GRADE/GRADO SCHOOL YEAR CAMPUS STUDENT INFORMATION STUDENT NAME / NOMBRE DEL ESTUDIANTE

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1 GRADE/GRADO SCHOOL YEAR CAMPUS PLEASE PRINT / USAR LETRA DE MOLDE STUDENT INFORMATION Date: STUDENT NAME / NOMBRE DEL ESTUDIANTE LAST / APELLIDO FIRST / PRIMER NOMBRE Middle/Segundo Nombre GENERATION/GENE- RACION DOB / FECHA DE NACIMIENTO TEXAS PUBLIC SCHOOL ETHNICITY & RACE Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembro s de Personal de las Escuelas Públicas de Texas PART 1. ETHNICITY: Is the person Hispanic/Latino? CHOOSE ONLY ONE: SOCIAL SECURITY #/ NÚMERO DE SEGURO SOCIAL PARTE 1. ETNICIDAD: Es la persona Hispana/Latina? ESCOJA SOLO UNA RESPUESTA: HISPANIC/LATINO A person having origins in any of the original peoples of North and South American (including Central America), and who maintains a tribal affiliation of community attachment. HISPANO/LATINO Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza NOT HISPANIC/LATINO NO HISPANO/LATINO PART 2. GENDER / SEXO MALE / MASCULINO FEMALE / FEMENINO RACE: CHOOSE 1 OR MORE NICK NAME PARTE 2. RAZA: CUÁL ES LA RAZA DE LA PERSONA? (ESCOJA UNO O MÁS DE UNO) AMERICAN INDIAN OR ALASKAN NATIVE A person having original peoples of North & South American (Central America), and who maintains a tribal affiliations or community attachment. INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo America Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu. ASIAN A person having origins in any of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine islands, Thailand, & Vietnam. ASIÁTICO Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. BLACK OR AFRICAN AMERICAN A person having the origins in any of the black racial groups of Africa. NEGRO O ÁFRICO-AMERICANO Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África. NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER a person having origins in any of the original Peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands NATIVO DE HAWAI U OTRAS ISLAS DEL PACÍFICO Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawaii, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico. WHITE A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa. BLANCO Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de África. Place of Birth City, State or Country Lugar De Nacimiento de la Ciudad, estado o país: Is the child currently, or has the child previously been in the Foster Program? Se encuentra o estuvo el niño previamente en un Programa de Cuidado Temporal? Does the child have a parent serving active duty in the military? Está activo en el servicio militar o fuerza armadas el padre o madre del niño/a? Yes/Sí Yes /Sí No No SISD Information Services Dept updated 7/16/15 1

2 506 American Indian/Alaskan Native U.S. Department of Education Office of Indian Education Washington, DC Title VII Student Eligibility Certification Elementary and Secondary Education Act, Title VII, Part A, Subpart 1 Write the name of the TRIBE, BAND, or GROUP Escriba el nombre del TRIBU, BANDA o GRUPO Tribe, Band, or Group is (please check one) Tribu, Banda o Grupo es (por favor marque una) Federally Recognized, Including Alaska Native Reconocido por el Gobierno Federal, incluyendo nativos Alaska State Recognized reconocido por el estado Terminated Recindido Definition: Indian means any individual who is (1) a member (as defined by the Indian tribe or band) of an Indian tribe or band, including those Indian tribe or bands terminated since 1940, and those recognized by the State in which the tribe or band reside; or (2) a descendent in the first or second degree (parent or grand parent) as described in (1); or (3) considered by the Secretary of the Interior to be an Indian for any purpose; or (4) an Eskimo or Aleut or other Alaska Native; or (5) a member of an organized Indian group that received a grant under the Indian Education Act of 1988 as it was in effect October 19, 1994 Organized Indian (meeting #5 of the definition in the box to the left) Indio Organizado Name of individual with Tribal Membership Nombre del individuo con membrecia al tribu Individual named is (check one) Individuo nombrado es (marque una) Child Child s Parent Estudiante Padre del estudiante Child s Grandparent Abuelo del estudiante CONTACT INFORMATION With whom does the student live? Con quien vive el estudiante? LAST NAME / APELLIDO Both Parents / Ambos Padres Father / Padre Mother / Madre FATHER / GUARDIAN NAME NOMBRE DE PADRE O TUTOR Other / Otro Name and relationship with student nombre y relación con el estudiante FIRST NAME / PRIMER NOMBRE RESIDENTIAL ADDRESS/DOMICILIO HOME PHONE/TELEFONO MAILING ADDRESS CELL PHONE/NUMERO DE TELEFONO CELULAR PLACE OF EMPLOYMENT/LUGAR DE EMPLEO WORK PHONE/TELEFONO DEL TRABAJO ADDRESS / DOMICILIO ELECTRÓNICO DRIVER S LICENSE # and STATE: SISD Information Services Dept updated 7/16/15 2

