de la desigualdad en salud y su vínculo con la muerte materna ha sido tratado desde distintas aristas, las antropólogas y/o feministas mexicanas han colocado a la MM como un problema de desigualdad genérica, y diversos estudios han mostrado que un aspecto fundamental para la atención de las complicaciones durante la maternidad es el posicionamiento de la mujer en la familia, y de su familia frente a la comunidad. Este posicionamiento se va construyendo en el día a día, y dependerá de la composición familiar, de la relación numérica mujeres/hombres, de la valoración que se tenga de las mujeres, y de las condiciones económicas en las que viva la familia; estos aspectos han sido plasmados en numerosos trabajos (Elú, 1993; Freyermuth, 1998; Becerril, 1999; Saldaña, 1999; Freyermuth, 2003; Espinoza y cols., 2003; Elú y Santos, 2004; Campero, 2006; Sesia y cols. 2007; Romero, 2007; Rodríguez, 2008). Por otro lado, hay estudios que privilegian el análisis de la discriminación étnica y de los factores culturales (Freyermuth, 2003; PHR, CCESC, ECOSUR, 2006; Sesia, 2008 y 2009; Díaz López, 2008; Meléndez, 2009), y un tercer grupo de investigaciones se ha centrado en el análisis de la pobreza y la marginalidad (Mojarro, 2005; Rodríguez Angulo y cols., 2006; Sesia, 2007 y 2008; Freyermuth y cols., 2009). Algunos de estos estudios han nutrido el marco para el análisis que proponemos en este trabajo. están constituidos por ginecobstetras, pediatras, médicos generales y sociólogos. Se organizan a través de tres equipos bajo la responsabilidad directa de la federación, dependientes de la Dirección General Adjunta de Salud Materna y Perinatal del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Silvia Roldán,

235 3. Metodología La Organización Mundial de la Salud define a la mortalidad materna como la causa de defunción de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales (OPS/OMS, 1995:139). Para los fines de este trabajo se incluyeron las claves ubicadas entre la codificación O000 a O9974 de la décima clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Para la sistematización de la mayor parte de la información se utilizaron las dos principales formas de medición de la mortalidad materna: la razón de muerte materna (RMM) (Pate y cols., 2001), y la tasa de mortalidad materna (TMM). La RMM relaciona el número de defunciones debidas a complicaciones del embarazo, parto o puerperio durante un año con el número total de nacidos vivos para el año o periodo de estudio. En el pasado este indicador era conocido como tasa de mortalidad materna; sin embargo su construcción corresponde a una razón al relacionar dos fenómenos independientes: el número de defunciones maternas que ocurren en un año o un periodo, respecto de los nacidos vivos durante el mismo año o periodo. El número de nacidos vivos ha sido utilizado como una aproximación al número de embarazos que ocurren en el año; aún cuando los nacidos vivos corresponden sólo a una fracción del total de embarazos - ya que no es posible conocerlo con exactitud debido a los abortos espontáneos que se presentan antes del diagnóstico de gestación-, mundialmente se ha considerado como una buena aproximación. No obstante la inexactitud del indicador, la RMM proporciona información sobre el panorama de este problema de salud pública, particularmente cuando se comparan varias observaciones en el tiempo (Cárdenas, 2009). La RMM representa el riesgo obstétrico asociado con cada embarazo y se obtiene al dividir el número de defunciones por complicaciones del embarazo, parto o puerperio durante un año o un periodo determinado por el número total 4 consultada de mayo a julio del

236 de nacidos vivos para el mismo año o periodo determinado, por cien mil nacidos vivos durante el mismo periodo. La TMM mide el riesgo obstétrico y la frecuencia con la cual las mujeres están expuestas al riesgo, y se calcula con el número de muertes maternas por cien mil mujeres en edad reproductiva, usualmente de años, durante un periodo estipulado. Según Cárdenas (2009) su ventaja radica en que el resultado enfatiza que las defunciones maternas ocurren en población femenina lo que no se obtiene con la RMM, cuyo resultado es expresado en términos de nacidos vivos. Para la construcción de la razón y la tasa de muerte materna se utilizaron varias fuentes de información disponibles a través de cifras oficiales. Del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) se obtuvieron las bases de mortalidad para los años ; para la construcción de las RMM se utilizaron los nacidos vivos esperados 6 y los nacidos vivos atendidos reportados 7 por el Sector Salud. Para estimar las desigualdades entre mujeres y entre mujeres indígenas y no indígenas se recurrió al Censo del 2005, a partir del cual se pueden obtener las distribuciones del número de mujeres de acuerdo a la información disponible en las bases de mortalidad y las estimaciones de mujeres por edad, disponibles también en el SINAIS 8. Para las estimaciones de MM en relación al rezago y pobreza se utilizaron las bases de datos por municipio del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) 9 en las que se incluyen los indicadores de pobreza por municipios y por rezago social. 4. La salud materna en el contexto internacional Desde su fundación, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) manifestó su preocupación por la situación de la mujer, lo cual se reflejó en la formación de una Comisión relacionada con el status de las mujeres, en consultada el 4 de junio del consultada el 12 de junio de consultada el 17 de junio de consultada el 12 de junio de categorias=med_pobreza,med_pobreza-ind_rez_soc, consultada el 1 de junio de ED_POBREZA,MED_POBREZA-mapas_2005 consultada el 12 de junio de

237 Pero no fue hasta 1973, ante la necesidad de integrarlas al desarrollo, que se pusieron en marcha una serie de medidas dirigidas a ellas. Cabe destacar entre estas la creación de un Fondo de las Naciones Unidas destinado al desarrollo (UNIFEM, 1976, citado en United Nations Secretariat, 1992) que ha sido utilizado en beneficio de las mujeres pobres de áreas rurales de países subdesarrollados. La década de 1976 a 1985 fue designada por la ONU como la "década de la mujer", y 1975 el "año internacional de la mujer". Estas iniciativas tenían como objetivo contribuir a los esfuerzos para reformar las leyes y costumbres discriminatorias y adoptar medidas que corrigieran las desigualdades que subsistían entre los géneros. (Sipila Helvi, 1975), y abrió el debate que ponía sobre la mesa de discusión la desigualdad entre hombres y mujeres como un problema social más que biológico; posición que fue compartida tanto por países desarrollados como subdesarrollados ( Salud Mundial, 1975, 1976). En la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer se integraron una serie de declaraciones que habían sido formuladas en épocas anteriores, como el pago igual para trabajo igual (1953), igualdad en derechos políticos (1954), protección a la maternidad (1955), igualdad en el empleo (1960), e igualdad en los derechos matrimoniales (1964), (United Nations Secretariat, 1992). Específicamente, esta convención contempla los derechos en el área de la salud reproductiva en los artículos 4, 5, 11, 12 y 16, que incluyen el derecho a la maternidad sin discriminación laboral, las recomendaciones en cuanto a la participación del hombre en el cuidado de los hijos, la libertad de decisión sobre el número y espaciamiento de los mismos, la protección de la salud de la mujer embarazada, y el acceso a una atención médica gratuita y de calidad 10. Aunque ya en los setenta del siglo pasado, y probablemente antes, existía la preocupación de los organismos regionales de salud por reducir la mortalidad materna, como lo ilustran las declaraciones de 1967 de los jefes de estado americanos reunidos en Punta del Este, Uruguay (Rosselot, 1971: ), el interés por las mujeres y la elaboración de políticas dirigidas a ellas - que aparece básicamente en la década de los setenta-, ha permanecido 10 Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer. 12

238 estrechamente ligado a la preocupación mundial por el incremento de la población. La constitución del Fondo para la Población de las Naciones Unidas, en 1986, y las Conferencias Internacionales de Población y Desarrollo de 1974 y 1984, en las que se delineó la política demográfica para los países en desarrollo, han trazado las líneas en el área de la salud reproductiva. Las recomendaciones emitidas durante la primera Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (1975), a través del Plan Mundial de Población dan cuenta de ello. Es importante señalar que a finales de la década de los sesenta los estudios clásicos de Butler y Alberman (1969) analizaron las características biológicas y sociales de la madre, así como su historia obstétrica para identificar los embarazos de alto, mediano y bajo riesgo. Estos trabajos generaron todo un sistema de atención materno infantil basado en el concepto de embarazo de alto y bajo riesgo, que ponía el énfasis sobre todo en el control prenatal y en el seguimiento de las embarazadas. Bajo este paradigma surge la iniciativa Maternidad sin Riesgos en 1987, como una preocupación del sistema de Naciones Unidas y de organismos no gubernamentales que habían ido descubriendo desde principios de los años ochenta que, a pesar de la escasez de estadísticas en el ámbito mundial sobre las muertes maternas, las mujeres continuaban muriendo por embarazo, parto, puerperio y aborto. De alguna manera esto mostraba el fracaso de los programas materno infantiles y de las iniciativas de la atención primaria. Aunque se habían abatido otros indicadores como el de la mortalidad infantil, el problema de la mortalidad materna persistía, lo cual no era justificable ya que la muerte materna se daba por causas que podían ser resueltas con medidas relativamente sencillas y al alcance de los avances científicos de la medicina. La iniciativa por la Maternidad sin Riesgos; Un Llamado a la Acción, en Nairobi, Kenia en 1987, tuvo como principal propósito reducir las muertes a la mitad para el año 2000 (Starrs, 1987:8). En 1994 se realizó la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo en El Cairo, en la cual aparecieron nuevos protagonistas del debate: los organismos no gubernamentales, los grupos feministas que trabajaban en el área de la salud, de la ecología, de los derechos humanos y de la población, y las minorías étnicas. Tanto en El Cairo como en Pekín (Cuarta Conferencia 13

239 Mundial sobre la Mujer, 1995) se reconocieron las circunstancias que contribuyen y dan cuenta de la inequidad entre los géneros. Nos interesa, sobre todo, resaltar los siguientes 11 : El poco poder y escasas posibilidades de las mujeres para la toma de decisiones en ciertos contextos culturales. El que la mayoría de los casos de morbilidad y mortalidad materna ocurren debido a la falta de servicios obstétricos de emergencia, y a abortos mal practicados. El que los indicadores de éxito de los programas se centren más en evaluaciones de tipo cuantitativo que en análisis que evalúen el bienestar de las mujeres y sus familias. Tres de los objetivos que se propusieron en Pekín y El Cairo fueron: La pretensión de disminuir, para el año 2000, la morbilidad y mortalidad maternas a la mitad de los niveles de 1990, y de reducirla nuevamente a la mitad para el 2015, debiendo reducirse las disparidades de muerte materna en y entre países, regiones geográficas y grupos étnicos. El acceso universal a servicios de salud aceptables y cómodos para todas las usuarias, asegurando la cobertura, utilización y calidad de los servicios de salud reproductiva. Mejorar la calidad y el alcance de la información básica, tanto de los datos esenciales sobre natalidad y mortalidad como de la información desglosada por género y etnia. Las Naciones Unidas han reconocido que las tasas de mortalidad materna continúan siendo inaceptables en un número importante de países (Ramson, 2002). Para el año 2000 se podía reconocer el incumplimiento del compromiso de El Cairo de disminuir la muerte materna en un 50 por ciento. El decremento en los países en desarrollo fue de sólo 8 por ciento, mientras que en Latinoamérica y Asia el descenso de las cifras de mortalidad materna resultó ser más acentuado pero insuficiente, de alrededor de 30 por ciento en los últimos veinte años. Sin embargo, Latinoamérica experimentó dificultades para disminuir la mortalidad materna en la década de Por ello, y por su carácter injusto, a principios del milenio surgió un renovado interés mundial en disminuir este tipo de muertes. En septiembre de 2002, los 11 Tomado de: Franzoni, 1996:21. 14

240 miembros de las Naciones Unidas adoptaron la Declaración del Milenio sobre el Desarrollo, en la que se incluye la meta para el abatimiento de la mortalidad materna. Los limitados avances llevaron a modificar la estrategia de atención obstétrica y a promover un nuevo enfoque para reducir la MM. Los supuestos que subyacen a esta nueva propuesta son: 1) las complicaciones durante la maternidad son difíciles de pronosticar, pero posibles de tratar como urgencias obstétricas; 2) es prácticamente imposible pronosticar las hemorragias de gran magnitud que se producen después del parto (una de las principales causas de muerte en regiones con población indígena); 3) algunas investigaciones han mostrado que la eclampsia aparece sin previo aviso o en mujeres que han estado bajo control médico; 4) el aborto practicado en condiciones inseguras no es pronosticable ni prevenible en aquellos países sin una despenalización del aborto, y 5) el parto obstruido y las infecciones puerperales no son pronosticables y no se previenen con la atención prenatal (Kasongo, 1984; Hall y cols., 1980, citado en UNFPA; WHO/RHR/00.7/2002:S44). Estas condiciones son aplicables a más del 70 por ciento de las muertes maternas que ocurren en México. Esta nueva visión, que considera que un gran número de mujeres embarazadas pueden tener una complicación, lleva a modificar la propuesta de atención y obliga a disponer de una estrategia que privilegie el cuidado profesional del parto (WHO, 2004a) o la atención obstétrica de emergencia para evitar la muerte materna en casos de complicaciones. Se argumenta que la atención profesionalizada del parto aseguraría la detección y tratamiento oportuno de la urgencia obstétrica tanto en el primero como en el segundo nivel de atención (WHO 2004a y 2004b). Sin embargo, ello implica contar con personal profesional para la atención universal del parto. En la Conferencia mundial Las Mujeres Dan Vida, realizada en Londres en octubre de 2007, se logró generar un mayor compromiso político y financiero para la promoción de la salud materna, al mismo tiempo que se construyeron otras plataformas importantes de concientización y acción en el combate a la muerte materna a nivel mundial. Entre estas últimas, destaca seguramente el lanzamiento de una campaña global para promover la maternidad segura como un derecho humano fundamental de las mujeres (Bissel, 2009). También se hizo hincapié en que las estrategias para tal fin: acceso universal y gratuito a 15

241 métodos de planificación familiar, anticoncepción de emergencia y aborto seguro; acceso pleno y universal a la atención calificada del embarazo, parto y puerperio, y el acceso oportuno e irrestricto a la atención obstétrica de emergencia, son estrategias ampliamente reconocidas y consensuadas, por lo que se requiere de inversión financiera, reforzamiento de los sistemas de salud, articulación efectiva intersectorial (incluyendo a la sociedad civil) y, sobre todo, voluntad política y compromiso de los gobernantes para llevarlas a cabo con decisión. 4.1 En el contexto nacional México se une a la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos en Esta conferencia se caracterizó por su pluralidad, ya que parteras, legisladores, grupos de mujeres, periodistas, prestadores de servicios e investigadores se dieron cita para analizar los riesgos en la maternidad, confrontar experiencias y poner en marcha una iniciativa común. Se formó el Comité Nacional por una Maternidad sin Riesgos, y se elaboró la declaración de dicho Comité, cuya finalidad era impulsar una estrategia mutidisciplinaria e intersectorial a fin de disminuir la muerte materna a nivel nacional. Desde entonces, ha promovido la formación de Comités Estatales por una Maternidad sin Riesgos 12, proyectos de investigación, y acciones de colaboración entre organismos gubernamentales y no gubernamentales encaminadas a mejorar las condiciones de salud de las mujeres en edad reproductiva. En 1994, la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgos se ve favorecida por la coyuntura de la firma de los acuerdos de El Cairo. El gobierno mexicano, y particularmente el Sector Salud, sientan las bases para que se adopte este nuevo enfoque de la salud reproductiva, lo que implicó reestructurar las instancias que ya venían funcionando a partir de dos programas: el de Planificación Familiar y el de Salud materno-infantil, creando el Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar (Espinosa, 2000:49). Sin embargo, las acciones en torno a la muerte materna no pueden ser analizadas al margen de las políticas impuestas por el Plan Nacional de Desarrollo para el combate a la pobreza. Los programas más estrechamente vinculados con la problemática son el Programa de Educación, 12 Actualmente hay Comités en los estados de Veracruz, Chiapas, San Luis Potosí, Guerrero y Oaxaca. 16

242 Salud y Alimentación (PROGRESA, ahora Oportunidades), y el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC). Este último, encaminado al cumplimiento de los acuerdos de Alma Ata de 1978: Salud para todos en el año El PAC estaba dirigido a proporcionar servicios básicos de salud de primer nivel a la población de alta y muy alta marginación y a población ubicada en asentamientos humanos de difícil acceso y aislados; dar solución a problemas locales de salud, principalmente de municipios con población dispersa y gran rezago en infraestructura básica, y contribuir a la descentralización de los servicios de salud (Secretaría de Salud, 1996). Este programa estableció vínculos con otros instituciones o programas como el IMSS-Solidaridad y PROGRESA, ahora Oportunidades (Diario Oficial, 14 de marzo de 2000). El PROGRESA (Oportunidades) incorpora familias haciendo titular a la madre 13 con lo que se pretende empoderar a las mujeres a través de acciones afirmativas. Adicionalmente, tres de cuatro de sus estrategias se enfocan a la atención materna: Paquete básico de salud, Autocuidado de la salud a través de la educación para la salud, y Reforzamiento de la oferta de los servicios de salud. Una de las estrategias es la corresponsabilidad, que consiste en que las familias beneficiarias deben registrarse en la clínica de salud más cercana y cumplir con citas periódicas y asistir a las charlas de educación para la salud. Arranque Parejo en la Vida (APV), como su nombre lo indica, coloca al problema de la mortalidad materna como un asunto de desigualdad entre mujeres mexicanas, sobre todo por la inequidad en el acceso a los servicios de salud. En México, la Norma Oficial NOM-007-SSA establece los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, así como de la atención del recién nacido (NOM-007, 3). Esta norma sustenta el programa de APV. La NOM-007 se fundamenta en el concepto de embarazo de alto riesgo, como se aprecia en sus numerales 5.1.4, 5.2.2, 5.2.3, en los que se señala que las unidades de atención deben disponer de un instrumento que permita calificar el riesgo obstétrico, el cual servirá para la referencia de las mujeres a un nivel superior de atención. Por ello, APV centró su modelo de atención y funcionamiento durante los años en la 13 Para conocer las reglas de operación del PROGRESA, consultar el Diario Oficial de la Federación del miércoles 15 de marzo de

243 concepción de alto y bajo riesgo obstétrico, y en lograr la atención calificada del parto. Entre sus metas para el año 2006 estaba la de atender 90 por ciento de los partos del país e incrementar a cinco las consultas prenatales en por lo menos 95 por ciento de las mujeres embarazadas, para con ello disminuir 35 por ciento la tasa de mortalidad materna respecto de la registrada en el año 2000 (SSA, APV, 2002). Bajo este esquema de atención universal del parto por personal calificado y la concepción del riesgo, APV pretendió que la red de servicios contara con centros de salud con hospitalización de al menos doce camas, hospitales generales y hospitales materno-infantiles. Estos establecimientos deberían brindar servicio las 24 horas del día, los 365 días del año, y se apoyarían en personal especializado o capacitado en la resolución de patologías de mediano riesgo del embarazo, parto y puerperio, así como del recién nacido y de niños y niñas menores de dos años. El esquema incluye en su red de servicios el Hospital Sí Mujer, la Clínica Sí Mujer, y los módulos MATER que operan en los Hospitales Sí Mujer. La existencia de Posadas para la Asistencia de la Mujer Embarazada (AME) posibilitaría la cercanía de las mujeres a un centro de salud u hospital y las Casitas AME serían espacios comunitarios que brindarían cuidado, alimentación y alojamiento a los hijos de las mujeres referidas para su atención. Adicionalmente, el APV ambicionaba consolidar una red social y de participación comunitaria para la referencia de estas mujeres de alto riesgo a la red de servicios, a través de un vehículo en caso de que fuera necesario (Ibídem). No obstante, se consideró pertinente que la red de servicios operara a partir de la gestión de recursos financieros y materiales externos a las instituciones del sector salud (SSA, APV 2002: 40), lo que fue uno de los principales problemas que el programa hubo de enfrentar, pues no contó con recursos adicionales que aseguraran la red de servicios propuesta en su esquema de funcionamiento. Por ello, en el Informe de Avance 2005 sobre los Objetivos de Desarrollo del Mileno en México, se ha reconocido que el cumplimiento de la meta de veintidós defunciones por cada 100 mil nacimientos para el año 2015 se encuentra más lejano aún que el cumplimiento de la meta relativa a la mortalidad infantil (ONU, México: Gobierno de la República, 2005). En el año 18

