Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores

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1 Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores Aparato Respiratorio 3

2 Curso de Atención Farmacéutica Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores Módulo 3 Coordinadora del Curso Martha Milena Silva Castro Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica. Coordinadora de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia Sumario Introducción...3 Valoración farmacéutica del paciente con trastornos respiratorios...3 Síntomas y signos para interpretar trastornos menores respiratorios...3 Consejos higiénico-dietéticos generales en síntomas menores respiratorios...5 Reacciones adversas y toxicidad ocular inducidas por fármacos...5 Principales problemas y trastornos menores respiratorios consultados en farmacia comunitaria...5 Tos...5 Gripe y resfriado común...9 Bibliografía...14 Test de autoevaluación...15 Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS). Número de expediente: 12/ ,1 créditos Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.a de los textos: DICAF S.L de las ilustraciones y edición: EDIMSA. Depósito Legal: M(SEP)

3 Módulo 3 3 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos menores respiratorios Introducción Para el farmacéutico comunitario es fundamental conocer el manejo y las formas de intervención farmacéutica en trastornos menores respiratorios. El resfriado común es una de las enfermedades infecciosas más comunes de la humanidad, en tanto que los adultos pueden sufrir entre dos a cuatro resfriados al año. Existen al menos 200 virus identificados que son capaces de causar el resfriado común. Los efectos histológicos de la infección varían desde la destrucción del epitelio hasta la ausencia de cambios histológicos, pero pueden causar vasodilatación e hipersecreción, congestión nasal, secreción nasal, goteo nasal, dolor de garganta, estornudos y tos, que es común a todas estas infecciones. Aunque no existe un estudio prospectivo de las causas de la tos aguda, se ha considerado que el resfriado común es la causa más común de tos aguda (es decir, tos de duración inferior a 3 semanas) 1. En España, es relevante que incluso la tos crónica ocasiona entre el 10 y el 20% del total de las consultas en la atención neumológica extra-hospitalaria 2. Tras el asma y la enfermedad pumonar obstructiva crónica (EPOC), la tos constituye la tercera causa de derivación desde la atención primaria a la especializada de neumología 3. Sin estar al margen de esta realidad, la farmacia comunitaria es en muchos casos el primer escenario de la atención primaria al que recurren los pacientes para tratar estos problemas neumológicos. De hecho, los pacientes consultan sobre el resfriado, la gripe, la tos, el dolor de garganta y demás trastornos respi - ratorios para buscar que el farmacéutico les indique algún medicamento o para automedicarse. Dada esta realidad asistencial, el farmacéutico debe estar preparado para diferenciar los trastornos menores respiratorios de aquellos que requieren atención médica y, por supuesto, indicar los tratamientos adecuados y/o aplicar los criterios de derivación oportunamente. Valoración farmacéutica del paciente con trastornos respiratorios Al iniciar el abordaje de un trastorno menor en la farmacia comunitaria es fundamental definir con claridad la molestia actual, entendiendo los principales síntomas respiratorios como tos, esputo, disnea, dolor torácico, sibilancias o hemoptisis, y los síntomas generales (pérdida de peso, laxitud, fiebre). El profesional debe observar durante la entrevista al paciente, tanto su estado general, como su comportamiento y si presenta inquietud, ansiedad y disnea de esfuerzo 4. Para que el farmacéutico pueda realizar una adecuada intervención farma - céutica en trastornos menores respiratorios se deben conocer las exposiciones ambientales o laborales que alteren la función respiratoria, antecedentes familiares, de viajes o contactos. También es importante establecer los antecedentes de enfermedades previas, el uso de fármacos y los resultados de las pruebas (pruebas cutáneas, espirometrías, entre otros). En el caso de los problemas de salud respiratorios, el abordaje integral del paciente aporta información esencial y permite entender al paciente como persona y conocer su entorno, sus expectativas y temores, siendo la mejor forma de establecer la relación de colaboración con él. A continuación se describen los principales sígnos y síntomas que se deben reconocer para abordar los trastornos menores respiratorios en la farmacia comunitaria. Síntomas y signos para interpretar trastornos menores respiratorios Tos La tos es el síntoma más frecuente del paciente con trastornos del aparato respiratorio. Es una maniobra espiratoria explosiva y brusca que trata de eliminar el material (esputo) de la vía aérea. La tos protege al pulmón de la aspiración. Los distintos tipos de estímulos que pueden generar la tos explican las diferencias en los sonidos y patrones de la misma. Las causas posibles de tos son muy variadas, razón por la cual el síntoma tos es altamente inespecífico. A pesar de esta falta de especificidad, en la valoración del farmacéutico siempre deben investigarse los siguientes aspectos relacionados con la tos: Tiempo de instauración. La tos puede ser de instauración reciente (aguda) o de tipo crónico. La diferenciación entre ambas puede orientar con respecto a su origen. Frecuencia. Es importante averiguar si la tos es de presentación diaria o esporádica y si tiene predominio diurno o nocturno. La tos de predominio estacional (primavera-otoño) puede indicar la existencia de hiperreactividad bronquial. La tos nocturna es característica de los pacientes afectos de cardiopatía izquierda, o refleja la presencia de asma con o sin reflujo gastro - esofágico. Intensidad. Para cuantificar la intensidad de la tos es conveniente preguntar al paciente si le permite descansar por la noche o no. Productividad. Es importante conocer si la tos es productiva o no, es decir, si se acompaña o no de expectoración.

