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1 Universidad Veracruzana FACULTAD DE MEDICINA 1 "CÁNCER DE LARINGE" Revisión Bibliográfica Que para obtener el título de: MEDICO CIRUJANO PRESENTA: Alfredo Guerrero Hernández ASESOR'; Dr. Rafael Eduardo Quesada Guzmán XALAPA, EQUEZ., VER. MAYO, 1999.

2 A mis padres: Por el inmenso cariño que han puesto en mi vida y su fe inquebrantable que me dio la satisfacción de coronar mis esfuerzos estudiantiles alcanzando mi meta fijada. A quienes dedico este trabajo con respeto y admiración, como fruto de su apoyo, esfuerzos y sacrificios constantes para brindarme lo mejor. Mi más profundo agradecimiento por su cariño, comprensión, consejos y ejemplo al impulsarme en el progreso y superación espiritual y profesional. A mis hermanos Eduardo, Verónica y Mauricio: Por el apoyo que rñe brindan en todo momento y la dicha eterna de sabernos unidos, mediante indisolubles lazos de amor y cariño. A Eduardo, Ericka y Juan Pablo: Por dar a mi vida alegría, compañía y cariño.

3 AGRA b ECIMIENTOS: A mis Maestros: Mi admiración, respeto y gratitud por su apoyo, paciencia, asesoría, esmero e interés que me brindaron. Dr. Rafael Eduardo Quesada Guzmán. Dr. Rafael Pardo. Dr. Ismael Jimarez Márqpez. Dr. Pedro Coronel Brizio

4 JUSTIFICACIÓN. Es necesario mencionar que el cáncer en general se refiere a la proliferación desordenada de células que adquiere la capacidad de invadir otros tejidos de enviar metástasis a distancia y eventualmente de matar al huésped (enfermo). Debido a la gravedad que ha representado el cáncer a través del tiempo, surge mi interés por abordar esté tema y, por lo tanto, proporcionar información sobre el padecimiento, ya que es una enfermedad que está repercutiendo en la mortalidad de la humanidad. En nuestra sociedad, como en muchas otras más los hábitos juegan un papel importante y decisivo en nuestra salud, es indispensable que cada una de las personas tome conciencia de las consecuencias que pueden ocasionar actividades "triviales", ya que estás, en ocasiones pueden llevar a la muerte. En el cáncer de laringe los principales factores de riesgo son: el consumo intenso del tabaco y el abuso del alcohol, ya que dan como consecuencia un daño epitelial generalizado afectando principalmente a individuos que se encuentran entre los 50 y 70 años de edad. En México, ambos hábitos son altamente frecuentes, es por ello la insistencia en estos datos. Hay pruebas de que tanto el consumo de alcohol como fumar cigarrillos incrementan el riesgo de padecer cánceres de vías respiratorias superiores, pues cada factor viene a multiplicar el efecto del otro en relación con las personas que nunca han tomado alcohol ni fumado, el riesgo relativo de estos tumores es entre 10 y 100 veces más elevado en los grandes fumadores y bebedores. La solución para enfrentar esta patología es sin duda, la prevención temprana de los factores predisponentes para disminuir el riesgo de incidencia. 2

5 CAPITULO ANATOMIA FISIOLOGIA

6 ANTQMÍA. La laringe es una estructura musculocartilaginosa, que se encuentra en la parte anterior y media del cuello por delante de la hipofaringe y en la entrada del esófago. En el recién nacido y edad infantil la laringe se ubica en plano más craneal que en la del adulto, en estos se sitúa entre la 6 y 7' vertebra cervical. (11) Su naturaleza es elástica y está formada por cinco cartílagos. Estos están unidos entre sí por ligamentos y membranas externas e internas que estabilizan la luz laríngea (45). 1. Cartílago tiroides: es el mayor y constituye una gran parte de sus paredes anterior y lateral. Sus dos láminas se unen entre sí anteriormente en la línea media, determinando un ángulo de unos 90 en el hombre y de unos 1200 en la mujer, divergiendo sin embargo posteriormente(43). 2. Cartílago cricoides: más pequeño que el tiroides y se sitúa inferiormente a él pinzado por sus dos astas o cuernos inferiores. Tiene una forma de anillo de sello, con su arco más estrecho en la zona anterior, donde es fácilmente palpable(45). 3. Cartílago epiglotis: situada detrás del cartílago tiroides, de la membrana tirohioidea, del hueso hioides y de la base de la lengua, y forma la pared anterior de la zona superior de la Cgc Hueso hioides i..f Cuerno supenor del GttQO Uraldcs ESW~a supe~ dc4 5rodC5 Ree Cuerno u,trnor cartapo roides Cartsgo aoicles Ligemento cricogotis. Fig. 1 Vista anterior de cartílagos y ligamentos

