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1 SOLICITUD DE COBERTURA DE SALUD y de ayuda económica para asistir con el pago. El proceso es más rápido por internet! Use esta solicitud para saber si puede recibir: Quién puede usar esta solicitud? Necesita ayuda para llenar esta solicitud? PASO 1 Puede presentar la solicitud más rápido en coveroregon.com. Cobertura de salud sin cargo del Plan de Salud de Oregón o Healthy Kids. Seguro de salud privado completo por medio de Cover Oregon TM. Ayuda económica para reducir las primas de su seguro de salud privado o los costos de bolsillo, como copagos. Una persona soltera con ingresos de hasta $ y una familia de seis personas con ingresos de hasta $ al año pueden tener derecho a recibir ayuda económica. Si vive en Oregón, puede llenar este formulario para solicitar cobertura para cualquier persona de su grupo familiar, aunque ya tenga cobertura o una enfermedad preexistente. Puede presentar la solicitud aunque no sea ciudadano de los Estados Unidos y aunque no declare impuestos federales a las ganancias. Puede recibir ayuda experta sin cargo de un agente, un socio comunitario o un representante de atención al cliente. Llame a Atención al Cliente al CoverOR ( ) para recibir ayuda o solicitar la lista de agentes y socios comunitarios que pueden ayudarle. Vea la lista de agentes y socios comunitarios que pueden ayudarle a llenar la solicitud en coveroregon.com Esta solicitud se puede usar hasta diciembre de SU INFORMACIÓN PERSONAL (Usted será nuestro contacto principal) 1. Nombre legal (1er y 2do nombre, apellido y sufijo) 2. Apellido de soltera u otro apellido 4. Teléfono 5. Sexo: Hombre Mujer 3. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) 6. Hay alguna mujer embarazada en su grupo familiar? Sí No 7. Correo electrónico (puede recibir avisos por este medio creando una cuenta de Cover Oregon en coveroregon.com) 8. Domicilio (si no lo tiene, pase al punto N 14) 9. N Apt. 10. Ciudad 11. Condado 12. Estado 13. C. Postal 14. Si no tiene un domicilio físico, indique el condado y el código postal del lugar en el que pasa la mayor parte del tiempo y dé una dirección postal (punto 15) Condado: C. Postal: 15. Dirección postal (si no es igual al domicilio) 16. N Apt. 17. Ciudad 18. Condado 19. Estado 20. C. Postal 21. Idioma que prefiere hablar (si no es inglés): 23. Necesito el material en: Braille Presentación oral 22. Idioma que prefiere escribir (si no es inglés): Disco de PC Cinta de audio Letra grande Esta sección gris es sólo para uso de la oficina. Dé vuelta la página para continuar con su solicitud. Date of request Received Program Branch Case no. Worker ID Case name Route to Prime no. SSN App status Office use 1

2 Datos que necesita para llenar esta solicitud: Por qué pedimos tanta información? En su solicitud debe dar los siguientes datos sobre todas las personas de su grupo familiar: Número de Seguro Social de todos los que lo tengan y soliciten cobertura. Número de Residente Extranjero de todos los que lo tengan y soliciten cobertura (algunas personas pueden ser elegibles aunque no lo tengan). Fecha de nacimiento. Información sobre empleador e ingresos. Número(s) de póliza y nombre(s) de plan de todo seguro de salud actual. Información sobre cobertura de salud ofrecida por un empleador. Pedimos datos sobre ingresos y otra información para determinar el tipo de cobertura que cada persona tiene derecho a recibir y para saber si puede recibir ayuda para pagarla. Toda la información que usted provee es confidencial, según lo requiere la ley. Para más información, vea nuestra política de privacidad en la Guía de la Solicitud. Qué ocurre después? Después de llenar su solicitud, fírmela y envíela a la dirección indicada en la página 15. Si no tiene toda la información que le pedimos, firme y envíe la solicitud aunque esté incompleta. Nos comunicaremos con usted luego para pedirle los datos que falten y para avisarle el tipo de cobertura que puede recibir. PASO 2 INFORMACIÓN SOBRE LOS INTEGRANTES DE SU GRUPO FAMILIAR Queremos asegurarnos que todas las personas de su grupo familiar reciban la mejor cobertura de salud posible. Para determinar qué programa puede recibir cada uno, necesitamos conocer el número de personas y la cantidad de sus ingresos. Al llenar esta solicitud, dé la mayor cantidad de información posible sobre cada una de estas personas. Necesitamos los datos de estas personas: (Las personas que forman su grupo familiar ) Usted. Su cónyuge. Sus hijos y los hijos de su cónyuge que vivan con usted* La pareja con quien usted vive (si tienen algún hijo juntos). Toda otra persona incluida en su declaración de impuestos federales a las ganancias (si declara impuestos) Cualquier otra persona que viva con usted y desee cobertura de salud. * No es necesario que incluya hijos de 19 años o mayores que declaren impuestos por separado, si usted no los incluye como personas a su cargo cuando declara impuestos. Complete el paso 2 para cada una de las personas de su grupo familiar. Si hay más de tres personas en su hogar, tendrá que completar el Anexo B (Formulario para otros integrantes del grupo familiar) al final de esta solicitud para cada persona adicional. Haga copias si es necesario. 2