4 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio Dolor de garganta Es una molestia, dolor o picazón en la garganta, con frecuencia acompañado de dolor al deglutir. Por lo general es leve y suele ir asociado a dolor de cabeza, fiebre y malestar general. Sin tratamiento, los síntomas de dolor de garganta suelen desaparecer en un periodo de 3 días a una semana. Sin embargo, en ocasiones puede conllevar a otras complicaciones, tales como otitis media o sinusitis aguda. Congestión nasal Es la sensación de dificultad al paso del aire a través de las fosas nasales. Muchas personas piensan que una nariz se congestiona (se tapa) debido al exceso de moco espeso. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la nariz se congestiona cuando los tejidos que la recubren se inflaman debido a la inflamación de los vasos sanguíneos. La congestión nasal puede interferir con los oídos, la audición y el desarrollo del habla. La congestión significativa puede interferir con el sueño. Los recién nacidos tienen que respirar a través de la nariz. La congestión nasal en un bebé en los primeros meses de vida puede interferir con la lactancia y, en raras ocasiones, puede causar problemas respiratorios serios. La congestión nasal en niños mayores y adolescentes generalmente no es más que una molestia, pero puede causar otras dificultades. Secreción nasal o rinorrea Es cualquier tipo de material de apariencia mucosa que sale de la nariz. La rinorrea es común, pero rara vez es grave. El drenaje de los senos para - nasales inflamados o infectados puede ser espeso o decolorado. El exceso de moco puede bajar por la parte posterior de la garganta (goteo retronasal) u ocasionar una tos que generalmente empeora por la noche. La irritación en la garganta también puede resultar del excesivo drenaje de moco. Éste puede obstruir la trompa de Eustaquio entre la nariz y el oído, causando dolor e infección del oído. El goteo de moco también puede obstruir los conductos sinusales, causando dolor e infección sinusal. Muchas personas creen que una secreción nasal de color verde o amarilla significa una infección bacteriana que requiere antibióticos, lo cual NO es cierto. Los resfriados a menudo comienzan con una secreción nasal clara, pero después de varios días generalmente ésta se torna de color amarillo crema o verde. Los resfriados son causados por virus y los antibióticos no ayudan en estos casos. Una secreción nasal verdosa o amarillenta no es un signo de que se necesiten antibióticos. En el caso específico de la rinorrea, el farmacéutico debe derivar al médico de cabecera cuando: La secreción es fétida, unilateral o de un color diferente al blanco o al amarillo. La secreción nasal se presenta después de un traumatismo craneal. Los síntomas duran más de 3 semanas. Los síntomas duran más de 10 días en un niño menor de tres años. La secreción nasal va acompañada de fiebre 5. Disnea Es la sensación desagradable de dificultad para respirar. Es un síntoma, no un signo, y es una de las múltiples sensaciones que el paciente puede describir. De hecho, un paciente sano nota el aumento de ventilación necesario durante el ejercicio, pero no lo suele interpretar como desagradable, salvo que el esfuerzo sea extremo. La sensación desagradable o preocupante de que un ejercicio pequeño determina un aumento desproporcionado en la ventilación constituye un tipo frecuente de disnea, que se suele describir como falta de aire con el ejercicio. En las grandes alturas una persona sana percibe una sensación similar de aumento desproporcionado en la ventilación con el ejercicio, que suele considerar limitante pero no desagradable. Otras sensaciones incluyen la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo muscular para expandir el tórax durante la inspiración o para extraer el aire de los pulmones, la sensación de fatiga de los músculos respiratorios, la conciencia de un retraso en la salida de aire de los pulmones durante la espiración, la sensación desagradable de que se necesita con urgencia inspirar antes de terminar la espiración y diversas sensaciones que se suelen describir como opresión torácica, entre las cuales se pueden incluir la conciencia del colapso o de la hiperinsuflación pulmonar, de la obstrucción de la vía aérea y de la distorsión o desplazamiento de los pulmones, el mediastino, el diafragma o la pared torácica. Los impulsos aferentes que determinan la sensación de disnea se originan en muchos lugares, como los pulmones, las articulaciones de la caja torácica y los músculos respiratorios, incluido el diafragma. Los quimiorreceptores centrales y periféricos aportan parte de los estímulos sensitivos implicados en la disnea, de forma directa o indirecta, aunque también pueden participar otros estímulos viscerales, neurales o emocionales. Sibilancias Son ruidos silbantes, sonidos diversos, que se producen durante la respiración. Para que se produzcan sibilancias el flujo aéreo debe estar obstruido en algún nivel de las vías aéreas. El propio paciente o sus acompañantes (p. ej., los padres de un niño) pueden percibir las sibilancias como parte de una enfermedad pulmonar. Se suele acompañar de disnea. La mayor parte de los asmáticos presentan sibilancias durante las exacerbaciones y el asma se considera la causa más frecuente de sibilancias recidivantes. Una sibilancia monofónica escuchada en una sola localización indica la obstrucción local de un bronquio (por tumor o cuerpo extraño). En los asmáticos con broncoespasmo reversible, los broncodilatadores pueden eliminar las sibilancias o reducir su intensidad y también disminuyen la proporción del ciclo respiratorio que abarcan. Cianosis Es la coloración azulada de la piel o las mucosas debida a un exceso de hemoglobina reducida en la sangre. No suele detectarse hasta que la saturación de O2 arterial (SaO2) es menor del 85%. Se detecta con mayor dificultad en presencia de anemia y más fácilmente cuando existe policitemia. La cianosis periférica se asocia con estasis, en la que la oxihemoglobina se reduce más de lo normal por la prolongación en el tiempo de flujo periférico. La cianosis central se debe a hipoxemia arterial y afecta a las mucosas templadas y a la piel más fría. La cianosis central puede deberse a problemas pulmonares que determinan hipoxemia arterial, como los cortocircuitos intrapulmonares, las alteraciones de la difusión, una ventilación alveolar inadecuada y el desajuste entre la ventilación y la perfusión. La nariz se congestiona cuando los tejidos que la recubren se inflaman debido a la inflamación de los vasos sanguíneos. La congestión nasal puede interferir con los oídos, la audición y el desarrollo del habla. La congestión significativa puede interferir con el sueño

5 Módulo 3 5 Consejos higiénico-dietéticos generales en síntomas menores respiratorios Las medidas preventivas generales para cualquier trastorno menor respiratorio son: Lavarse frecuentemente las manos. Utilizar pañuelos de papel desechables, colocarlos delante de la nariz al toser y estornudar. No frotarse los ojos. Limpiar los juguetes de los niños. Vacunación antigripal cuando sea necesaria. En cuanto a tratamiento no farmacológico, el farmacéutico puede recomendar: Aumentar el consumo de líquidos (caldos/zumos). Dieta ligera. Evitar consumo de tabaco y alcohol. Evitar locales cerrados. Humidificar el ambiente. Evitar cambios bruscos de temperatura. Reposo. No es necessario sudar la gripe. Si los trastornos respiratorios están acompañados de fiebre se debe: Evitar exceso de ropa de abrigo que dificulte la disipación del calor corporal a través de la piel. Situar al paciente en un ambiente entre 20-22ºC. Limitar la actividad física para evitar un aumento de la temperatura. No obstante, tampoco es necesario reposo absoluto en cama. Mantener el equilibrio hídrico, aumentando la ingesta de líquidos. Aplicar paños húmedos con agua, nunca alcohol. No se debe realizar inmersión en agua fría. Reacciones adversas y toxicidad ocular inducidas por fármacos Ante un paciente que presente síntomas respiratorios es importante valorar, antes que nada, si está tomando alguna medicación que pueda provocarlos, para poder valorar, por una parte, si se debe intervenir con una indicación farmacéutica para tratar el síntoma y, por otra parte, qué especialidad será la más adecuada para poder tratar esos síntomas, evitando posibles interacciones con la medicación que toma el paciente (Tabla I). Las manifestaciones de las enfermedades pulmonares inducidas por fármacos abarcan todo el espectro de condiciones fisiopatológicas de las vías respiratorias. Como con la mayoría de las enfermedades inducidas por fármacos, los cambios patológicos no son específicos. Por lo tanto, la valoración suele ser difícil y, en la mayoría de los casos, se basa en la exclusión de todas las otras causas posibles. Teniendo en cuenta la capacidad metabólica y fisiológica del pulmón, es sorprendente que la enfermedad pulmonar inducida por fármacos no sea más común. De hecho, el pulmón es el único órgano del cuerpo que recibe toda la circulación. Además, el pulmón contiene una población heterogénea de células capaces de diversas funciones metabólicas, incluyendo N-alquilación, N-desalquilación, N-oxidación, reducción de N-óxidos, y C-hidroxilación. La apnea por depresores del SNC y relajantes pulmonares, el broncoespasmo, la sensibilización al asma por los AINE, la tos inducida por IECA, el edema pulmonar inducido por narcóticos, los infiltrados pulmonares con eosinofilia, fibrosis pulmonar por antineoplásicos y la hipertensión pulmonar son algunas de las enfermedades inducidas por fármacos que deben tenerse en cuenta en las intervenciones farmacéuticas. El profesional debe tener en cuenta que en las enfermedades pulmonares inducidas por fármacos hay poblaciones más susceptibles a esta toxicidad con agentes específicos y que la recomendación principal es suspender dicho agente con el cuidado de soporte correspondiente 7. Tabla I. Principales medicamentos que producen trastornos respiratorios Medicamentos que pueden producir un síndrome pseudogripal Medicamentos que pueden producir tos La rinitis puede ser una reacción adversa de muchos fármacos administrados por vía nasal Principales problemas y trastornos menores respiratorios consultados en farmacia comunitaria Tos Interferón, levamisol, rifampicina, desmopresina. Vacuna antigripal (fiebre, mialgia y malestar general). IECAs, ARA-II, IBP, antirretrovirales, interferón, antagonistas del calcio, AINEs, mesalazina, clozapina, betabloqueantes, fentanilo vía intravenosa y, en general, los medicamentos administrados por vía inhalatoria, como manitol, o ácidos acético y cítrico, sustancias que se utilizan para causar tos de forma experimental. Anticuerpos monoclonales (etanercept...), calcitonina, vardenafilo, olanzapina (7%), fluoxetina (23%), somatotropina (19%), sibutramina (10,2%) Definición y presentación clínica La tos es un mecanismo fisiológico del organismo que busca limpiar las vías aéreas de secreciones y cuerpos extraños. Sin embargo, en ocasiones la tos es improductiva y se convierte en un proceso irritativo que puede llegar a ocasionar dolor torácico y abdominal, al igual que agotamiento y alteraciones en la calidad de vida del paciente. Las causas de tos son múltiples, abarcando cualquier proceso o alteración que ocasione inflamación, constricción, infiltración o compresión de la vía respiratoria. En el caso de los trastornos menores, el resfriado común y la gripe son las causas más importantes de tos en la población general. La tos asociada a este tipo de infecciones suele resolverse espontáneamente en un tiempo inferior a las 3 semanas. En los procesos respiratorios agudos de causa vírica, la presencia de tos productiva con esputo purulento es común y, por tanto, no es indicador de sobreinfección bacteriana. En cuanto a la tos crónica, puede manifestarse por: Bronquitis crónica. Tabaquismo. ASMA. Reflujo gastroesofágico. Secundaria a tratamiento farmacológico. La percepción de la tos varía mucho. Puede resultar molesta cuando aparece de forma súbita, sobre todo si se acompaña de molestias por dolor torácico, disnea o secreciones abundantes. En cambio, una tos que se va desarrollando a lo largo de décadas (fumador con bronquitis crónica leve) se nota poco o el paciente llega a considerarlo normal.