7 laringe. Su base es una lámina de fibrocartílago elástico en forma de hoja, perforada, con un estrecho tallo unido a la superficie interna del ángulo del cartílago tiroides por medio del ligamento tiroepiglótico, de naturaleza elástica. Este a su vez está unido al hueso hioides mediante un ligamento elástico, el hioepiglótico (11). 4. Cartílago aritenoides: es similar a una pirámide de tres caras, con la base articulándose con la lámina cricoidea y con caras aproximadamente triangulares posterior, anterior y medial. La apófisis muscular se proyecta hacia atrás y lateralmente, en ella se insertan los principales músculos que mueven el aritenoides. La apófisis vocal se proyecta hacia delante y en ella se fija el ligamento vocal(45). 5. Cartílagos corniculados y cuneiformes: son pequeños nódulos pares situados en la parte inferior de los pliegues aritenoepiglóticos, a los que reflierzan(43). Huese hes - irohde (i Ligarneflc c:: - - EpiglOtis - Cartaago trfticeo Asta supeilor del caraago tirødes L Cartilago corniculado Cartilago afltenoides Apófisis muscular del cartilago atendes Ca1flago erlcoes / Asta I cartl'ago uroids Fig. 2 Vista posterior de cartílagos y ligamentos. Todos los cartílagos se encuentran articulados, revestidos de mucosa y movidos por músculos(43). 5

8 Los músculos laríngeos se reparten en tres grupos según su acción sobre las cuerdas vocales: a) músculo cricotiroideo (tensor de las cuerdas vocales) b) músculo cricoaritenoideo (dilatador de glotis) e) músculo cricotiroideos laterales, tiroaritenoideos y ariantenoideo (constrictores de la glotis)(1 1). as Vanisada IniUCO asad Mssada SiSSidaOsO cnco.flfttflødto tatoda cncødfls 1 C4 dala as Fig. 3 Sección corona Dorso oa a dala Isaac. d.l adala TudlrSldQ ia aislis 0$ Isod5s Uiaad.da coalcoildo CoSoaidCflhJ000 soasada da' C55n195 cascan Poanón da daóaod Fig. 4 Músculos posteriores 6

9 La cuerda vocal está formada por el ligamento vocal y el músculo vocal, y divide a la laringe en tres espacios: a) Espacio supraglótico: formado por la epiglotis, bandas ventriculares y ventrículos de Morgagni hasta un poco por encima de cuerdas vocales. b) Espacio glótico: formado por las cuerdas vocales hasta 1 centímetro por debajo. e) Espacio subglótico: hasta el borde inferior del cartilago cricoides(43). Pieguóeplótco Medio Pliegue gtosoep4glólioo - lateral Tubérculo de La epgiotts Hueso hioides Pgue vocal Pliegue ameno- - epliglótico Ventrículo - larinoeo Pilegue ventricular - Tubercuto cun&forme ; Tubérculo 1 comiculado VLLI_ Mucosa del dorso i1 del carlilago - cricoides Fig. 5 Entrada a la laringe. Visión desde arriba y desde atrás. La inervación se lleva a cabo por el nervio laríngeo superior y por los recurrentes o laríngeos inferiores, ramas del nervio vago(1 1). La vascularización es llevada por la arteria laríngea superior a la supraglotis y la arteria laringe inferior a la subglotis. La circulación linfática de la laringe tiene una gran importancia clínica- 7