244 2000 la proporción de partos atendidos por personal calificado fue de 83.3 por ciento, y para el 2003 ascendió a 87.9 por ciento, lo que quiere decir que en el periodo el incremento fue de 4.6 por ciento. El informe manifiesta, por otro lado, que entre el año 2000 y el 2003 se había logrado una disminución de 10 por ciento en la RMM. Según cifras oficiales, la RMM para el 2000 era de 72.8 y a fines del sexenio gubernamental se había logrado llevarla a 58.6, cumpliéndose apenas el 40 por ciento de la meta comprometida. El APV inició un proceso de consolidación a partir de la puesta en marcha del Seguro Popular de Salud (SPS), iniciativa transexenal que entró en operación el primero de enero de 2004 y que se ha propuesto dar cobertura -en un lapso de siete años- a los mexicanos que han quedado excluidos de la seguridad social convencional, grupo que representa aproximadamente a la mitad de la población. El SPS garantiza el acceso a cerca de 249 intervenciones, con sus respectivos medicamentos, que cubren más del 90 por ciento de las causas de atención ambulatoria y hospitalaria de las instituciones públicas del país. (Frenk Mora, 2005; SSA, 2006). De esas 249 intervenciones, 20 corresponden a la atención materno infantil. Para formar parte del SPS las clínicas deben ser acreditadas, lo que ha hecho posible la mejora de la infraestructura, y de los recursos materiales y humanos en clínicas de primero y segundo nivel de atención. En el presente sexenio gubernamental, la visión del programa desde el ámbito federal se ha modificado, reconoce que la mortalidad materna es un proceso de inequidad entre mujeres con distinto posicionamiento social y tiene como meta disminuir la RMM en 24 por ciento en el país, y en un 50 por ciento en los 125 municipios con menor Indice de Desarrollo Humano (IDH). Es decir, a partir del 2009 sus estrategias estarán focalizadas a ocho estados y se centrarán en eliminar las tres demoras. La primera demora, ocurre cuando la mujer y su familia no reconocen los síntomas de urgencia obstétrica y no deciden oportunamente buscar atención médica. En la segunda demora, la mujer y su familia toman la decisión, sin embargo esta decisión no es acertada y se acude a servicios que no tienen capacidad para brindar la atención primaria de la urgencia obstétrica o no tienen capacidad resolutiva. Por su parte el prestador de servició de primer contacto, llámese médico, promotor o partera, no actúa de manera acertada y no remite a la mujer a una unidad adecuada para la resolución del problema. 19

245 Esta demora también incluye el tiempo de traslado y el acceso a los servicios con capacidad resolutiva. La tercera demora ocurre cuando la habilidad y o la capacidad resolutiva de las unidades de salud es limitada o no se ofrece una atención de calidad. Las demoras que han sido documentadas tanto por el sector salud como por los organismos no gubernamentales son: el rechazo de las mujeres; la postergación de su ingreso a la unidad; la tardanza entre la indicación médica y el tratamiento; el incumplimiento de las normas para la atención de la urgencia obstétrica; el retraso entre la urgencia y la cirugía; entre Urgencias y Terapia Intensiva, y la ausencia de puestos de sangrado y por tanto la dilación entre el requerimiento y la ministración (CNEGySR febrero del 2009; SSA, enero 2009). El gobierno federal, a través del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR) y tomando como base al programa de APV, ha puesto en marcha recientemente diferentes estrategias, entre las que destacan: Embarazo Saludable, con el fin de avanzar en la universalidad de la atención durante la maternidad y eliminar la barrera económica; la promoción y/o fortalecimiento de las Posadas de Atención a Mujeres Embarazadas; el fortalecimiento del Transporte Seguro; el mejoramiento del acceso a los servicios de salud a través de la competencia cultural y la práctica del parto humanizado; el fortalecimiento del acceso de las mujeres más desprotegidas; la contratación de personal alternativo calificado en zonas marginadas; y el mejoramiento de la información, educación y autonomía de las mujeres (CNEGy SR, 2009). En los años 2008 y 2009 se promovieron desde la federación dos iniciativas encaminadas a disminuir las barreras económicas. La ya mencionada Embarazo Saludable ha consistido en afiliar prioritariamente a todas las mujeres embarazadas y sus familias al Sistema Nacional de Protección Social en Salud (Seguro Popular); y la segunda es el convenio interinstitucional, 14 firmado el 28 de mayo del 2009, en el que se establece que todas las mujeres que presenten complicaciones obstétricas deberán ser 14 Convenio general de colaboración que celebran la Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado a quienes en lo sucesivo se les denominará, "La Secretaría", "el IMSS" y "el ISSSTE", representados en este acto por sus titulares, Dr. José Ángel Córdova Villalobos, C. Daniel Karam Toumeh, y Lic. Miguel Ángel Yunes Linares, 28 de mayo 2009, disponible en 20

246 atendidas en cualquier unidad de salud del IMSS, ISSSTE o Secretaria de Salud sin importar su condición de derechohabiencia. 4.2 Distribución nacional, tendencias y desigualdades En el sexenio el gobierno federal, a través de la Dirección General de Información y Salud (DGIS) se propuso mejorar los sistemas de información. Para ello, la DGIS diseñó una metodología para estimar el subregistro utilizando el método de RAMOS por sus siglas en ingles (Reproductive Age Mortality Survey) con una modificación, y en lugar de aplicar de manera universal las autopsias verbales a las familias de las mujeres fallecidas en edad reproductiva en un periodo determinado, ha realizado una búsqueda intencionada entre las mujeres que han fallecido por un listado de 46 causas de muerte. Este listado fue elegido a partir de estudios previos sobre mortalidad materna y subregistro. 15 En 2003 se hizo un estudio en el ámbito nacional con esta metodología. Las fuentes de información de esta investigación fueron las bases de datos de defunciones de la propia Secretaría de Salud; otras fuentes primarias fueron la historia clínica, la necropsia y los instrumentos diseñados para evaluar la calidad de la información. Con esta metodología se identificó no solamente el subregistro, sino el malregistro ( Lozano y cols., 2005). Así, con estas nuevas cifras, se ha dado el seguimiento al comportamiento de la mortalidad materna desde Como señalamos anteriormente, habiéndose acordado en El Cairo disminuir en 50 por ciento la RMM durante la década de los noventa, México la redujo apenas en 19 por ciento. Si asociamos las RMM con los programas que la federación ha impulsado en los noventas y en la primera década del siglo XXI, podemos reconocer que en la medida en que pasan los años y a programas anteriores se añaden otros nuevos, el decremento conseguido está lejos de las metas que tales programas se han fijado ( cuadro 1). En 1993 se promovió la iniciativa Maternidad sin Riesgo y para 1995 el descenso de mortalidad había sido de 2.2 por ciento, lo que significa un progreso de solo 0.7 por ciento al año. En 1996 se implementó el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC) con el fin de 15 Secretaría de Salud, Proyecto, Aplicación de la Metodología Ramos modificada en México para mejorar el registro y clasificación de la mortalidad materna. Materiales distribuidos en: el Taller Consenso sobre el indicador de Mortalidad. Organizado por Instituto de Salud Pública, La oficina en México de la Organización Panamericana de la Salud y la Dirección General de Información en Salud. México, D. F. 18 y 19 de julio de

247 proporcionar servicios básicos de atención, incluyendo la atención materna, a la población más aislada del país y alcanzar la Salud para Todos en el año Para 1998 se puso en marcha uno de los programas focalizados más ambiciosos que ha impulsado el gobierno federal PROGRESA-, a fin de combatir la pobreza, con tres 16 de sus cuatro estrategias enfocadas a la atención materna. A partir del PAC, incluyendo el programa PROGRESA, y hasta antes de la estrategia de APV, la caída en la RMM fue de 2 por ciento, lo que corresponde a un 0.5 por ciento de promedio anual. Con la puesta en marcha de APV previamente a la instrumentalización del Seguro Popular, se logró una caída de casi 10 por ciento, es decir el 2.5 por ciento anual. Con la puesta en marcha del Seguro Popular, en los últimos tres años no se ha alcanzado una disminución sostenida como la del cuatrienio anterior, pues la baja promedio anual ha sido del 1.35 por ciento (5.4 por ciento para el periodo). Para 2008, año de instauración de Embarazo Saludable, el número de muertes maternas se incrementó a 1115 y la RMM a 57. El impacto de esta estrategia ha sido limitado en su primer año de operación. La epidemia de influenza que recientemente ha afectado al país, contribuirá a un incremento en los decesos de mujeres durante la maternidad, ya que conforman uno de los grupos más vulnerables frente al virus AH1N1. Al 19 de agosto de 2009, según anunció la DGAE se han registrado 682 defunciones maternas (RMM 46.9), en comparación con el mismo período de 2008 en que se habían registrado 661 defunciones (RMM de 45.1). La Influenza/Neumonía es la causa básica en el 10.3% de las defunciones notificadas, en contraste con 2007 y 2008, en que representaron sólo el 2.5% y 2.9%, respectivamente. Los estados que han presentado mayor incremento en las defunciones por esta causa, en comparación con años anteriores son: Puebla, Tabasco, Veracruz, Hidalgo, Distrito Federal, Chiapas, Guerrero, Jalisco, Michoacán, Yucatán y especialmente el estado de México. Las defunciones notificadas han ocurrido en la Secretaría de Salud y el IMSS (Gobierno Federal, Salud, 2009). 16 Paquete básico de salud, el autocuidado de la salud a través de la educación para la salud, y el refuerzo de la oferta de los servicios de salud. 22

248 Para la SSA midió el porcentaje atribuido a muertes evitables 17 (Franco y cols., 2006) se trata de un indicador que muestra las debilidades de la atención a la salud en un lugar y momento dado puesto que mide indirectamente la efectividad y oportunidad de las acciones en salud, se le recomienda como un proxy que puede permitir identificar problemas en la calidad de la atención si se estudia su distribución geográfica permite identificar áreas de elevado rezago permite evaluar un espectro amplio de componentes de los sistemas de salud (equidad y calidad, etc.) (Tobias y Jackson, 2001, citado en Franco, 2006: XVI). El informe señala que Nuevo León no registró muertes maternas evitables, a diferencia de lo ocurrido en Oaxaca (75.9 por ciento), Chiapas (79.3 por ciento) y Guerrero (82.7 por ciento), gráfica 1. En este trabajo se estimó el riesgo atribuible por entidad federativa para el período (gráfica 2). Los estados que tuvieron las mayores RMM fueron Guerrero, Chiapas, Oaxaca e Hidalgo, de cinco y casi cuatro veces mayores que el estado de Nuevo León, cifras consistentes con las obtenidas en el informe de la SSA Los estados con las RMM más bajas fueron Nuevo León, Colima, Aguascalientes y Coahuila. Las causas principales de muerte son las enfermedades hipertensivas del embarazo con más de 20% y las complicaciones del embarazo y parto, entre las que destaca la hemorragia con el 40%. Los estados con mayores RMM presentan los porcentajes más elevados por esta última causa, y los de menores RMM por enfermedades asociadas, como es el caso de Coahuila y Nuevo León con 40% de fallecidas por causas obstétricas indirectas (cuadro 2). Si consideramos para este periodo a las entidades que tuvieron un número mayor de muertes maternas, siguen permaneciendo entre los primeros 10 lugares Chiapas, Guerrero y Oaxaca, que presentan las RMM más altas del país. Como se muestra en el gráfica 3, el número de fallecidas por entidad de residencia habitual, por orden decreciente son: Estado de México, Veracruz, Chiapas, Distrito Federal, Guerrero, Puebla, Oaxaca, Jalisco, Guanajuato, Michoacán. El Distrito Federal, el Estado de 17 El estudio de las muertes evitables consiste en identificar aquellas defunciones que con la tecnología médica existente no debieron suceder o pudieron ser prevenidas. Bajo este criterio normativo, la selección de causas es relativamente sencilla pues, como se mencionó anteriormente, existen en la literatura internacional listas de causas evitables reconocidas y consensuadas. Para fines de un cálculo inicial, en este documento se utiliza una lista de 48 causas potencialmente evitables. Habría que añadir, que solo se consideran evitables las defunciones que suceden antes de los 75 años de edad, o para algunas causas antes de los 50 años. 23

249 México y Jalisco tienen el 30% de la población femenina total en edad reproductiva y contribuyen con el 27% de las muertes, mientras que Chiapas, Guerrero y Oaxaca, con el 10% de la población femenina en edad reproductiva aportan el 19% de las defunciones. Podemos apreciar, en el mismo cuadro, que hay una tendencia de las mujeres a movilizarse a las entidades con mayores servicios, como es el caso del Distrito Federal en donde ocurre un número importante de las muertes. Los estados con mayores RMM y mayor cantidad de muertes maternas prevenibles remiten a dos escenarios: aquellos con un número importante de mujeres indígenas, y otros en donde se localizan las grandes concentraciones de población -y de servicios médicos-, como Jalisco, Estado de México y Distrito Federal. 5. Mortalidad materna e inequidades estructurales México es un país de contrastes, como lo refleja el informe de Coneval (2009) el cual señala que, de acuerdo con la información de la ENIGH 2008, la medición de la pobreza por ingresos arrojó que en ese año, 50.6 millones de mexicanos eran pobres de patrimonio, es decir, no contaban con un ingreso suficiente para satisfacer sus necesidades de salud, de educación, de alimentación, de vivienda, de vestido y de transporte público, aun si dedicaran la totalidad de sus recursos económicos a ese propósito. De esta población, 19.5 millones eran pobres alimentarios, lo que significa que sus ingresos son insuficientes para adquirir una canasta básica de alimentos, incluso si los destinaran exclusivamente para tal fin. De los pobres alimentarios en 2008, 7.2 millones habitaban en zonas urbanas (localidades de o más habitantes), mientras que 12.2 millones residían en el área rural. Del 2006 al 2008 los pobres se incrementaron en 5.9 millones, y 5.1 de ellos eran pobres alimentarios. Es decir, que el incremento ocurrió a expensas de los más pobres. Si analizamos el comportamiento de las muertes maternas en relación al porcentaje de pobres alimentarios por municipio, se reconoce que las RMM en el periodo están directamente relacionadas con el porcentaje de pobres. Así, la RMM en los municipios con un porcentaje de pobreza alimentaria mayor al 46 por ciento es casi tres veces mayor que en aquellos en los que el porcentaje de pobres es menor al 18 por ciento ( gráfica 4). 24

250 Una medición distinta, pero que nos muestra también la inequidad estructural entre las mujeres mexicanas es el índice de rezago social, que incorpora indicadores de educación, de acceso a servicios de salud, de servicios básicos, de calidad y espacios en la vivienda, y de activos en el hogar 18. Las diferencias en las RMM y en las TMM, en relación a la clasificación por rezago 19 son más profundas que aquellas estimadas a través de la pobreza por ingreso ( gráfica 5) y dan cuenta de factores estructurales más difíciles de superar y que hacen sinergias, lo que impide el acceso de manera oportuna a los servicios de salud. De acuerdo al índice de rezago social, las diferencias en la MM, si consideramos las tasas, es de hasta siete veces y, en las razones, de cuatro veces. Un tercer aspecto que consideramos dentro de los indicadores de inequidad estructural ligados a la distribución diferencial de muertes es la residencia habitual de las mujeres, no solo en función del rezago sino también del número de habitantes de la localidad. Sin ser una regla, generalmente las localidades pequeñas están más aisladas y alejadas de los servicios de salud. De las mujeres que fallecieron del 2003 al 2007 se puede reconocer que de ellas tenían como residencia habitual una localidad con menos de habitantes; la TMM es dos veces mayor para las que se ubicaban en este tipo de localidades con respecto de aquellas que vivían en ciudades de un millón y más ( gráfica 6). Se puede observar que únicamente 830 de las fallecieron en localidades de menos de habitantes, lo que muestra que las mujeres se desplazaron, ya sea durante el embarazo, parto o puerperio o cuando se presentó la urgencia. Sin embargo, la movilidad no necesariamente las condujo a la resolución exitosa de su problema. Al analizar las tasas de mortalidad materna según tamaño de localidad, resulta que estas son mayores en ciudades medianas (de 100 a 500 mil habitantes), localidades que presentan TMM del doble que las de menos de habitantes. Estos hallazgos muestran que los rezagos estructurales determinan un acceso limitado a los servicios de salud, ya sea porque las mujeres habitan en lugares en donde hay ausencia de servicios o éstos tienen una limitada capacidad 18 tp://www.coneval.gob.mx/coneval2/htmls/medicion_pobreza/homemedicionpobreza.jsp? categorias=med_pobreza,med_pobreza-ind_rez_soc con base en "Principales Resultados por Localidad, 2005" del II Conteo de Población y Vivienda (ITER 2005). 19 En la Gráfica 5 se muestran las razones de mortalidad materna y sus respectivas tasas, de acuerdo al número de muertes maternas, por su ubicación en municipios con muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto rezago social. 25

251 resolutiva, tal inequidad se puede reconocer en los municipios con mayor pobreza y rezago social, y puede considerarse institucionalizada ya que los gobiernos no generan políticas efectivas capaces de reducir las inequidades. Estas inequidades estructurales están mediadas en una buena medida por las políticas públicas y éstas son al fin de cuentas instrumentalizadas por personas. En consecuencia, los actos de omisión o comisión llevan consigo rezagos estructurales mediados por las instituciones, lo cual conduce a un limitado acceso a los servicios de salud, hecho que dificulta la sobrevivencia en casos de urgencia obstétrica y tienden a permanecer invisibles o normalizados, llegándose en ocasiones a minimizar estos fallecimientos. 5.1 Inequidades que se construyen al interior de las institucionales y mediadas por las personas La condición de derechohabiencia es un aspecto que evidencia la desigualdad entre las mujeres mexicanas en cuanto a su derecho a la salud (gráfica 7) 20. Para el periodo se reconoce que las diferencias entre las RMM para aquellas mujeres derechohabientes versus las no derechohabientes es de la mitad, y que la probabilidad de morir por causas maternas es del doble para las mujeres no derechohabientes. Otro aspecto que destaca es que las RMM y TMM son más elevadas cuando utilizamos las cifras de los nacidos vivos atendidos, ya que corresponden al 72 por ciento de los nacidos vivos estimados. Sin bien es cierto que las mujeres trabajadoras están expuestas a mayores riesgos durante el embarazo, algunos pueden ser derivados del contacto con diversos agentes físicos, químicos o biológicos que pueden afectar la salud del producto de la gestación, y otros son riesgos derivados de aspectos ergonómicos relacionados con la carga física, la postura y las condiciones del entorno. Entre las principales consecuencias de las malas condiciones de trabajo se encuentran el daño al producto, como el parto prematuro, el bajo peso al nacer, el aborto, la muerte fetal y los defectos congénitos (Cerón Mireles y cols., 1996; Florack y cols., 1993; Marredo, 2008). En la madre se 20 En la gráfica 7 se muestran las razones maternas estimadas a través de dos cifras de nacidos vivos. La de aquellos atendidos en el sector salud y de aquellos nacidos vivos estimados. 26

252 han asociado sobre todo a las enfermedades hipertensivas del embarazo (SEGO, 2008; Nogareda y cols., s/f; Rubin y Denman, 2006). Podemos reconocer que las mujeres que están incluidas en el trabajo formal cuentan con más capital cultural y social para la búsqueda de la atención en los casos de urgencia obstétrica, lo que se refleja en las TMM diferenciales entre mujeres incluidas en la PEA (1.83 por 100 mil mujeres en edad reproductiva), frente a las no incluidas en la PEA (6.42 por 100 mil mujeres); TMM mucho menores sin embargo a las que presentaremos más adelante respecto de las mujeres indígenas. Las TMM por ocupación principal son más elevadas entre las mujeres oficinistas, profesionales técnicas, trabajadoras industriales, artesanas y ayudantes, pero tres veces menores comparadas con las de aquellas no incluidas en la PEA (gráfica 8). La literatura disponible muestra que la actividad laboral puede ser muy perniciosa para el producto de la gestación. Por otro lado, la diferencia en la mortalidad materna entre mujeres dentro y fuera de la PEA sugiere que el trabajo juega un papel protector para las mujeres. Es posible que estas diferencias respondan a que en las mujeres con trabajo formal se asegura un servicio de salud de mayor calidad, la posibilidad de contar con incapacidad laboral durante el parto y el posparto, y a que adicionalmente se amplían las redes de apoyo para la identificación y acceso oportuno a los servicios de salud. En un riesgo muy distinto pueden estar las mujeres que laboran en el trabajo informal, pero las estadísticas disponibles no permiten profundizar en la mortalidad materna de este tipo de trabajadoras. Sin embargo, la salida de las mujeres de sus hogares y su interrelación con la sociedad en el ámbito público les da acceso a otras posibilidades de atención. Las mujeres migrantes indígenas a la Ciudad de San Cristóbal de las Casas, ante la falta de redes de apoyo familiares locales y sus nuevas redes sociales urbanas, con mayor frecuencia deciden una atención del parto al interior de los servicios de salud, opción inadmisible en su comunidad de origen (Freyermuth,2001). La desigualdad entre mujeres también es diferencial dependiendo del tipo de institución a la que se esté adscrita como beneficiaria, (gráfica 9) 21. Las mujeres no derechohabientes, es decir aquellas que se atendieron en los Institutos de Salud o Secretarías de Salud estatales presentaron las más altas 21 En la gráfica 8 se muestran las tasas de mortalidad materna según tipo de derechohabiencia, para el año