6 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio En la entrevista farmacéutica se debe determinar el tiempo de evolución de la tos, si empezó de forma súbita, si se ha modificado recientemente, qué factores influyen en la misma (aire frío, habla, posición, comida o bebida, momento del día) y si se asocia con producción de esputo, dolor torácico, retroesternal o de garganta, disnea, ronquera, mareo u otros síntomas. Se debe preguntar al paciente qué puede causar la tos según su criterio, a lo que puede contestar: «hay algo en mis pulmones que quiere salir» o «algo me molesta en la garganta». Los patrones de la tos o los factores precipitantes pueden indicar su causa, ya que el paciente puede describir su relación con el ejercicio o el trabajo. Una tos inducida por un cambio de posición indica un absceso pulmonar crónico, una tuberculosis cavitada, bronquiectasias o un tumor pediculado, mientras que la tos que aparece con la ingesta indica una alteración en el mecanismo de la deglución o una fístula traqueoesofágica. Cuando la tos se relaciona con la exposición al aire frío o con el ejercicio, se debe pensar en el asma. La tos que se produce por la mañana y persiste hasta que se elimina el esputo es característica de la bronquitis crónica. Cuando la tos se asocia con rinitis o sibilancias, o es estacional, se debe sospechar una naturaleza alérgica. Durante la entrevista se debe valorar la tos espontánea, porque su sonido puede aportar información (estertores audibles por las secreciones; tos seca, irritativa y perruna de la traqueítis aguda, o la tos bovina soplante y de tono grave sin un inicio explosivo que caracteriza a la parálisis del nervio laríngeo recurrente). Una función principal del reflejo de la tos es permitir que se eliminen las secreciones de las vías aéreas, facilitando sobre todo su paso a través de la laringe. También se debe interrogar al paciente sobre la producción de esputos; las preguntas sobre la tos y el esputo suelen estar relacionadas, aunque a veces el paciente dice no toser y reconoce producir esputos. El interrogatorio debe definir el aspecto del esputo y con qué facilidad se elimina. Los cambios en las características del esputo (de un material mucoide claro blanquecino a un material purulento amarillo, verdoso o pardo) se consideran signos esenciales de infección. Las hebras hemorrágicas o la hemoptisis franca son importantes y el paciente suele notarlas. La presencia de un material arenoso en el esputo, que caracteriza a la broncolitiasis, puede llamar menos la atención y el paciente puede negar su existencia cuando se le pregunta por primera vez, y notarlo sólo con posterioridad. Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas Como norma general, la tos productiva en el contexto de un proceso infeccioso respiratorio no debe ser suprimida. Las medidas generales como la hidratación adecuada, la humidificación del ambiente, levantar la cabecera de la cama o el uso de caramelos sin azúcar o pastillas de chupar pueden aliviar la tos. Tratamiento farmacológico La tos irritativa de menos de tres semanas de duración se puede intentar aliviar con antitusivos, teniendo cuidado de evitar su utilización en los casos de tos productiva o de moderada intensidad. La tos, en el contexto de un proceso infeccioso respiratorio agudo, no es sinónimo de indicación de antibiótico, incluso ante la presencia de esputo purulento. El tratamiento de la tos se orienta principalmente a corregir la causa subyacente. No se debe suprimir la tos productiva, salvo en casos especiales (cuando agota al paciente o le impide dormir o descansar) y no debe hacerse hasta que se reconozca la causa. Resulta menos aconsejable suprimir la tos productiva porque es necesario aclarar el esputo. Los tratamientos para la tos se clasifican en antitusígenos y expectorantes, aunque en ocasiones también se emplean los mucolíticos, las enzimas proteolíticas, los antihistamínicos y los broncodilatadores 7. El tratamiento de la tos se puede dividir en dos categorías principales: a) La terapia que controla, previene o elimina la tos (es decir, antitusivo). b) La terapia que hace la tos productiva (mucolíticos y expectorantes). Antitusivos La tos es un mecanismo de defensa del organismo destinado a eliminar obstrucciones o sustancias extrañas de las vías respiratorias. Por consiguiente, no debe ser sistemáticamente suprimida. Sólo está justificada la intervención farmacológica en casos de tos improductiva que interfiere el sueño, que entre en un ciclo de irritación bronquial que induzca posteriores ataques de tos, o que resulte molesta o peligrosa para el paciente por otros motivos. Los antitusígenos se suelen dividir, según su mecanismo de acción, en: Centrales, que deprimen el centro bulbar que controla el reflejo de la tos. Una función principal del reflejo de la tos es permitir que se eliminen las secreciones de las vías aéreas, facilitando sobre todo su paso a través de la laringe Periféricos, que ejercen acción anestésica o analgésica sobre las terminaciones nerviosas bronquiales donde se inicia el reflejo. La codeína (metilformina) es el medicamento que sirve de patrón de comparación a los demás antitusígenos. La codeína actúa a nivel central, produciendo la depresión del centro medular de la tos al disminuir la producción de taquicininas, los principales neurotransmisores de las fibras C, que constituyen dicho centro de control. Se desconoce cómo ejerce dicho efecto. La elección de la codeína se debe al hecho de que las dosis eficaces están muy alejadas de las que podrían producir dependencia. En cualquier caso, la codeína, aunque indudablemente efectiva, tiene ciertos inconvenientes, como producir estreñimiento y, en caso de sobredosis, depresión respiratoria. Puede producir ésta en enfermos enfisematosos.

