Applicacion de Escuela de Verano

Transcripción

1 Applicacion de Escuela de Verano Nombre Edad Fecha de Nacido Direccion Ciudad Codido Genero Origin Postal Escuela Actual Grado Actual Necesidades Especiales Médico: Hay algo que debamos saber? Algunos cambios recientes. Cirugías? Recurrente problemas-dolores de cabeza, dolores de estómago, etc. ALERGIAS: En caso afirmativo, qué son y qué medicamentos si se toman? Es NECESARIO de tener un número de teléfono de su trabajo en todo momento para poder comunicarse. Si cambia cualquiera de sus números de teléfono, usted DEBE notificarnos inmediatamente. Nombre de la madre: O madrastra o Correo electrónico & Guardian Celular Trabajo Casa Nombre del padre: O padrastro o Correo electrónico & Guardian Celular Trabajo Casa Contacto de emergencia persona autorizada para recoger a estudiante Celular Trabajo Casa Contacto de emergencia persona autorizada para recoger a estudiante Celular Trabajo Casa

2 Addicionales personas de contacto de emergencias autorizada para recoger al estudiante y sus números de teléfono: Liberacion del Estudiante/Niño: Mi hijo sera recogico cuando el programa termina por un padre/ tutor o alguna de las personas enumeradas como personas de contacto familiars o de emergencias. Mi hijo tendrá que caminar todos los dias no acompañados a su hogar. Ningun niño menores de 12 años se les permite salir del programa por su propia cuenta sin permiso de los PADRES. No entrege a mi hijo / a la siguiente persona: Nombre Macho o hembra? Relación al niño si cualquier Nombre Macho o hembra? Relación al niño si cualquier Itereses del niño: Razónes del los padres por cual quiere registrar a su hijo en la escuela de verano: Por favor, háganoslo saber por qué usted ha registrado a su hijo para el programa de escuela de verano. Por ejemplo usted está trabajando, su niño necesita ayuda adicional, desea que su hijo tenga más exposición a otras actividades, etc. Estarías interesado en una oportunidad de entrenar como padre? Si No Si sí, puede ser más específico en cuanto a cuáles son sus intereses? Como padres/tutor de este niño, le doy el permiso a la escuela para liberar a Kids Corporation, información sobre el desempeño escolar de mi hijo, incluyendo pero no limitado a los resultados del IEP s, grados y pruebas. Imprimir Nombre: Firma:

3 Departmento de Niños y Familias Officina de Licensias INFORMACION A LOS PADRES: Nombre del niño: Al firmar abajo, usted reconoce haber leído y recibido una copia de la información a la declaración de los padres preparado por la Oficina de Licencias, del Cuidado de Niños y Licencias Residencial Juvenil, en el Departamento de Niños y Familias. Firma del Padre / Tutor Fecha Por favor lea cuidadosamente esta declaración y si tienes alguna pregunta, no dude en llamar a Kids Corporation al Para estan en los requisitos con el centro de licencias de New Jersey para el cuidado de Niños; Estamos obligados darle a usted come padre/tutor de un niño Matriculado en el centro con esta declaración informativa. La declaración destaca, entre otras cosas, su derecho a visitor y observer nuestro centro en cualquier momento sin necesidad de obtener permiso previo, la obligación del centro es ser licenciada y cumplir con los estándares lincenciados; y la obligación de todos los ciudadanos es informarle si se sospecha abuso o descuido/explatación al Estado de Abuso de Niños Directamente: NJ-ABUSE.