10 - A nivel de la supraglotis existen en numerosos capilares linfáticos que se entrecruzan con los del otro lado(l 1), por lo que las metástasis pueden ser horno y contralaterales. - A nivel de la glotis no hay casi capilares linfáticos y por eso las metástasis son extraordinariamente raras(45). - A nivel de la subglotis los capilares linfaticos son menos abundantes que en la supraglotis y se entrecruzan por lo que las metástasis pueden ser horno y contralaterales(l 1). FISIOLOGÍA. La laringe es responsable de los mecanismos que evitan que pasen a las vías respiratorias inferiores el material deglutido(22), así corno de la regulación del flujo aéreo hacia y desde los pulmones, al igual que la producción de la voz. DEGLUCIÓN. El desplazamiento mayor de la laringe se produce durante la deglución. Las cuerdas vocales de la laringe se aproximan con fuerza, al mismo tiempo que los músculos del cuello tiran y desplazan hacia delante a todo el órgano(44). Esta acción, combinada con la presencia de ligamentos que impiden el movimiento ascendente de la epiglotis, obliga a ésta a girar hacia abajo para cubrir la entrada de la laringe. Ambos efectos impiden el paso de los alimentos hacia la tráquea(22). La laringe realiza un movimiento ascendente que arrastra el orificio de entrada al esófago y lo amplia. Simultáneamente, a 3 o 4 cm. Superiores de la pared muscular esofágica, una zona llamada esfínter esofágico superior o esfinter faringoesofágico, se relaja para permitir que los alimentos penetren y se desplacen con mayor facilidad desde la faringe posterior hacia la parte superior del esófago. Este movimiento también desplaza a la glotis, apartándola de la dirección principal del flujo de los alimentos(20), de manera que éstos suelen pasar más bien por uno de los lados de la epiglotis que sobre su zona central. Al mismo tiempo que la laringe se eleva y que se relaja el esfinter faringosofágico, se relaja la totalidad de la musculatura de la pared faríngea(20). Esta relajación comienza en la parte superior del órgano y se propaga hacia abajo en forma de onda peristáltica rápida que 8

11 alcanza las regiones media e inferior de la faringe pasando después al esófago, hacia el que impulsa los alimentos. FONACIÓN. La laringe está especialmente adaptada para actuar como vibrador. El elemento vibrante son los pliegues vocales (cuerdas vocales), hacen relieve desde las paredes laterales de la laringe hacia el centro de la glotis, se tensan y se colocan en posición por varios músculos específicos de la propia laringe(44). Durante la fonación, los pliegues se acercan de forma que, al pasar el aire entre ellos, los hacen vibrar(22). El tono de vibración esta determinado por el grado de tensión de los pliegues, por la fuerza con la que están aproximados entre sí y por la masa de sus bordes. El músculo cricotiroideo al contraerse puede modificar la forma y la masa de los bordes de los pliegues vocales, haciéndolos más afilados para emitir sonidos de tono alto y más romos para los sonidos más bajos(44). )It) 'LI4 REFLEJO TUSÍGENO. La laringe y la carina son especialmente sensibles al contacto ligero que las cantidades excesivas de sustancias extrañas u otra causa de irritación, inician el reflejo de la tos. Los impulsos aferentes procedentes de las vías respiratorias se dirigen al bulbo raquídeo principalmente por los nervios vagos(20). Los circuitos neuronales bulbares desencadenan una secuencia automática de sucesos, que causan el siguiente efecto. Primero, se inspiran unos 2.5 litros de aire. Segundo, se cierra la epiglotis, y las cuerdas vocales con la finalidad de retener el aire en los pulmones. En tercer lugar, se contraen enérgicamente los músculos abdominales, empujando el diafragma, al mismo tiempo que otros músculos espiratorios, como los intercostales internos(20). Es por esto que la presión en los pulmones se eleva a 100 mm. Hg o más. En cuarto lugar, las cuerdas vocales y la epiglotis se abren de repente, de forma que el aire a presión explota hacia fuera.