7 Módulo 3 7 La dihidrocodeína y la dihidrocodeinona también actúan a nivel central, pero no ofrecen ventajas sobre la codeína. La folcoldina es el derivado 0 3 -(2-morfolinoetil) de la morfina. Su actividad es algo más duradera que la de la codeína y produce un grado mayor de depresión respiratoria. No es analgésica, ni produce estreñimiento, ni provoca dependencia. El dextrometorfano es el isómero dextro del levorfanol, un análogo de codeína. Actúa a nivel central, produciendo la depresión del centro medular de la tos. Es tan eficaz como la codeína y carece de efectos sedantes, analgésicos o adictivos. Muchos autores lo consideran el antitusígeno de elección y es ciertamente preferible a la codeína en niños. El dextrometorfano no tiene efectos analgésicos, actúa mediado por el citocromo P450 por lo que puede ser inhibido por fluoxetina, amiodarona, paroxetina y haloperidol, pudiendo provocar mareos, confusión y depresión respiratoria. Debe tenerse precaución en pacientes que pueden cursar con depresión respiratoria o con historia de ASMA. Está contraindicado en crisis agudas de ASMA y en pacientes tratados con IMAO. Por tanto, nunca deberán administrarse especialidades farmacéuticas con dextrometorfano en casos de: Tratamiento con IMAO. Tos crónica asociada a tabaquismo, bronquitis y enfisema. Expectoración excesiva. Asma. Alcoholismo. Embarazo y lactancia. Amiodarona, memantina, sibutramina. La metadona se utiliza en la tos no productiva y dolorosa de pacientes terminales que no responden a otros antitusígenos. La noscapina es un alcaloide bencilisoquinolínico obtenido del opio, que se comporta como antitusivo central. Es considerada como un sedante eficaz de la tos con bajo potencial de efectos secundarios. Expectorantes Estimulan los mecanismos de eliminación, por ejemplo, el movimiento ciliar, que impulsa la secreción hacia la faringe para ser eliminada por expectoración o deglución. Aunque el expectorante más importante es el agua, se suelen considerar como EXPECTORANTES los compuestos de iodo (yoduro potásico y yoduro sódico), la solución salina hipertónica al 7% por vía tópica y algunos derivados de esencias naturales. El más utilizado es la guaifenesina, aunque se incluye también el sobrerol. La guaifenesina es el éter glicerílico del guayacol. A través de un mecanismo desconocido aumenta la producción y la fluidez de la secreción bronquial, favoreciendo su eliminación. El sobrerol es un derivado del terpeno pinol, que parece ejercer un efecto irritante sobre la mucosa bronquial, estimulando la producción de moco y aumentando por lo tanto su fluidez. Además, parece mejorar los mecanismos de eliminación de los esputos. Mucolíticos Disminuyen la viscosidad de la secreción mucosa bronquial, con lo cual se facilita la expulsión del esputo. La dornasa alfa es un enzima obtenida por ingeniería genética capaz de hidrolizar las cadenas de DNA que dan viscosidad a la secreción mucosa. Se administra por inhalación y su única indicación actual es el tratamiento de la fibrosis quística, donde el moco es muy rico en DNA por la masiva infiltración de neutrófilos en las vías respiratorias infectadas. Se consigue mejoría de la función respiratoria y disminución de la incidencia de infecciones. Los DERIVADOS TIÓLICOS como la acetilcisteína, carbocisteína, letosteína, mesna (2-mercaptoetano sulfonato), citiolona contienen en la molécula grupos SH. Estos grupos tiólicos son capaces de reaccionar con los puentes disulfuro de cistina que configuran la estructura de las proteínas del mucus. La ruptura estructural de las proteínas provocaría la fluidificación del mucus. Son DERIVADOS DE LA VASICINA la bromhexina, el ambroxol y la adamexina. La bromhexina, es un derivado de la vasicina, alcaloide de la Adhatoda vasica, una planta usada en el tratamiento del asma en la medicina popular. El ambroxol es uno de sus metabolitos activos y tiene más potencia que la bromhexina. La adamexina es un derivado de la bromhexina de investigación española que tampoco parece ser muy diferente. Disminuyen la viscosidad de las secreciones bronquiales e incrementan su volumen, a la vez que favorecen su expulsión. Se desconoce su mecanismo de acción, aunque parecen activar a la sialil-transferasa, encargada de sintetizar sialomucinas. El aumento de la síntesis de dichas proteínas restablece el equilibrio a la producción del moco bronquial. Además, podría estimular las glándulas mucosas del epitelio bronquial, aumentar los niveles de lisozima, lo que produciría la ruptura de los mucopolisacáridos, y estimular la actividad mucociliar. Necesitan dosis altas para conseguir su acción mucolítica y pueden producir molestias gastrointestinales (Tabla II). Tabla II. Dosificación de los principales antitusivos ANTITUSIVOS MUCOLÍTICOS EXPECTORANTES DOSIFICACIÓN 2-6 años 7-12 años ADULTO DEXTROMETORFANO HIDROBROMUR 2,5-7,5 mg/6-8h máx. 30 mg/24h 15 mg/6-8 h máx. 60 mg/24h 30 mg/6-8 h máx. 120 mg/día AMBROXOL 7,5 mg/12 h 15 mg/8 h BROMHEXINA 2 mg/8 h 4 mg/8 h 30 mg/8 h 60 mg/12 h máx. 120 mg/día 4-8 mg/8 h máx. 48 mg/día ACETILCISTEÍNA 100 mg/12 h 100 mg/8 h 200 mg/8 h CARBOCISTEÍNA 62,5-125 mg/8 h 250 mg/8h 750 mg/8 h máx. 2,25 g/día GUAIFENESINA mg/4 h mg/4 h mg/4-6 h

8 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio Homeopatía Existen remedios homeopáticos específicos para estimular a las mucosas a que segreguen moco, como primera fase, para expulsarlo con posterioridad. La composición que presentan estos medicamentos es: Ipecacuanha: efecto antitusígeno y expectorante. Bryonia alba: empleada para la tos espasmódica con sequedad de mucosas. Drosera rotundifolia: tiene un efecto específico sobre el árbol bronquial, capaz de tratar tanto la tos producida por infecciones víricas gripales como en situaciones más complicadas de asma y bronquitis. Eucalyptus: tiene propiedades balsámicas y expectorantes; empleado en rinitis, bronquitis y faringitis. Antimonium sulfuratum aurantiacum: disminuye los acúmulos de moco en los bronquios siendo apropiado para los procesos que cursan con la formación de abundantes secreciones. Las especialidades se denominan tussistin y expectodhu ; ambos son capaces de controlar el proceso infeccioso, fluidificar y expulsar las secreciones bronquiales atacando en su origen a todo tipo de toses, bien sean inicialmente secas o productivas. La posología del primero es disolver un comprimido en la boca cada hora hasta la atenuación de la tos, espaciándolo según mejoría; del segundo, que se presenta como jarabe, se debe recomendar una cucharada cada 6 horas. También existe la especialidad llamada stodal útil para la tos, laringitis, traqueítis, bronquitis. Se presenta tanto en jarabe de 200ml como en caja de 2 tubos de gránulos. Del jarabe se debe tomar 2 cucharadas, 3 a 5 veces al día y de los gránulos, 5 cada hora, espaciando según mejoría 8. Criterios de derivación Dado que la tos puede estar asociada a múltiples causas, la importancia de este síntoma depende precisamente de su origen, por lo que adquiere vital importancia la identificación de signos o síntomas asociados a la tos que indiquen la no banalidad de la misma. El tiempo de duración crítico para la tos es 3 semanas, periodo a partir del cual la tos se considera crónica y, por tanto, deber ser evaluada por un médico 9. Se consideran indicadores de alarma: Dificultad respiratoria o disnea, ruidos en el pecho (sibilancias). Esputo con sangre. Fiebre elevada (superior a 40,5º C) o con una duración superior a las horas (independientemente de su valor). Cuando la tos es paroxística y acompañada de vómitos 10 (Tabla III). Tabla III. Criterios de derivación del paciente con tos 11. TOS TOS de + 2 Adulto Niño > 2 años Niño TOS seca TOS productiva TOS seca Derivación al médico Dolor Esputo purulento Asociada a catarro Asociada a catarro + Tos persistente nocturna Antitusígeno Sólo mucolíticos o expectorante Es fumador? Antitusígeno por la noche (niño?) + mucolítico más expectorante