3 PASO 2: CONTACTO PRINCIPAL Complete el paso 2 para todos los integrantes de su grupo familiar. Vea la página 2 para más información sobre las personas que debe incluir. Primero su información. 1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) (en la página 1) 4. Fecha de nacimiento (MM/ DD/AAAA) (en la página 1) 5. Sexo: Hombre Mujer 2. Apellido de soltera u otro apellido (en la página 1) 6. Está embarazada? Sí No Si respondió que sí, de cuántos bebés? Fecha de parto (si la sabe): 3. Qué relación tiene con usted? YO 7. Vive en Oregón? Sí No 8. Si es hispano / latino marque todo lo que corresponda (OPCIONAL) Mexicano Mexicano Americano Chicano/a Puertorriqueño Cubano Otro 9. Raza marque todo lo que corresponda (OPCIONAL) Indígena americano o nativo de Alaska Otras islas del Pacífico Indígena asiático Filipino Coreano Samoano Negro o afroamericano Guameño o Chamorro Nativo de Hawai Vietnamita Chino Japonés Otro origen asiático Blanco 10. Número de seguro social (OBLIGATORIO si lo tiene y solicita cobertura de salud*) - - O No tengo NSS He solicitado un NSS * Todas las personas que soliciten cobertura de salud y tengan NSS deben darlo. El NSS es opcional para quienes no solicitan cobertura, pero el proceso de solicitud es más rápido cuando tenemos el NSS. Los NSS se usan en la verificación de ingresos y otros datos para saber quién tiene derecho a recibir ayuda económica para pagar una parte de la cobertura. Si hay alguien que no tiene NSS, vaya a Solicita cobertura de salud? (Puede solicitar cobertura de salud aunque ya la tenga. Puede ser elegible para una cobertura mejor o más económica). SÍ. Si respondió sí, complete los puntos a continuación. NO. Si respondió no, pase a 21 a continuación 12. Es ciudadano de los Estados Unidos? Sí No 13. Si no es ciudadano de los EEUU, pero tiene documentación, dé la siguiente información: a. Tipo de documento de inmigración: b. N de identificación: c. Estado d. Fecha en que adquirió ese estado: e. Vive ininterrumpidamente en los EEUU desde 1996? Sí No f. Es usted, su cónyuge o padre veterano o miembro en servicio activo de las fuerzas armadas de los EE.UU.? Sí No 14. Es usted el cuidador principal de al menos un menor de 19 años que vive con usted y es su pariente, pero no un hijo propio? Sí No Si respondió que sí, dé el nombre y apellido del niño: Contestar sí a los puntos no impedirá que usted reciba cobertura de salud o ayuda económica. 15. Tiene una discapacidad que durará más de 12 meses? Sí No 16. Es legamente ciego? Sí No 17. Necesita ayuda con las actividades diarias, como caminar, comer y recordar cosas? Sí No 18. Es elegible o está recibiendo el Ingreso Complementario de Seguridad Social (SSI)? Sí No 19. Es estudiante de la preparatoria de tiempo completo? Sí No 20. En los últimos 90 días, acumuló alguna factura médica impaga en Oregón o recibió servicios médicos gratuitos en Oregón? Sí No 21. Va a declarar impuestos federales a las ganancias para? (Puede solicitar cobertura de salud aunque responda que no) SÍ. Si respondió que sí, pase a 21a-c. NO. Si respondió que no, pase a 21c. a. Cómo piensa declarar impuestos? (Marque uno) Soltero Casado en declaración conjunta, nombre del cónyuge: Casado en declaraciones separadas. b. Tiene pensado declarar personas a su cargo para los impuestos de? Sí No Si respondió que sí, nombre y apellido de las personas a su cargo: c. Alguna persona lo declarará a su cargo en los impuestos de? Sí No Si respondió que sí, nombre y apellido de la persona que lo declarará a su cargo: Qué relación tiene con esa persona? AHORA dé información sobre sus ingresos en la página siguiente. 3

4 PASO 2: CONTACTO PRINCIPAL EMPLEO e INGRESOS ACTUALES EMPLEADO Si tiene trabajo, dé información sobre los ingresos que percibe en su(s) trabajo(s). Llene los puntos 22 al 29. SIN EMPLEO Llene el punto 22 y luego pase al 27. TRABAJO INDEPENDIENTE Llene el punto 22 y luego pase al Indique el mes actual (refiérase a este mes cuando ponga sus ingresos en este mes en la siguiente tabla): EMPLEO(S) ACTUAL(ES): Escriba el nombre del (de los) empleador(es) y cuánto gana en sueldos/propinas (antes de pagar impuestos). Si tiene más de dos trabajos adjunte una hoja de papel. Total de ingresos para 23. Nombre del empleador: 24. Nombre del empleador: SI TIENE UN TRABAJO INDEPENDIENTE: Si tiene un negocio propio o brinda servicios a otros negocios como contratista, por lo general el IRS lo considera un trabajador independiente. 25. Nombre del negocio: Total de ingresos para 26. brutos (sin descontar costos y deducciones) que recibirá de su trabajo independiente 27. OTROS INGRESOS: Marque todo lo que corresponda e indique cuánto dinero recibirá en cada caso. Nota: No tiene que incluir los pagos de manutención de hijos ni de veteranos. para para Seguridad Social / SSDI Neto de agrícola/pesca Desempleo Premios/indemnizaciones/juegos de azar Jubilación/pensión Educativos Ganancias de capital Manutención de cónyuge Inversiones Tribales Neto alquiler/regalías Otros ingresos imponibles 28. CAMBIOS QUE ESPERA EN SUS INGRESOS: Si espera que sus ingresos mensuales disminuyan en el futuro, explique el motivo (por ejemplo, Perdí mi empleo o Mis horas de trabajo disminuyeron ): 29. AJUSTES: Algunos gastos se pueden deducir al hacer la declaración de impuestos federales a las ganancias. Si nos da información sobre estos gastos, el costo de su seguro de salud puede disminuir. Marque todos los que corresponda y díganos cuánto paga por cada uno. Nota: no debe incluir costos que ya dedujo de los ingresos por trabajo independiente. para Manutención pagada Matrícula/cuotas Interés de préstamos educativos Deducciones por trabajo independiente Gastos de educador Otros ajustes impositivos Contribuciones a IRA para Gracias por la información. Pase a la página 9 si no hay más personas en su grupo familiar. 4