12 CAPITULO II ETIOPATOGENIA. FACTORES DE RIESGO. LESIONES PRECANCEROSAS. HISTOPATOLOGIA. 10

13 ETIOPA TOGENIA El cáncer de laringe representa cerca de 2% de todas las malignidades, aproximadamente 213 partes de los tumores surgen a nivel glotis y 1/3 afecta a nivel del espacio supraglótico(5 1). Representa el 45% de los tumores que afecta el área de cabeza-cuello(16). FACTORES be RIESGO Existen varios factores que influyen en la presencia del cáncer de laringe como son: a)edad: por lo general el cáncer de laringe se presenta entre los 50 y 70 años( 18). b)sexo: el hombre se ve afectado 10 veces más que la mujer, pero últimamente esta desproporción no es tan grande en algunas zonas(9), ya que en la actualidad la incidencia está aumentando con más rapidez en las mujeres(16). c)raza: se presenta con mayor frecuencia en raza negra ya que va de 1 a 4 en comparación con la blanca(5 1). d)dieta: la ingestión del alcohol aumenta el riesgo de carcinoma laringeo 5 veces, al igual que el fumar tabaco durante un tiempo prolongado provoca carcinoma de células escamosas del tracto aerodigestivo superior, así como también la deficiencia de la vitamina A en la alimentación( 16). e)patología laríngea previa: 1. Infamación: La laringitis crónica por reflujo puede provocar cambios inflamatorios que se asocian con atipia y displasia, así como carcinoma francamente invasor. 2. Infección viral por papillomavirus humano predispone al carcinoma de células escamosas(18). La tuberculosis y sífilis han sido correlacionadas con un aumento de la incidencia de procesos malignos laringeos. Los pacientes que padecen otras neoplasias del tracto respiratorio presentan carcinoma laríngeo con más frecuencia que la población en general(9). Metales pesados: raramente se presenta una contaminación crónica con el cromo, niquel, uranio y asbesto o radiaciones ionizantes(16). 11

14 LESIONES PRECANcER0SAS. En el epitelio escamoso de las cuerdas vocales, pueden desarrollarse una serie de lesiones, algunas de ellas consideradas como precursoras del carcinoma escamoso(26). 1.Queratosis: El epitelio escamoso muestra marcada queratinización, siendo prominentes la capa granulosa. La queratinización puede ser sin núcleos (ortoqueratosis) o con células nucleadas (paraqueratosis)(46). 2. Displasia: Cuando existen atipias celulares que se inician en la capa basal y progresan hacia la superficie(26). a)displasia leve: Células inmaduras que aparecen en la capa basal del epitelio b)displasia moderada: Los cambios histológicos anteriores alcanzan los 2/3 del grosor del epitelio. c)displasia severa o carcinoma "in situ": Las células inmaduras alcanzan más de 2/3 del grosor del epitelio. 3. Papiloma de células escamosas: Es una lesión benigna pero en determinados casos puede malignizarse. Existen dos tipos(46): a)papiloma Juvenil: se da en niños y tiene tendencia a la recidiva local. Está en relación con la infección por virus del papiloma. Son tumores exofiticos. b)papiloma del adulto: es un tumor único sin relación con el virus del papiloma. Las lesiones pueden progresar y convertirse en carcinomas.