253 tasas de mortalidad materna; siete veces mayores que las del IMSS que fue la institución con la menor tasa y punto de referencia en esta comparación, pese a que el IMSS ha documentado que 73 por ciento de las muertes maternas ocurridas en su seno pueden considerarse como prevenibles. Llaman la atención las tasas elevadas de MM del Seguro Popular y de las instituciones privadas, seis y siete veces mayores con respecto de las del IMSS, respectivamente. Los datos muestran que en la adscripción diferencial a los servicios de salud se va entretejiendo otra serie de desigualdades. Para el año 2030, el Sector Salud pretende contar con un sistema de salud integrado y universal que garantice el acceso a servicios esenciales de salud para toda la población, y el Seguro Popular será uno de los instrumentos para asegurar dicha cobertura. Según la información disponible, en el país hay registrados hospitales que podrían proporcionar atención materna 22, pero su distribución geográfica obedece más a criterios poblacionales que estratégicos, existiendo 396 localidades con un solo hospital y cuatro en donde existen de 145 a 203 nosocomios (cuadro 2). Las defunciones ocurrieron en un total de localidades 23 y las mujeres procedían de 3 106, por lo que se infiere que se dio un desplazamiento intencionado; ya se había señalado que las mujeres se trasladan con más frecuencia a localidades de entre 100 mil y 500 mil habitantes. Solamente en 405 de las localidades se disponía de hospital, y localidades no contaban con un servicio integral que hubiera podido salvarles la vida (gráfica 10). En estas localidades murieron mujeres, siendo probable que algunas procedieran de la misma localidad; en las 405 localidades con hospital fallecieron (gráfica 11), revelándose una tendencia a la búsqueda de atención en lugares estratégicos en la medida en que se conoce cuentan con hospitales, pero la calidad de éstos ni la oportunidad de la búsqueda de atención hicieron posible la sobrevivencia. Si confrontamos la mortalidad materna por lugar de ocurrencia con los egresos hospitalarios por mortalidad materna, nos percatamos de que cuando mucho el 55% de las fallecidas fueron atendidas en un servicio integral, como es el caso 22 De las bases disponibles en SINAIS dum_*.xls se excluyeron los hospitales de alta especialidad que no incluían atención materna. 23 Según INEGI una localidad puede ser definida como un grupo con características bien definidas y que se distinga de otras (también se le conoce como lugar habitado o asentamiento), en el cual los habitantes viven en series de vecindarios con cuartos independientes y cuentan con un nombre y estatus localmente reconocido consultada 30 de julio. 28

254 de Pemex. Para el período , la Secretaría de Salud reporta en el SINAIS 56% de egresos hospitalarios de mujeres fallecidas no derechohabientes, y el más bajo porcentaje lo presenta el IMSS Oportunidades con el 8% de los egresos. Aunque es posible que los egresos hospitalarios no sean correctamente declarados al sistema de la Secretaría de Salud por otras instituciones (Pemex, Semar, ISSSTE, IMSS), sí son confiables los de la propia Secretaría de Salud y es entre la población no derechohabiente que se presentan las RMM más elevadas. Esto redimensiona el hecho de mujeres fallecieran en una localidad con hospital disponible y que solamente hayan sido reportadas como egresos hospitalarios (gráfica 12). Para disminuir estas desigualdades y promover la equidad entre las mujeres mexicanas, en los últimos 10 años se han promovido iniciativas focalizadas a la población más pobre, y como ya se ha mencionado, uno de los programas más exitosos en este rubro ha sido PROGRESA, ahora Oportunidades. El programa Oportunidades tiene una cobertura actual de cinco millones de familias en más de 93 mil localidades del país (Mir Cervantes y cols., 2008); de éstas, 1.3 millones de familias son de origen indígena, con un total de 6.5 millones de personas (Escobar, 2009). No se puede afirmar que su focalización se centra en los más pobres (Sariego, 2008) puesto que su esquema de operación requiere que las beneficiarias cuenten con acceso a escuelas y servicios de salud, -lo que deja fuera del programa a la población más dispersa -, beneficia a una parte importante de la población rural (97 por ciento de los beneficiarios) y muy limitadamente a la semiurbana y urbana. Debido a que desde 1998 los servicios de salud se han acercado a esta población a través del componente de salud de Oportunidades, este programa debiera asegurar la demanda y el acceso oportuno a los servicios de salud en caso de urgencia obstétrica. Sin embargo, un estudio publicado por Hernández y cols. en 2005, en el marco de la evaluación de impacto de Oportunidades, mostró que las localidades con beneficiarias de Oportunidades versus las no beneficiarias tenían RMM 11% menores. Estas RMM no se modificaban en relación al tiempo de exposición al programa ni con la presencia del Programa Arranque Parejo en la Vida (Hernández, 2005). Entre ocurrieron en el país muertes maternas, 857 de ellas en familias beneficiarias del programa; es decir el 24 por ciento del total (cuadro 29

255 3) 24. Un número importante de defunciones correspondieron a mujeres cuya residencia habitual eran localidades pequeñas, de menos de habitantes. La mitad eran beneficiarias de Oportunidades, lo que significa que estuvieron bajo control prenatal y conocían y acudían a los servicios de salud, por lo que al parecer el componente de salud de este programa no ha tenido el impacto deseado. Un estudio experimental realizado por Urquieta y cols. (2009), que evaluó el impacto de Oportunidades sobre la atención calificada del parto en áreas rurales de México durante los primeros años del programa, mostró que éste producía, en el mejor de los casos, un efecto discreto. También identificaron que el programa tenía nulo impacto en la atención calificada entre las primigestas. Sin embargo, según una evaluación reciente del INSP (Arredondo y cols., 2008:317), una de las fortalezas del programa consiste en que las mujeres presentan una mayor cobertura y utilización de los servicios de salud. Al respecto, las evaluaciones pasadas y al parecer las recientes no han calibrado la capacidad de las mujeres para la búsqueda de atención en caso de urgencia obstétrica, ni el reconocimiento de los signos de urgencia obstétrica, o la atención calificada del parto (INSP, 2003, 2005, 2006). Esto resulta inusitado debido a que estos mismos estudios sí evalúan las conductas de las madres con respecto a los problemas de salud de sus pequeños (Arredondo y cols., 2008). Si analizamos el número de muertes maternas totales con respecto de las ocurridas entre las beneficiarias de Oportunidades, según adscripción étnica de las localidades, se puede advertir que dentro de dicho programa se registra el 21 por ciento de las muertes de las mujeres no indígenas y 50 por ciento de los fallecimientos de mujeres indígenas (gráfica 13), Según datos proporcionados por el programa, las beneficiarias indígenas en edad reproductiva son , estas corresponden al 65% de la población indígena, la TMM entre beneficiarias indígenas y no beneficiarias es de 5.27 por 100 mil y 9.07 por 100 mil respectivamente; es decir, casi dos veces mayor entre las no beneficiarias. En la población no indígena prácticamente no hay diferencias entre beneficiarias y no beneficiarias, cuyas TMM son de 3.82 y 3.70, respectivamente. Sigue existiendo una diferencia entre beneficiarias indígenas 24 En la gráfica 9 podemos reconocer el número de muertes maternas totales y aquellas que corresponden a las beneficiarias adscritas al programa Oportunidades, según tamaño de la localidad. 30

256 y no indígenas. Por otro lado, la puesta en marcha del Seguro Popular en el 2004 debería asegurar que las TMM en el grupo de beneficiarias fueran mucho menores. Es posible que el programa tenga un impacto más limitado en la población indígena en la medida en que sólo 50% de las beneficiarias indígenas tuvieron atención calificada del parto, versus el 79% de las no indígenas (Arredondo y cols.,2008); además, la calidad de la atención que se otorga a las mujeres indígenas es menor, ya que se ha documentado que tienen menor acceso a exámenes de laboratorio y vacunas (Gutiérrez y cols., 2008:59), habiéndose señalado también el limitado alcance en los servicios de atención prenatal, así como sobre la postergación del inicio de la vida reproductiva (Sánchez, 2008). Es evidente que se requiere de un seguimiento estrecho de estas diferencias entre las propias beneficiarias para evitar la discriminación. Estos hallazgos dan cuenta de que aunque se está teniendo impacto, hay todavía un área de oportunidad, tomando en cuenta que el programa debe realizar el seguimiento de todas las mujeres embarazadas y tendría la posibilidad de identificar de manera oportuna las urgencias obstétricas y canalizarlas de forma inmediata. A través de este indicador podemos percatarnos del reto que tiene el Sector Salud y el componente de salud de Oportunidades, a fin de lograr que las mujeres beneficiarias, derechohabientes o no, lleguen oportunamente a un centro hospitalario, aunque la llegada a estos centros no necesariamente asegure la sobrevivencia de todas las mujeres. La inequidad mediada por las personas generalmente está representada por la discriminación en las interacciones sociales, que puede ocurrir de manera cotidiana y conformada culturalmente ante una distribución inequitativa del poder, lo que se manifiesta en un desigual control y manejo de los recursos por parte de las personas. La perpetuación de estas inequidades generalmente se ejerce de manera no intencional aunque también puede ocurrir por acciones intencionales y responde a actos burocráticos de los servidores públicos, ausencia en los servicios, incumplimiento en los horarios de trabajo, la negación del servicio, la desestimación de las causales de demanda de servicio postergando la atención oportuna, la negación u otorgamiento de información imprecisa, ausencia de personal por licencias permisos o cambios de adscripción de una localidad indígena a una ciudad, y la resistencia del Sector a promover la humanización del parto y servicios más amigables para las mujeres. 31

257 Generalmente, las relaciones sociales inequitativas entre personas, ya sea por su género, etnia o generación, ocurren en espacios institucionales. En el caso que nos ocupa, la posibilidad de acceder a servicios de salud de manera oportuna, los obstáculos pueden estar mediados por operadores de los tres órdenes de gobierno, de organizaciones comunitarias, o de las propias familias de las mujeres que llegan a morir, y estas relaciones sociales inequitativas y desiguales en un marco de desregulación e impunidad hacen posible la perpetuación de los rezagos estructurales. 6. La internalización de la desigualdad Un tercer elemento que hace posible la perpetuación de la inequidad y el rezago son las circunstancias que privan de manera individual y hacen posible la naturalización de las condiciones de inequidad, ya sea mediante la internalización por parte de las personas afectadas, sean las mujeres o sus familias, de su condición de subordinación, lo que las lleva a una limitada capacidad para tomar decisiones en diversos ámbitos (como en la familia, la comunidad o las instituciones gubernamentales), para exigir el cumplimiento de sus derechos, o en el convencimiento de que no es posible cambiar estas tragedias y ligarlas al destino, la suerte, la envidia o brujería. Estos aspectos sin duda abonan igualmente a la perpetuación del rezago estructural. Del 2003 al 2007, 668 mujeres no recibieron atención médica, y 910 fallecieron en el hogar, la vía pública u otro sitio, estos casos nos muestran que las mujeres y sus familias no tomaron la decisión de buscar atención médica o cuando la tomaron lo hicieron muy tardíamente. Tomar correctas decisiones implica tener conocimientos sobre cuándo, cómo, con quién y a dónde acudir, para lo cual se requiere compartir el marco conceptual de la medicina institucional o del Sector Salud. Este aspecto no es menor y por esta dificultad 280 mujeres al año, beneficiarias de Oportunidades, mueren por causas maternas; esto se debe muy probablemente a que el programa no ha logrado que las mujeres y sus familias compartan el mismo marco sobre los riesgos obstétricos y por tanto no cuenten con las habilidades para buscar atención. La escolaridad de las fallecidas o la cercanía o lejanía con respecto a la cultura nacional (la etnicidad), son dos aspectos que están jugando un papel 32

258 importante en la adquisición de habilidades para la búsqueda oportuna y la demanda de los servicios de salud. La estimación de la TMM muestra que los grupos de edad más afectados son los comprendidos entre 20 y 39 años de edad, con un pico en el grupo de edad de 30 a 34. A través de las TMM los grupos extremos no presentan un riesgo tan importante como el que generalmente se esperaría (gráfica 14). Otro hallazgo ha sido que la TMM entre mujeres sin escolaridad es cinco veces mayor a aquella que se presenta en el grupo que ha cursado estudios superiores. Las mujeres con primaria incompleta también presentaron una elevada TMM cuatro veces mayor en comparación con la más baja de la serie; en otras palabras, el ejercicio del derecho a la educación básica también está íntimamente ligado a la muerte prematura de mujeres (gráfica 15). TMM elevadas también se presentan en los municipios con mayor porcentaje de hablantes de lengua indígena (HLI) versus menos porcentaje de HLI. No solamente la condición individual de pertenecer a una etnia es distintiva en la probabilidad de morir por causas maternas, sino que la pertenencia a un pueblo indígena está más ligada a la inaccesibilidad de los servicios de salud (gráfica 16). Este hecho se documentó en un estudio realizado en un municipio indígena de los Altos de Chiapas cuyo porcentaje de población HLI es de casi el 100 por ciento; de un total de 417 personas entrevistadas, 186 no reconocieron de manera espontánea un signo o síntoma de urgencia obstétrica durante el embarazo, 220 no lo reconocieron durante el parto y 218 durante el posparto, y 50 por ciento de las personas no tenía conocimiento alguno sobre los signos de urgencia obstétrica. La edad (mayores de 30 años) y la experiencia de haber tenido más de un hijo fueron los elementos que se asociaron a un mayor conocimiento de las complicaciones. Otro hallazgo importante fue que aunque la mayoría de los entrevistados señaló la necesidad de acudir a control prenatal durante el embarazo, en los momentos de una urgencia obstétrica no mencionaron la necesidad de solicitar atención a la clínica o al médico (Freyermuth y cols., 2006). Estos aspectos muestran las dificultades para sociedades netamente indígenas -en donde la lengua franca no es el españolde interiorizar de manera adecuada los mensajes que el sector salud trasmite. Una de las conclusiones de este estudio es que ni el manejo del español ni la escolaridad hasta primaria ofrecen a las y los jóvenes conocimientos que les 33

259 permitan tomar decisiones y remontar favorablemente una complicación obstétrica. Con respecto a la toma de decisiones, las mujeres señalaron que la elección de a dónde acudir en el caso de una complicación dependía del varón, y los hombres mencionaron que la decisión se tomaba si la mujer consideraba que padecía un problema que había que atender. Es decir, que aunada a la deficiente identificación de signos de urgencia obstétrica se notaba una ausencia en la definición del qué hacer en el caso de una complicación. Otros estudios cualitativos han documentado la importancia que juegan el cónyuge y la suegra en la toma de decisiones, sobre todo para realizar el traslado, es decir que son los varones los que generalmente se oponen a la salida de sus mujeres de la comunidad, ya sean los maridos o incluso las autoridades municipales (Romero, 2008; Arana, 2009). En el periodo de estudio, 170 mujeres (3 por ciento de los decesos maternos del 2003 al 2007) ocurrieron en un lugar distinto al hogar o clínica de salud más cercana, es decir habiéndose movilizado; 16 por ciento de las mujeres murieron en su lugar de residencia con menos de 50 mil habitantes; 3 por ciento se trasladó a un lugar más pequeño que su lugar de residencia habitual, con menos de 50 mil habitantesy 9 por ciento se movió desde un lugar pequeño hasta una localidad con menos de 50 mil habitantes. Es decir que un amplio porcentaje (29 de cada 100) tomaron una decisión inadecuada. Muy posiblemente la movilidad de este 29 por ciento estuvo determinada más por sus redes de apoyo que por información que les permitiera buscar una atención adecuada y oportuna. En este sentido, en 2007 el grupo Aidem señaló que 49 por ciento de las mujeres fallecidas y sus familias, que fueron incluidas en su estudio, tardaron dos días o más en reconocer complicaciones y alcanzar un servicio de salud (CNEGySR, 2009). Como se ha venido señalando, cuando ocurre una urgencia obstétrica la sobrevivencia está ligada a la posibilidad de que las mujeres y sus familias tomen la decisión de buscar atención y se trasladen a un lugar adecuado en el momento oportuno. La definición de las características del lugar adecuado han sido claramente documentadas en la literatura internacional y nacional, pero para fines de este trabajo se asumirá que una mujer que ha fallecido por causas maternas debió haber sido atendida en un servicio hospitalario, considerando que un servicio así definido funcionaría las 24 horas los 365 días 34

260 del año, contaría con un quirófano e incubadoras, y con especialistas de ginecología, pediatría y anestesia. Las gráficas sobre la distribución de MM según lugar de residencia versus lugar de defunción, muestran la dinámica de la movilidad de las mujeres que fallecieron del El 50 por ciento residía en localidades de menos de 15 mil habitantes, no obstante sólo 23 por ciento murió en este tipo de localidades. La pregunta que surge es si las mujeres que tomaron la decisión de buscar atención en un lugar distinto al de residencia habitual lo hicieron adecuadamente. Ya se ha señalado que existe la certeza de que por lo menos el 29 por ciento decidieron equivocadamente. Sin embargo, un análisis sobre MM según el número de localidades en las que ocurrieron las defunciones y la presencia de hospitales nos puede dar otras pistas sobre la movilidad de estas mujeres y sus familias. En un análisis más fino sobre la atención se puede reconocer que su búsqueda mejoró a través del periodo estudiado (gráficas 17 y 18). Analizando la gráfica 18 se reconoce que no hay una tendencia a la baja en la movilidad con respecto al número de localidades que además no cuentan con servicios de hospitalización; sin embargo cuando analizamos el número de mujeres que fallecieron en lugares según presencia de hospitales, se aprecia que un número mayor de mujeres están acudiendo a localidades con servicios integrales de salud. Es decir, que cada año un mayor número de mujeres fallecen en localidades con hospitales, aunque quizás no ingresen a ellos. De 2003 al 2007 disminuyó en 12 puntos porcentuales el número de mujeres que fallecieron en lugares sin servicios médicos hospitalarios. Lo anterior indudablemente nos lleva a considerar que la búsqueda de atención adecuada durante la urgencia obstétrica debe ser una de las estrategias prioritarias en el combate a la mortalidad materna. La información disponible nos muestra que una gran mayoría de las mujeres que fallecieron habitaban en municipios con porcentajes elevados de pobreza alimentaria y con niveles educativos limitados, y el análisis de su movilidad revela que no tenían a su disposición información que les llevara a tomar una buena decisión, aunque también se ha documentado que la posición de la 25 En las Gráficas 17 y 18 podemos reconocer cómo ha ido cambiando el funcionamiento de estas redes en los últimos cinco años. 35

261 mujer en la familia determina la oportunidad y el tipo de recursos que se ponen en juego para la búsqueda de su atención. 7. Conclusiones La muerte evitable es aquella en la que la atención médica efectiva y oportuna habría impedido la defunción; estas muertes, por tanto, no deben ocurrir. Internacionalmente se considera que la mayor parte de las muertes maternas son evitables, por ello es mundialmente aceptada como indicador de la calidad de la atención a la salud. El conocimiento y la tecnología médica disponibles hacen posible que el 90 por ciento de las complicaciones obstétricas que causan las muertes maternas sean tratadas exitosamente. A lo largo de este artículo hemos mostrado que las brechas entre las mujeres mexicanas, es decir las desigualdades intragénero, se dan a partir de su posicionamiento con respecto a la clase, etnia, condición de pobreza y rezago social. Se hace evidente la existencia de una grave discriminación étnica que en este caso atenta contra el derecho más elemental: el derecho a la vida. El análisis realizado a partir de las bases de mortalidad y otras bases disponibles muestra que el rezago social, medida de resumen de distintas inequidades, posicionan de manera diferencial a las mujeres en el riesgo de morir por la maternidad. Condiciones estructurales como la lejanía y el tamaño de la población también influyen enormemente en el acceso a los servicios de manera oportuna, y por tanto en la sobrevivencia. Desde el año 2004 se han puesto en marcha estrategias específicas para mejorar las condiciones de acceso a los servicios de estas mujeres mexicanas, el programa de los 50 municipios, ahora de los 100 municipios con el menor índice de desarrollo incluye las propuestas del ejecutivo para remontar el rezago. Sin embargo, no podemos soslayar que para lograr el éxito es necesario el seguimiento estrecho de los indicadores que permitan constatar el avance en las condiciones de vida de la población más pobre, y la mortalidad materna es un buen indicador. Las inequidades estructurales se normalizan o perpetúan a través de las instituciones, éstas, como ya señalamos, pueden ser gubernamentales o no gubernamentales, estatales o municipales. Solamente 50% de las muertes maternas ocurridas entre 2004 y 2007 contaron con atención hospitalaria, y ya 36