9 Módulo 3 9 Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente La tos asociada a indicadores de alarma o aquella con una duración superior a tres semanas es la que requiere de valoración médica. Un cuadro de tos con una duración superior a las 3 semanas (tos crónica) podría ser un indicador de infección y debe remitirse el paciente al médico. La causa más frecuente es la tosferina, que puede llegar a durar meses; la tos es de tipo espasmódico y es seguida frecuentemente de vómitos. Otros gérmenes causantes de tos prolongada son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycobaterium tuberculosis y avium, adenovirus, virus gripal (influenza) y otros virus respiratorios causantes de bronquitis aguda. Gripe y resfriado común Tabla IV. Diferenciación entre el resfriado común y la gripe Síntomas Resfriado Gripe Inicio Gradual Rápido Fiebre Poco común Dolor de cabeza Poco común Intenso Temperatura >38,5ºC (3-4 días) Definición y presentación clínica Cuando se habla de catarro, se hace referencia al resfriado común aunque también puede tratarse de rinofaringitis, infección respiratoria de vías superiores e incluso síndrome gripal. A pesar de que generalmente, es un proceso benigno y autolimitado, representa el motivo de consulta más común en los países desarrollados. Dolores musculares y articulares Agotamiento y debilidad Muy ligeros Suaves Intensos Intenso al principio Puede durar 2-3 semanas El síndrome catarral (resfriado común) es un problema más frecuente en los niños pequeños y más prevalente al inicio del otoño y la primavera. La exposición al frío, la fatiga o la falta de sueño, en contra de lo que se suele creer, no se han relacionado con un aumento en la frecuencia de resfriados. Por el contrario, el estrés sí que parece favorecer la aparición de resfriados. Los síntomas más frecuentes son mucosidad nasal, estornudos y obstrucción nasal, manifestándose inicialmente con dolor de garganta acompañado o no de malestar general, cefalea, tos o fiebre de baja intensidad. La duración de los síntomas suele ser de una semana, aunque la tos puede persistir por más tiempo. Los agentes causales suelen ser virus de la influeza, sobre todo cuando se detecta la presencia de dolores musculares y fatiga, o de adenovirus o enterovirus cuando se detecta conjuntivitis. Las secreciones purulentas en las fosas nasales o en la faringe son comunes en el resfriado y no tienen por qué indicar sobreinfección bacteriana, no obstante, es importante valorar la posible sobreinfección en pacientes que están dentro de los grupos de riesgo. El síndrome gripal (gripe) engloba un conjunto de procesos infecciosos agudos de las vías respiratorias de origen vírico que cursan con fiebre, cefalea, dolor muscular generalizado y debilidad. El principal causante es el virus de la Influenza en sus múltiples serotipos, que cambian cada año. La gripe suele presentarse en brotes epidémicos que aparecen a finales de otoño o principios de invierno, lo cual facilita su reconocimiento y tratamiento. Se manifiesta como un proceso respiratorio de inicio brusco y clínica variable, que puede sugerir desde un síndrome catarral o resfriado común hasta un proceso más grave. Los signos más frecuentes son la presencia de fiebre de inicio brusco, dolor de cabeza, dolores musculares, tos y dolor de garganta. La fiebre suele elevarse en las primeras 24 horas y descender progresivamente en dos o tres días, aunque puede llegar a durar hasta una semana. El dolor de cabeza suele afectar a la región frontal o ser generalizada, y los dolores musculares suelen afectar a las piernas y a la parte inferior de la espalda. Otros síntomas frecuentes son el dolor de garganta, la tos, que puede llegar a durar varias semanas, el dolor de ojos, el dolor en las articulaciones o la irritación de la conjuntiva. La presencia de disnea, respiración acelerada o ruidos abundantes son indicadores de una gripe complicada y, por tanto, nos indicarán la necesidad de derivar el paciente al médico 12 (Tabla IV). Tal y como se refleja en esta tabla, a nivel preventivo es difícil actuar sobre el síndrome catarral o resfriado, sin embargo, la medida más adecuada e importante de la que se dispone para evitar las complicaciones que puede conllevar el síndrome gripal es la vacunación de las personas de riesgo. Por ello, es muy importante desarrollar una labor activa durante la campaña de vacunación, que va del 1 de octubre al 30 de noviembre, promocionando e informando a los pacientes de riesgo sobre la utilidad y necesidad de vacunarse. Rinorrea/ Congestión nasal Muy común Raro Estornudos Muy común Raros Tos Suave-moderada/ Tos seca Dolor de garganta Muy común Raro Ocasional /Aparece cuando baja la fiebre Complicaciones Sinusitis/Otitis Bronquitis/Neumonía Dolor torácico Prevención Tratamiento Derivación médico Leve/ Poco frecuente No Paliar sintomatología Según evolución Puede ser muy intenso Vacuna en personas de riesgo Paliar sintomatología Siempre que sea necesario Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas En principio, el tratamiento para el resfriado común y la gripe sin complicaciones siempre debe ser sintomático (reposo, abrigarse e hidratarse) y, en el caso del catarro, es frecuente que no requiera ningún tratamiento farmacológico. Los caramelos sin azúcar o pastillas de chupar pueden aliviar las molestias de garganta. En cuanto a las medidas preventivas, la más eficaz para evitar la transmisión es la descontaminación del ambiente cercano al paciente, el lavado de manos y la protección contra la inoculación. En el caso de la gripe, como ya se ha dicho anteriormente, la mejor prevención es la vacunación de los grupos de riesgo 13.