15 HISTOPATOLOGÍA. Carcinoma escamoso Representan el 89% de los carcinomas laringeos. La Común, neoplasia se origina en el epitelio lanngeo, ya sea - escamoso o cilíndrico ciliado que ha sufrido previamente una metaplasia escamosa. El aspecto puede - ser exofitico, sesil o papilomatoso y la localización - glótica, supraglótica o subglótica. Se presentan células epiteliales con atipia, queratina, puentes intercelulares e infiltración del estroma(23).estas neoplasias se - gradúan según el grado de diferenciación, pleomorfismo y actividad mitótica en bien, moderada o pobre - mente diferenciadas. Se atribuye un mejor pronostico a los carcinomas bien diferenciados y un peor pronóstico a los pobremente dferenciados(46). Carcinoma escamoso Representa el 5.2% y aparece como una lesión verru- Verrucoso cosa de aspecto papilar(47).el tumor crece lentamente y no metastatiza a distancia(56). Carcinoma escamoso Representa el 0.8% y tiene carácter exofitico papilar. Papilar. Se tratat de un carcinoma "in situ"(26). Carcinoma escamoso Representa el 0.8%. suelen tener una forma polipoide Fusocelular o carci- y características histológicas sarcomatoides.(46) nosarcoma. Carcinoma escamoso Constituye el 0.8%. Histológicamente recuerda al car- Basalloide. cinoma basocelular de piel(26). Suelen comportarse de forma agresiva(56). Carcinoides o tumores Representan el 1.3%. se presentan como nódulos sesiles Neuroendocrinos. o pólipos submucosos. Estos tumores poseen células - con gránulos neurosecretores de núcleo denso y suelen ser argirófilas(56). El pronóstico depende del grado de di - ferenciación(47). Carcinoma de células Es una variedad del neuroendocrino de aspecto parecido Pequeñas. al carcinoma de células pequeñas de pulmón(56). Tiene una elevada capacidad de dar metástasis(26). Carcinoma Constituye el 0.4% de los carcinomas. Tiene un componente Adenoescamoso. de carcinoma epidermoide(46). El altamente agresivo.

16 Carcinoma Es una neoplasia de las glandulas seromucosas. Aparece Mucoepidermoide sobre todo en epiglotis e histológicamente está constituida por células escamosas, células mucosecretoras y células intermedias. Es menos agresivo que el adenoescamoso, pero muy recidivante y puede metastatizar(26). Carcinoma adenoide Son de crecimiento lento y raramente metastatizan(26, 46). Quístico. Carcinoma de células A expensas de glándulas salivares de la laringe. Es excep- Acinares. cional.(47, 56). Adenocarcinoma Es excepcional(56). Ductal de glándula Salivar. Carcinoma de células Es excepcional(26). Gigantes. Carcinoma linfo- Es igual que el linfoepitelial de cavum, muy raro y da metasepitelial, tasis a distancia(47). 14

17 CAPITULO 111 PREVENCIÓN DEL CANCER DE LARINGE 15

18 TABACO Entre un 80 y 90% de los cánceres de esófago, laringe y de la cavidad bucal están vinculados al efecto del tabaco, tanto solo como en asociación con el consumo de alcohol(7). Se ha observado que el índice de muertes de fumadores de edades comprendidas entre 35 y 69 años es 3 veces más elevado que el de no fumadores(42). Aproximadamente la mitad de los fumadores habituales de cigarrillos morirán probablemente a causa de su consumo(30). En gran número de ellos no son especialmente grandes fumadores, sino que, se caracterizan por el hecho de que han comenzado a fumar en la adolescencia(42). El dejar de fumar antes de tener un cáncer o cualquier otra enfermedad grave permite evitar la mayor parte del exceso de riesgo posterior de mortalidad de vida al tabaco, incluso si se deja de fumar en la edad adulta(7). ALCOHOL. Los datos epidemiológicos ponen de manifiesto que el consumo de bebidas alcohólicas aumentan el índice de cáncer de laringe, los riesgos están fundamentalmente vinculados al contenido en etanol de las bebidas alcohólicas consumidas, y parecen estar vinculados con la bebida alcohólica más común en cada grupo de población(29). Esto parece indicar que el alcohol puede facilitar los efectos cancerígenos, no solamente del tabaco, sino también de otros agentes cancerígenos a los cuales se expone el tracto digestivo y respiratorio superiores del individuo, en particular los de origen alimentario. Aunque sea sugerido que el alcohol derivado de bebidas "fuertes" es ntás nocivo para un riesgo de cáncer en estas local izaciones(4 1 ). Por eso, la cantidad total de etanol ingerida parece ser el factor clave para determinar este mayor riesgo. El límite inferior asociado con el riesgo significativo de cáncer en láringe es de 30 gr. al día, lo que parece ser especialmente cierto para los hombres. Además, se asocia el consumo 16