262 el CNEGySR ha señalado -a través del análisis de los grupos AIDEM- que 82% de las muertes están relacionadas a fallas en la calidad de la atención del parto y/o de la emergencia obstétrica. Los retos para mejorar la calidad de la atención no son menores, ya que se requiere modificar no solamente las habilidades y capacidades técnicas de las y los médicos en activo, sino incidir en la calidad de la educación médica del país y en el compromiso que este personal le debe a la población. La certificación permanente del personal de salud y los resultados de su práctica, asociado a incentivos económicos podría ser una estrategia que en un corto plazo mejorara la atención. Calidad de la atención versus oportunidad en la búsqueda de atención son dos elementos que deben ser monitoreados muy cercanamente en los servicios de salud. La reciente iniciativa presidencial para la atención de la urgencia obstétrica en hospitales del ISSSTE, IMSSS y la SSA, independientemente de la condición de derechohabiencia, es un buen paso para el acceso a los servicios. Sin embargo, esta iniciativa ha sido muy poco promocionada y será necesario dar seguimiento a las mujeres que están siendo atendidas bajo estas condiciones para reconocer si tal instrumento permite disminuir las brechas entre mujeres o ahondarlas aún más. Es decir, quién hace uso de las iniciativas y quién conoce estos beneficios? Muchas veces son las personas más cercanas al personal de salud, no derechoahabientes ciertamente, pero que cuentan con un capital social y cultural mayor que el de las mujeres pobres o indígenas. El manejo discrecional de las iniciativas institucionales ha beneficiando solamente a a unos pocos, lo que no permite remontar los rezagos entre la población más vulnerable. La mitad de las mujeres que fallecen en el país no están llegando a oportunamente a los servicios hospitalarios, es decir, no cuentan con el capital social y cultural para acceder a la atención de calidad que les permita sobrevivir. El 24% de los fallecimientos al año ocurren entre beneficiarias de Oportunidades en su componente de salud. Aunque se ha mostrado que la TMM en mujeres indígenas con Oportunidades es menor con respecto de aquellas no beneficiarias, también es cierto que estas mujeres están cautivas en el programa, por ello este programa podría hacer una gran diferencia no solamente en las TMM, sino en el acceso a los servicios de urgencia obstétrica de esta población. El CNEGySR ha impulsado dos iniciativas en este sentido, las madrinas obstétricas y la promoción de un Plan de Seguridad para todas las 37

263 mujeres. Esta última iniciativa no solamente es adecuada para las mujeres en áreas rurales, ya que los datos muestran que muchas mujeres en las grandes ciudades tampoco están teniendo la habilidad para acudir a un hospital que pueda resolver la urgencia obstétrica de manera oportuna. Se ha mostrado que la desigualdad entre mujeres y sus posibilidades de sobrevivencia están relacionadas con su vinculación al mercado de trabajo, y por tanto a la seguridad social. El contacto de las mujeres con el espacio público no solamente les ofrece mayor acceso a servicios de salud, sino la consolidación de redes que propician un acceso más oportuno. Remontar las inequidades en el acceso a los servicios de salud es responsabilidad de los médicos y demás personal de salud de las clínicas de adscripción de estas mujeres, ya que la operación de la mayoría de los programa incluye no sólo la educación en salud, sino el asegurar la demanda de los servicios, y por tanto el uso oportuno de los mismos; solamente a través del compromiso y responsabilidad de estos actores podrá asegurarse que no ocurran más muertes de mujeres por actos de negligencia y omisión. En México aún no se ha conseguido minimizar la desigualdad entre hombres y mujeres; la dramática condición de subordinación que guardan las mujeres en muchos hogares contribuye a la atención tardía e inapropiada de las urgencias obstétricas. Esta subordinación se construye desde la infancia y va determinando poca capacidad para decidir. En los Altos de Chiapas, la ENSADEMI mostró que dos de cada cinco mujeres sufrieron maltrato infantil, que estas mismas mujeres padecieron con más frecuencia violencia durante su vida adulta al lado de su pareja, y que si adicionalmente estas mujeres son monolingües la violencia llega a ser más severa y más frecuente 26. Mujeres en estas condiciones muy probablemente serán las que mueran en sus hogares, sin búsqueda de atención durante el proceso reproductivo.. Entre las características de las mujeres y sus familias que condicionan las desigualdades entre el propio género femenino destacan: a) el capital económico, en el que se incluyen los recursos materiales con los que cuenta la familia; b) el capital humano, constituido por el nivel educativo y los conocimientos e información que se tiene acerca de las complicaciones durante la maternidad, y el grado del manejo del castellano, y c) el capital social o redes 26 la misma encuesta documentó que la violencia contra las mujeres monolingües tuvo una mayor prevalencia y fue más severa. 38

264 de apoyo, que permitan movilizar recursos materiales y humanos que posibilitan distintas opciones para la resolución de los problemas. Una buena política de comunicación social en salud y de educación a la salud puede incidir en el fortalecimiento del capital humano, contribuyendo a promover una cultura de la salud y adicionalmente mejorando el capital social a través de las redes de apoyo que se establecen mediante los programas de desarrollo social como el de Oportunidades. La muerte materna, como lo evidencia la SSA (2006), contribuye a hacer visibles las inequidades en el ejercicio de los derechos y en el acceso a los servicios de salud entre las mexicanas. 39

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280 9. Anexo. Cuadros y Gráficas Año Razón cifra se 2008 elevó Cuadro 1 Razones de mortalidad materna, México, Iniciativa maternidad sin riesgos en México PAC Progresa Oportunidades APV/Oportunidades APV/Oportunidades/SP Embarazo Saludable 2.2% 2.1% 9.9% 5.4% Meta Cairo. Reducción al 50% RMM 44.5 México logró la reducción del 19% RMM 72.6 Al 2007, después de 17 años, se ha logrado la reducción del 38% Gráfica 1 Número de defunciones maternas totales y en exceso por entidad federativa, México, Número de defunciones Baja California Sur Colima Campeche Aguascalentes Nayarit Quintana roo Tlaxcala Tabasco Zacatecas Sinaloa Durango Coahuila Sonora Queretaro de Arteaga Nuevo León Morelos Yucatan Baja California Tamaulipas Hidalgo San Luis Potosi Chihuahua Michoacan de Ocampo Guanajuato Jalisco Oaxaca Guerrero Puebla Chiapas Distrito fed Veracruz de Ignacio de la Estado de México Muertes maternas totales muertes maternas en exceso Freyermuth, a partir de información contenida en Secretaría de Salud, Dirección General de Información en Salud, 2006, La Mortalidad en México, Muertes Evitables: magnitud, distribución y tendencias 368 pp. México D.F. 55

281 Gráfica 2 Riesgo de fallecer por muerte materna, según entidad federativa, México, Se tomó la RMM de Nuevo León para estimar los riesgos del resto de las entidades.rmm de acuerdo a la entidad responsable Freyermuth, Fuente Secretaría de salud Cuadro 2 Causas de muerte materna en entidades con menor y mayor RMM, México, Entidad Embarazo que termina en aborto Edema, proteinuria e hipertensión en el embarazo, el parto y puerperio Otras enfermedades de la madre que pueden afectar al feto Complicaciones del embarazo que requieren una atención a la madre Complicaciones del embarazo y del parto Enfermedades postparto Otras Total de enfermedades muertes Guerrero Chiapas Oaxaca Hidalgo Nuevo León Colima Aguascalientes Coahuila Freyermuth, 2009 a partir de: 56

282 Gráfica 3 Frecuencia de muerte materna según entidad de defunción y entidad de residencia, México, Michoacán Guanajuato Jalisco Oaxaca Puebla Guerrero Distrito Federal Frecuencia por entidad de defunción Chiapas Veracruz México 0 Frecuencia por entidad responsable Gráfica 4 Razón y tasa de muerte materna, según pobreza alimentaria*, México, % y menos 18.1% a 29.1% 29.2% a 46.2% 46.3% a 84% 20 0 Razón Tasa Freyermuth, 2009 a partir de Secretaría de salud *total.xls * Porcentaje de personas en pobreza alimentaria por municipio 57

283 Gráfica 5 Razón y tasa de muerte materna, según grado de rezago social, México, Muy bajo Bajo Medio Alto Tasa Razón Muy alto Freyermuth, 2009 a partir de: Secretaría de salud *total.xls A mapas_2005 Gráfica 6 Tasas de muerte materna, según tamaño de localidad de defunción y de residencia, México, Tasa localidad de defunción Tasa localidad de residencia a 2,499 2,500 a 4,999 5,000 a 9, a ,000 a 19,999 20,000 a 49,999 50,000 a 99, ,000 a 499, ,000 a 999,999 1,000,000 y más 0 Freyermuth, 2009 a partir de: Población femenina de 12 años y más Por: Edad Según: Tamaño de localidad Fuente: INEGI. II Conteo de población y vivienda

284 Gráfica 7 Razón de muerte materna, según derechohabiencia y nacidos vivos atendidos o esperados, México, Razón de muerte materna según nacidos vivos atendidos Razón de muerte materna según nacidos vivos esperados 20 0 No derechohabiente Derechoabiente Total Freyermuth, 2009 a partir: Secretaría de Salud Gráfica 8 Tasa de muerte materna según grupos de ocupación principal, México, No. de muertes Tasa de mortalidad Funcionarios públicos, gerentes sector privado Oficinistas Trabajadores industriales, artesanos y ayudantes Comerciantes Profesionales, técnicos y trabajadores del arte Trabajadores de la educación Trabajadores en servicios personales Trabajadores en actividades agrícolas, ganaderas, Conductores y ayudantes de conductores de maquinaria Trabajadores en servicios de protección y vigilancia y Freyermuth, 2009 a partir de:población económicamente activa de 14 años y más de edad por grupo de edad según sexo INEGI STyPS, Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo, Segundo trimestre. 59

285 Gráfica 9 Tasa de muerte materna, según derechoahabiencia a los servicios de salud, México, 2005 No derechohabiente 5.02 Seguro Popular 3.98 l ISSSTE 1.65 PEMEX, Defensa o Marina 3.18 Tasa institución privada 4.77 IMSS Freyermuth, 2009 a partir de: Población femenina de 12 años y más Por: Edad Según: Nivel de derechohabiencia Fuente: INEGI. II Conteo de población y vivienda Gráfica 10 Número de localidades de residencia habitual y de defunción con muertes maternas, según presencia de hospitales, México, Localidades de residencia habitual Con hospitales Sin hospitales Localidades de defunción Freyermuth, 2009 a partir de: Secretaría de Salud 60

286 Gráfica 11 Número de defunciones de acuerdo al lugar de defunción o residencia habitual y presencia de hospitales, México, Defunción según lugar de residencia Con hospitales Sin hospitales Defunción según lugar de defunción Freyermuth, 2009 a partir de: Secretaría de Salud Gráfica 12 Muertes maternas según egresos hospitalarios, y lugar de ocurrencia, México, SALUD IMSS IMSS OPORT ISSSTE SEDEN A UNIDAD PEMEX SEMAR Lugar de ocurrencia de la defunción Defunción según egreso hospitalario por mm Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios por mortalidad en instituciones públicas, [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Consultada 7 de agosto. 61

287 Cuadro 3 Número de muerte materna, según tamaño de localidad y pertenencia al programa Oportunidades, México, Tamaño de localidad de defunción Número de localidades Muertes maternas en los años 2003 al 2005 Muerte materna Oportunidades 1 a 2,499 habitantes ,500 a 4,999 habitantes ,000 a 9,999 habitantes a habitantes ,000 a 19,999 habitantes ,000 a 49,999 habitantes ,000 a 99,999 habitantes ,000 a 499,999 habitantes ,000 a 999,999 habitantes ,000,000 y más habitantes Fuente: Dirección de evaluación de oportunidades Se excluyeron 125 localidades sin clave validadas. Con ello se pierden (97 casos para el 2005, 23 casos del 2006 y 10 del 2007) Gráfica 13 Número de muerte materna, según adscripción étnica y pertenencia al programa Oportunidades, México, Se excluyeron 125 localidades sin clave validadas. Con ello se pierden (97 casos para el 2005, 23 casos del 2006 y 10 del 2007) Fuente Dirección de Evaluación de Oportunidades 62

288 Gráfica 14 Tasa de muerte materna, según grupos de edad, México, Tasa de muerte materna según grupos de edad a 14 años 15 a 19 años 20 a 24 años 25 a 29 años 30 a 34 años 35 a 39 años 40 a 44 años 45 a 50 años Freyermuth, 2009 a partir de: Población femenina de 12 años y más Por: Edad quinquenal Fuente:INEGI. II Conteo de población y vivienda Gráfica 15 Tasa de muerte materna, según nivel de escolaridad, México, Educación media superior y superior Secundaria y estudios técnicos o comerciales con primaria Primaria completa 5.39 Primaria incompleta 8.04 Sin escolaridad y preescolar No especificado Freyermuth, 2009 a partir de: Población femenina de 12 años y más Por: Edad quinquenal Según: Nivel de escolaridad. Fuente: INEGI. II Conteo de población y vivienda

289 Gráfica 17 Número de localidades con defunciones maternas por año y presencia de hospitales, México, % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% No Si Freyermuth, 2009 a partir de: Secretaría de Salud Gráfica 16 Razón y tasa de muerte materna, según municipios hablantes de lengua indígena, México, >5%HLI 5% al 39% HLI 40% a 69% HLI 70% y mas Razón de muerte materna por municipio de residencia habitual Tasa de muerte materna por municipio de residencia habitual Freyermuth, 2009 a partir de: Población femenina de 12 años y más Por: Edad Según: HLI Fuente: INEGI. II Conteo de población y vivienda *total.xls 64

290 Gráfica 18 Defunciones maternas por año según año y presencia de hospitales, México, % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% No Si Freyermuth, 2009 a partir de: Secretaría de Salud 65

291 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA XI. Virus de Inmunodeficiencia Humana Documento elaborado por: Alvaro Javier Idrovo Velandia 1

292 Índice 1. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) Políticas de salud Programa de Acción en VIH/SIDA Uso de servicios de salud Gasto en la atención VIH o SIDA Calidad de los servicios de salud Resultados del tratamiento clínico Conclusiones y recomendaciones Referencias

293 1. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es una enfermedad provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que afecta los linfocitos T CD4, encargados en gran medida de la respuesta inmunológica. La disponibilidad de medicamentos anti-retrovirales ha permitido que la enfermedad que inicialmente fue considerada incurable y mortal, ahora ha pasado a ser considerada como crónica. De acuerdo con estimaciones recientes, a nivel mundial la prevalencia es de 0.8%, lo que equivale a cerca de 33 millones de personas afectadas, con un incremento anual de 2.7 millones de nuevos casos diagnosticados, y 2 millones de muertes al año. La mitad de estos casos se presenta en mujeres. Este panorama ha permanecido estable en los últimos 10 años (Kilmarx, 2009). Cerca de 67% de las personas con el VIH se encuentran en la región de África Sub-sahariana, donde predomina la transmisión heterosexual. Esto contrasta con lo que se aprecia en la mayoría de regiones del mundo, donde la transmisión homosexual entre hombres, usuarios de drogas inyectables y entre personas dedicadas al trabajo sexual son más frecuentes (Kilmarx, 2009; van Griensven et al, 2009). En México los primeros casos de sida fueron reportados en 1983, aunque sus inicios clínicos se remontan a Algunos reportes periodísticos indican que estos casos fueron de hombres de alto nivel profesional que habían residido en Estados Unidos de América (EUA); en el caso de las mujeres, los primeros casos de VIH se presentaron en 1984 después de haber recibido transfusiones sanguíneas (Del Rio-Zolezzi et al, 1995). En México, de acuerdo a las estadísticas del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEGI), la mortalidad por sida ha tenido un importante incremento entre los hombres entre 1988 y 2007; entre las mujeres se observa un aumento en el número de casos, pero no tan marcado. Es importante señalar que durante este periodo se cambió la forma de clasificación de la enfermedad. Desde 1988 a 1997 los casos reportados fueron registrados con el código 279 3

294 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) versión 9, que incluye todo tipo de trastornos inmunes; a partir de 1998, se usaron los códigos B20 a B24X de la CIE versión 10. Este cambio se refleja en los datos que muestra la figura XI.1. Figura XI.1. Mortalidad por sida en México ( ).* CIE-9 CIE-10 Tasa por habitantes Tasa hombres Tasa mujeres Fuente: Registros de la SSA. Dos de las formas más comunes de clasificar el comportamiento epidemiológico del sida se fundamentan en los grupos poblacionales afectados y la prevalencia de la infección; de esta manera se presentan diversos perfiles epidemiológicos, como se aprecia en la tabla XI.1. Dentro de esta clasificación México se encuentra entre los países cuya epidemia está concentrada en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres. Esto quiere decir que México tiene un perfil epidemiológico con prevalencias bajas entre la población general, y altas en la población clave (hombres que tienen sexo con hombres, personas dedicadas al trabajo sexual y usuarias de drogas inyectables). Sin embargo, el grupo de hombres y mujeres cobra cada vez mayor importancia dentro de este perfil (Tapia-Conyer et al, 2003). 4

295 Tabla XI.1. Caracterización de los perfiles epidemiológicos de los países. Tipos de clasificación Población mayoritariamente Prevalencia de infección afectada Predominantemente Bajo nivel heterosexuales (<1% población general) Predominantemente Concentrada homo-bisexuales (>5% de la población en riesgo Mixtas (usuarios de drogas inyectables) y <1% en población general) Generalizada (>1% población general) Este perfil epidemiológico es más evidente cuando se analizan las formas de transmisión de la infección que experimentan hombres y mujeres (Figura XI.2). Nótese que la vía de transmisión más frecuente es sexual, mientras la vía sanguínea es menos frecuente. Al comparar las proporciones entre sexos, mediante razones de prevalencia, se observa que la transmisión sexual es igual entre hombres y mujeres; sin embargo, al categorizar las diferentes formas de transmisión sexual se observa que las vías de transmisión más frecuentemente observadas entre los hombres, son las relaciones homo y bisexuales; mientras que las relaciones heterosexuales configuran la forma más frecuente de transmisión entre mujeres. En relación a la transmisión sanguínea, lo más notorio es que la fuente suele ser desconocida, pero sin diferencias por sexo. La transfusión sanguínea es una forma de contagio que se presenta mayoritariamente entre las mujeres, tendencia que se modificó sustancialmente a partir de 1986, año en que se estableció el control de sangre, mientras que la hemofilia, el donador remunerado y el uso de drogas inyectables es más frecuente entre los hombres. Figura XI.2. Diagrama de bosque comparando las formas de transmisión de la infección con VIH ( ).* 5

296 Mujeres Hombres RP (IC 95%) Transmisión sexual Homosexual Bisexual Heterosexual Transmisión sanguínea Transfusión sanguínea Hemofilia Donador remunerado Usuario drogas inyectables Exposición ocupacional Desconocido 1.03 (1.01,1.04) (497.70, 1.3e+05) (356.47, ) 0.41 (0.41,0.42) 0.31 (0.29,0.33) 0.45 (0.42,0.47) (14.32, ) 3.89 (2.92,5.17) 5.19 (4.26,6.32) 0.64 (0.16,2.55) 1.10 (1.07,1.12) 7.9e * Construido con datos de CENSIDA (Magis et al, 2008) Estos resultados siguen el enfoque de riesgo, permitiendo identificar grupos de riesgo, prácticas de riesgo o situaciones y contextos de riesgo ; sin embargo, la experiencia ha mostrado que esta aproximación es insuficiente para las acciones de prevención y control de la enfermedad. Como respuesta a esta problemática metodológica, en los años recientes se ha pasado a hablar de vulnerabilidad, y de poblaciones vulnerables como las que deben ser objeto de intervención (Estrada, 2006). Dentro de estos grupos resultan de interés en el caso mexicano: i) los grupos indígenas, ii) los migrantes, iii) los habitantes de zonas rurales, iv) las personas usuarias de drogas inyectables, v) la población infantil, y vi) las mujeres. Si bien la epidemia de sida en México ha sido mayoritariamente de hombres, el número de mujeres con VIH va en aumento, de manera que la brecha entre los dos sexos ha tendido a disminuirse. Uno de los problemas más relevantes al respecto, es que según algunas estimaciones el 25% de las personas que ignoran estar infectados con el VIH son mujeres (Bravo-García et al, 2008). 6