3 LAST NAME / APELLIDO MOTHER / GUARDIAN NAME NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR FIRST NAME / PRIMER NOMBRE RESIDENTIAL ADDRESS/DOMICILIO HOME PHONE/TELEFONO MAILING ADDRESS CELL PHONE OR PAGER/NUMERO DE TELEFONO CELULAR PLACE OF EMPLOYMENT/LUGAR DE EMPLEO WORK PHONE/TELEFONO DEL TRABAJO ADDRESS /DOMICILIO ELECTRÓNICO DRIVER S LICENSE # and STATE: EMERGENCY CONTACTS EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON (APARTE DEL PADRE /TUTOR) RELATIONSHIP RELACIÓN PHONE / TELÉFONO DO YOU WISH TO HAVE THIS STUDENT S RECORD RESTRICTED? DESEA QUE EL EXPEDIENTE DE SU ESTUDIANTE SEA CONFIDENCIAL? MAY THIS STUDENT S PICTURE BE PUBLISHED IN THE NEWSPAPER OR ON THE SISD WEBSITE? PODEMOS PUBLICAR LA FOTOGRAFIA DEL ESTUDIANTE EN EL PERIÓDICO Ó EN LA PÁGINA DE INTERNET DE SISD? YES/SI NO YES/SI NO LIST OTHER CHILDREN LIVING IN HOUSEHOLD / NOMBRE DE NIÑOS QUE VIVEN EN SU RESIDENCIA NAME / NOMBRE AGE / EDAD GRADE/GRADO SCHOOL ATTENDING / ESCUELA SISD Information Services Dept updated 7/16/15 3

4 SCHOOL / PROGRAM INFORMATION HAS STUDENT EVER ATTENDED SHERMAN SCHOOLS? HA ASISTIDO EL ESTUDIANTE A ESCUELAS DE SHERMAN? DATE FIRST ENROLLED IN U.S. SCHOOLS? FECHA EN QUE SE MATRICULÓ POR PRIMERA VEZ YES / SÍ NO LIST LAST SCHOOL ATTENDED / ENUMERE LAS ÚLTIMAS ESCUELAS QUE ADDRESS / DOMICILIO DE LA ESCUELA YEAR / AÑO CITY / CIUDAD STATE / ESTADO ZIP CODE / CODIGO YES / SÍ NO SPECIAL EDUCATION /EDUCACIÓN ESPECIAL YES / SÍ NO BILINGUAL- ESL / BILINGÜE - ESL WAS STUDENT EVER ENROLLED IN SPECIAL PROGRAMS? / HA PARTICIPADO EL ESTUDIANTE EN PROGRAMAS ESPECIALES? YES / SÍ NO GIFTED AND TALENTED/PROGRAMA TALENTOSO YES / SÍ NO 504 PROGRAM / PROGRAMA 504 YES / SÍ NO OTHER / OTRO HAS STUDENT EVER BEEN RETAINED? SE HA RETENIDO AL ESTUDIANTE? YES / SÍ NO IF YES, AT WHAT GRADE LEVEL? SIGNATURE: DATE: SISD Information Services Dept updated 7/16/15 4