19 de alcohol con una ingesta escasa de algunos alimentos potencialmente beneficiosos como las frutas y verduras( 17). Un paciente que ha padecido un solo cáncer de cabeza-cuello, no debe continuar fumando y consumiendo bebidas alcohólicas, ya que la posibilidad de curación del cáncer inicial disminuye, y el riesgo de que se presente un segundo tumor aumenta. Se han presentado segundos tumores primarios, en hasta un 25% de los pacientes cuya lesión inicial ha sido controlada(24). FRUTAS Y VERDURAS. c. Existe una amplía y coherente evidencia epidemiológica de que un mayor consumo de frutas y verduras ejerce uno de los efectos protectores más señalados contra el riesgo de padecer cáncer de Iaringe(29). El análisis de los tipos de frutas y verduras crudas y frescas, la lechuga, zanahoria, los cítricos, el ajo, cebollas, etc., presentan sistemáticamente una asociación negativa preponderante con el riesgo de cáncer, las leguminosas o legumbres aunque también presentan una asociación negativa, tienen un efecto menos señalado(3). Las frutas y verduras contienen un gran número de agentes potencialmente anticancerígenos cuyos mecanismos de acción se contemplan(29). El poder de prevención de las frutas y verduras es considerable, aunque no se conocen la(s) moléculas exactas que confieren esta protección, así como tampoco se percibe el mecanismo exacto de acción(3). Estos se conocen solo parcialmente pero no son imprescindibles para adoptar medidas de salud pública. El instituto Nacional de lucha contra el cáncer, de los Estados Unidos preconizaba un programa de 5 tomas al día(29). Según este consejo una toma hace referencia al consumo de una ensalada durante una comida. 17

20 EXPOSICIÓN A SUBSTANCIAS CANCERÍGENAS. La proporción de los cánceres que pueden imputarse a cancerígenos presentes en el entorno laboral y general y que, por lo tanto pueden evitarse completa o parcialmente gracias a la lucha contra la exposición no es desdeñable, ciertamente, pero sigue siendo dificil de cuantificar de manera fiable(37), puesto que depende de la incidencia variable de las exposiciones por regiones geográficas y períodos así como que la incidencia competidora de otros factores etiológicos dominantes(66). La especificación de un limite cuantitativo de exposición en el medio ambiente general o profesional combina 2 elementos: por una parte, el cálculo cuantitativo del riesgo asociado a un nivel determinado de exposición y, por otra el nivel de riesgo considerando socialmente admisible por las partes que participan en el debate sobre este limite(37). Por ejemplo, autores de reglamentos, resprentantes de la colectividad, etc. 18

21 CAPITULO IV HISTORIA CLÍNICA. SINTOMATOLOGIA. AbENOPATÍAS CERVICALES. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEbAD. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. 19

22 HISTORIA CLÍNICA: Dentro de la historia clínica existen preguntas claves que la han regido a lo largo de la historia de la medicina como son: Qué le pasa? Si es una ronquera se le preguntará el tiempo que la padece, siempre teniendo en cuenta que si dura más de 15 días debe ser visto por el especialista, si es permanente ó variable, si ha aumentando de forma progresiva y si le ha pasado más veces(27). Igualmente se valorará la existencia de disnea, si aparece al subir escaleras ó al andar deprisa, si la tiene en reposo(27), si es más intensa al acostarse y mejora al estar sentado( 12). A veces una pequeña molestia de garganta con la deglución en yació ó pinchazos a nivel laríngeo, pueden ser diagnosticados erróneamente de faringitis(34), si son más importantes al ingerir alimentos y se irradian al oído debemos tener siempre presente la posibilidad de un proceso maligno(27). La aparición de sangre en los esputos ó de halitosis indica ya un estadio avanzado(29). Siempre se debe interrogar sobre la aparición de bultos en el cuello, dato por el que acuden los pacientes al médico muchas veces. En el mayor número de casos son lesiones ganglionares que corresponden a metástasis de tumores de cabeza-cuello(34). Desde cuándo? Este dato es de gran importancia y depende de las diferentes localizaciones. Tratándose de un tumor maligno la evolución suele ser de pocos meses. Las lesiones de hipofaringe suelen ser silenciosas y en contra de lo esperado, no plantear problemas de deglución, siendo la adenopatía cervical el primer síntoma. Las lesiones glóticas producen disfonia y las supraglóticas odinofagia y disfagia, son pacientes que han acudido generalmente al médico de cabecera en diferentes ocasiones y que vienen siendo tratados de faringitis(12). Tampoco es raro que los pacientes con adenopatía cervical como primer síntoma sean remitidos al cirujano general. Nunca se deben biopsiar estas adenopatías sin un exámen faringolaríngeo, que inmediatamente dejará ver la tumoración(29). 20