4 Apellido del Niño: Nombre: Verano 2014 KIDS CAMP HISTORIAL MEDICO Primario Padre/tutor: Direccion: Ciudad: Newark Groupo/Escuela: Grado en Septiembre: Telefono Casa #: Telefono Trabajo #: Celular #: Origen etnico: Segundo Padre/tutor: Direccion: Codido postal: Con quien vive el Niño? Ciudad: Newark Codido postal: Telefono de Casa #: Telefono de Trabajo #: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Otro contacto de emergencia: Historial de Familia Si No Historial del Niño Si No Allergy Allergy (hay fever, plants) Asthma Allergy to insect stings Anemia Allergy to latex AIDS/HIV Anemia Cancer Asthma Diabetes AIDS/HIV Fainting Spells Bleeding Problems Hepatitis Cancer Heart Disease Congenital Heart High Blood Pressure Diabetes Kidney Disease Fainting Spells Lung Disease Hepatitis Mental Illness Heart disease or hypertension Seizures Kidney Problem Sickle Cell Lead Poisoning Tuberculosis Leukemia Substance Abuse Lung Disease Other Mental Illness Su hijo esta tomando otros medicamentos? Mononucleosis (mono) Seizures Su hijo tiene alergias a medicamentos o alimentos? Que pasa? Sickle Cell Tuberculosis Hospitalizacion: Fecha: Razon: Immunizations Complete Speech Problem Cirugias o otras lesiones graves? Wears glasses Wears hearing aids Restricciones en la dieta? Tiene seguro de salud? Nombre del plan: Poliza o Grupo #: Nombre de la persona con seguro: Cubre visitas al dentista? Si No Cubre espejuelos? Si No Infecciones frecuente del oido? Cualquier condicion medica recurrente? Su hijo a tenido Chicken Pox: Measles German Measles: Mumps: Su medico ha limitado la actividad de su hijo, indique?: Medico Privado: Direccion: Telefono #: Fecha de ultima visita medica: Dentista Privado: Direccion: Telefono #: Fecha del ultimo examen dental

5 Políza de Expulsión Nombre de la escuela donde se encuentra el programa de escuela de verano: Nombre del niño: Padre / Tutor: Lamentablemente a veces hay necesidad expulsar a un niño / estudiante de nuestros programas en un corto plazo o permanente. Haremos todo lo posible para trabajar con la familia del niño para evitar que esta políza se aplique. Las siguientes son razones que tengamos que dar para terminar o suspender a un niño del centro. Acciones Parental para la expulsión del niño: Falta de completar formularios requeridos para Kids Corporation o las Escuelas Públicas de Newark. Tardanza habitual en recoger a su hijo después que el programa ha terminado por el día. Abuso físico o verbal al Personal Inalcanzable en situaciones de emergencia como ningún números de teléfono sin funcionamiento, incluyendo a las personas de contacto de emergencias. Acciones del niño para la expulsión: Falta de ajuste de parte del niño después de un periodo de tiempo razonable Rabietas incontrolables / arrebatos enojados Constante abuso físico o verbal al personal o a los otros niños Morder excesivamente Traer y o el uso de artículos considerados peligrosos o inadecuados para la escuela (por ejemplo; cuchillos, pistolas, armas de cualquier tipo, etc.) Otro (explique) Acciones proactivas que se tomarán para evitar expulsión: Personal intentará redirigir al niño del comportamiento negativo/inapropiado El personal reevaluara el ambiente del aula, adecuación de las actividades y la supervisión El personal siempre utilizará métodos positivos y discurso mientras disciplinar a los niños Personal alabaré comportamientos apropiados Personal aplicará consistentemente las consecuencias de las reglas Niño recibirán advertencias verbales Un "tiempo fuera" se dará así el niño puede recuperar el mismo tiempo de control se basa en la edad del niño El niño puede perder ciertos privilegios (explicados) El comportamiento disruptivo infantil será documentado y mantenido en confidencialidad Padres/tutores serán notificados verbalmente

6 Padres/tutores se dará copias escritas de los comportamientos disruptivos que podrían dar lugar a expulsión El director, personal del aula y padres o tutores tendrán una conferencia para discutir Cómo promover conductas positivas Los padres se dará literatura u otros recursos sobre métodos de mejorar el comportamiento Recomendaciones de las evaluaciones por consulta profesional en instalaciones Horario de expulsión: Si después de las acciones correctivas mencionado antes no han funcionado, el padre del niño/tutor será aconsejado verbalmente y por escrito sobre el comportamiento de el niño o de los padres garantizandole la expulsión. Una acción de expulsión está destinada a ser un período de tiempo para que el padre/madre / tutor puede trabajar sobre la conducta del niño o para llegar a un acuerdo con el centro. El padre / tutor será informado con respecto a la duración del período de expulsión. El padre / tutor será informado sobre los cambios del comportamiento esperados necesarios para el niño o el padre para volver al centro. El padre / tutor se le dará una cita de expulsión específico que permite a los padres una cantidad adecuada de tiempo para buscar cuidado infantil alternativo (aproximadamente de una a dos semanas según el riesgo para el bienestar de los otros niños sobre seguridad) Fallo del niño/padre/tutor para satisfacer los términos del plan puede resultar en expulsión permanente del centro. Un niño no será expulsado: Si un padre/tutor 1. A hecho una queja a la oficina de licencias con respecto a las presuntas violaciones de los requisitos de licenciamiento de un centro. 2. Informó abuso o negligencia que ocurren en el centro. 3. Cuestionó el centro con respecto a las políticas y procedimientos. 4. Sin darles a los padres/tutores suficiente tiempo para hacer otros arreglos para el cuidado del niño