297 Figura XI. 13. Razón de masculinidad de los casos de sida en México ( ) En la figura XI. 3 se puede apreciar la razón de masculinidad (número de casos en hombres / número de casos en mujeres), según los registros de CENSIDA. Nótese que existe una evidente tendencia hacia la igualdad entre los dos sexos. En términos de prevención y control de la epidemia entre las mujeres, es necesario distinguir dos grupos, de acuerdo a las características de sus prácticas sexuales. Uno de ellos es el de las trabajadoras sexuales, quienes se encuentran bajo constante vigilancia epidemiológica; muchas de ellas utilizan condón con los clientes, pero no con su pareja sexual. Este rasgo lo comparten con el otro grupo de mujeres no trabajadoras sexuales, quienes pueden ser compañeras de hombres con VIH, y no consideran estar en riesgo de infección. De acuerdo a aproximaciones iniciales a esta temática, los hombres compañeros de estas mujeres suelen vivir con VIH varios años antes de conocer su diagnóstico; esto favorece que durante este lapso se tengan relaciones sexuales sin el uso de condón (Magis-Rodríguez et al, 1995; 7

298 Salgado de Snyder et al, 1996). Se ha documentado en Chiapas que aun después de conocer el diagnóstico, algunos hombres impiden que su compañera se proteja con condón y reciba tratamiento médico (González, 2008). La decisión sobre el uso del preservativo está atravesada por las construcciones genéricas que confieren a las mujeres un papel pasivo en la posibilidad de protegerse durante las relaciones sexuales. Un estudio reciente indica que el comportamiento de los hombres difiere en zonas rurales y urbanas. En estas últimas es frecuente que los hombres tengan varias parejas sexuales mientras están solteros, lo cual también puede suceder en periodos en los que está alejado de su compañera sexual habitual. En zonas rurales tiende a haber menos parejas sexuales durante la soltería, pero suelen tenerse relaciones con trabajadoras sexuales en los periodos de embarazo y posparto de su compañera (Gayet et al, 2008). Los hombres que migran a Estados Unidos de América, suelen tener relaciones sexuales sin protección, con hombres o mujeres con VIH, y al regresar a sus lugares de origen, transmiten el virus a sus compañeras (Hernández-Rosete et al, 2008). Estas conductas favorecen el hecho de que los hombres se conviertan en la vía principal de transmisión entre mujeres monógamas heterosexuales. Dadas las carencias de información acerca del sida entre las mujeres, Magis y colaboradores (2009) realizaron recientemente un ejercicio de modelamiento epidemiológico, para concluir que cerca de mujeres están infectadas con el VIH. En detalle, los resultados se resumen a continuación: Tabla XI. 2. Estimación de mujeres infectadas con VIH en México, según grupo de vulnerabilidad, en 2009 (Magis et al, 2009). Grupo vulnerable Prevalencia Casos (%) Mujeres bisexuales Mujeres unidas o casadas

299 Mujeres solteras con sexo Mujeres ex -unidas con sexo Mujeres que dejaron el sexo Mujeres usuarias de drogas intravenosas Mujeres pareja de usuario de drogas intravenosas Mujeres pareja de militares Mujeres en reclusorios Mujeres pareja de reclusos Mujeres migrantes Mujeres pareja de migrantes Mujeres trabajadoras sexuales Mujeres trabajadoras sexuales usuarias de drogas intravenosas Mujeres transgénero Niñas explotadas sexualmente Infortunadamente, estos datos deben entenderse únicamente como aproximaciones sin sustento empírico sólido, que pueden servir para ayudar a los tomadores de decisiones a dimensionar la problemática. Este comportamiento epidemiológico sería resultado de factores biológicos y sociales, entre los que se pueden mencionar los siguientes (Pérez 2004, citado por Magis et al, 2009): 1. La mucosa vaginal es extensa, y durante el coito pueden ocurrir microlesiones que permiten el ingreso del virus. Las mujeres jóvenes son más vulnerables dada la inmadurez genital. 2. El semen tiene una cantidad considerable de virus, que pueden ser transmitidos durante el coito. 3. Durante las relaciones sexuales forzadas se incrementa el riesgo de aparición de microlesiones. 4. El tener múltiples parejas sexuales es aceptado entre los hombres, lo cual aumenta el riesgo de infección para las mujeres compañeras de éstos. 2. Políticas de salud 9

300 La respuesta del Estado mexicano al VIH, está enmarcada en varios acuerdos y declaraciones internacionales, así como en la legislación vigente desde un concepto amplio de salud y bienestar. A continuación se enlistan los instrumentos jurídicos nacionales en los que se fundamentan las acciones del Sector Salud, así como la política pública en la materia: 1. Ley General de Salud. Ésta reglamenta el artículo 4 de la Constitución Política; en su artículo 2 determina las finalidades del derecho a la protección de la salud. Basándose en el artículo 3 fracción XVII y XXXIV, la prevención y control de enfermedades trasmisibles como el sida se considera una problemática de salubridad. Además, indica que la Secretaría de la Salud federal y los Gobiernos de las entidades federativas son los encargados de realizar las actividades de vigilancia epidemiológica, prevención y control del sida. 2. Reglamento Interno de la Secretaría de Salud. En su artículo 46, se indican las funciones del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA), entidad de carácter federal encargada de proponer las políticas y estrategias nacionales en materia de prevención, atención y control del VIH, el sida, otras infecciones de transmisión sexual. Dentro de sus funciones se incluyen las relacionadas con la prevención y combate al estigma y la discriminación contra los individuos infectados o en riesgo, y la promoción de acciones inter-institucionales de los sectores público, social y privado. 3. Acuerdo del Consejo de Salubridad General. Allí se encuentran las disposiciones generales obligatorias cuyo fin son la prevención, atención y control del VIH/SIDA en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud. Tiene cinco partes con acciones específicas a ser realizadas por las instituciones públicas de salud, tal cual se indican a continuación: 10

301 3.1. Creación de un Registro Único Nominal, de carácter confidencial, de los usuarios de medicamentos antirretrovirales; éste es coordinado por CENSIDA. La Secretaría de Salud dará a conocer las normas que aseguren la confidencialidad de los datos del registro, así como del debido acceso y uso de la información Acciones indicando que el tratamiento que deben recibir los pacientes con VIH y SIDA deben seguir la guía vigente de manejo antirretroviral publicada por CONASIDA Acciones para garantizar la adherencia al tratamiento de los pacientes con VIH y SIDA, siguiendo estrictamente los lineamientos dictaminados por CENSIDA Realización de campañas de información y educación para prevenir la transmisión del VIH y sida; éstas deben enfocarse especialmente a los grupos más vulnerables y con mayor riesgo, definidos como los hombres que tienen sexo con otros hombres, las trabajadoras y los trabajadores del sexo comercial y los usuarios de drogas inyectables Apoyar y reforzar las acciones que tengan por objetivo la prevención y la reducción del estigma y la discriminación de los pacientes con VIH y sida. 4. Normas Oficiales Mexicanas para la Prevención y Control de la infección por VIH (NOM-010-SSA2-1993). Esta NOM tiene como objetivo actualizar y uniformar los principios y criterios de operación de los componentes del Sistema Nacional de Salud, relacionados con la prevención y el control de la infección por VIH. Contiene once puntos que abordan los temas de detección, atención y control del VIH. En ella también se indica que el CENSIDA y las autoridades estatales de salud son las encargadas de hacerlas cumplir. 5. Norma Oficial Mexicana (NOM) para la Prevención y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual (NOM-039-SSA2-2000). Esta NOM establece y uniforma los procedimientos de operación de todos los actores del Sistema Nacional de Salud frente a la prevención y control de las 11

302 infecciones de transmisión sexual. Además, define el concepto de vulnerabilidad como la desprotección que presenta una persona o grupo de personas por factores de género, económicos, sociales y legales, y partiendo de ésta brinda un trato preferencial a las mujeres, ya que las considera más vulnerables que los hombres, por factores biológicos, sociales, culturales y económicos. Adicionalmente, indica la obligatoriedad de diseñar y ejecutar programas educativos para orientar y capacitar sobre las infecciones de transmisión sexual. Además de las NOM 010-SSA y 039-SSA2-2000, algunas otras NOM son complementarias a éstas; las más importantes son: i) Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-168-SSA2-1998); ii) Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar (Publicada en su versión actualizada en el DOF el 21 de enero de 2004) (NOM-005-SSA2-1993); iii) Norma Oficial Mexicana para la Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido (NOM-007-SSA2-1993), y iv) Norma Oficial Mexicana para la Prestación de los servicios de salud. Criterios para la Atención Médica de la Violencia Familiar (NOM-190-SSA1-1999). 6. Programa Nacional de Desarrollo (PND) El objetivo número 5 habla de reducir la pobreza extrema y asegurar la igualdad de oportunidades y la ampliación de capacidades de todos los mexicanos; de esta manera se busca que se mejoren la calidad de vida y garanticen la salud. El tercer eje rector: igualdad de oportunidades plantea algunos objetivos y estrategias relacionados con la prevención y control del sida. 7. Programa Sectorial de Salud (PROSESA) En este Programa se señalan cinco objetivos y 10 estrategias para apoyar el cumplimiento de metas relacionadas con la infección con VIH y el sida. Dentro de éstas, la más relevante es la estrategia 2: Fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, y prevención y control de enfermedades, entre cuyas líneas de acción destacan las siguientes: 12

303 Línea de Acción 2.7. Promover la salud sexual y reproductiva responsable. Línea de Acción 2.8. Impulsar una política integral de prevención y atención de infecciones por VIH y otras ITS. De manera indirecta otras de sus líneas de acción se relacionan con las actividades a desempeñar por el Sistema Nacional de Salud en materia de prevención, atención y control de la tuberculosis; las adicciones a alcohol, tabaco, drogas ilegales y médicas, así como el trabajo con pueblos indígenas; derechos de los pacientes; calidad de atención y vinculación intersectorial. 2.1 Programa de Acción en VIH/SIDA En el sexenio actual, todas las acciones de prevención y control del VIH se concretan en el Programa de Acción en VIH/SIDA Su misión es promover la prevención y el control de la epidemia de sida, mediante políticas públicas, promoción de la salud sexual y otras estrategias basadas en la evidencia para disminuir la transmisión del VIH e infecciones de transmisión sexual y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas, en un marco de respeto a los derechos de toda la población, y su visión es que en el 2012, será un Programa consolidado que logra una clara tendencia a la disminución de la prevalencia del VIH e infecciones de transmisión sexual, con acceso a los servicios de prevención y la mayoría de la población con prácticas sexuales protegidas o seguras; las personas afectadas acceden a la atención integral de alta calidad, sustentable, eficiente en ambientes libres de estigma y discriminación; con participación multisectorial y de la sociedad civil, bajo la rectoría de la Secretaría de Salud (SSA, 2007). El objetivo general del Programa es disminuir el crecimiento y los efectos de la epidemia del VIH/SIDA y otras infecciones de transmisión sexual en el país, a través del fortalecimiento de la respuesta y la experiencia acumulada de todos los sectores, que permitan el acceso de todas las personas, incluyendo a las poblaciones clave, a servicios de prevención y atención, para incrementar sus capacidades en el autocuidado de la salud sexual. Para cumplir con éste, se 13

304 plantean seis estrategias, 14 líneas de acción y 46 actividades (SSA, 2007), tal cual se señalan a continuación: Estrategia 1. Prevenir la transmisión del VIH y controlar la epidemia del sida 1. Promover el desarrollo de una nueva cultura de prevención del VIH. Mantener campañas de comunicación que se apeguen a los lineamientos técnicos y que promuevan comportamientos sexuales exentos de riesgo para prevenir la transmisión del VIH/SIDA, promover la detección oportuna, y la disminución del estigma, la discriminación y la homofobia. Promover la detección voluntaria del VIH en población general. Ofrecer servicios de circuncisión en hombres adultos, como una medida de prevención frente al VIH, con base en las últimas evidencias y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 2. Fortalecer el desarrollo de estrategias preventivas, con énfasis en los grupos clave. Promover estrategias de prevención de la transmisión sexual focalizadas, tomando en cuenta las necesidades de las poblaciones clave, que incluyan acceso a condones, lubricantes, pruebas de detección del VIH e infecciones de transmisión sexual, educación sexual, en hombre gay y otros hombres que tienen sexo con hombres; mujeres y hombres trabajadores del sexo comercial y sus clientes; privados de la libertad, población móvil; indígenas. Promover el desarrollo de programas de reducción del daño asociados a la transmisión del VIH por uso de drogas, en las entidades federativas con mayor prevalencia. Apoyar el mercadeo social de condones masculinos y femeninos. Implementar programas preventivos basados en los Centros Ambulatorios para Prevención y Atención del Sida e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS) de toda la República Mexicana. 14

305 Promover el cumplimiento de la normatividad de la seguridad en la sangre, hemoderivados y trasplantes; en lo referente al VIH, sífilis y hepatitis B. Estimular y apoyar la investigación en el campo de la sexualidad humana para prevenir el VIH/SIDA e infecciones de transmisión sexual. Elaborar la Guía de Prevención del VIH. 3. Impulsar el desarrollo de estrategias de prevención perinatal del VIH, así como nuevas medidas de prevención sexual, desde la atención maternoinfantil. Incrementar la detección oportuna y el tratamiento eficaz del VIH en mujeres embarazadas en atención prenatal. Promover la circuncisión de niños recién nacidos como una medida de prevención frente al VIH, con base en las últimas evidencias y recomendaciones de la OMS. Estrategia 2. Prevenir y controlar las infecciones de transmisión sexual 1. Impulsar la detección oportuna y el tratamiento eficaz de las infecciones de transmisión sexual, con especial atención en mujeres embarazadas. Incrementar la detección y tratamiento oportuno de las infecciones de transmisión sexual. Incrementar la detección oportuna y el tratamiento eficaz de la sífilis en mujeres embarazadas en atención prenatal. 2. Fortalecer y modernizar los sistemas de información en materia de VIH y otras infecciones de transmisión sexual. Fortalecer los sistemas de información para la vigilancia epidemiológica en las instituciones públicas y privadas, aumentando la calidad, pertinencia y oportunidad de datos reporta reportados; a través de la implementación de nuevas tecnologías, y la promoción de la vigilancia de segunda generación de VIH/SIDA. Ampliar el acceso a los datos sobre recursos disponibles y servicios otorgados en materia del VIH/SIDA e infecciones de transmisión sexual, 15

306 a través del fortalecimiento de los sistemas de información en las instituciones públicas y privadas. 3. Generar competencias en materia de atención de las infecciones de transmisión sexual, entre el personal de salud. Desarrollar los instrumentos que garanticen que personal de salud de primer nivel esté capacitado en el abordaje de las infecciones de transmisión sexual, y se logre la búsqueda intencionada de casos durante la consulta. Capacitar al personal de salud para realizar consejería, detección y tratamiento de infecciones de transmisión sexual. Capacitación al personal de salud en el uso de pruebas rápidas para la detección de infecciones de transmisión sexual. Estrategia 3. Prestar servicios de atención integral de calidad a las personas con VIH 1. Prestar servicios de atención integral de calidad a personas con VIH. Otorgar la atención integral a las personas con VIH/SIDA (incluye antiretrovirales, infecciones de transmisión sexual, enfermedades oportunistas, estudios de laboratorio, apoyo psicológico y consejería, promoción de la adherencia al tratamiento con anti-retrovirales, prevención en personas con VIH para evitar nuevas infecciones y reinfecciones, etc.) Negociar la reducción del costo promedio de tratamiento antiretrovirales. Mejorar la vinculación hospitalaria para la atención de personas con VIH. Capacitar y promover la certificación de personal de salud en materia de atención clínica de la persona con VIH. Promover la acreditación de los servicios de atención en VIH/SIDA. 2. Elaborar, actualizar y fomentar el cumplimiento de las guías, normas, y lineamientos en materia de atención integral de personas con VIH. 16

307 Actualizar la Guía Nacional de Manejo de la persona en terapia antiretroviral. Elaborar las Guías de Detección y Monitoreo de personas con VIH. Difundir y vigilar el cumplimiento de las normas, guías y lineamientos en atención del VIH/SIDA e infecciones de transmisión sexual. Actualizar y difundir las guías para la atención de TB-SIDA. Capacitar al personal de salud para la atención de la TB-SIDA. 3. Crear el Registro Nacional de Personas con SIDA en Tratamiento, con la participación activa de las instituciones públicas y privadas. Conformar el Registro Nacional de Personas con SIDA en Tratamiento. Estrategia 4. Fortalecer las acciones de promoción de la salud sexual 1. Desarrollar políticas públicas de promoción de la salud sexual, con la colaboración sectorial e intersectorial, para la construcción de una nueva cultura de salud sexual. Consolidar e incrementar programas de educación sexual con enfoque de género, e información de diversidad sexual, con el fin de sensibilizar a toda la población. Coordinar con la SEP en forma permanente una campaña sobre educación y salud sexual. Fomentar la participación activa de la Secretaría de Educación Pública en materia de promoción de la salud sexual, a través de la incorporación del tema de la salud sexual en los libros de texto de primaria y secundaria. Promover la formación y capacitación de profesionales de la salud en salud sexual. Promover la formación y capacitación de maestros, alumnos, padres de familia, orientadoras vocacionales, en materia de salud sexual. Promover la formación de técnicos en educación y salud sexual. 17

308 Estrategia 5. Impulsar políticas para la disminución del estigma, discriminación, violaciones a derechos humanos y homofobia en poblaciones clave. 1. Fomentar modificaciones a leyes y reglamentos nacionales y locales, así como el cumplimiento del marco normativo sobre derechos humanos y derecho a la no discriminación asociada al VIH. Impulsar modificaciones a leyes y reglamentos nacionales y locales: Salud, Trabajo, Seguridad Social y Educación; para desarrollar políticas públicas contra la discriminación asociada al VIH. Promover y difundir los lineamientos de observancia general en materia de derecho humanos y derecho a la no discriminación, así como en materia de responsabilidades de servidores públicos, entre personal de las instituciones del sistema nacional de salud. Promover el cumplimiento del marco normativo en materia de VIH e infecciones de transmisión sexual en la legislación federal. Promover y difundir el cumplimiento del derecho a la salud desde la perspectiva de los derechos sexuales y reproductivos y del derecho a la no discriminación de las personas con VIH, y las que pertenecen a las poblaciones clave. Promover los derechos fundamentales para personas con VIH. Promover servicios de asesoría en materia de estigma, discriminación, homofobia y violación de los derechos humanos de personas con VIH. 2. Capacitar al personal de salud en materia de derechos humanos y derecho a la no discriminación asociada al VIH. Como actividad se propone: Capacitar al personal de salud especializado en atención de personas con VIH/SIDA en competencias, habilidades y conocimientos sobre derechos humanos, estigma, discriminación, violaciones a los derechos fundamentales y homofobia. Estrategia 6. Fortalecer la coparticipación multisectorial, social y ciudadana en la formulación de políticas en VIH/SIDA 18

309 1. Promover la coordinación intra e intersectorial de la respuesta nacional en materia de VIH/SIDA e infecciones de transmisión sexual. Promover la participación efectiva de los integrantes del Consejo Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SIDA. Fortalecer los Consejos Estatales de SIDA. 2. Fomentar una mayor competencia técnica de las Organizaciones no gubernamentales con trabajo en VIH/SIDA. Facilitar la competencia técnica para organizaciones no gubernamentales con trabajo en VIH/SIDA. 2.2 Uso de servicios de salud En la tabla XI.3 se resumen los resultados clínicos obtenidos por los pacientes de las instituciones públicas de salud entre 2004 y 2006, según los registros oficiales de egresos hospitalarios de la Secretaria de Salud. Nótese que la mayoría de los pacientes han sido atendidos en la SSA, seguida del IMSS y el ISSSTE. Todas las defunciones por este padecimiento fueron registradas en hospitales. Los casos que reportan mejoría son los atendidos por la Secretaría de Salud. Cerca del 25% de los casos atendidos en el ISSSTE son trasladados a otros hospitales buscando atención. 19