5 PASO 2: MIEMBRO 2 DEL GRUPO FAMILIAR Complete el paso 2 para todos los integrantes de su grupo familiar. Vea la página 2 para más información sobre las personas que debe incluir. 1. Nombre legal completo (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 4. Fecha de nacimiento (MM/ DD/AAAA) 5. Sexo: Hombre Mujer 2. Apellido de soltera u otro apellido 6. Está embarazada? Sí No Si respondió que sí, de cuántos bebés? Fecha de parto (si la sabe): 3. Parentesco con usted 7. Vive en Oregón? Sí No 8. Vive esta persona en la misma dirección que usted? Sí No a. Si dijo no, por qué? _ Escuela Servicio militar Empleo Encarcelamiento Otra institución Ausencia temporal Atención médica breve Atención médica prolongada Institución de salud mental Cuidado de crianza Residencia separada Centro de rehabilitación para drogas/alcohol No tiene domicilio b. Si dijo no, dé el domicilio: 9. Si es hispano / latino marque todo lo que corresponda (OPCIONAL) Mexicano Mexicano Americano Chicano/a Puertorriqueño Cubano Otro 10. Raza marque todo lo que corresponda (OPCIONAL): Indígena americano o nativo de Alaska Otras islas del Pacífico Indígena asiático Filipino Coreano Samoano Negro o afroamericano Guameño o Chamorro Nativo de Hawai Vietnamita Chino Japonés Otro origen asiático Blanco 11. Número de seguro social (OBLIGATORIO si esta persona lo tiene y solicita cobertura de salud*) - - O No tiene NSS Ha solicitado un NSS * Todas las personas que soliciten cobertura de salud y tengan NSS deben darlo. El NSS es opcional para quienes no solicitan cobertura, pero el proceso de solicitud es más rápido cuando tenemos el NSS. Los NSS se usan en la verificación de ingresos y otros datos para saber quién tiene derecho a recibir ayuda financiera para pagar una parte de la cobertura. Si hay alguien que no tiene NSS, vaya a Solicita esta persona cobertura de salud? (Esta persona puede solicitar cobertura de salud aunque ya la tenga. Puede ser elegible para una cobertura mejor o más económica). SÍ. Si respondió sí, complete los puntos NO. Si respondió no, pase a punto Es esta persona ciudadano de los Estados Unidos? Sí No 14. Si no es ciudadano de los EEUU, pero tiene documentación, dé la siguiente información: a. Tipo de documento de inmigración: b. N de identificación: c. Estado d. Fecha en que adquirió ese estado: e. Vive ininterrumpidamente en los EEUU desde 1996? Sí No f. Es esta persona, su cónyuge o padre veterano o miembro en servicio activo de las fuerzas armadas de los EEUU? Sí No 15. Es esta persona el cuidador principal de al menos un menor de 19 años que vive con él o ella y es su pariente, pero no un hijo propio? Sí No Si respondió que sí, dé el nombre y apellido del niño: Contestar sí a los puntos no impedirá que esta persona reciba cobertura de salud o ayuda económica. 16. Tiene esta persona una discapacidad que durará más de 12 meses? Sí No 19. Es esta persona elegible o está recibiendo el Ingreso Complementario de Seguro Social (SSI)? Sí No 17. Es esta persona legamente ciego? Sí No 20. Es esta persona estudiante de la preparatoria de tiempo completo? Sí No 18. Necesita esta persona ayuda con las actividades diarias, como caminar, comer y recordar cosas? Sí No 21. En los últimos 90 días, acumuló alguna factura médica impaga en Oregón O recibió servicios médicos gratuitos en Oregón? Sí No 22. Declarará esta persona impuestos federales a las ganancias para? (Puede solicitar cobertura de salud aunque responda que no) SÍ. Si respondió que sí, pase a 22a-c. NO. Si respondió que no, pase a 22c. a. Cómo piensa esta persona declarar impuestos? (Marque uno) Soltero Casado en declaración conjunta, nombre del cónyuge: Casado en declaraciones separadas. b. Piensa él o ella declarar personas a su cargo para los impuestos de? Sí No Si respondió que sí, nombre y apellido de las personas a su cargo: c. Alguna persona lo/la declarará a su cargo en los impuestos de? Sí No Si respondió que sí, nombre y apellido de la persona que lo/la declarará a su cargo: Qué relación tiene él o ella con esta persona? AHORA dé información sobre sus ingresos en la página siguiente. 5

6 PASO 2: MIEMBRO 2 DEL GRUPO FAMILIAR EMPLEO e INGRESOS ACTUALES EMPLEADO Si tiene trabajo, dé información sobre los ingresos que percibe en su(s) trabajo(s). Llene los puntos 23 al 30. SIN EMPLEO Llene el punto 23 y luego pase al 28. TRABAJO INDEPENDIENTE Llene el punto 23 y luego pase al Indique el mes actual (refiérase a este mes cuando ponga sus ingresos en este mes en la siguiente tabla): EMPLEO(S) ACTUAL(ES): Escriba el nombre del (de los) empleador(es) y cuánto gana en sueldos/propinas (antes de pagar impuestos). Si tiene más de dos trabajos adjunte una hoja de papel. Total de ingresos para 24. Nombre del empleador: 25. Nombre del empleador: SI TIENE UN TRABAJO INDEPENDIENTE: Si tiene un negocio propio o brinda servicios a otros negocios como contratista, por lo general el IRS lo considera un trabajador independiente. 