7 Kids Corporation Atención médica de emergencia: POR FAVOR IMPRIMA CLARAMENTE Nombre del Estudiante: Fecha de nacimiento: Alergias: Medicamentos: INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO DE SALUD: Compañía de seguros: ID del titular de la políza: Medicaciones actuales: Médico primario & teléfono: 1. Si mi hijo requiere atención médica de emergencia y yo no puedo llegar, doy mi consentimiento al programa de escuela de verano Kids Corporation para obtener la atención médica necesaria para mi hijo. Estoy de acuerdo en pagar todos los costos asociados con la atención médica de emergencia que recibe mi hijo. Tengo entendido que se harán todos los esfuerzos para ponerse en contacto conmigo antes y después se proporciona atención médica. 2. Esta información es estrictamente confidencial y no será compartida con nadie sin mi consentimiento por escrito o en el caso de cualquier situación de emergencia médica 3. Después de asistencia médica de urgencia, mi hijo lo pueden entregar a las siguientes personas si no estoy disponible. Nombre: Relación al niño: Número de teléfono: Dirección: Nombre: Relación al niño: Dirección: Número de teléfono: Yo entiendo que esta autorización estará efectiva a la fecha de mi firma y continuará mientras mi hijo está inscrito en este programa después de escuela. Firma del padre/tutor Fecha

8 Kids Corporation II Verano del 2014 Permiso para Excursiones Nombre del niño: Dirección & Código postal: Nombre del Grupo: Kids Summer School Yo doy mi permiso para que mi niño asista a las excursiones Padre / tutor nombre patrocinado por Kids Corporation II durante el programa de verano del Firma del padre / tutor Fecha Padre / turo # de telefono durante el dia El autobús saldrá para el campamento de 8:00 en punto. Se proporcionará agua en el campamento Kids Camp. Todos los niños deben traer un traje de baño, toalla y gorra para nadar. SU HIJO TIENE SEGURO MÉDICO? SÍ NO En caso afirmativo, Nombre de Compañía de Seguros: Autorización para usar el Nombre, Fotografías o Semejanza Periódicamente durante el verano, tenemos varias fundaciones, organizaciones y periódicos que toman fotografías de las actividades. Por favor firme la renuncia en la parte inferior de esta página que permite a usar el nombre, fotografía o semejanza de su hijo para ser utilizado en los comunicados de prensa, páginas web, materiales promocionales o publicaciones similares de Kids Corportation y/o sus socios asociados o donantes a perpetuidad y sin restricción. Firma del padre / tutor Fecha Escriba el nombre del niño