310 Tabla XI. 3. Prevalencia de utilización de servicios ambulatorios en las dos últimas semanas para detección y/o control de infección por VIH o sida en México Prevalencia (%) Mujeres Hombres General Por institución 0 0 Secretaria de Salud 0 18 Seguro popular IMSS-Oportunidades 0 0 IMSS ISSSTE 0 0 PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro Fuente: Registros de la SSA. 2.3 Gasto en la atención VIH o SIDA. En relación al costo económico de la infección y la enfermedad, en México se han realizado algunos estudios que han servido a otros países de América Latina para hacer sus estimaciones económicas. Este es un tema recurrente sobre la enfermedad ya que tiene impacto sobre las instituciones prestadoras de servicios de salud, el gobierno mexicano, las personas afectadas y sus familiares (Zambrana et al, 2008). Un modelo estadístico fundamentado en datos demográficos y socioeconómicos, que explica el 45% de los costos, sugiere que el peso más importante lo tiene el precio de los anti-retrovirales (Aracena et al, 2005). Este hallazgo, fue confirmado en un ejercicio de cuentas nacionales de la enfermedad que además mostró un incremento significativo (143%) en el gasto de 1997 a 2002 (Magis-Rodríguez et al, 2005). Dada la importancia de los medicamentos, un estudio más reciente evaluó el impacto que tiene su uso en los resultados de salud; los hallazgos indican que un tratamiento con anti-retrovirales altamente activos (HAART, por sus siglas en inglés) resulta con enormes beneficios en comparación con la terapia 20

311 basada en uno o dos medicamentos exclusivamente. El uso de medicamentos más allá de 15 años, supone un gasto cercano a US$ 280,000 por persona en este lapso. En relación al sexo, el estudio observa que las mujeres tendieron a vivir más que los hombres (Aracena-Genao et al, 2008). El gasto de bolsillo de los pacientes o sus familias para buscar atención, es reportado por datos preliminares de la Ensanut, como se aprecia en la figura XI.4 y la tabla XI.4. 21

312 Figura XI.4. Gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos últimas semanas reportado por hombres diagnosticados con infección por VIH o sida en México Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Existe una amplia variabilidad en el gasto, aunque tiende a ser menor de $500 en más de 75% de los individuos. Al comparar las instituciones se puede apreciar que los menores costos son asumidos por quienes son derechohabientes del ISSSTE, siendo el máximo gasto de $100. En el Seguro Popular los gastos tienden a ser mayores, aunque existen unos pocos casos de derechohabientes del IMSS que pueden llegar a pagar hasta $3200.Nótese que no hay datos sobre este tema para las mujeres; esto pudo deberse a que las mujeres no son un grupo de alta ocurrencia, y el método de muestreo usado en la ENSANUT no permitió su detección. Tabla XI.4. Estadísticas descriptivas del gasto en salud (pesos mexicanos) durante las dos últimas semanas reportado por hombres diagnosticados con infección con VIH o sida en México Gasto en salud (pesos mexicanos) Institución media de min p25 p50 p75 max IMSS Seguro Popular ISSSTE Todas las instituciones Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición,

313 2.4 Calidad de los servicios de salud En relación con la calidad de los servicios recibidos, existen pocos estudios publicados al respecto en México. Algunos de ellos apuntan a que el personal médico trata inadecuadamente a las personas con VIH; no reconoce ni respeta la autonomía de sus pacientes, por lo que la comunicación médico-paciente es incompleta y superficial (Lazcano-Ponce et al, 2004). Los datos de la ENSANUT muestran que los hombres con VIH o sida tienden a reportar una buena calidad de los servicios de salud; cerca de 90% de los casos califican los servicios como buenos o muy buenos. Tabla XI.5. Percepción de la calidad de la atención recibida para la atención o control de infección por VIH o sida. Percepción de la calidad de la atención % Muy buena 10.3 Buena 79.5 Regular 5.1 Mala 2.5 Muy mala 2.5 Total 100 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Entre los que indicaron que no regresarían a buscar atención médica, las causas para tomar esta decisión se encuentran en la tabla XI.6. Nótese que la mitad de los casos toman la decisión debido a problemas de acceso, una cuarta parte por maltrato durante la atención recibida, y el resto por otros motivos. Tabla XI.6. Motivos reportados por hombres con VIH o sida de no retorno al centro de salud. Motivo % Mal trato 25 Problemas de acceso 50 Otros 25 23

314 Total 100 Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Estos datos son contrarios a los reportados en estudios que han explorado la relación médico-paciente con VIH o sida. En éstos se pudo detectar que la falta de conciencia de riesgo y de información son los principales problemas para que los individuos busquen atención médica; en relación al personal médico, se identificó falta de capacitación sobre la infección y la enfermedad, y deficiencias en las destrezas de comunicación con sus pacientes. Estas problemáticas tienen como efectos la disminución de la adherencia al tratamiento, lo cual es generado por un contexto de discriminación y estigmatización de las personas con VIH (Infante et al, 2006; Herrera et al, 2008). 2.5 Resultados del tratamiento clínico Pese a estos resultados, los registros de la SSA indican que dentro de las instituciones públicas, la SSA y el IMSS son las que atienden un mayor número de individuos, seguidas de lejos por el ISSSTE y las demás instituciones (tabla XI.7). Infortunadamente el resultado clínico más frecuente es la defunción. En pocos casos, principalmente en la SSA, se obtiene mejoría. La salida de la institución por búsqueda de atención en otro lugar es característica del ISSSTE, aunque también se observan algunos casos en la SSA. Tabla XI.7. Resultados clínicos obtenidos por los pacientes con diagnóstico de infección por VIH o sida en las instituciones públicas de salud en México ( ). Defunción Mejoría No Traslado otro Institución Sexo (%) (%) especificado hospital (%) Total Secretaria de Salud Hombre (99.50) (0.14) (0.36) Mujer (99.12) (0.55) (0.22) (0.11) Total (99.43) (0.22) (0.33) (0.02) IMSS Hombre Mujer Total IMSS Oportunidades Hombre

315 Mujer 5 5 Total ISSSTE Hombre (75.52) (24.48) Mujer (82.50) (17.50) Total (76.51) (23.49) PEMEX Hombre Mujer 6 6 Total SEMAR Hombre 5 5 SEDENA Hombre Mujer 3 3 Total Total general (98.85) (0.12) (0.19) (0.84) Dado que en la actualidad los anti-retrovirales usados han mostrado una alta eficacia en el control clínico de la enfermedad, los datos de la tabla XI.8 permiten suponer problemas en la adherencia al tratamiento y, en algunos casos, problemas de diagnóstico. El tema de baja adherencia ha sido evaluado económicamente teniendo implicaciones importantes en los servicios de salud. Se sabe que la falta de adherencia es la causa por la que el uso de antirretrovirales no resulta una intervención costo-efectiva en México, ya que no alcanza a disminuir los costos asociados con el tratamiento intra-hospitalario (Bautista-Arredondo et al, 2008). 3. Conclusiones y recomendaciones. El sida, en comparación con otras enfermedades, ha tenido amplia atención por parte de la sociedad civil y del gobierno, lo cual se expresa en un sinnúmero de acciones encaminadas a la prevención de la infección con el VIH y control de la enfermedad. Estas intervenciones hasta la fecha se han enfocado mayoritariamente en los hombres homosexuales, dado el perfil epidemiológico nacional. En este contexto epidemiológico, la afectación a las mujeres es menor, comparado con otras partes del mundo. Si bien la relación hombre-mujer, 25

316 desde el principio de la epidemia hasta nuestros días, ha transitado hacia la igualdad, la población clave para las acciones de prevención y control, está adecuadamente enfocada a los hombres que tienen sexo con hombres. No obstante, existen mujeres con VIH cuyas condiciones de padecer se desconocen. Prueba de ello es la escasez de datos referentes a mujeres, en comparación con los abundantes estudios realizados con hombres que tienen sexo con hombres. Algunas organizaciones civiles y mujeres con VIH han trabajado conjuntamente con el gobierno mexicano en un intento por hacer visible la problemática específica de este grupo. No obstante, grupos organizados de mujeres con VIH han manifestado la necesidad de acciones gubernamentales que consideren su situación de vulnerabilidad, particularmente lo que atañe a su condición de género. De los párrafos anteriores se derivan las siguientes recomendaciones. o o o Atender las necesidades específicas de las mujeres con VIH. Esto incluye la producción de información, entre otros temas, sobre adherencia terapéutica, salud mental, el derecho a la libre decisión sobre la reproducción, la atención de los hijos e hijas con VIH, los grupos de autoapoyo, etcétera. Fortalecer las acciones de rectoría en la vigilancia del cumplimiento de la normatividad, específicamente en el ofrecimiento obligatorio de la prueba voluntaria a las mujeres embarazadas en todas las instituciones de salud. La información y acciones dirigidas a poblaciones históricamente discriminadas, como indígenas y, más recientemente, mujeres transgénero dedicadas al trabajo sexual, es prácticamente inexistente. Debido a la complejidad de esta problemática y los comportamientos específicos que hacen más vulnerables a ciertos grupos, es fundamental producir información de cara a ampliar la capacidad de inclusión de las políticas públicas y hacer efectiva la respuesta a la discriminación. 26

317 4. Referencias 1. Aracena B, Gutiérrez JP, Bertozzi SM, Gertler P. Cost of AIDS care in Mexico: what are its main individual predictors? Arch Med Res 2005; 36: Aracena-Genao B, Navarro JO, Lamadrid-Figueroa H, Forsythe S, Trejo- Valdivia B. Costs and benefits of HAART for patients with HIV in a public hospital in Mexico. AIDS 2008; 22(Suppl 1):S Bautista-Arredondo S, Dmytraczenko T, Kombe G, Bertozzi SM. Costing of scaling up HIV/AIDS treatment in Mexico. Salud Pública Mex 2008; 50(Suppl 4):S Bravo-García E, Magis-Rodríguez C, Rodríguez-Nolasco E. Recent HIV estimates in Mexico: 198,000 people living with HIV. CDC0233 (Abs05954). Int Conf AIDS 17; 2008 aug 3-8; Mexico City. 5. Campero L, Herrera C, Kendall T, Caballero M. Bridging the gap between antiretroviral access and adherence in Mexico. Qual Health Res 2007; 17: del Río-Zolezzi A, Liguori AL, Magis-Rodríguez C, Valdespino-Gómez JL, García-García Mde L, Sepúlveda-Amor J. La epidemia de VIH/SIDA y la mujer en México. Salud Pública Mex 1995; 37: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de defunciones [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. <http://www.sinais.salud.gob.mx> [Consulta: 15 julio 2009]. 8. Estrada JH. Modelos de prevención en la lucha contra el VIH/SIDA. Acta Bioeth 2006; Gayet C, Juárez F, Bozon M, Magis-Rodríguez C, Valencia J. Swings of HIV risk in the life cycle: a study of Mexican sexual biographies. TUPE0812 (Abs02522). Int Conf AIDS 17; 2008 aug 3-8; Mexico City. 10. González A. Poverty and gender inequalities reduce the quality of life of women living with HIV/AIDS in Chiapas, Mexico. TUPE0696 (Abs02406). Int Conf AIDS 17; 2008 aug 3-8; Mexico City. 11. Gutiérrez JP, López-Zaragoza JL, Valencia-Mendoza A, Pesqueira E, Ponce-de-León S, Bertozzi SM. Haciendo frente a la epidemia de VIH/SIDA en México: Una respuesta organizada? Rev Invest Clin 2004; 56: Hernández-Rosete D, García OM, Bernal E, Castañeda X, Lemp G. Migración y ruralización del SIDA: relatos de vulnerabilidad en comunidades indígenas de México. Rev Saude Pública 2008; 42: Herrera C, Campero L, Caballero M, Kendall T. Relación entre médicos y pacientes con VIH: influencia en apego terapéutico y calidad de vida. Rev Saude Pública 2008; 42:

318 14. Infante C, Zarco A, Cuadra SM, Morrison K, Caballero M, Bronfman M, Magis C. El estigma asociado al VIH/SIDA: el caso de los prestadores de servicios de salud en México. Salud Pública Mex 2006; 48: Kilmarx PH. Global epidemiology of HIV. Curr Opin HIV AIDS 2009; 4: Lazcano-Ponce E, Angeles-Llerenas A, Alvarez-del Río A, Salazar- Martínez E, Allen B, Hernández-Avila M, Kraus A. Ethics and communication between physicians and their patients with cancer, HIV/AIDS, and rheumatoid arthritis in Mexico. Arch Med Res 2004; 35: Magis C, Martz T, de Luca M. Capítulo 1. Panorama epidemiológico. En: Torres P. (Coordinadora). Análisis sobre las principales causas de contagio de las mujeres de ITS, VIH/sida y políticas de atención. México: INMujeres, INSP, INCAN, CENSIDA [Manuscrito]; Magis-Rodríguez C, del Río-Zolezzi A, Valdespino-Gómez JL, García- García M de L. Casos de SIDA en el área rural en México. Salud Pública Mex 1995; 37: Magis-Rodríguez C, Rivera-Reyes Mdel P, Gasca-Pineda R, Gutiérrez JP. El gasto en la atención y la prevención del VIH/SIDA en México: tendencias y estimaciones Salud Pública Mex 2005; 47: Piña López JA, Dávila Tapia M, Sánchez-Sosa JJ, Togawa C, Cázares Robles O. [Association between stress and depression levels and treatment adherence among HIV-positive individuals in Hermosillo, México]. Rev Panam Salud Publica Jun;23(6): Salgado de Snyder VN, Díaz Pérez M, Maldonado M. AIDS: risk behaviors among rural Mexican women married to migrant workers in the United States. AIDS Educ Prev 1996; 8: Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud. México DF: SSA; Tapia-Conyer R, Bravo-García E, Uribe-Zúñiga P. Evolución de la epidemia del sida en México. En: Alarcón-Segovia D, Ponce de León-Rosales S (editores). El sida en México: veinte años de la epidemia. México DF: El Colegio Nacional; 2003: Torres-Ruíz A. Nuevos retos y oportunidades en un mundo globalizado: análisis político de la respuesta al VIH/Sida en México. Hist Cienc Saude Manguinhos 2006; 13: van Griensven F, de Lind van Wijngaarden JW, Baral S, Grulich A. The global epidemic of HIV infection among men who have sex with men. Curr Opin HIV AIDS 2009; 4: Zambrana M, Zurita B, Ramírez Tde J, Coria I. Gasto hospitalario de cinco patologías de alto impacto economic. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46:

319 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA XII. Anexo Estadístico Elaborado por: Edson Serván

320 Índice ANEXO I: PORCENTAJE DE PERSONAS QUE DECLARAN PADECER DE OBESIDAD, DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, CAMA, CACU Y CAPRO CUADRO I: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de Obesidad a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad CUADRO II: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de Diabetes a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad CUADRO III: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de Hipertensión Arterial a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad CUADRO IV: Porcentaje de personas que declaran padecer de cáncer cervico uterino, de mama (sólo mujeres) o de próstata a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad ANEXO II: PORCENTAJE DE PERSONAS QUE DECLARAN SEGUIR ALGÚN TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA OBESIDAD, DIABETES e HIPERTENSIÓN ARTERIAL CUADRO I: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para el control de la Obesidad a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad CUADRO II: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para el control de la Diabetes a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad CUADRO III: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para el control de la Hipertensión Arterial a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad. 20 ANEXO III: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS INSTITUCIONES A DONDE ACUDEN LAS PERSONAS QUE DECLARAN SEGUIR ALGÚN TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA OBESIDAD, DIABETES e HIPERTENSIÓN ARTERIAL CUADRO I: Distribución porcentual de las instituciones a donde acuden los hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para controlar la Diabetes. Muestra: Población de 20 y más años de edad CUADRO II: Distribución porcentual de las instituciones a donde acuden los hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para controlar la Hipertensión Arterial. Muestra: Población de 20 y más años de edad

321 ANEXO IV: PORCENTAJE DE USO DE SERVICIOS PREVENTIVOS (DETECCIÓN) DE PAPANICOLAU, MASTOGRAFÍA Y PARA DETECCIÓN DE DIABETES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS ÚLTIMOS DOCE MESES CUADRO I: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de Papanicolau y Mastografía en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. 24 CUADRO II: Porcentaje de uso, en hombres y mujeres, de servicios preventivos (detección) de Diabetes en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad CUADRO III: Porcentaje de uso, en hombres y mujeres, de servicios preventivos (detección) de Hipertensión Arterial en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad ANEXO V: PORCENTAJE DE USO DE SERVICIOS PREVENTIVOS (DETECCIÓN) DE PAPANICOLAU, MASTOGRAFÍA Y PARA DETECCIÓN DE DIABETES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR INSTITUCIÓN DE SALUD EN LOS ÚLTIMOS DOCE MESES CUADRO I: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de Papanicolau por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad CUADRO II: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de mastografía por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad CUADRO III: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de Diabetes por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad CUADRO IV: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de Hipertensión Arterial por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad CUADRO V: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de cáncer de próstata por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad ANEXO VI: UTILIZACIÓN DE SERVICIOS AMBULATORIOS EN LAS DOS ÚLTIMAS SEMANAS PARA DETECCIÓN Y/O CONTROL DE CAMA, CACU, CAPRO, DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, OBESIDAD Y VIH/SIDA CUADRO I: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden las personas para detección y/o control de cáncer de mama (sólo mujeres) en las últimas dos semanas

322 CUADRO II: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden las personas para detección y/o control de cáncer cervico uterino en las últimas dos semanas CUADRO III: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden las personas para detección y/o control de cáncer de próstata en las últimas dos semanas CUADRO IV: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para detección y/o control de Diabetes en las últimas dos semanas CUADRO V: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para detección y/o control de Hipertensión Arterial en las últimas dos semanas CUADRO VI: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para detección y/o control de Obesidad en las últimas dos semanas CUADRO VII: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para detección y/o control de VIH/SIDA en las últimas dos semanas ANEXO VII: GASTO ASOCIADO A LA ATENCIÓN DE CAMA, CACU, DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, OBESIDAD, CÁNCER DE PRÓSTATA Y VIH/SIDA POR SEXO, INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA CUADRO I: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención en las dos últimas semanas de CAMA, CACU, Diabetes, hipertensión, Obesidad, CAPRO y VIH/SIDA por sexo CUADRO II: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención ambulatoria en general en las dos últimas semanas por sexo e institución de derechohabiencia CUADRO III: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de cáncer de mama (sólo mujeres) en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia CUADRO IV: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de cáncer cervico uterino (sólo mujeres) en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia CUADRO V: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de cáncer de próstata en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia CUADRO VI: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de VIH/SIDA (sólo hombres) en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia CUADRO VII: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de Diabetes en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia y sexo CUADRO VIII: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de Hipertensión Arterial en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia y sexo

323 CUADRO IX: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de Obesidad en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia y sexo CUADRO X: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de salud en general en las dos últimas semanas por sexo CUADRO XI: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de la Diabetes en las dos últimas semanas por sexo CUADRO XII: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de la Hipertensión Arterial en las dos últimas semanas por sexo CUADRO XII: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de la Obesidad en las dos últimas semanas por sexo ANEXO VIII: PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN RECIBIDA E INTENCIÓN DE RETORNO A LOS CENTROS DE ATENCIÓN DE SALUD POR SEXO Y PADECIMIENTO CUADRO I: Percepción general de los hombres y mujeres de la calidad de la atención recibida en las instituciones de salud CUADRO II: Percepción general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atención y/o control de cáncer de mama CUADRO III: Percepción general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atención y/o control de cáncer cervico uterino CUADRO IV: Percepción general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atención y/o control de cáncer de próstata CUADRO V: Percepción general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atención y/o control de VIH/SIDA CUADRO VI: Percepción general de la calidad por parte de los hombres y mujeres que acuden a la atención y/o control de la Diabetes CUADRO VII: Percepción general de la calidad por parte de los hombres y mujeres que acuden a la atención y/o control de la Hipertensión Arterial CUADRO VIII: Percepción general de la calidad por parte de los hombres y mujeres que acuden a la atención y/o control de la Obesidad CUADRO IX: Intención de retorno al centro de salud en donde hombres y mujeres recibieron atención

324 CUADRO IX: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención CUADRO X: Motivos por los cuales las mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para CAMA CUADRO XI: Motivos por los cuales las mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para CACU CUADRO XII: Motivos por los cuales los hombres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para CAPRO CUADRO XIII: Motivos por los cuales los hombres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para VIH/SIDA CUADRO XIV: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para Diabetes CUADRO XV: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para Hipertensión Arterial CUADRO XVI: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención de la Obesidad ANEXO IX: ANÁLISIS DESCRIPTIVO Y MULTIVARIANTE DE LOS PADECIMIENTOS: DIABETES, HIPERTENSIÓN, OBESIDAD, CAMA, CACU Y CAPRO PARTE I: ANÁLISIS DESCRIPTIVO GRÁFICO I: Probabilidad de padecer Diabetes, por sexo y edad GRÁFICO II: Probabilidad de padecer HTA, por sexo y edad GRÁFICO III: Probabilidad de padecer de Obesidad, por sexo y edad GRÁFICO IV: Probabilidad de padecer cáncer de mama, por edad GRÁFICO V: Probabilidad de padecer cáncer cervico uterino, por edad GRÁFICO VI: Probabilidad de padecer cáncer de próstata, por edad PARTE II: ANÁLISIS MULTIVARIADO CUADRO I: Descripción de la población adulta incluida en los modelos probabilísticos de padecer alguna de las enfermedades seleccionadas y de seguir algún tratamiento para su control