26. Nombre del negocio: Total de ingresos para 27. brutos (sin descontar costos y deducciones) que recibirá de su trabajo independiente 28. OTROS INGRESOS: Marque todo lo que corresponda e indique cuánto dinero recibirá en cada caso. Nota: No tiene que incluir los pagos de manutención de hijos ni de veteranos. para para Seguridad Social / SSDI Neto de agrícola/pesca Desempleo Premios/indemnizaciones/juegos de azar Jubilación/pensión Educativos Ganancias de capital Manutención de cónyuge Inversiones Tribales Neto alquiler/regalías Otros ingresos disponibles 29. CAMBIOS QUE ESPERA EN SUS INGRESOS: Si espera que sus ingresos mensuales disminuyan en el futuro, explique el motivo (por ejemplo, Perdí mi empleo o Mis horas de trabajo disminuyeron ): 30. AJUSTES: Algunos gastos se pueden deducir al hacer la declaración de impuestos federales a las ganancias. Si nos da información sobre estos gastos, el costo de su seguro de salud puede disminuir. Marque todos los que corresponda y díganos cuánto paga por cada uno. Nota: no debe incluir costos que ya dedujo de los ingresos por trabajo independiente. para Manutención pagada Matrícula/cuotas Interés de préstamos educativos Deducciones por trabajo independiente Gastos de educador Otros ajustes impositivos Contribuciones a IRA para Gracias por la información. Pase a la página 9 si no hay más personas en su grupo familiar. 6

7 PASO 2: MIEMBRO 3 DEL GRUPO FAMILIAR Complete el paso 2 para todos los integrantes de su grupo familiar. Vea la página 2 para más información sobre las personas que debe incluir. 1. Nombre legal completo (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 4. Fecha de nacimiento (MM/ DD/AAAA) 5. Sexo: Hombre Mujer 2. Apellido de soltera u otro apellido 6. Está embarazada? Sí No Si respondió que sí, de cuántos bebés? Fecha de parto (si la sabe): 3. Parentesco con usted 7. Vive en Oregón? Sí No 8. Vive esta persona en la misma dirección que usted? Sí No a. Si dijo no, por qué? _ Escuela Servicio militar Empleo Encarcelamiento Otra institución Ausencia temporal Atención médica breve Atención médica prolongada Institución de salud mental Cuidado de crianza Residencia separada Centro de rehabilitación para drogas/alcohol No tiene domicilio b. Si dijo no, dé el domicilio: 9. Si es hispano / latino marque todo lo que corresponda (OPCIONAL) Mexicano Mexicano Americano Chicano/a Puertorriqueño Cubano Otro 10. Raza marque todo lo que corresponda (OPCIONAL): Indígena americano o nativo de Alaska Otras islas del Pacífico Indígena asiático Filipino Coreano Samoano Negro o afroamericano Guameño o Chamorro Nativo de Hawai Vietnamita Chino Japonés Otro origen asiático Blanco 11. Número de seguro social (OBLIGATORIO si esta persona lo tiene y solicita cobertura de salud*) - - O No tiene NSS Ha solicitado un NSS * Todas las personas que soliciten cobertura de salud y tengan NSS deben darlo. El NSS es opcional para quienes no solicitan cobertura, pero el proceso de solicitud es más rápido cuando tenemos el NSS. Los NSS se usan en la verificación de ingresos y otros datos para saber quién tiene derecho a recibir ayuda financiera para pagar una parte de la cobertura. Si hay alguien que no tiene NSS, vaya a Solicita esta persona cobertura de salud? (Esta persona puede solicitar cobertura de salud aunque ya la tenga. Puede ser elegible para una cobertura mejor o más económica). SÍ. Si respondió sí, complete los puntos NO. Si respondió no, pase a punto Es esta persona ciudadano de los Estados Unidos? Sí No 14. Si no es ciudadano de los EEUU, pero tiene documentación, dé la siguiente información: a. Tipo de documento de inmigración: b. N de identificación: c. Estado d. Fecha en que adquirió ese estado: e. Vive ininterrumpidamente en los EEUU desde 1996? Sí No f. Es esta persona, su cónyuge o padre veterano o miembro en servicio activo de las fuerzas armadas de los EEUU? Sí No 15. Es esta persona el cuidador principal de al menos un menor de 19 años que vive con él o ella y es su pariente, pero no un hijo propio? Sí No Si respondió que sí, dé el nombre y apellido del niño: Contestar sí a los puntos no impedirá que esta persona reciba cobertura de salud o ayuda económica. 16. Tiene esta persona una discapacidad que durará más de 12 meses? Sí No 19. Es esta persona elegible o está recibiendo el Ingreso Complementario de Seguro Social (SSI)? Sí No 17. Es esta persona legamente ciego? Sí No 20. Es esta persona estudiante de la preparatoria de tiempo completo? Sí No 18. Necesita esta persona ayuda con las actividades diarias, como caminar, comer y recordar cosas? Sí No 21. En los últimos 90 días, acumuló alguna factura médica impaga en Oregón O recibió servicios médicos gratuitos en Oregón? Sí No 22. Declarará esta persona impuestos federales a las ganancias para? (Puede solicitar cobertura de salud aunque responda que no) SÍ. Si respondió que sí, pase a 22a-c. NO. Si respondió que no, pase a 22c. a. Cómo piensa esta persona declarar impuestos? (Marque uno) Soltero Casado en declaración conjunta, nombre del cónyuge: Casado en declaraciones separadas. b. Piensa él o ella declarar personas a su cargo para los impuestos de? Sí No Si respondió que sí, nombre y apellido de las personas a su cargo: c. Alguna persona lo/la declarará a su cargo en los impuestos de? Sí No Si respondió que sí, nombre y apellido de la persona que lo/la declarará a su cargo: Qué relación tiene él o ella con esta persona? AHORA dé información sobre sus ingresos en la página siguiente. 7