9 AYUDANDO A LOS NIÑOS DE NEWARK CRECER MÁS INTELIGENTE Kids Camp formulario de consentimiento médico 139 Laurel Road, Newton, NJ Centro de Salud: Entiendo que el objetivo de este programa es para la promoción de la salud de los niños proporcionando sobre salud sitio investigación y enseñanza. Una enfermera registrada, empleado por Kids Corporation, prestará los servicios. Servicios de exámenes de salud estará disponibles para todos los estudiantes con el consentimiento de los padres. Yo Doy mi consentimiento Padre/tutor para hijo/hija Para recibir los siguientes servicios de salud: Examen físico (incluyendo la visión y examen auditivo) Sí No Prueba de hemoglobina (para detectar la Anemia) Sí No Análisis de orina (para detectar la infección, glucosa, proteínas) Sí No Tratamiento de la enfermedad de menor importancia (si es necesario) Sí No Entiendo que puedo asistir a estos servicios con mi hijo. También entiendo que me informarán de los resultados anormales de cualquier tipo, y que la enfermera también será notificada de cualquier resultados anormales. Certifico que este consentimiento ha sido leído y entendido, y que desearía que mi hijo sea inscrito en el programa. Tengo entendido que no habrá ningún cargo por servicios de salud. Firma del padre/ tutor: Fecha: En el caso de una lesión menor, doy permiso al personal del campamento para prestar tratamiento de primeros auxilios si fuera necesario. En caso de emergencia, yo doy permiso para el personal médico seleccionado por el Director del Campamento a orden radiografías, exámenes de rutina y tratamiento y para liberar los registros necesarios para los propósitos del seguro y el tratamiento. En caso de que yo no puedo ser alcanzado, doy permiso para el medico seleccionado por el Director del Campamento para asegurar y administrar el tratamiento, incluyendo hospitalización, para que la persona nombrada arriba. Este formulario puede ser fotocopiado para viajes de campamento. Firma del padre/ tutor: Fecha: Entiendo y cumplo con las restricciones que podrían colocarse en mis actividades. Firma de Camper: Fecha: En orden a su hijo a ser parte del programa, deben completar todos los formularios (incluyendo el historial médico). Por favor, tenga en cuenta que el nombre de información y portador de seguro es muy importante para los propósitos de mantenimiento de registros y para ayudar aquellas personas sin seguro. Usted recibirá un reporte por escrito de la enfermera si tiene alguna inquietud, y usted recibirá una llamada de la Coordinadora de Salud para ayudar a hacer arreglos para el cuidado de seguimiento, si es necesario. SI POR RAZONES RELIGIOSAS NO PUEDES FIRMAR ESTE FORMULARIO, EL CAMPO DEBE SER CONTACTADO PARA UNA EXENCIÓN LEGAL, QUE TIENE QUE SER FIRMADA PARA LA ASISTENCIA.

10 A) PERMISO SOBRE LOS MEDICAMENTOS DE MOSTRADOR: Yo autorizo a la enfermera en el campamento de niños para administrar los siguientes sobre los medicamentos de mostrador durante las horas del programa como se indica en el medicamento / paquete a mi hijo. Nombre del niño: Tylenol Rolaids o Tums Ibuprofeno Tos & garganta losanje Chloraseptic para la garganta Benadryl Pepto Bismol Picadura de insecto toallitas para aliviar el dolor y antiséptico Firma del padre / tutor: Fecha: B) MEDICAMENTO RECETADOS: Yo autorizo a la enfermera en el campamento de niños para administrar la siguiente medicación prescrita a mi hijo durante las horas del programa. Yo entiendo que yo debo suministrar el medicamento, así como adjuntar una copia de mi hijo s ORIGINAL receta firmada por el médico en orden para darle este medicamento. EL MEDICAMENTO DEBE ESTAR EN SU ENVASE ORIGINAL DE LA FARMACIA CON LA SIGUIENTE INFORMACIÓN EN LA ETIQUETA: NOMBRE DEL NIÑO: NOMBRE DEL MEDICAMENTO: DOSIS: NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE: ESTO INCLUYE EPINPHERINE BOLÍGRAFOS, INSULINA, PLUMAS GLUCAGÓN Y MEDICAMENTOS RECETADOS COMO INHALADORES. LISTA DE MEDICAMENTOS QUE SE DARÁ DURANTE LAS HORAS DE CAMPAMENTO: Nombre: Dosis: Tiempo de dar dosis: Condición de ser tratado: Firma del padre / tutor: Fecha: Teléfono en caso de emergencia: Contacto Alternativo / en caso de emergencia #:

11 HISTORIAL DE INMUNIZACIÓN POR FAVOR ADJUNTAR UNA FOTOCOPIA DE EL REGISTRO DE INMUNIZACIÓN DE SU HIJO O COMPLETE EL MES/DÍA/AÑO DE INMUNIZACIÓN BÁSICA Y MÁS RECIENTE. Vacunas Año de inmunización Año del último refuerzo Diphtheria Pertussis}DTP Tetanus 3. Tetanus Diphtheria}Td Oral Polio (OPV or IPV) Measles (hard measles, rubella) Mumps Rubella (German Measles) MMR TB Skin Test (most recent) Haemophilus influenza b (HIB) Hepatitis B Varicella (chicken pox) BCG other