10 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio Tratamiento farmacológico Tratamiento sintomático Los analgésicos, caso del paracetamol, y los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) por vía oral, caso del ibuprofeno, pueden ser útiles para aliviar los síntomas generales, como el malestar general, la fiebre y el dolor de cabeza. El ácido acetilsalicílico (AAS) se debe evitar en los menores de 16 años. En caso de que el paciente esté muy afectado por la rinorrea o los estornudos se puede administrar un antihistamínico, caso de la cetirizina o loratadina, por vía oral durante unos 3-5 días como máximo. En caso de que la obstrucción nasal sea un gran problema, se puede añadir un vasoconstrictor por vía nasal; se justifica el uso de oximetazolina nasal sólo en adultos, durante el periodo mas breve de tiempo posible y nunca sobrepasando los 5 días. Es importante que el farmacéutico evalúe la relación beneficio-riesgo en cada paciente, debido a que este tipo de fármacos está altamente asociado con el desarrollo de rinitis medicamentosa. Los vasoconstrictores por vía oral, caso de la pseudoefedrina, se podrán utilizar, pero teniendo en cuenta que está contraindicada en pacientes con hipertensión, cardiopatía o trastornos de ansiedad. En el caso de tos no productiva muy irritativa se puede recomendar un antitusivo, caso del dextrometorfano o la codeína. La Vitamina C no ha demostrado que reduzca la duración o gravedad de los síntomas del resfriado, comparada con placebo. Los mucolíticos no están indicados en el catarro simple. Los antibióticos no están indicados en el resfriado común y la gripe, salvo en aquellos casos (menos del 2-3%) en los que se produce una focalización sintomática presumiblemente bacteriana, como otitis, sinusitis o neumonía, y siempre por prescripción médica, o en el caso de una gripe complicada. En cuanto a la gripe, los medicamentos antivirales específicos sólo están indicados en situaciones de epidemia para aquellos pacientes de alto riesgo con sospecha clínica de gripe que, por cualquier motivo, no hubiesen recibido la vacuna antigripal. Su eficacia es limitada y su administración se debe iniciar siempre en las primeras 48 horas de la enfermedad (Tablas V y VI). Otros tratamiento para la gripe y el resfriado común incluyen: Productos naturales: equinácea, eucalipto, marrubio, sauce, llantén, etc. Homeopatía. Se utiliza en la prevención, fase inicial y en el cuadro desa - rrollado. Merece especial mención el oscillococcinum, que ha demostrado su eficacia en los síntomas gripales 15. Tratamiento de la congestión nasal El abordaje terapéutico de la congestión nasal dependerá, en parte, de su etiología, pero, como norma general, se recomendarán lavados con suero fisiológico y, si fuera necesario, la administración de descongestivos nasales orales o tópicos, sólo durante el periodo mas breve de tiempo posible (nunca más de 3-5 días). Es importante que el farmacéutico evalúe la relación beneficio-riesgo en cada paciente debido a que este tipo de fármacos está altamente asociado con el desarrollo de rinitis medicamentosa. En cuanto al uso de descongestivos orales, el objetivo terapéutico será la vasoconstricción y la reducción del edema de la mucosa nasal mediante el efecto agonista de estos fármacos. En cuanto a los síntomas, el objetivo será mejorar la ventilación, el drenaje y la congestión nasal. Los principales efectos adversos de los descongestivos orales son taquicardia, ansiedad, agitación e insomnio. En segundo lugar, podrían aparecer erupciones cutáneas, retención urinaria, hiperglucemia y midriasis, y, raramente, pueden darse casos de alucinaciones en niños. En lo referente al uso de descongestivos tópicos, éstos deben utilizarse con precaución, administrarse durante un máximo de 3 días y sólo a partir de los 6 años. Consejos sobre el uso de descongestionantes tópicos Máximo 3 días. Uso individual, deben limpiarse y descartar al mes de su apertura. Administración preferentemente por la mañana y antes de acostarse. Pomada: aplicar una pequeña cantidad en ambas fosas nasales, procurando una distribución uniforme, realizando un masaje externo. Sprays/nebulizaciones: mejor para adultos y mayores de 6 años. Se deben administrar en posición vertical, presionando una vez en cada fosa nasal y, a los 3-5 minutos, sonarse para extraer la mucosidad. Gotas: para niños entre de 2-6 años. Deben estar sentados o en posición reclinada. Primero, con la cabeza hacia atrás y luego, moverlo hacia adelante. También se debe tapar la nariz para que respire por la boca, cerrando así la comunicación (Tablas VII y VIII). Nunca se deben administrar descongestivos en casos de: H.T.A. Cardiopatía isquémica. Hipertiroidismo. Diabetes no controlada. Tratamiento con IMAO. Glaucoma de ángulo cerrado. Embarazo/lactancia. También hay que tener precaución en la hipertrófia de próstata no controlada. En estos casos deberán usarse especialidades farmacéuticas que no contengan descongestivos. Tabla V. Dosis antipiréticas 14 ANALGÉSICO ANTIPIRÉTICO DOSIFICACIÓN 2-6 años 6-12 años ADULTO PARACETAMOL mg/4-6 h máx. 2,6 g/día mg/kg/6 horas mg/4-6 h máx. 2,6 g/día 500 mg-1 g cada 6-8 h máx. 4 g/día A.A.S. > 16 años mg/4-6 h máx. 4 g/día IBUPROFENO 5-10 mg/kg /6-8 horas máx. 40 mg/kg/día 400 mg/4-6 h 600 mg/8 h máx. 2,4 g/día

11 Módulo 3 11 Tabla VI. Tratamientos farmacológicos en situaciones especiales PACIENTE ANALGÉSICO DESCONGESTIVO oral/tópico ANTIHISTAMÍNICO ANTITUS/ MUCO/EXPECT AZÚCAR Anciano sano Paracetamol SÍ Asmático Diabético Paracetamol (no dosis altas) Paracetamol Precaución R.A.M. (sequedad boca, retención orina...) SÍ Desaconsejado NO Serum Oxi/Xilo 3 días SÍ SÍ SÍ NO Úlcera péptica Paracetamol SÍ SÍ No Muco/Exp Embarazo Paracetamol? Vahos/suero Desaconsejado Todos desaconsejados Lactancia Paracetamol Vahos/suero oxi/xilo Desaconsejados Hepatopatía alcoholismo Ibuprofeno SÍ Desaconsejado (sedación) SÍ Todos desaconsejados Anticoagulantes Paracetamol SÍ SÍ SÍ - Glaucoma ángulo cerrado Paracetamol Vahos/suero Contraindicado SÍ Hipertiroidismo Paracetamol Vahos/suero SÍ SÍ H.T.A. Paracetamol Vahos/serum Oxi/Xilo 3 dias SÍ SÍ Patología cardiaca Paracetamol Vahos/suero SÍ SÍ A.D. Tricíclicos IMAO Paracetamol Vahos/suero IMAO NO Epilepsia Paracetamol Vahos/suero NO Hipertrofia prostática No dextromet. Muco/Exp Sí dextromet. con precaución Muco/Exp Sí Paracetamol SÍ NO SÍ Tabla VII. Dosificación de los descongestivos orales para la congestión nasal DESCONGESTIVOS ORALES DOSIFICACIÓN 2-6 años 6-12 años ADULTO FENILEFRINA 6 mg/6-8 h 10 mg/8 h 5-20 mg/6-8 h máx. 60 mg/día PSEUDOEFEDRINA 30 mg/6 h máx. 120 mg/día 60 mg/6 h máx. 240 mg/día Tabla VIII. Dosificación de los descongestivos tópicos para la congestión nasal DESCONGESTIVOS TÒPICOS DOSIFICACIÓN 2-6 años 6-12 años ADULTO NAFAZOLINA 0,05-0,1% 1 neb/6 h. XILOMETAZOLINA 0,05% 1-2 gotas/8-12h 0,1% 1 neb/8-12h OXIMETAZOLINA 0,025% 2-3 gotas/12h 0,05% 2-3 neb/12h TRAMAZOLINA FENILEFRINA 1,18 mg/ml 1-2 neb/6h. 0,5% 1 neb/4-6h.