8 PASO 2: MIEMBRO 3 DEL GRUPO FAMILIAR EMPLEO e INGRESOS ACTUALES EMPLEADO Si tiene trabajo, dé información sobre los ingresos que percibe en su(s) trabajo(s). Llene los puntos 23 al 30. SIN EMPLEO Llene el punto 23 y luego pase al 28. TRABAJO INDEPENDIENTE Llene el punto 23 y luego pase al Indique el mes actual (refiérase a este mes cuando ponga sus ingresos en este mes en la siguiente tabla): EMPLEO(S) ACTUAL(ES): Escriba el nombre del (de los) empleador(es) y cuánto gana en sueldos/propinas (antes de pagar impuestos). Si tiene más de dos trabajos adjunte una hoja de papel. Total de ingresos para 24. Nombre del empleador: 25. Nombre del empleador: SI TIENE UN TRABAJO INDEPENDIENTE: Si tiene un negocio propio o brinda servicios a otros negocios como contratista, por lo general el IRS lo considera un trabajador independiente. 26. Nombre del negocio: Total de ingresos para 27. brutos (sin descontar costos y deducciones) que recibirá de su trabajo independiente 28. OTROS INGRESOS: Marque todo lo que corresponda e indique cuánto dinero recibirá en cada caso. Nota: No tiene que incluir los pagos de manutención de hijos ni de veteranos. para para Seguridad Social / SSDI Neto de agrícola/pesca Desempleo Premios/indemnizaciones/juegos de azar Jubilación/pensión Educativos Ganancias de capital Manutención de cónyuge Inversiones Tribales Neto alquiler/regalías Otros ingresos disponibles 29. CAMBIOS QUE ESPERA EN SUS INGRESOS: Si espera que sus ingresos mensuales disminuyan en el futuro, explique el motivo (por ejemplo, Perdí mi empleo o Mis horas de trabajo disminuyeron ): 30. AJUSTES: Algunos gastos se pueden deducir al hacer la declaración de impuestos federales a las ganancias. Si nos da información sobre estos gastos, el costo de su seguro de salud puede disminuir. Marque todos los que corresponda y díganos cuánto paga por cada uno. Nota: no debe incluir costos que ya dedujo de los ingresos por trabajo independiente. para Manutención pagada Matrícula/cuotas Interés de préstamos educativos Deducciones por trabajo independiente Gastos de educador Otros ajustes impositivos Contribuciones a IRA para Gracias por la información. Pase a la página 9 si no hay más personas en su grupo familiar. 8

9 PASO 3 ACCESO ACTUAL A COBERTURA DE SALUD Algún integrante de su familia tiene acceso a cobertura de salud en este momento? Marque SÍ aunque la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge. SÍ. Si dijo sí, llene el siguiente cuadro para todas las personas que tengan acceso a cobertura, incluso usted. NO. Si dijo no, vaya al Paso 4. INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR: 1. Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido y sufijo): 2. Tipo de cobertura a la que tiene acceso esta persona: Medicaid/CHIP (OHP/Healthy Kids), en qué estado: Medicare TRICARE Peace Corps Programa de salud de veterano Seguro privado Cobertura por medio de un empleador (ver punto 11) COBRA Plan de salud para jubilados 4. Tipo de póliza Médica Dental Ambas Si hay más de cuatro personas que tengan acceso a la cobertura, copie y adjunte la página Está inscripto en la cobertura actualmente? Sí No Si dijo sí, conteste del 4 al Nombre de la compañía de seguros 6. Nº de póliza/nº de 7. Espera que esta póliza se cancele? Sí No cliente: Si dijo sí, fecha de cancelación: 8. Nombre del titular de la póliza 9. Número de seguro social del titular de la póliza 10. Esta persona, no puede usar esta cobertura porque los proveedores están muy lejos o peligra su seguridad si accede a la cobertura? Sí No Si contestó sí, explique por qué: 11. Tiene esta persona acceso a cobertura de salud por medio de un empleador (un trabajo)? Marque sí, aunque la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge. Sí. Si dijo sí, llene UN formulario de Cobertura por Empleadores (Anexo C) para cada empleado (y personas a su cargo) que tenga acceso a cobertura por medio de un empleador. No. Si contestó no, continúe en el Paso 4. INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR: 1. Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido y sufijo): 2. Tipo de cobertura a la que tiene acceso esta persona: Medicaid/CHIP (OHP/Healthy Kids), en qué estado: Medicare TRICARE Peace Corps Programa de salud de veterano Seguro privado Cobertura por medio de un empleador (ver punto 11) COBRA Plan de salud para jubilados 4. Tipo de póliza Médica Dental Ambas 3. Está inscripto en la cobertura actualmente? Sí No Si dijo sí, conteste del 4 al Nombre de la compañía de seguros 6. Nº de póliza/nº de 7. Espera que esta póliza se cancele? Sí No cliente: Si dijo sí, fecha de cancelación: 8. Nombre del titular de la póliza 9. Número de seguro social del titular de la póliza 10. Esta persona, no puede usar esta cobertura porque los proveedores están muy lejos o peligra su seguridad si accede a la cobertura? Sí No Si contestó sí, explique por qué: 11. Tiene esta persona acceso a cobertura de salud por medio de un empleador (un trabajo)? Marque sí, aunque la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge. Sí. Si dijo sí, llene UN formulario de Cobertura por Empleadores (Anexo C) para cada empleado (y personas a su cargo) que tenga acceso a cobertura por medio de un empleador. No. Si contestó no, continúe en el Paso 4. Use el dorso de esta página para otros integrantes del grupo familiar 9

