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2 En primer lugar se debe obtener el aporte correspondiente a la Isapre, Fonasa o cualquier otro que se tenga. Después de la emisión de los documentos contables por parte de Fonasa/Isapre, existe un plazo de 90 días, dependiendo del convenio, para enviar la solicitud con la siguiente información: Documentos requeridos: Formulario Solicitud de Reembolso Gastos Médicos. En el caso de prestaciones no cubiertas por isapre debe adjuntar boleta original con timbre y en caso de Fonasa, indicar que pertenece a Fonasa. Documentos Originales: Facturas o boletas La sección Declaración Médica debe ser completada por el médico tratante, indicando diagnóstico, fecha y tratamiento indicado. Órdenes de atención / recetas Programas médicos El detalle de prestaciones, en caso de hospitalización u otros Prefactura Boletas por diferencias no cubiertas por Fonasa/Isapre.

3 Se deberá enviar la receta médica original Adjuntando la boleta de farmacia con todo el detalle de los medicamentos + la solicitud de reembolsos medicos. Cuando la boleta tenga sólo el valor total, deberá acompañar el detalle de los medicamentos, indicando su valor. Tanto la receta como la boleta deben venir timbradas. La primera vez se debe Adjuntar documentos Originales: Receta original que indique la permanencia. La boleta de la farmacia. Deberá enviar fotocopia de la receta original con timbre de la farmacia que indica RECETA RETENIDA o que señale que queda a disposición del establecimiento del Servicio Nacional de Salud, + la boleta original. Para solicitudes posteriores deberá adjuntar fotocopia de la receta original y junto a ella la boleta por la nueva compra. Las recetas deberán ser renovadas cada 6 meses:

4 2ª Sección: Declaración del Asegurado Esta solicitud de gastos médicos aplica para los puntos 1 y 2 de la infografía Esta sección corresponde a datos del asegurado, es importante la veracidad en todos los datos registrados y que estos se escriban con letra clara y legible. SOLICITUD REEMBOLSO GASTOS MEDICOS FECHA / / FIRMA Y/O TIMBRE DE LA EMPRESA En caso de Continuación de Tratamiento: completar sólo sección declaración del asegurado (siempre que la enfermedad esté registrada en EuroAmerica Seguros de Vida), indicando el número de la liquidación anterior y el diagnóstico. 1ª Sección: Declaración del Empleador Esta sección debe ser completada por el representante de la Empresa Contratante, Encargado de Personal o de Recursos Humanos. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZON SOCIAL POLIZA Nº Nº DE SOLICITUD SECCION A.-DECLARACION DEL ASEGURADO NOMBRE DEL ASEGURADO TITULAR RUT DEL ASEGURADO TITULAR NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE 1º SINTOMA O ACCIDENTE / / SINTOMAS QUE ORIGINAN VISITA MEDICO / POR ACCIDENTE INDICAR LUGAR En caso de Accidente: En el campo sintomas que originan visita deberá describir el accidente, cómo ocurrió y dónde (señalar según cuadro indicado señalado). PARA USAR SI ES CONTINUACION DE TRATAMIENTO DIAGNOSTICO TOTAL GASTOS PRESENTADOS $ Nº DE DOCUMENTOS ANEXOS FECHA / / Nº DE LIQUIDACION ANTERIOR FIRMA DEL ASEGURADO Por este medio certifico que las respuestas anteriores son verdaderas y faculto irrevocablemente a Compañía de Seguros EuroAmerica S.A., para que requiera o solicite toda información sobre mis antecedentes patológico o los de mis dependientes. Asimismo, autorizo a los médicos y/o instituciones para que suministren a la Compañía la información completa o copias de sus archivos, a objeto de analizar esta solicitud. SECCION B.-DECLARACION MEDICA Estimado Profesional Médico, le agradecemos completar estos antecedentes. NOMBRE DEL PACIENTE FECHA ATENCION 3ª Sección: Declaración Médica Esta sección debe ser completada de puño y letra por el médico tratante, indicando diagnóstico, fecha y tratamiento indicado. DIAGNOSTICO FECHA DIAGNOSTICO PARA USAR EN CASO DE EMBARAZO Nº SEMANAS FUR TRATAMIENTO INDICADO NOMBRE DEL PROFESIONAL MEDICO ESPECIALIDAD RUT TELEFONO FIRMA DEL PROFESIONAL USO DE LA COMPAÑIA FECHA CONTRALORIA MONTO APROBADO 4ª Sección: Uso exclusivo de EuroAmerica Reembolsos Gastos Médicos EuroAmerica DESCARGUE SU SOLICITUD EN INGRESANDO EN: DESTACADOS - FORMULARIOS RECOMENDACIONES IMPORTANTE Utilizar los convenios de su Isapre (vía bono), los cuales presentan costos menores a la libre elección. Infórmese sobre la cobertura GES (AUGE) y CAEC, los cuales presentan ahorros significativos. Cotizar alternativas de precios. Es importante buscar. Solicitar asesoría y orientación en su Isapre. Privilegie medicamentos genéricos y bioequivalentes, previa consultas a su médico, puede ser 4 veces más baratos que los medicamentos de marca. Se recomienda que el asegurado guarde una copia de los gastos enviados a EuroAmerica para tener un respaldo. RECUERDE REGISTRAR SU MAIL Y CUENTA CORRIENTE PARA RECIBIR SUS PAGOS DE MANERA DIRECTA, EVITANDO ASÍ LOS TRÁMITES Y HACIENDO TODO EL PROCESO MUCHO MÁS SIMPLE. Recuerde que el plazo general para generar un reembolso es de 10 días hábiles desde la recepción de los documentos por parte de EuroAmerica. De todas maneras puede revisar el estado de sus liquidaciones en todo momento desde ingresando con su rut y clave.