325 CUADRO II: Modelos probabilísticos de la padecer CACU, CAMA y CAPRO. Efectos marginales reportados CUADRO III: Modelos probabilísticos de la padecer Diabetes. Efectos marginales reportados CUADRO IV: Modelos probabilísticos de la padecer hipertensión. Efectos marginales reportados CUADRO V: Modelos probabilísticos de la padecer Obesidad. Efectos marginales reportados CUADRO VI: Modelos probabilísticos de seguir algún tratamiento para la Obesidad. Efectos marginales reportados CUADRO VII: Modelos probabilísticos de seguir algún tratamiento para la Diabetes. Efectos marginales reportados CUADRO VIII: Modelos probabilísticos de seguir algún tratamiento para la Hipertensión Arterial. Efectos marginales reportados CUADRO IX: Descripción de la población adulta incluida en los modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de las enfermedades seleccionadas CUADRO X: Modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de CAMA, CACU y CAPRO. Efectos marginales reportados CUADRO XI: Modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de la Diabetes por sexo. Efectos marginales reportados CUADRO XII: Modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de la Hipertensión Arterial por sexo. Efectos marginales reportados CUADRO XIII: Modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de la Obesidad arterial por sexo. Efectos marginales reportados ANEXO X. DATOS ADICIONALES SOBRE EL GASTO EN ATENCIÓN CUADRO I: Porcentaje de personas con Hipertensión Arterial, Diabetes y/o Obesidad. Población de 20 y más años de edad CUADRO II: Utilización de Servicios de Salud por tipo de padecimiento asociado al Síndrome Metabólico. Porcentajes reportados, población de 20 y más años de edad GRÁFICO I. Probabilidad de padecer de Hipertensión Arterial, Diabetes y/o Obesidad por año de edad. Población de 20 y más años de edad CUADRO III. Gasto en Utilización de Servicios de Salud (en pesos mexicanos) por tipo de padecimiento asociado al Síndrome Metabólico. Población de 20 y más años de edad

326 GRÁFICO II. Gasto en Utilización de Servicios de Salud (en pesos mexicanos) por tipo de padecimiento asociado al Síndrome Metabólico. Población de 20 y más años de edad ANEXO XI: PERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD POR SEXO, EDAD Y PADECIMIENTO ASOCIADO AL SÍNDROME METABÓLICO CUADRO I. Alguna vez le ha dicho un médico u otro personal de salud que sufre o ha sufrido depresión? CUADRO II: El día de hoy ha sentido dolor/malestar? CUADRO III: El día de hoy a sentido ansiedad/depresión? CUADRO IV: Ha fumado usted por lo menos cien cigarrillos (5 cajetillas) de tabaco durante toda su vida? CUADRO V: Actualmente fuma? CUADRO VI: Actualmente toma? ANEXO XII: FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES POR SEXO, EDAD Y PADECIMIENTO ASOCIADO AL SÍNDROME METABÓLICO CUADRO I: Durante los últimos 7 días, Cuántos días realizo usted alguna actividad que requiriera de un esfuerzo físico vigoroso? CUADRO II: Considera usted que CUADRO III: Siguió algún tratamiento para controlar su peso? CUADRO IV: Cómo intentó perder peso? COMIDA O EJERCICIOS CUADRO V: Cómo intentó perder peso? PRESCRIPCIÓN MÉDICA CUADRO VI: Cómo intentó perder peso? OTROS ANEXO XIII. DATOS ADICIONALES SOBRE EL SÍNDROME METABÓLICO CUADRO I: Promedio de edad a la que se detectaron CUADRO II: Número de veces y frecuencia con que acuden al médico para controlar DM CUADRO III: Uso de pastillas, insulina o nada en casos de DM CUADRO IV: Uso de otros tratamientos para controlar azúcar

327 CUADRO V: Medidas preventivas que ha seguido para evitar complicaciones con la diabetes CUADRO VI: Uso de medicamentos para controlar la HTA CUADRO VII: Otro tratamiento para controlar la HTA

328 ANEXO I: PORCENTAJE DE PERSONAS QUE DECLARAN PADECER DE OBESIDAD, DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, CAMA, CACU Y CAPRO 10

329 CUADRO I: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de Obesidad a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

330 CUADRO II: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de Diabetes a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

331 CUADRO III: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran padecer de Hipertensión Arterial a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

332 CUADRO IV: Porcentaje de personas que declaran padecer de cáncer cérvico uterino, de mama (sólo mujeres) o de próstata a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad. CACU CAMA CAPRO Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

333 ANEXO II: PORCENTAJE DE PERSONAS QUE DECLARAN SEGUIR ALGÚN TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA OBESIDAD, DIABETES e HIPERTENSIÓN ARTERIAL 15

334 CUADRO I: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para el control de la Obesidad a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

335 CUADRO II: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para el control de la Diabetes a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

336 CUADRO III: Porcentaje de hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para el control de la Hipertensión Arterial a nivel nacional y estatal. Muestra: Población de 20 y más años de edad. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

337 ANEXO III: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LAS INSTITUCIONES A DONDE ACUDEN LAS PERSONAS QUE DECLARAN SEGUIR ALGÚN TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LA OBESIDAD, DIABETES e HIPERTENSIÓN ARTERIAL 21

338 CUADRO I: Distribución porcentual de las instituciones a donde acuden los hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para controlar la Diabetes. Muestra: Población de 20 y más años de edad. Mujeres Hombres valor p & SSA SP IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO II: Distribución porcentual de las instituciones a donde acuden los hombres y mujeres que declaran seguir algún tratamiento para controlar la Hipertensión Arterial. Muestra: Población de 20 y más años de edad. Mujeres Hombres valor p & SSA SP IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

339 ANEXO IV: PORCENTAJE DE USO DE SERVICIOS PREVENTIVOS (DETECCIÓN) DE PAPANICOLAU, MASTOGRAFÍA Y PARA DETECCIÓN DE DIABETES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LOS ÚLTIMOS DOCE MESES 23

340 CUADRO I: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de Papanicolau y Mastografía en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. Papanicolau Mastografía Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

341 CUADRO II: Porcentaje de uso, en hombres y mujeres, de servicios preventivos (detección) de Diabetes en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

342 CUADRO III: Porcentaje de uso, en hombres y mujeres, de servicios preventivos (detección) de Hipertensión Arterial en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. Mujeres Hombres valor p & Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

343 ANEXO V: PORCENTAJE DE USO DE SERVICIOS PREVENTIVOS (DETECCIÓN) DE PAPANICOLAU, MASTOGRAFÍA Y PARA DETECCIÓN DE DIABETES E HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR INSTITUCIÓN DE SALUD EN LOS ÚLTIMOS DOCE MESES 27

344 CUADRO I: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de Papanicolau por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. Seguro IMSS/ PEMEX/SEMAR/ SSA IMSS ISSSTE Particular Otro Popular Oportunidades SEDENA Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla

345 SSA Seguro IMSS/ PEMEX/SEMAR/ IMSS ISSSTE Popular Oportunidades SEDENA Particular Otro Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas Fuente: ENSANUT

346 CUADRO II: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de mastografía por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. Seguro IMSS/ PEMEX/SEMAR/ SSA IMSS ISSSTE Particular Otro Popular Oportunidades SEDENA Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca

347 SSA Seguro IMSS/ PEMEX/SEMAR/ IMSS ISSSTE Popular Oportunidades SEDENA Particular Otro Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas Fuente: ENSANUT

348 CUADRO III: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de Diabetes por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. Muj eres Nacional Aguasca 22.4 lientes 4 Baja 17.3 Californi 7 a Baja Californi a Sur Campec he Coahuila Colima Chiapas Chihuah 28.1 ua 3 Distrito 18.1 federal 8 Durango Guanaju 44.1 ato 0 SSA Hom Muj bres eres Seguro Popular Hom Muj bres eres IMSS/ Oportunida des Hom Muj bres eres IMSS Hom Muj bres eres ISSSTE Hom Muj bres eres PEMEX/SE MAR/ SEDENA Hom Muj bres eres Particular Hom Muj bres eres Otro Hom bres

349 Muj eres Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoac 49.0 án 7 Morelos Nayarit Nuevo 23.3 León 1 Oaxaca Puebla Queretar 39.7 o 5 Quintan 40.6 a Roo 1 San Luis 42.1 Potosí 4 Sinaloa SSA Hom Muj bres eres Seguro Popular Hom Muj bres eres IMSS/ Oportunida des Hom Muj bres eres IMSS Hom Muj bres eres ISSSTE Hom Muj bres eres PEMEX/SE MAR/ SEDENA Hom Muj bres eres Particular Hom Muj bres eres Otro Hom bres

350 Muj eres Sonora Tabasco Tamauli 11.1 pas 1 Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatec 52.0 as 7 SSA Fuente: ENSANUT 2006 Hom Muj bres eres Seguro Popular Hom Muj bres eres IMSS/ Oportunida des Hom Muj bres eres IMSS Hom Muj bres eres ISSSTE Hom Muj bres eres PEMEX/SE MAR/ SEDENA Hom Muj bres eres Particular Hom Muj bres eres Otro Hom bres

351 CUADRO IV: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de Hipertensión Arterial por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. Muj eres Nacional Aguasca 22.3 lientes 4 Baja 16.7 Californi 6 a Baja Californi a Sur Campec he Coahuila Colima Chiapas Chihuah 25.3 ua 9 Distrito 21.6 federal 1 Durango Guanaju 49.0 ato 8 SSA Hom Muj bres eres Seguro Popular Hom bres IMSS/ Oportunida des IMSS ISSSTE Muj Hom Muj Hom Muj Hom eres bres eres bres eres bres PEMEX/SE MAR/ SEDENA Particular Otro Muj Hom Muj Hom Muj Hom eres bres eres bres eres bres

352 SSA IMSS/ PEMEX/SE Seguro Oportunida IMSS ISSSTE MAR/ Popular des SEDENA Particular Otro Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoac án Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretar o Quintan a Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora

353 SSA Seguro Popular IMSS/ Oportunida des Muj Hom eres bres IMSS ISSSTE PEMEX/SE MAR/ SEDENA Muj Hom eres bres Particular Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Hom bres Muj eres Tabasco Tamauli pas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatec as Fuente: ENSANUT 2006 Otro Hom bres

354 CUADRO V: Porcentaje de uso de servicios preventivos (detección) de cáncer de próstata por institución de salud en los últimos doce meses a nivel nacional y estatal. Muestra: población adulta de 20 años y más de edad. SSA Seguro IMSS/ PEMEX/SEMAR/ IMSS ISSSTE Popular Oportunidades SEDENA Particular Otro Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Nacional Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora

355 SSA Seguro IMSS/ PEMEX/SEMAR/ IMSS ISSSTE Popular Oportunidades SEDENA Particular Otro Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Hombres Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas Fuente: ENSANUT

356 ANEXO VI: UTILIZACIÓN DE SERVICIOS AMBULATORIOS EN LAS DOS ÚLTIMAS SEMANAS PARA DETECCIÓN Y/O CONTROL DE CAMA, CACU, CAPRO, DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, OBESIDAD Y VIH/SIDA 40

357 CUADRO I: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden las personas para detección y/o control de cáncer de mama (sólo mujeres) en las últimas dos semanas. General Por institución SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO II: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden las personas para detección y/o control de cáncer cérvico uterino en las últimas dos semanas. General Por institución SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO III: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden las personas para detección y/o control de cáncer de próstata en las últimas dos semanas. General Por institución SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro Fuente: ENSANUT

358 CUADRO IV: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para detección y/o control de Diabetes en las últimas dos semanas. Mujeres Hombres valor p & General Por institución SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO V: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para detección y/o control de Hipertensión Arterial en las últimas dos semanas. Mujeres Hombres valor p & General Por institución SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

359 CUADRO VI: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para detección y/o control de Obesidad en las últimas dos semanas. Mujeres Hombres valor p & General Por institución SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO VII: Distribución porcentual de las instituciones de salud a donde acuden hombres y mujeres para detección y/o control de VIH/SIDA en las últimas dos semanas. Mujeres Hombres General Por institución SSA Seguro Popular IMSS-Oportunidades IMSS ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA Particular Otro No existieron diferencias en las proporciones por sexo Fuente: ENSANUT

360 ANEXO VII: GASTO ASOCIADO A LA ATENCIÓN DE CAMA, CACU, DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, OBESIDAD, CÁNCER DE PRÓSTATA Y VIH/SIDA POR SEXO, INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA 44

361 CUADRO I: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención en las dos últimas semanas de CAMA, CACU, Diabetes, hipertensión, Obesidad, CAPRO y VIH/SIDA por sexo. Mujeres Hombres Padecimiento media DE media DE valor p & CAMA CACU DM HTA OBESIDAD CAPRO VIH & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO II: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención ambulatoria en general en las dos últimas semanas por sexo e institución de derechohabiencia. Mujeres Hombres Institución media DE media DE valor p & IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO III: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de cáncer de mama (sólo mujeres) en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia. Institución media DE IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO Fuente: ENSANUT

362 CUADRO IV: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de cáncer cérvico uterino (sólo mujeres) en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia. Institución media DE IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO V: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de cáncer de próstata en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia. Variable media DE IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO VI: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de VIH/SIDA (sólo hombres) en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia. Hombres variable media DE IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO Fuente: ENSANUT

363 CUADRO VII: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de Diabetes en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia y sexo. Mujeres Hombres Institución media DE media DE valor p & IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO VIII: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de Hipertensión Arterial en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia y sexo. Mujeres Hombres Institución media DE media DE valor p & IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO IX: Gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de Obesidad en las dos últimas semanas por institución de derechohabiencia y sexo. Mujeres Hombres Institución media DE media DE valor p & IMSS Seguro Popular ISSSTE PEMEX/SEMAR/SEDENA PARTICULAR OTRO & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias Fuente: ENSANUT

364 CUADRO X: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de salud en general en las dos últimas semanas por sexo. Mujeres Hombres Rubro de gasto media DE media DE valor p & Transporte Atención médica Medicamentos Exámenes Otros gastos Médicos Comida/hospedaje Otros gastos & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de medias Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO XI: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de la Diabetes en las dos últimas semanas por sexo. Mujeres Hombres Rubro de gasto media DE Media DE valor p & Transporte Atención médica Medicamentos Exámenes Otros gastos Médicos Comida/hospedaje Otros gastos & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO XII: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de la Hipertensión Arterial en las dos últimas semanas por sexo. Mujeres Hombres Rubro de gasto media DE media DE valor p & Transporte Atención médica Medicamentos Exámenes Otros gastos Médicos Comida/hospedaje Otros gastos & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones 48

365 Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO XII: Rubros del gasto (en pesos mexicanos) asociado a la atención de la Obesidad en las dos últimas semanas por sexo. Mujeres Hombres Rubro de gasto media DE media DE valor p & Transporte Atención médica Medicamentos Exámenes Otros gastos Médicos Comida/hospedaje Otros gastos & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT

366 ANEXO VIII: PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN RECIBIDA E INTENCIÓN DE RETORNO A LOS CENTROS DE ATENCIÓN DE SALUD POR SEXO Y PADECIMIENTO 50

367 CUADRO I: Percepción general de los hombres y mujeres de la calidad de la atención recibida en las instituciones de salud. Percepción Mujeres Hombres Muy Buena Buena Regular Mala Muy mala No existieron diferencias en proporciones por sexo Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO II: Percepción general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atención y/o control de cáncer de mama. Muy Buena Buena Regular Mala Muy mala Total 100 Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO III: Percepción general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atención y/o control de cáncer cérvico uterino. Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total 100 Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO IV: Percepción general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atención y/o control de cáncer de próstata. Muy buena Buena Regular mala Muy mala Total 100 Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) 51

368 CUADRO V: Percepción general de la calidad por parte de las mujeres que acuden a la atención y/o control de VIH/SIDA. Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total 100 Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO VI: Percepción general de la calidad por parte de los hombres y mujeres que acuden a la atención y/o control de la Diabetes. Mujeres Hombres valor p & Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO VII: Percepción general de la calidad por parte de los hombres y mujeres que acuden a la atención y/o control de la Hipertensión Arterial. Mujeres Hombres valor p & Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) 52

369 CUADRO VIII: Percepción general de la calidad por parte de los hombres y mujeres que acuden a la atención y/o control de la Obesidad. Mujeres Hombres valor p & Muy buena Buena Regular Mala Muy mala Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO IX: Intención de retorno al centro de salud en donde hombres y mujeres recibieron atención. Mujeres Hombres valor p & General Por tipo de padecimiento atendido: Cáncer cérvico uterino Cáncer de mama Diabetes Hipertensión Arterial Obesidad Cáncer de próstata VIH/SIDA & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO IX: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención. Motivo Mujeres Hombres valor p & Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) 53

370 CUADRO X: Motivos por los cuales las mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para CAMA. Motivo Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total 100 Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO XI: Motivos por los cuales las mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para CACU. Motivo Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total 100 Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO XII: Motivos por los cuales los hombres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para CAPRO. Motivo Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total 100 Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) 54

371 CUADRO XIII: Motivos por los cuales los hombres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para VIH/SIDA. Motivo Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total 100 Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO XIV: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para Diabetes. Motivo Mujeres Hombres valor p & Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) CUADRO XV: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención para Hipertensión Arterial. Motivo Mujeres Hombres valor p & Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) 55

372 CUADRO XVI: Motivos por los cuales hombres y mujeres no retornarían al centro de salud donde recibieron atención de la Obesidad. Motivo Mujeres Hombres valor p & Mal trato Desacuerdo tratamiento, diagnóstico o no se curó Problemas de acceso Otros Total & Probabilidad de rechazar la existencia de diferencias de proporciones Fuente: ENSANUT 2006 (porcentajes reportados) 56

373 ANEXO IX: ANÁLISIS DESCRIPTIVO Y MULTIVARIANTE DE LOS PADECIMIENTOS: DIABETES, HIPERTENSIÓN, OBESIDAD, CAMA, CACU Y CAPRO 57

374 PARTE I: ANÁLISIS DESCRIPTIVO GRÁFICO I: Probabilidad de padecer Diabetes, por sexo y edad GRÁFICO II: Probabilidad de padecer HTA, por sexo y edad GRÁFICO III: Probabilidad de padecer de Obesidad, por sexo y edad 58

375 GRÁFICO IV: Probabilidad de padecer cáncer de mama, por edad GRÁFICO V: Probabilidad de padecer cáncer cérvico uterino, por edad GRÁFICO VI: Probabilidad de padecer cáncer de próstata, por edad 59

376 PARTE II: ANÁLISIS MULTIVARIADO CUADRO I: Descripción de la población adulta incluida en los modelos probabilísticos de padecer alguna de las enfermedades seleccionadas y de seguir algún tratamiento para su control Total Hombres Mujeres valor Media o Media o Media o N DE DE N DE p & % % % Características individuales: Sexo (H=1, M=0) Años de edad Nivel educativo: ninguno Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) Estado marital: casado(a) Estado marital: viudo(a) o separado(a) Características del hogar: Nivel socioeconómico bajo Nivel socioeconómico medio Nivel socioeconómico alto Número de personas Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seg Popular Condición de derechohabiencia: Privada Características de la localidad: Rural Indígena Índice de marginación Médicos por hab Fuente: ENSANUT

377 CUADRO II: Modelos probabilísticos de la padecer CACU, CAMA y CAPRO. Efectos marginales reportados. Características CACU CAMA CAPRO Características individuales y del hogar: Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.006**** 0.004**** [0.002] [0.001] Edad: de 55 a 74 años 0.006*** 0.009**** [0.003] [0.002] Edad: de 75 y más años [0.004] [0.003] Edad: de 20 a 54 años (referencia) Edad: de 55 a 70 años 0.003**** [0.001] Edad: de 71 a 80 años 0.012**** Edad: de 81 y más años Edad: de 55 y más años No educación (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio Nivel socioeconómico alto Condición de derechohabiencia: Pública (referencia) Condición de derechohabiencia: Seguro popular Condición de derechohabiencia: Privada Características locales: Rural (Sí=1, No=0) Indígena (Sí=1, No=0) Índice de marginación local [0.002] [0.003] [0.003] [0.002] [0.002] [0.003] [0.002] [0.002] ** [0.003] [0.002] [0.002] [0.002] [0.002] [0.001] 0.007*** [0.003] [0.002] [0.002] ** [0.002] [0.001] [0.001] ** [0.003] [0.002] [0.001] [0.002] [0.001] [0.001] *** [0.006] [0.004] [0.003] [0.002] [0.002] [0.001] *** * [0.002] [0.002] [0.001] [0.002] [0.002] [0.001] 61