10 PASO 3 continuación INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR: 1. Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido y sufijo): 2. Tipo de cobertura a la que tiene acceso esta persona: Medicaid/CHIP (OHP/Healthy Kids), en qué estado: Medicare TRICARE Peace Corps Programa de salud de veterano Seguro privado Cobertura por medio de un empleador (ver punto 11) COBRA Plan de salud para jubilados 4. Tipo de póliza Médica Dental Ambas 3. Está inscripto en la cobertura actualmente? Sí No Si dijo sí, conteste del 4 al Nombre de la compañía de seguros 6. Nº de póliza/nº de 7. Espera que esta póliza se cancele? Sí No cliente: Si dijo sí, fecha de cancelación: 8. Nombre del titular de la póliza 9. Número de seguro social del titular de la póliza 10. Esta persona, no puede usar esta cobertura porque los proveedores están muy lejos o peligra su seguridad si accede a la cobertura? Sí No Si contestó sí, explique por qué: 11. Tiene esta persona acceso a cobertura de salud por medio de un empleador (un trabajo)? Marque sí, aunque la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge. Sí. Si dijo sí, llene UN formulario de Cobertura por Empleadores (Anexo C) para cada empleado (y personas a su cargo) que tenga acceso a cobertura por medio de un empleador. No. Si contestó no, continúe en el Paso 4. INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR: 1. Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido y sufijo): 2. Tipo de cobertura a la que tiene acceso esta persona: Medicaid/CHIP (OHP/Healthy Kids), en qué estado: Medicare TRICARE Peace Corps Programa de salud de veterano Seguro privado Cobertura por medio de un empleador (ver punto 11) COBRA Plan de salud para jubilados 4. Tipo de póliza Médica Dental Ambas 3. Está inscripto en la cobertura actualmente? Sí No Si dijo sí, conteste del 4 al Nombre de la compañía de seguros 6. Nº de póliza/nº de 7. Espera que esta póliza se cancele? Sí No cliente: Si dijo sí, fecha de cancelación: 8. Nombre del titular de la póliza 9. Número de seguro social del titular de la póliza 10. Esta persona, no puede usar esta cobertura porque los proveedores están muy lejos o peligra su seguridad si accede a la cobertura? Sí No Si contestó sí, explique por qué: 11. Tiene esta persona acceso a cobertura de salud por medio de un empleador (un trabajo)? Marque sí, aunque la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge. Sí. Si dijo sí, llene UN formulario de Cobertura por Empleadores (Anexo C) para cada empleado (y personas a su cargo) que tenga acceso a cobertura por medio de un empleador. No. Si contestó no, continúe en el Paso 4. 10

11 PASO 4 INFORMACIÓN SOBRE TRIBUS Pertenece usted o algún integrante de su grupo familiar a una tribu o tiene ascendencia tribal o sabe de una tribu que esté dispuesta a pagar sus primas mensuales de seguro de salud? NO. Si dijo no, vaya al Paso 5. SÍ. Si dijo sí, dé la información que sigue sólo para los integrantes de su grupo familiar que correspondan. Los indígenas americanos y los nativos de Alaska que se inscriben en el Plan de Salud de Oregón, en Healthy Kids o en un plan de salud privado por medio de Cover Oregon también pueden recibir servicios de los Servicios de Salud para los Indígenas, Programas de Salud Tribales o Programas de Salud para Indígenas Urbanos. Si usted o los integrantes de su grupo familiar son indígenas americanos o nativos de Alaska, quizás puedan recibir ayuda económica adicional. Conteste las siguientes preguntas para asegurarnos de que usted y su familia reciban toda la ayuda disponible. 7. tribales: Cierta parte del dinero que recibe esta persona puede no contar para determinar su elegibilidad para el Plan de Salud de Oregón / Healthy Kids. Indique todos los ingresos (cantidad y frecuencia) declarados en el paso 2, que incluyan dinero de las siguientes fuentes: Pagos por persona de una tribu que provengan de recursos naturales, derechos de uso, contratos de arrendamiento o regalías. Pagos provenientes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, contratos de arrendamiento o regalías de terrenos designados por el Departamento del Interior como tierras de las poblaciones indígenas (incluidas las reservas y ex-reservas indias). Dinero de la venta de objetos con significado cultural. Cantidad: $ Cada cuánto tiempo?: Use el dorso de esta página para otros integrantes del grupo familiar 11 Si hay más de cuatro personas que tengan acceso a la cobertura, copie y adjunte la página 12. INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR: 1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2. Fecha de nacimiento: 3. Está esta persona inscripta como miembro de una tribu, banda o pueblo reconocido por el Gobierno Federal o tiene acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? Sí No Si dijo SÍ, nombre de la tribu: 4. Tiene esta persona padres, abuelos u otros parientes inscriptos en una tribu, banda, pueblo o ranchería reconocida por el Gobierno Federal o que tienen acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? Sí No Si contestó SÍ, nombre de la tribu: Nombre del pariente: Parentesco: Padre/madre Abuelo/a Otro 5. Está esta persona recibiendo servicios (o los recibió en el pasado) de Servicios de Salud para Indígenas, Clínicas de Salud Tribal o Clínicas Urbanas para Indígenas? Sí