12 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio Tratamiento de la secreción nasal En los casos en los que la congestión nasal produce una elevada secreción nasal, será apropiado el uso de antihistamínicos, ya que por su acción antagonista H1 pueden eliminar el lagrimeo, los estornudos y la rinorrea provocada por la secreción excesiva. En cuanto a sus efectos adversos, es importante tener en cuenta el efecto depresor sobre el SNC y que puede provocar también retención urinaria y midriasis. Además, tienen un efecto broncoconstrictor, que debe tenerse en cuenta en pacientes con episodios previos de insuficiencia respiratoria o asma (Tabla IX). Nunca deben administrarse especialidades farmacéuticas con antihistamínicos en casos de: Hipertrofia prostática. Retención urinaria. Tratamiento con ADT/ IMAO. Glaucoma de ángulo cerrado. Trabajo con maquinaria peligrosa. Muchas horas de conducción. Asma. Embarazo/lactancia. Tratamiento del dolor de garganta La principal medida en los pacientes que sufran dolor de garganta será evitar factores irritantes: 1. Bebidas y alimentos muy frios o muy calientes 2. Tabaco 3. Irritantes químicos o ambientales 4. Forzar la voz 5. Ambientes muy frios o excesivamente secos y cargados, corrientes de aire, variaciones bruscas de temperatura 6. El uso de gotas o nebulizaciones para la congestión, puede aumentar la sequedad de la garganta y el dolor. Para este caso se recomienda: Aumentar la ingesta de líquidos (no cítricos muy ácidos). Infusiones: malva, plantago, tomillo. Caramelos duros de miel, malva, limón para disolver en la boca y, en consecuencia, aumentar la producción de saliva. Tabla IX. Dosificación de antihistamínicos ANTIHISTAMÍNICOS DOSIFICACIÓN 2-6 años 6-12 años ADULTO CLORFENAMINA MALEAT 1 mg/4-6 h máx. 6 mg/día 2 mg/4-6 h máx. 12 mg/día 4-8 mg/6-8 h 24 mg/día DEXCLORFENIRAMINA MALEAT 0,5 mg/4-6 h máx. 3 mg/día 1 mg/4-6 h máx. 6 mg/día 2 mg/4-6 h 6 mg/12 h (retard) CETIRIZINA 5 mg/día 10 mg/día BROMFENIRAMINA MALEAT 2-4 mg/6-8 h 12 mg/día 4-8 mg/6-8 h máx. 24 mg/día DEXBROMFENIRAMINA MALEAT 1 mg/6 h 6 mg/12 h máx. 12 mg/día TRIPROLIDINA A partir 4 años: 1 mg/6-8 h máx. 4 mg /día 1,25 mg/6-8 h máx. 6 mg/día 2,5 mg/6-8 h máx. 10 mg/día DIFENHIDRAMINA 6,25 mg/4-6 h máx. 38 mg /día 12,5-25 mg/4-6 h máx. 150 mg/día mg/4-6 h máx. 300 mg/día

13 Módulo 3 13 Existen productos que el farmacéutico puede indicar para estas molestias de la garganta: Formas líquidas: colutorios. No deben ser ingeridos, teniendo especial cuidado con los que contienen ioduros. Nebulizadores: sprays o aerosoles bucales. Formas sólidas: en comprimidos o grageas para disolver en la boca y también analgésicos/antiinflamatorios sistémicos para reducir el dolor. Si contienen xilitol o sorbitol como edulcorante, su abuso puede provocar diarrea (Tabla X). En el caso de la homeopatía, el farmacéutico puede indicar tonsiotren, que es antiinflamatorio y analgésico con acción mayoritariamente en el espacio nasofaríngeo. Asimismo aumenta las defensas naturales del organismo en el anillo linfático de Waldeyer (zona específica de la garganta), formando una barrera protectora frente a la agresión de gérmenes patógenos y, por tanto, una disminución de las infecciones. La posología es de 1 comprimido cada hora, y a medida que se vaya notando la mejoría, se espaciarán las tomas hasta llegar a 1 comprimido cada 6 horas. También se puede recomendar homéo - gène 9 indicando que se disuelven en la boca 2 comprimidos cada hora, espaciando según mejoría. Tratamiento curativo de la gripe La aparición de los denominados inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir permiten un tratamiento curativo eficaz frente a virus influenza tipo A y B con una administración adecuada en dosis y dentro de las primeras 48 h de la aparición del cuadro. Estos medicamentos inhiben la replicación vírica y esto ayuda a reducir el periodo de convalecencia en un par de días. La administración de zanamivir se realiza por vía inhalatoria oral y se debe controlar el uso en pacientes asmáticos o con enfermedad pulmonar obstruc - tiva crónica (EPOC). En el caso de oseltamivir, la administración es oral. Tratamiento con antigripales No es recomendable la utilización de combinaciones de fármacos a dosis fijas, ya que se ha comprobado que es mejor adecuar el tratamiento con el abanico de principios activos disponibles a las características de cada paciente. En la mayoría de los llamados antigripales, uno o varios de los componentes están infradosificados. Aun así, en el mercado hay distintas asociaciones: Analgésico o antipirético con descongestionante nasal. Analgésico-antipirético con antihistamínico. Analgésico-antipirético con antihistamínico y descongestionante nasal. Alguno de estos combinados añaden también: mucolíticos, bronco dila ta - dores, antitusígenos, vitamina C o cafeína. La utilización de vitamina C en distintos preparados es discutida, ya que no ha demostrado ser preventivo ni curativo. Se ha demostrado que la cafeína potencia los efectos analgésicos del ácido acetilsalicílico en determinadas dosis. Por otra parte, su actividad esti - mulante nerviosa puede contrarrestar el efecto de somnolencia de los antihistamínicos. Tabla X.Tratamiento del dolor de garganta en situaciones especiales DOLOR DE GARGANTA FORMAS SÓLIDAS FORMAS LÍQUIDAS NEBULIZADORES ANALGÉSICOS Embarazo Caramelos Colutorios/ vahos (no menta) Paracetamol? Lactancia Paracetamol Niños No < 6 años anestésicos >12 No < 12 años No mentol < 3 años Paracetamol Ancianos Paracetamol Diabéticos No azúcar No azúcar No azúcar Alérgicos Precaución: jalea real, miel, infusión Precaución anestésicos Precaución anestésicos Asmáticos: Paracetamol H.T.A. No abuso regaliz