23 A qué lo atribuye? Se preguntará por los antecedentes de alcohol y tabaco, antecedentes familiares y también por la existencia 6 no de un proceso catarral de vías altas previo a la aparición de los sintomas(12, 27). SINTOMATOLOGÍA. La laringe se encuentra dividida en tres regiones: Supraglotis, glotis y subglotis. A continuación se analizará la sintomatología en cada una. Supraglotis: Paciente con molestias faringeas de forma persistente y siempre en el mismo punto con antecedentes de fumar y beber. Al paso de unos meses la sintomatología se acentúa, la voz adquiere una resonancia distinta, las molestias a la deglución son mayores y puede aparecer la adenopatía cervical(18). En casos avanzados la deglución es muy dificultosa, los esputos son sanguinolentos, hay fetidez de aliento y puede existir disnea. A la palpación pudo haber desaparecido la crepitación laríngea con un empastamiento del espacio tirohioideo(29). Glotis: El diagnóstico es más precoz que en las otras localizaciones pues se presenta la disfonía. La afonía es más rara, y puede deberse a una gran masa tumoral, ó a una parálisis de ambas cuerdas vocales en abducción(29). La disnea está presente en tumores grandes, ó por parálisis bilateral en adducción. El dolor es raro, y cuando aparece como otalgia refleja, indica extensión tumoral extralaríngea(9). Subglotis: Son tumores poco frecuentes y de sintomatologías tardía. El primer síntoma suele ser la disfonía por una parálisis de cuerda vocal similar a la parálisis recurrencial. La crepitación Iaringeaes normal, sin deformidades(9). Esta difonía es persistente, progresiva, con sensación de fatiga al hablar, y con tos irritativa asociada( 18).

24 La glotis es la región menos linfófila, por lo que los tumores son pequeños y localizados. En la subglotis existe metástasis ganglionares en la mayoría de los casos, sobre todo a nivel de los ganglios paratraqueales y recurrenciales(27). La presencia de adenopatías cervicales es actualmente el factor pronóstico más importante en los pacientes afectados de carcinoma faringolaringeo, ya que el riesgo de recidiva locoregional es mayor en aquellos casos en que existen adenopatías metastásicas y más aún si existe ruptura capsular de éstas(19). 23

25 la luz sobre la laringe a través del espejillo laríngeo. Con este método se presenta generalmente el reflejo nauseoso y por ello es necesario aplicar la anestesia tópica en la base de lengua y faringe tras la cual se realiza una toma de biopsia para su estudio anatomopatológico(38). '%. Fig. 7 Laringe normal, vista superior. las zonas de la laringe como son el ventrículo y la subglotis, se hace una visualización directa bajo anestesia general con el microscopio operatorio. Esto último permite la exploración de la laringe, la toma de biopsia e intervenciones quirúrgicas. Es la llamada microcirugía laríngea o técnica de Kleinsasser(68). Teleramigoscopia.- con tubos rígidos de luz fría y ópticas de distintos grados(12). Fibrolaringoscopia.- con endoscopio de fibra óptica, que permite la exploración en pacientes con reflejos nauseosos muy exaltados y permite explorar zonas de la laringe inaccesibles a otras técnicas( 12). 25