No 6. Sabe de una tribu que esté dispuesta a pagar la prima mensual de esta persona? (Esta persona no tiene que ser miembro de la tribu) Sí No Si conestó SÍ, nombre de la tribu: 7. tribales: Cierta parte del dinero que recibe esta persona puede no contar para determinar su elegibilidad para el Plan de Salud de Oregón / Healthy Kids. Indique todos los ingresos (cantidad y frecuencia) declarados en el paso 2, que incluyan dinero de las siguientes fuentes: Pagos por persona de una tribu que provengan de recursos naturales, derechos de uso, contratos de arrendamiento o regalías. Pagos provenientes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, contratos de arrendamiento o regalías de terrenos designados por el Departamento del Interior como tierras de las poblaciones indígenas (incluidas las reservas y ex-reservas indias). Dinero de la venta de objetos con significado cultural. Cantidad: $ Cada cuánto tiempo?: INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR: 1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2. Fecha de nacimiento: 3. Está esta persona inscripta como miembro de una tribu, banda o pueblo reconocido por el Gobierno Federal o tiene acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? Sí No Si dijo SÍ, nombre de la tribu: 4. Tiene esta persona padres, abuelos u otros parientes inscriptos en una tribu, banda, pueblo o ranchería reconocida por el Gobierno Federal o que tienen acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? Sí No Si contestó SÍ, nombre de la tribu: Nombre del pariente: Parentesco: Padre/madre Abuelo/a Otro 5. Está esta persona recibiendo servicios (o los recibió en el pasado) de Servicios de Salud para Indígenas, Clínicas de Salud Tribal o Clínicas Urbanas para Indígenas? Sí No 6. Sabe de una tribu que esté dispuesta a pagar la prima mensual de esta persona? (Esta persona no tiene que ser miembro de la tribu) Sí No Si conestó SÍ, nombre de la tribu:

12 PASO 4 continuación INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR: 1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2. Fecha de nacimiento: 3. Está esta persona inscripta como miembro de una tribu, banda o pueblo reconocido por el Gobierno Federal o tiene acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? Sí No Si dijo SÍ, nombre de la tribu: 4. Tiene esta persona padres, abuelos u otros parientes inscriptos en una tribu, banda, pueblo o ranchería reconocida por el Gobierno Federal o que tienen acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? Sí No Si contestó SÍ, nombre de la tribu: Nombre del pariente: Parentesco: Padre/madre Abuelo/a Otro 5. Está esta persona recibiendo servicios (o los recibió en el pasado) de Servicios de Salud para Indígenas, Clínicas de Salud Tribal o Clínicas Urbanas para Indígenas? Sí No 6. Sabe de una tribu que esté dispuesta a pagar la prima mensual de esta persona? (Esta persona no tiene que ser miembro de la tribu) Sí No Si conestó SÍ, nombre de la tribu: 7. tribales: Cierta parte del dinero que recibe esta persona puede no contar para determinar su elegibilidad para el Plan de Salud de Oregón / Healthy Kids. Indique todos los ingresos (cantidad y frecuencia) declarados en el paso 2, que incluyan dinero de las siguientes fuentes: Pagos por persona de una tribu que provengan de recursos naturales, derechos de uso, contratos de arrendamiento o regalías. Pagos provenientes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, contratos de arrendamiento o regalías de terrenos designados por el Departamento del Interior como tierras de las poblaciones indígenas (incluidas las reservas y ex-reservas indias). Dinero de la venta de objetos con significado cultural. Cantidad: $ Cada cuánto tiempo?: INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR: 1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2. Fecha de nacimiento: 3. Está esta persona inscripta como miembro de una tribu, banda o pueblo reconocido por el Gobierno Federal o tiene acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? Sí No Si dijo SÍ, nombre de la tribu: 4. Tiene esta persona padres, abuelos u otros parientes inscriptos en una tribu, banda, pueblo o ranchería reconocida por el Gobierno Federal o que tienen acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? Sí No Si contestó SÍ, nombre de la tribu: Nombre del pariente: Parentesco: Padre/madre Abuelo/a Otro 5. Está esta persona recibiendo servicios (o los recibió en el pasado) de Servicios de Salud para Indígenas, Clínicas de Salud Tribal o Clínicas Urbanas para Indígenas? Sí No 6. Sabe de una tribu que esté dispuesta a pagar la prima mensual de esta persona? (Esta persona no tiene que ser miembro de la tribu) Sí No Si conestó SÍ, nombre de la tribu: 7. tribales: Cierta parte del dinero que recibe esta persona puede no contar para determinar su elegibilidad para el Plan de Salud de Oregón / Healthy Kids. Indique todos los ingresos (cantidad y frecuencia) declarados en el paso 2, que incluyan dinero de las siguientes fuentes: Pagos por persona de una tribu que provengan de recursos naturales, derechos de uso, contratos de arrendamiento o regalías. Pagos provenientes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, contratos de arrendamiento o regalías de terrenos designados por el Departamento del Interior como tierras de las poblaciones indígenas (incluidas las reservas y ex-reservas indias). Dinero de la venta de objetos con significado cultural. Cantidad: $ Cada cuánto tiempo?: 12