378 Características CACU CAMA CAPRO Características individuales y del hogar: Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

379 CUADRO III: Modelos probabilísticos de la padecer Diabetes. Efectos marginales reportados. Características Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años Edad: de 55 a 74 años Edad: de 75 y más años No educación (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Total **** [0.004] Hombres Mujeres 0.053**** 0.054**** 0.052**** [0.005] [0.007] [0.006] 0.164**** 0.147**** 0.179**** [0.006] [0.009] [0.008] 0.102**** 0.104**** 0.105**** [0.009] [0.014] [0.013] ** [0.007] [0.011] [0.009] **** **** [0.008] [0.012] [0.010] **** **** [0.008] [0.012] [0.011] Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) 0.013*** *** [0.005] [0.008] [0.007] Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) * [0.007] [0.013] [0.009] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio 0.007* 0.011* [0.005] [0.007] [0.007] Nivel socioeconómico alto 0.009* [0.006] [0.009] [0.008] Condición de derechohabiencia: Pública (referencia) Condición de derechohabiencia: Seguro popular [0.005] [0.007] [0.007] Condición de derechohabiencia: Privada [0.014] [0.020] [0.019] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) *** *** [0.006] [0.009] [0.008] Indígena (Sí=1, No=0) * Índice de marginación local [0.005] [0.008] [0.007] **** *** [0.005] [0.008] [0.007] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

380 CUADRO IV: Modelos probabilísticos de la padecer hipertensión. Efectos marginales reportados. Características Total Hombres Mujeres Características individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) **** [0.005] Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.079**** 0.074**** 0.081**** [0.006] [0.009] [0.009] Edad: de 55 a 74 años 0.249**** 0.200**** 0.287**** [0.008] [0.011] [0.012] Edad: de 75 y más años 0.274**** 0.280**** 0.273**** [0.013] [0.018] [0.018] No educación (referencia) Nivel educativo: primaria 0.026**** *** [0.009] [0.014] [0.013] Nivel educativo: secundaria * [0.011] [0.015] [0.015] Nivel educativo: superior *** **** [0.011] [0.016] [0.015] Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) 0.037**** 0.024*** 0.045**** [0.007] [0.010] [0.011] Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) 0.059**** **** [0.010] [0.017] [0.013] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio 0.013** 0.015* [0.007] [0.009] [0.010] Nivel socioeconómico alto 0.017*** 0.023*** [0.008] [0.012] [0.012] Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular [0.007] [0.010] [0.010] Condición de derechohabiencia: Privada * [0.019] [0.026] [0.027] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) [0.008] [0.011] [0.011] Indígena (Sí=1, No=0) 0.018*** **** [0.007] [0.010] [0.010] Índice de marginación local **** **** [0.007] [0.010] [0.010] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

381 CUADRO V: Modelos probabilísticos de la padecer Obesidad. Efectos marginales reportados. Características Total Hombres Mujeres Características individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) **** [0.004] Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.030**** 0.018**** 0.037**** [0.005] [0.007] [0.007] Edad: de 55 y más años 0.024**** 0.014* 0.030**** [0.006] [0.008] [0.009] No educación (referencia) Nivel educativo: primaria 0.014** * [0.007] [0.010] [0.010] Nivel educativo: secundaria 0.024**** *** [0.008] [0.012] [0.012] Nivel educativo: superior 0.038**** 0.043**** 0.026*** [0.009] [0.012] [0.012] Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) 0.023**** 0.026**** 0.018*** [0.006] [0.008] [0.008] Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) 0.013** 0.032*** [0.008] [0.013] [0.010] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio 0.010** 0.021**** [0.005] [0.007] [0.008] Nivel socioeconómico alto ** [0.007] [0.009] [0.010] Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular *** *** [0.005] [0.007] [0.008] Condición de derechohabiencia: Privada ** * [0.015] [0.020] [0.022] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) [0.006] [0.009] [0.009] Indígena (Sí=1, No=0) 0.020**** 0.015** 0.023**** [0.006] [0.008] [0.008] Índice de marginación local **** **** [0.006] [0.008] [0.008] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

382 CUADRO VI: Modelos probabilísticos de seguir algún tratamiento para la Obesidad. Efectos marginales reportados. Características Total Hombres Mujeres Características individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) * [0.024] Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.111**** 0.126*** 0.102**** [0.028] [0.051] [0.034] Edad: de 55 y más años 0.111**** **** [0.036] [0.064] [0.044] No educación (referencia) Nivel educativo: primaria [0.049] [0.100] [0.057] Nivel educativo: secundaria [0.053] [0.106] [0.063] Nivel educativo: superior 0.153**** **** [0.055] [0.108] [0.064] Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) **** ** ** [0.036] [0.067] [0.043] Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) ** * [0.045] [0.098] [0.051] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio *** [0.031] [0.060] [0.037] Nivel socioeconómico alto 0.066** 0.173*** [0.037] [0.070] [0.044] Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular [0.033] [0.063] [0.040] Condición de derechohabiencia: Privada [0.085] [0.140] [0.107] Número de personas en el hogar ** [0.006] [0.011] [0.008] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) * [0.044] [0.082] [0.052] Indígena (Sí=1, No=0) [0.029] [0.053] [0.035] Índice de marginación local ** *** [0.050] [0.089] [0.061] Médicos por hab ** 0.026*** [0.006] [0.012] [0.008] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

383 CUADRO VII: Modelos probabilísticos de seguir algún tratamiento para la Diabetes. Efectos marginales reportados. Características Total Hombres Mujeres Características individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) [0.016] Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.329**** 0.238**** 0.379**** [0.033] [0.055] [0.042] Edad: de 55 a 74 años 0.385**** 0.276**** 0.465**** [0.035] [0.058] [0.044] Edad: de 75 y más años 0.373**** 0.287**** 0.442**** [0.042] [0.071] [0.053] No educación (referencia) Nivel educativo: primaria [0.023] [0.045] [0.027] Nivel educativo: secundaria [0.031] [0.052] [0.039] Nivel educativo: superior [0.032] [0.055] [0.041] Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) [0.032] [0.053] [0.040] Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) [0.035] [0.067] [0.043] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio ** [0.020] [0.034] [0.025] Nivel socioeconómico alto [0.024] [0.041] [0.030] Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular * [0.021] [0.037] [0.025] Condición de derechohabiencia: Privada ** *** [0.055] [0.086] [0.073] Número de personas en el hogar * * [0.004] [0.007] [0.005] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) [0.027] [0.049] [0.032] Indígena (Sí=1, No=0) ** [0.020] [0.034] [0.025] Índice de marginación local [0.030] [0.053] [0.036] Médicos por hab **** 0.033**** 0.028**** [0.004] [0.007] [0.005] Observaciones R-Cuadrada

384 Características Total Hombres Mujeres Características individuales y del hogar: **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

385 CUADRO VIII: Modelos probabilísticos de seguir algún tratamiento para la Hipertensión Arterial. Efectos marginales reportados. Características Total Hombres Mujeres Características individuales y del hogar: Sexo (H=1, M=0) *** [0.015] Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.314**** 0.163**** 0.390**** [0.024] [0.043] [0.028] Edad: de 55 a 74 años 0.513**** 0.385**** 0.575**** [0.026] [0.047] [0.031] Edad: de 75 y más años 0.566**** 0.440**** 0.625**** [0.032] [0.057] [0.039] No educación (referencia) Nivel educativo: primaria [0.022] [0.043] [0.025] Nivel educativo: secundaria [0.027] [0.051] [0.033] Nivel educativo: superior [0.029] [0.053] [0.034] Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) [0.026] [0.050] [0.030] Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) [0.029] [0.061] [0.032] Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio [0.018] [0.033] [0.021] Nivel socioeconómico alto [0.022] [0.040] [0.026] Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular * [0.019] [0.035] [0.022] Condición de derechohabiencia: Privada ** [0.053] [0.103] [0.061] Número de personas en el hogar **** *** *** [0.004] [0.007] [0.004] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) *** *** [0.024] [0.046] [0.028] Indígena (Sí=1, No=0) ** [0.018] [0.034] [0.022] Índice de marginación local [0.027] [0.047] [0.033] Médicos por hab **** 0.018**** 0.022**** [0.004] [0.007] [0.004] Observaciones R-Cuadrada

386 Características Total Hombres Mujeres Características individuales y del hogar: **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

387 CUADRO IX: Descripción de la población adulta incluida en los modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de las enfermedades seleccionadas N Total Hombres Mujeres valor Media o DE Media o DE N Media o DE p & % % % Características individuales: Sexo (H=1, M=0) Años de edad Nivel educativo: ninguno (Si=1, No=0) Nivel educativo: primaria (Si=1, No=0) Nivel educativo: secundaria (Si=1, No=0) Nivel educativo: superior (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Características del hogar: Nivel socioeconómico bajo (Si=1, No=0) Nivel socioeconómico medio (Si=1, No=0) Nivel socioeconómico alto (Si=1, No=0) Número de personas Condición de derechohabiencia: Pública (Si=1, No=0) Condición de derechohabiencia: SP (Si=1, No=0)

388 N Total Hombres Mujeres valor Media o DE Media o DE N Media o DE p & % % % Condición de derechohabiencia: Privada (Si=1, No=0) Características de la localidad: Rural (Si=1, No=0) Indígena (Si=1, No=0) Índice de marginación Medicos por hab Fuente: ENSANUT

389 CUADRO X: Modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de CAMA, CACU y CAPRO. Efectos marginales reportados. CAMA CACU CAPRO Características: (1) (2) (1) (2) (1) (2) Características individuales: Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años 0.124**** **** 0.106** [0.041] [0.049] [0.046] [0.055] Edad: de 55 a 74 años Edad: de 75 y más años Edad: de 20 a 54 años (referencia) Edad: de 55 a 70 años Edad: de 71 a 80 años Edad: de 81 y más años No educación (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio Nivel socioeconómico alto Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular [0.044] [0.055] [0.051] [0.063] [0.078] [0.091] [0.091] [0.103] 0.083** 0.100** [0.046] [0.060] 0.151**** 0.187*** [0.056] [0.078] [0.083] [0.109] *** [0.061] [0.068] [0.070] * 0.160** [0.075] [0.083] [0.090] 0.126* *** [0.077] [0.085] [0.090] [0.045] [0.050] [0.055] ** 0.114* [0.064] [0.073] [0.075] 0.116* [0.071] [0.083] [0.135] 0.102**** * [0.038] [0.052] [0.044] [0.058] [0.043] [0.059] 0.080* *** [0.052] [0.065] [0.058] [0.070] [0.053] [0.073] [0.046] [0.049] [0.051] [0.054] [0.054] [0.058] Condición de

390 CAMA CACU CAPRO Características: (1) (2) (1) (2) (1) (2) derechohabiencia: Privada [0.098] [0.114] [0.119] [0.134] [0.151] [0.155] Número de personas en el *** hogar [0.007] [0.009] [0.009] [0.011] [0.008] [0.011] Características locales: Rural (Sí=1, No=0) [0.060] [0.064] [0.068] [0.070] [0.064] [0.070] Indígena (Sí=1, No=0) [0.042] [0.045] [0.050] [0.052] [0.047] [0.052] Índice de marginación local *** Medicos por hab. [0.059] [0.066] [0.072] [0.004] [0.005] [0.005] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

391 CUADRO XI: Modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de la Diabetes por sexo. Efectos marginales reportados. Características: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años Edad: de 55 a 74 años Edad: de 75 y más años No educación (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio Nivel socioeconómico alto Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular Condición de derechohabiencia: Privada Número de personas en el TOTAL HOMBRES MUJERES (1) (2) (1) (2) (1) (2) [0.029] [0.035] 0.414**** 0.337**** 0.363**** 0.334**** 0.435**** 0.344**** [0.038] [0.047] [0.067] [0.088] [0.046] [0.057] 0.544**** 0.411**** 0.502**** 0.401**** 0.558**** 0.432**** [0.036] [0.050] [0.063] [0.091] [0.043] [0.059] 0.417**** 0.270**** 0.239**** **** 0.400**** [0.056] [0.069] [0.090] [0.116] [0.071] [0.087] 0.066* 0.196*** [0.044] [0.080] [0.053] [0.058] [0.099] [0.072] * [0.060] [0.101] [0.077] **** * *** [0.036] [0.055] [0.049] 0.141*** *** [0.055] [0.099] [0.068] 0.142*** * [0.064] [0.136] [0.076] 0.080*** ** * [0.033] [0.040] [0.057] [0.070] [0.040] [0.049] 0.067* *** 0.136** [0.042] [0.049] [0.067] [0.082] [0.053] [0.061] 0.054* [0.037] [0.038] [0.065] [0.067] [0.045] [0.046] * *** [0.099] [0.110] [0.201] [0.238] [0.114] [0.125] 0.011** ** [0.006] [0.007] [0.011] [0.012] [0.007] [0.009] hogar Características locales: Rural (Sí=1, No=0)

392 Características: Indígena (Sí=1, No=0) Índice de marginación local Medicos por hab. TOTAL HOMBRES MUJERES (1) (2) (1) (2) (1) (2) [0.047] [0.048] [0.079] [0.082] [0.058] [0.060] * [0.036] [0.038] [0.060] [0.063] [0.045] [0.048] * [0.047] [0.082] [0.058] [0.003] [0.006] [0.004] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

393 CUADRO XII: Modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de la Hipertensión Arterial por sexo. Efectos marginales reportados. Características: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años Edad: de 55 a 74 años Edad: de 75 y más años No educación (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio Nivel socioeconómico alto Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular Condición de derechohabiencia: Privada Número de personas en el hogar Características locales: Rural (Sí=1, No=0) TOTAL HOMBRES MUJERES (1) (2) (1) (2) (1) (2) ** *** [0.028] [0.034] 0.416**** 0.311**** 0.302**** 0.142* 0.462**** 0.386**** [0.037] [0.046] [0.068] [0.088] [0.044] [0.055] 0.533**** 0.404**** 0.458**** 0.268**** 0.558**** 0.463**** [0.035] [0.048] [0.062] [0.092] [0.042] [0.058] 0.546**** 0.404**** 0.349**** **** 0.545**** [0.049] [0.062] [0.083] [0.112] [0.059] [0.076] 0.101*** 0.241**** [0.044] [0.084] [0.051] 0.116*** 0.237*** [0.056] [0.102] [0.068] [0.058] [0.104] [0.071] * * [0.035] [0.061] [0.045] 0.194**** 0.228*** 0.191**** [0.054] [0.111] [0.063] 0.204**** 0.331*** 0.170*** [0.061] [0.150] [0.069] 0.096**** *** ** [0.032] [0.039] [0.057] [0.072] [0.039] [0.047] 0.117**** 0.070* 0.145*** ** [0.040] [0.047] [0.069] [0.084] [0.050] [0.057] 0.076*** [0.037] [0.038] [0.068] [0.069] [0.044] [0.046] [0.091] [0.099] [0.169] [0.187] [0.108] [0.116] 0.011** ** * [0.006] [0.007] [0.011] [0.013] [0.008] [0.009] [0.047] [0.049] [0.082] [0.087] [0.058] [0.061] 77

394 Características: TOTAL HOMBRES MUJERES (1) (2) (1) (2) (1) (2) Indígena (Sí=1, No=0) Índice de marginación local Medicos por hab [0.035] [0.037] [0.063] [0.067] [0.043] [0.044] [0.045] [0.081] [0.055] [0.003] [0.006] [0.004] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

395 CUADRO XIII: Modelos probabilísticos del uso de servicios ambulatorios a causa de la Obesidad arterial por sexo. Efectos marginales reportados. Características: Características individuales: Sexo (H=1, M=0) Edad: de 20 a 34 años (referencia) Edad: de 35 a 54 años Edad: de 55 y más años No educación (referencia) Nivel educativo: primaria Nivel educativo: secundaria Nivel educativo: superior Trabaja (Si=1, No=0) Estado marital: soltero(a) (referencia; Si=1, No=0) Estado marital: casado(a) (Si=1, No=0) Estado marital: viudo(a) o separado(a) (Si=1, No=0) Nivel socioeconómico bajo (referencia) Nivel socioeconómico medio Nivel socioeconómico alto Condición de derechohabiencia: Pública Condición de derechohabiencia: Seguro popular Condición de derechohabiencia: Privada Número de personas en el hogar Características locales: TOTAL HOMBRES MUJERES (1) (2) (1) (2) (1) (2) [0.025] [0.031] 0.080*** **** 0.073* [0.031] [0.036] [0.052] [0.061] [0.039] [0.046] [0.030] [0.039] [0.046] [0.066] [0.038] [0.051] ** [0.042] [0.067] [0.055] * [0.052] [0.085] [0.069] [0.054] [0.086] [0.071] [0.031] [0.049] [0.042] 0.084** *** [0.044] [0.072] [0.060] [0.055] [0.118] [0.068] [0.028] [0.036] [0.044] [0.054] [0.037] [0.048] * [0.036] [0.045] [0.054] [0.068] [0.049] [0.059] 0.069*** * [0.033] [0.035] [0.053] [0.055] [0.042] [0.045] [0.077] [0.087] [0.137] [0.143] [0.095] [0.110] * [0.006] [0.007] [0.009] [0.010] [0.007] [0.009] * Rural (Sí=1, No=0) [0.042] [0.044] [0.064] [0.065] [0.056] [0.059] Indígena (Sí=1, No=0)

396 Características: TOTAL HOMBRES MUJERES (1) (2) (1) (2) (1) (2) [0.031] [0.033] [0.047] [0.049] [0.041] [0.043] Índice de marginación local [0.043] [0.073] [0.054] Medicos por hab [0.003] [0.004] [0.004] Observaciones R-Cuadrada **** p<0.01, *** p<0.05, ** p<0.10, * p<0.15. Efectos fijos a nivel estatal no reportados. Errores estándar en corchetes Fuente: ENSANUT

397 ANEXO X. DATOS ADICIONALES SOBRE EL GASTO EN ATENCIÓN 81

398 CUADRO I: Porcentaje de personas con Hipertensión Arterial, Diabetes y/o Obesidad. Población de 20 y más años de edad. % HTA DM 6.78 Obesidad 7.83 Solo HTA 9.66 Solo DM 2.43 Solo Obesidad 3.55 HTA + DM 2.65 HTA + Obesidad 2.59 DM + Obesidad 1.11 HTA + Obesidad + DM 0.59 Fuente: ENSANUT 2006 CUADRO II: Utilización de Servicios de Salud por tipo de padecimiento asociado al Síndrome Metabólico. Porcentajes reportados, población de 20 y más años de edad. % HTA DM Obesidad Solo HTA Solo DM Solo Obesidad HTA + DM HTA + Obesidad DM + Obesidad HTA + Obesidad + DM Fuente: ENSANUT

399 GRÁFICO I. Probabilidad de padecer de Hipertensión Arterial, Diabetes y/o Obesidad por año de edad. Población de 20 y más años de edad. Fuente: ENSANUT

400 CUADRO III. Gasto en Utilización de Servicios de Salud (en pesos mexicanos) por tipo de padecimiento asociado al Síndrome Metabólico. Población de 20 y más años de edad. MUESTRA TOTAL HOMBRES MUJERES Padecimie medi desv. min p50 max medi desv. min p50 max medi desv. min p50 nto (s) a est. a est. a est. max Costos Indirectos (transporte + comida y hospedaje + otros) HTA DM Obesidad Solo HTA Solo DM Solo Obesidad HTA + DM HTA Obesidad DM Obesidad HTA Obesidad + DM Costos Directos (atención + medicamentos + exámenes + otros gastos médicos) HTA DM Obesidad Solo HTA Solo DM Solo Obesidad

401 MUESTRA TOTAL HOMBRES MUJERES Padecimie medi desv. min p50 max medi desv. min p50 max medi desv. min p50 nto (s) a est. a est. a est. max HTA + DM HTA Obesidad DM Obesidad HTA Obesidad + DM Costo Total (costos indirectos + costos directos) HTA DM Obesidad Solo HTA Solo DM Solo Obesidad 0 HTA + DM HTA Obesidad 0 DM Obesidad HTA + Obesidad + DM Fuente: ENSANUT

402 GRÁFICO II. Gasto en Utilización de Servicios de Salud (en pesos mexicanos) por tipo de padecimiento asociado al Síndrome Metabólico. Población de 20 y más años de edad. Fuente: ENSANUT

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