5 Iden ante el dentista como asegurado de EuroAmerica con el formulario de reembolsos dentales. La sección Declaración Médica del formulario debe ser completada por el odontólogo con los datos técnicos de la atención. Además se debe entregar a EuroAmerica los originales extendidos a nombre del asegurado, que acrediten los gastos incurridos y su cancelación (boletas de honorarios). Si las prestaciones son de tratamientos largos, presente el formulario indicando el número de cuota correspondiente al presupuesto (ej:6 de 12) más la boleta por el cobro mensual. Una vez realizado y cancelado el tratamiento debe presentar el formulario de presupuestos y reembolso dental debidamente completado por el Odontólogo tratante. 90 Plazo presentación reembolsos dentales son 90 días, a contar de la fecha de emisión de boleta o factura.

6 Esta solicitud de cobertura dental aplica para el punto 3 de la infografía 1ª Sección: Declaración del Asegurado Esta sección corresponde a datos del asegurado, es importante la veracidad en todos los datos registrados y que estos se escriban con letra clara y legible. La responsabilidad de que esta sección esté completa, será del asegurado titular y no de la persona encargada del Seguro en la empresa. 2ª Sección: Declaración Médica Esta sección debe ser completada de puño y letra por el médico tratante. RECOMENDACIONES El tratamiento debe encontrarse realizado y los gastos originales cancelados (no se reembolsa sobre presupuestos dentales). Si las prestaciones son de tratamientos largos, presente el formulario indicando el número de cuota correspondiente al presupuesto (ejemplo: 6 de 12) más la boleta del cobro mensual. Plazo presentación reembolsos dentales son 60 días, a contar de la fecha de emisión de boleta o factura. IMPORTANTE RECUERDE REGISTRAR SU MAIL Y CUENTA CORRIENTE PARA RECIBIR SUS PAGOS DE MANERA DIRECTA, EVITANDO ASÍ LOS TRÁMITES Y HACIENDO TODO EL PROCESO MUCHO MÁS SIMPLE. Se recomienda que el asegurado guarde una copia de los gastos enviados a EuroAmerica para tener un respaldo. Recuerde que el plazo general para generar un reembolso es de 10 días hábiles desde la recepción de los documentos por parte de EuroAmerica. De todas maneras puede revisar el estado de sus liquidaciones en todo momento desde ingresando con su rut y clave.

7 Psicología, Kinesioterapia, Fonoaudiología: Gastos por estas especialidades Deberá adjuntar la orden médica donde se señale el tipo de tratamiento indicado y el N de sesiones. El reembolso emitido por la Isapre + formulario de reembolsos. Gastos de Óptica: En el caso de Fonasa, entregar Orden Médica junto a la Boleta de la Óptica, indicando que está afiliado a Fonasa. Si está afiliado a Isapre, presentar copia de Orden Médica, copia de Boleta y documento original de Reembolso de la Isapre. Si la Isapre/Fonasa no cubre estos gastos, se debe presentar boleta con timbre de No Bonificable emitido por estas instituciones + la orden médica original, según corresponda. El reembolso emitido por la Isapre. Gastos de Hospitalización Deberá adjuntar el programa de atención médica timbrado por la Isapre. Enviar además: Bonos y/o reembolsos originales. Prefactura, es decir, Detalle de gastos de clínica, donde se indique el detalle de medicamentos, días de hospitalización, pabellón en caso de cirugía, etc. Fotocopias de las boletas de honorarios médicos. Programa médico Bonos Boletas por diferencias no cubiertas por Fonasa/Isapre.

8 Existen diversas razones que podrían causar un rechazo en la solicitud de un determinado reembolso. Cuando esto sucede, EuroAmerica envía todos los antecedentes y razones de rechazo a la persona que efectúa la denuncia de siniestro, quien tendrá un plazo de 30 días para enviar nuevamente los documentos con las correcciones que se exigen. Razones de rechazo + comunes: Falta de antecedentes (receta médica, pre-fractura, detalle de prestaciones) Documentos de pago en fotocopias (Se debe enviar siempre el documento original) Asegurado o beneficiario no vigente en póliza Excede plazo de presentación de gastos (60 días) dd/mm/aa Embarazo de alguna hija del asegurado Gastos no reembolsados por Isapre Boletas sin fecha de emisión Uso de excedentes previsionales Bono reembolsado previamente por I-Med Medicamento no prescrito Recetas sin nombre de paciente Falta de boleta o factura copago, hospital o clínica Nota: Todos estos motivos podrían variar de acuerdo al detalle de cada póliza en particular. Para mayor información revisar la póliza en

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