5 La Actualizacion Medica de Informacion Distrito Escolar de Sherman #ID # Medicaid Maestra: Grado: Sexo: M F Fecha de Nacimento: Nombre de Estudiante: # Telefonico Direccion: Doctor: Nombre de Ultima Escuela Inscribido Localidad de la Ultima Escuela: Asistio escuela en Sherman? Si No Cuando? Cual Esuela?: Grado: Fecha de Inscribir Nombre de Padres: VACUNAS: ADJUNTA UNA COPIA DE CERTIFICADO DE VACUNAS A ESTA HOJAPedimos el certificado de vacunas de la escuela anterior. Si no lo recibimos o si son incompletas, es la responsabilidad de los padres proveerlos. La ley require que lo tenemos dentro de 30 dias de inscripción. Las reglas de vacunas del Estado de Texas podrán ser diferentes de otros estados. Nuestros servicios de salud de escuela estudiaran el certificado y le informaran si necesita mas vacunas. HISTORIA MEDICA: Tiene su nin(a) cualquier de las condiciones siguientes? Asma (indicado por el doctor) SI NO SI NO Epilepsia/Convulsiones? Alergia: Comida Alergia: Otro Alergia (INTENSO) de pico de abeja Viruelas locas Cuando? Toma Medicacion cada dia? Diabetes? Si respondió si a las preguntas de arriba, favor de explicar: Problema con Oidos? Problema con Ojos? Enfermedad de Corazon que? Coma afecta? Hepatitis? Amigdalitis/Operacion fecha? Otra condicion? (explique) Asma: Requiere Medicamiento en la escuela? SI No Nombre de Medicina Nombre de Doctor: # Telefonico de Doctor Medicina en la Escuela? Si No Que alergia tiene su estudiante? Como se aparece la alergia? Hay medicamiento de emergencia para esta alergia? Si No --- Cual? Explique el tratemiento para el diabetes, asma o convulciones: Que medicamiento tomas su nino (a) regularmente? Fue hospilitado su nino (a) para enfermedad grave o acidente? Si No Cuando, donde, y porque? NOTICIA: Yo entiendo que tengo que tener esta historia clínica corriente. Si cambia esta información, tiene que avisar a la enfermera. Es muy importante que firme su nombre. Usted es responsable de avisarle a la escuela de información medica. Firma de Padre: Fecha:

6 SOLICITUD DE INFORMACIÓN SOBRE ALERGIAS A ALIMENTOS Estimados padres de familia: Por favor provean información llenando esta forma para indicar si su hijo tiene algún tipo de alergia y si ésta es grave a algún alimento de modo que el distrito pueda tomar laas medidas necesarias para la seguridad de su hijo. Por favor entreguen esta forma lo antes posible a la enfermera de la escuela ÚNICAMENTE si están informando sobre la alergia a algún alimento. Alergia grave a algún alimento significa que hay una reacción peligrosa o que pone en peligro la vida de su hijo cuando un agente productor de alergia se introduce a su cuerpo a través de inhalación, ingesta o contacto con la piel y que requiere atención médica inmediata. Por favor indique los alimentos que causan alergias o alergias graves a su hijo, así como la reacción que el cuerpo de su hijo tiene con esos alimentos. Si la cafetería de la escuela necesita sustituir alimentos en razón de una alergia, necesitamos que nos entregue una nota del médico. Alimento que produce alergia: Reacción que sufre el cuerpo de su hijo con el alimento: El distrito mantendrá la confidencialidad de la información que usted nos proporcionó en la tabla de arriba y la puede comunicar a maestros, orientadores, enfermeras y otros miembros del personal escolar de acuerdo a los lineamientos de la Ley de Derechos Educativos y Privacidad Familiar (FERPA, por sus siglas en inglés) y de la política del distrito. Nombre del estudiante: Fecha de nacimiento: Grado: Nombre de la escuela: Nombre del padre o tutor: Teléfono del trabajo: Teléfono de la casa: Firma del padre o tutor: Fecha: ****************************************************************************** Fecha en que la escuela recibió esta forma:

7 SHERMAN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT HOME LANGUAGE SURVEY (PK 12) (Spanish) Nombre del alumno: Mes Día Año Escuela: Domicilio: Teléfono: Fecha de nacimiento: Grado: SISD ID#: PEIMS#: El Código de Educación de Texas requiere que las escuelas determinen el idioma que se habla en el hogar de cada estudiante. Esta información es esencial para que las escuelas puedan proporcionar instrucción significativa a todos los estudiantes. Por favor conteste las siguientes preguntas. PART A: (I) Lugar de nacimiento (I) Fecha de inicio a las escuelas de los Estados Unidos. Mes Día Año (I) Número de años escolares completos en escuelas estadounidenses Ciudad País (I) Conteste solo si aplica: Cuando su hijo/a vivía fuera de los Estados Unidos, asistió con regularidad a la escuela? (Marque solo una de las siguientes opciones.) Si, mi hijo/a asistió con regularidad a la escuela fuera de los Estados Unidos y terminó sus grados escolares anteriores. No, mi hijo/a perdió una gran parte de uno o más años escolares, como se especifica a continuación: Especifique el grado y el período en que su hijo/a no asistió a la escuela, incluyendo el mes y el año. (Por ejemplo: 2º grado, de enero del año 2000 hasta mayo del 2002). No incluya el tiempo que su hijo/a no asistió a la escuela si fue menos de un mes. No incluya días festivos ni vacaciones que la escuela haya programado para el año escolar. (M) Ha trabajado usted o un miembro de su familia en trabajos de AGRICULTURA o en la INDUSTRIA PESQUERA en los últimos tres años? Sí No PART B: 1. Qué idioma se habla en su hogar casi siempre? Inglés Español Otro (Favor de especificar) 2. Cuál idioma habla su hijo/a en casa casi siempre? Inglés Español Otro (Favor de especificar) Grados PK 8 (Firma del padre o guardián) (Fecha) Grados 9 12 (Firma del padre o guardián o estudiante) (Fecha) NOTE TO SCHOOL PERSONNEL: 1. Signed copy of the Home Language Survey (HLS) must be filed in the student s permanent folder. 2. In Part A, items marked with an (I) are required for identifcation of immigrant status. (Refer to ESL Program Handbook for identification procedures). 3. In Part B, an answer of a language other than English to either question #1 or #2 identifies a student for oral language proficiency assessment (and written testing if entering Gr. 2-12). ORIGINAL Student LEP Folder Copy 1 Any language other than English, Director of Bilingual/ESL Yes, NEEDS OLPT ENTRY TESTING (If entering grades PK-12) Yes, NEEDS ENGLISH NRT ENTRY TESTING (If entering grades 2-12) Student must be tested, identified, and placed in an appropriate program within 20 days of enrollment. Revised Feb. 2013

8 Sherman Independent School District Pre-Aplicacion para el Programa de Almuerzo Escolar y Nutrición Durante la primera semana de julio, se enviará a su casa una nueva forma de comida "Gratis y Reducidas". Usted tendrá que devolvernos esa forma dentro de los 5 días hábiles. Si su ingreso cambia entre el tiempo usted llene esta forma y cuando devuelvas la forma actual y actualmente supera los ingresos de elegibilidad, su hijo YA NO VA SER elegible para participar en el programa de Prek. 1. Nombre del Estudiante: Fecha de Nacimiento: Dirección: Cuidad: Código: Teléfono (Casa): Teléfono (Trabajo): 2. Es un niño en de ADOPCION TEMPORAL? SI NO Si es un niño de adopción temporal, escriba los ingresos personales del niño aquí, si hay: $. 3. Usted reciba beneficios de ESTAMPILLAS DE COMIDA o TANF para este niño? SI NO Numero de Grupo de Elegibilidad: Numero de caso de TANF: 4. Miembros del hogar: Enumere a todos los miembros del hogar, relacionados o no (como abuelos, otros parientes o amigos). Debe incluir a usted y a todos los niños. Enumerar los tipos de ingresos en su hogar recibida y con qué frecuencia. Ingresos: Enumere los INGRESOS BRUTOS (antes de impuestos y deducciones). Otros Ingresos: enumere los ingresos que cada persona recibió el mes pasado de todos otros Fuentes (beneficios de asistencia social, sustento de menores, pensión de divorcio, pensiones, pensión de jubilación, o CUALQUIER OTRO INGRESO). Si no hay ingresos, marque la caja. Yo certifico que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos Federales basados en esta información. Entiendo que las autoridades escolares verificar esta información. Entiendo que si doy información falsa, mi hijo tendrá que abandonar el programa Pre-K, y yo podría ser procesado legalmente. Entiendo que tendrán que presentar una solicitud para comidas gratis reducidas y documentación, si solicita, para que mi hijo participe en agosto. Nombre Escrito: Fecha: Firma: En un esfuerzo para promover que no haya discriminación, Sherman ISD no discrimina en base de raza, religión, color, origen nacional, género, o impedimento en servicios proporcionados como servicios de enseñanza, actividades y programas, incluyendo programas vocacionales, de acuerdo con el Título VI del la Ley de los Derechos Civiles de 1964, según enmienda; Título IX de las Enmiendas en la Educación de 1972; y la Sección 504 del la Ley de Rehabilitación de 1973, según enmienda.