14 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio Criterios de derivación En las consultas por resfriado los criterios de derivación están orientados a identificar las complicaciones potenciales de la infección viral y a identificar aquellos síntomas persistentes que puedan enmascarar otros problemas de salud no banales. La derivación debe efectuarse según: 1. Edad Mayor de 70 años: valorar en función del estado general del paciente. Menor de 2 años. 2. Enfermedades crónicas: Asma y EPOC. Patología cardiaca o pulmonar. Diabéticos. Enfermos hepáticos o renales. Inmunodeprimidos. 3. Síntomas de alarma: Dolor de oídos ( otitis?). Dolor facial, cefalea frontal, que se agravan al inclinarse ( sinusitis?). Dolor torácico pleurítico. Dolor lumbar tipo cólico ( pielonefritis?). Tos que produce esputos oscuros. Disnea. Fiebre muy alta (superior a 40ºC en niños menores de 12 años y superior a 38ºC en menores de 2 años). Placas de pus en la garganta, amigdalitis, dificultad para hablar y/o voz gangosa. Delirio, somnolencia, desorientación, parestesia (complicación neurológica) Ictericia ( hepatitis?). 4. Situaciones fisiológicas: Embarazadas. Lactancia. 5. Otras situaciones: Síntomas que duren más de una semana. Recientemente hospitalizados. Tratamiento con EFP ineficaz 16. Criterios clínicos de sospecha de sobreinfección en un resfriado común: Fiebre de más de 72 horas de evolución. Fiebre de aparición posterior a las 48 horas del inicio del cuadro catarral. Fiebre intermitente con intervalo libre superior a 24 horas. Tos diurna y/o obstrucción nasal y/o rinorrea de más de 10 días de evolución sin mejoría. Fiebre elevada (superior a 39º) y rinorrea purulenta de más de 3 días de evolución 17. Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente La aparición de estos cuadros de infección vírica respiratoria en determinadas épocas del año supone el acercamiento del paciente a la farmacia para pedir el consejo del profesional del medicamento. La mayoría de los tratamientos se dispensan sin receta y es responsabilidad del farmacéutico recomendar uno u otro, según la sintomatología del paciente y, sobre todo, informar sobre las instrucciones y advertencias del fármaco: posología, duración del tratamiento, contraindicaciones, efectos secundarios e interacciones. Bibliografía 1. Pratter MR. Cough and the Common Cold : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2006;129;72S-74S. Disponible en: chestpubs.org/content/129/1_suppl/72s.full.html 2. Plaza V, Miguel E, Bellido-Casado J, Lozano MP, Ríos L, Bolíbar I. Eficacia de la normativa SEPAR en la identificación de las causas de tos crónica. Arch Bronconeumol. 2006; 42(2): Plaza V, Trigo GR, Peiró M, Fernández S, Barragán N, Ferrer-Vidal D, et al. Grado de satisfacción de los médicos de atención primaria y pacientes sobre un nuevo esquema asistencial neumológico. Arch Bronconeumol. 2003;39: The Manual Merck for Health Care Professionals. Pulmonary Disorders. Merck Sharp & Dohme Corp a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A; Disponible en: pulmonary_disorders.html 5. Vorvick L. Secreción Nasal. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. Bethesda; MedlinePlus: Disponible en: ency/article/ htm 6. Raissy H, Harkins M, Marshik P. Drug-Induced Pulmonary Diseases. En: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC. Martzke GR, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. /º edition. New York, Mc Graw Hill Medical: Schroeder K, Fahey T. Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough medicines for acute cough in adults. BMJ 2002; 324: Blanco Nuñez F, Gil Caro P. Protocolo de actuación farmacéutica en gripe y resfriado. Institut Català de la Salut: Disponible en: gencat.net/forum/plahivern/documents_suport/6_protocol_far.pdf 9. Cordero L, Fernández-Llimós F, Cadavid MI, Giorgio F, Loza MI, Panel Multidisciplinar TESEMED. Protocolos para trastornos menores del proyecto TESEMED: Tos. Pharma Care Esp 2001;3: Saez-Benito Suescún L. Indicación Farmacéutica en síntomas menores respiratorios. En: Curso de formación servicio de indicación farmacéutica. Aula de Farmacia: Disponible en: files/2011/8/22/ _revaulfarm_migr_aula_delafarmacia_n74_- _General_2.pdf 11. Albrant DH, Anderson KE. The American Pharmaceutical Association Drug Treatment Protocols. Second Edition. APhA Publications; Arrol B. Common cold. Clin Evid 2006;15:1 2. Disponible en evidence.com/ceweb/conditions/rda/1510/1510_background.jsp 13. Cordero L, Fernández-Llimós F, Cadavid MI, Giorgio F, Loza MI, Panel Multidisciplinar TESEMED. Protocolos para trastornos menores del proyecto TESEMED: Gripe y resfriado. Pharm Care Esp 2001; 3: Martindale. Guía completa de consulta farmacoterapéutica. 2ª edic Rosas MR. Gripe y resfriado. Clínica y tratamiento. OFFARM 2008; 27 (2): Disponible en: 16. Blanco Nuñez F, Gil Caro P. Protocolo de actuación farmacéutica en gripe y resfriado. Institut Català de la Salut: Disponible en: forum/plahivern/documents_suport/6_protocol_far.pdf 17. Flor i Brú J. Resfriado común. Pediatr Integral 2005;IX(3): Disponible en: %281%29.pdf

15 Módulo 3 15 Test de autoevaluación Las opciones correctas aparecen al final de esta página 1. La dispensación de un tratamiento farmacológico que no precise prescripción médica tendrá como objetivo? a. Eliminar los síntomas con un fármaco que contenga los principios activos necesarios para combatir todos los síntomas b. Tratar todos los síntomas o aquellos que más molesten al paciente para poder desarrollar su actividad diaria c. Dispensar analgésicos para mejorar el malestar general d. Tratar con descongestivos orales y analgésicos 4. Un paciente tratado con rifampicina nos refiere síntomas característicos de un estado pseudogripal Qué actuación sería apropiada en este caso? a. Sustituirlo por otro antibiótico b. Retirar la medicación y valorar al paciente a la semana c. Nada, porque es normal que tenga esos síntomas como efecto secundario al medicamento d. Asesorar y, si es necesario, proponer algún tratamiento farmacológico que no precise prescripción médica, o derivarlo al médico 2. En cuál de las siguientes situaciones sí puede administrarse un antihistamínico cuando exista un cuadro de congestión nasal? a. Hipertrofia prostática b. Glaucoma de ángulo abierto c. Asma d. Tratamiento con ADT/IMAO 5. Cuál de las siguientes recomendaciones higiénico-dietéticas no es apropiada en caso de gripe y resfriado? a. Utilizar pañuelos desechables b. Evitar el consumo de tabaco y alcohol c. Evitar la ingesta excesiva de líquidos d. Humidificar el ambiente 3. Los IECAs, ARA-II, IBP, antirretrovirales, interferón, antagonistas del calcio, AINEs, mesalazina, clozapina, beta bloqueantes, fentanilo, son medicamentos que producen: a. Tos b. Apnea c. Broncoespasmo d. Síndrome pseudogripal 6. En caso de consulta de un paciente que refiere tos desde hace dos semanas, en qué situaciones derivaremos al médico? a. Si se trata de un niño menor de seis años b. Si es mayor de seis años con tos seca c. Si refiere presencia de esputos purulentos con o sin fiebre d. En cualquiera de los casos porque ya hace dos semanas que persiste el síntoma Las opciones correctas aparecen en la página siguiente en color naranja

16 Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Aparato respiratorio Test de autoevaluación 1. La dispensación de un tratamiento farmacológico que no precise prescripción médica tendrá como objetivo? a. Eliminar los síntomas con un fármaco que contenga los principios activos necesarios para combatir todos los síntomas b. Tratar todos los síntomas o aquellos que más molesten al paciente para poder desarrollar su actividad diaria c. Dispensar analgésicos para mejorar el malestar general d. Tratar con descongestivos orales y analgésicos 4. Un paciente tratado con rifampicina nos refiere síntomas característicos de un estado pseudogripal Qué actuación sería apropiada en este caso? a. Sustituirlo por otro antibiótico b. Retirar la medicación y valorar al paciente a la semana c. Nada, porque es normal que tenga esos síntomas como efecto secundario al medicamento d. Asesorar y, si es necesario, proponer algún tratamiento farmacológico que no precise prescripción médica, o derivarlo al médico 2. En cuál de las siguientes situaciones sí puede administrarse un antihistamínico cuando exista un cuadro de congestión nasal? a. Hipertrofia prostática b. Glaucoma de ángulo abierto c. Asma d. Tratamiento con ADT/IMAO 5. Cuál de las siguientes recomendaciones higiénico-dietéticas no es apropiada en caso de gripe y resfriado? a. Utilizar pañuelos desechables b. Evitar el consumo de tabaco y alcohol c. Evitar la ingesta excesiva de líquidos d. Humidificar el ambiente 3. Los IECAs, ARA-II, IBP, antirretrovirales, interferón, antagonistas del calcio, AINEs, mesalazina, clozapina, beta bloqueantes, fentanilo, son medicamentos que producen: a. Tos b. Apnea c. Broncoespasmo d. Síndrome pseudogripal 6. En caso de consulta de un paciente que refiere tos desde hace dos semanas, en qué situaciones derivaremos al médico? a. Si se trata de un niño menor de seis años b. Si es mayor de seis años con tos seca c. Si refiere presencia de esputos purulentos con o sin fiebre d. En cualquiera de los casos porque ya hace dos semanas que persiste el síntoma Próximo módulo Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dolor leve-moderado

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