26 Fig. 8 Carcinoma en 2/3 anteriores. Diagnóstico por imagen. Estos métodos permiten completar el estudio clínico, ya que muestran zonas no accesibles por otros medios(9), aportando valiosa información respecto de la extensión de la enfermedad local y metastásica, que puede no ser evidente en el examen fisico. A continuación se mencionan(29): Tomografia computarizada(55). Fig. 9 Tomografia frontal. Muestra Fi& 10 Tomografia axial. Tumor endolaríngeo, Lesión de laringe. afectando cartílago de la comisura anterior. 26

27 Resonancia magnética( 18, 9). Laringografia con contraste(19, 18, 29). Resonancia nuclear magnética(9, 18, 19). Ecografia ultrasónica. (Doppler)(29). Arteriografia carotídea selectiva( 19,29). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Los pacientes que presenta cáncer de laringe prácticamente siempre refieren ronquera. Esta puede obedecer a una amplia variedad de lesiones benignas y malignas, entre ellas: a) Infección. TUBERCULOSIS: el Mycobacterium tuberculosis puede provocar edema, eritema y masas exofiticas laringeas que suelen comprometer la comisura posterior, mientras que el carcinoma se presenta por lo común a lo largo de la parte anterior de la laringe (18). SIFILIS: esta enfermedad venérea compromete la epiglotis, los ventrículos laringeos y los aritenoides, y provoca edema (estadio precoz) o úlceras (18). b) Inflamación. El lupus eritematoso de la laringe puede presentarse con úlceras y nódulos sobre elevados irregulares (9). c) Neoplasias benignas. Los pólipos, los nódulos de los cantantes y las úlceras por contacto, que pueden ser confundidos con carcinomas, se manifiestan en general por masas pediculadas(1 8). d) Otras enfermedades. La leucoplasia, la paquidermia laringea sicca y otras lesiones laringeas crónicas en ocasiones son dificiles de diferenciar del carcinoma, excepto por biopsia (9). 27

28 ESTAbIFICACIÓN bel CÁNCER EN LARINGE. En 1987, el American Joint Commite on Cancer y la Union Internationale Centre le Cancer desarrollaron un sistema de Estadiflcación TNM para los carcinomas Laringeos, que se cita a continuación(27, 9, 18): Definiciones de TNM. Tumor primario T. TX. No puede evaluarse el tumor primario. TO. No hay evidencia de tumor primario. Tis. Carcinoma in! tu. Cáncer supraglótico. Ti. Tumor limitado a una sección de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas vocales. T2. Tumor invade la mucosa o más de una sección adyacente de lasupraglotis, glotis, o región fuera de la glotis por ejemplo la mucosa de la base de la lengua, vallécula, pared media del seno piriforme sin fijación de la laringe. T3. Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal o invade área postcricoidea, pared medial del seno piriforme, o tejidos pre-epiglóticos. T4. Tumor invade a través de los cartílagos tiroidales, o se extienden a los tejidos,blandos del cuello, tiroides y esófago.. Los subsitios incluyen los siguientes. Bandas ventriculares (cuerdas falsas)., Aritenoides. Epiglotis suprahioidea. Epiglotis infrahioidea. Pliegues aiitenoepiglóticos. Glotis. Ti. Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal. TI a. Tumor limitado a una cuerda vocal. TI b. Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales. T2. Tumor se extiende a la supraglotis, subglotis, o con deterioro de la movilidad de la cuerda vocal. T3. Tumor limitado a la laringe con figación de la cuerda vocal. 29

Cáncer de Laringe. - Parte I: Dr. Javier Vlare Ruiz. - Parte II: Dra. María Teresa Lahoz Zamarro

Cáncer de Laringe. - Parte I: Dr. Javier Vlare Ruiz. - Parte II: Dra. María Teresa Lahoz Zamarro Cáncer de Laringe Autor Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Obispo Polanco - Parte I: Dr. Javier Vlare Ruiz - Parte II: Dra. María Teresa Lahoz Zamarro - Parte III: Dr. Fermín Cámara Jiménez(Jefe

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