13 paso 5 RENOVACIÓN DE LA COBERTURA EN LOS PRÓXIMOS AÑOS Para determinar más fácilmente si puedo recibir ayuda para pagar la cobertura de salud en los próximos años, autorizo a la Autoridad de Salud de Oregón (Oregon Health Authority u OHA) o a Cover Oregon a usar los datos sobre mis ingresos, como la información de mis declaraciones de impuestos. La OHA o Cover Oregon me enviarán un aviso de renovación, en el que podré hacer los cambios necesarios en mis datos. En cualquier momento puedo optar por no hacer la renovación automática. SÍ, renueven mi cobertura en forma automática. Háganlo durante los próximos: 5 años 4 años 3 años 2 años 1 año NO, no renueven mi cobertura en forma automática. PUEDE ELEGIR UN REPRESENTANTE AUTORIZADO Usted puede autorizar a un amigo de confianza, un familiar o un miembro de la comunidad a platicar sobre esta solicitud con nosotros, ver su información y actuar en su nombre en temas relacionados con esta solicitud. Esta persona recibe el nombre de "representante autorizado". Desea usted nombrar un representante autorizado? SÍ. Si contestó Sí, complete la información que sigue. NO. Si contestó No, pase a la sección siguiente en el Paso 5. Desea usted que esta persona reciba un aviso? Sí No Si contestó Sí, dirección de correo electrónico: : Nombre de la persona autorizada: Nº de teléfono: Dirección: N Apt. Ciudad: Estado: Código Postal: Mediante su firma, usted autoriza a esta persona a firmar su solicitud, obtener información oficial sobre la solicitud y tomar decisiones en su nombre sobre todo lo relacionado con Cover Oregon en el futuro. Firma Fecha (MM/DD/AAAA) SÓLO PARA SOCIOS COMUNITARIOS O AGENTES CERTIFICADOS Llene esta sección sólo si usted es un socio comunitario o agente certificado que está llenando esta solicitud para otra persona. Fecha de comienzo de la solicitud: Nombre del socio comunitario o agente: Nº del socio o agente: Nombre de la organización: Nº de identificación de la organización (si corresponde): 13

14 PASO 6 LEA Y FIRME ESTA SOLICITUD Firmo esta solicitud bajo pena de perjurio, lo que significa que, a mi leal saber y entender, he dado respuestas verdaderas a todas las preguntas de este formulario. Sé que si doy información falsa o incorrecta podría estar sujeto a penas según las leyes federales. Sé que debo informar a Cover Oregon o a la Autoridad de Salud de Oregón (OHA) si alguno de los datos que escribí en esta solicitud cambia y es diferente. Para informar los cambios, puedo entrar en coveroregon.com o llamar al CoverOR ( ). Entiendo que un cambio en mi información podría afectar la elegibilidad de los integrantes de mi familia. Sé que, según las leyes federales, está prohibido discriminar por raza, color, nacionalidad, sexo, edad, orientación sexual, identidad de género o discapacidad. Puedo presentar una queja por discriminación en He leído la Guía de Solicitud y estoy de acuerdo con todas las secciones. Necesitamos esta información para saber si usted es elegible para recibir ayuda para pagar la cobertura de salud, si decide solicitarla. Verificaremos sus respuestas con la información que figura en nuestras bases de datos electrónicas y en las bases de datos del Servicio de Rentas Internas (IRS), la Administración de Seguridad Social, el Departamento de Seguridad Nacional y otras agencias de información sobre consumidores. Si la información no coincide, le pediremos que nos envíe comprobantes. SI ALGUIEN MENCIONADO EN LA SOLICITUD ES ELEGIBLE PARA OHP/HK Cedo o doy a la OHA, o a la persona que la OHA designe, mi derecho a solicitar y obtener un reembolso del dinero que el Plan de Salud de Oregón/Healthy Kids (OHP/HK) haya pagado en mi nombre de otro seguro de salud, de acuerdos legales o de otras personas, inclusive las que sean responsables ante mí por alguna lesión que me hayan causado a mí o a cualquier familiar que esté recibiendo el OHP/HK. Me comprometo a notificar a la OHA, o a la persona que la OHA designe, y a mi Organización de Atención Coordinada si presento una demanda contra cualquier persona que me haya causado lesiones a mí o a cualquier otro familiar que esté recibiendo el OHP/HK, y a dar la información necesaria para obtener los reembolsos. Cuando una persona que recibía el OHP/HK muere, la OHA, o la persona que la OHA designe, podrá recuperar del patrimonio (según se define en ORS ) de esa persona la cantidad del OHP/HK que esa persona recibió a partir de los 55 años. Esto incluye pagos mensuales realizados por la OHA, o la persona que la OHA haya designado, a organizaciones de atención coordinada. Si la persona que recibía los beneficios se encontrara en una institución (por ejemplo, un hogar de ancianos) durante los 6 meses anteriores a su muerte, el estado recuperará el dinero relacionado con todos los servicios del OHP/HK brindados, independientemente de la edad a la que la persona los recibió. La OHA, o la persona que la OHA designe, no demandará esta suma si a la persona que recibía los beneficios la sobrevive un hijo natural o adoptado menor de 21 años de edad, ciego o que la Administración de Seguridad Social considere como persona discapacitada en forma total y permanente. Si a la persona que recibía los beneficios la sobrevive un cónyuge, la OHA, o la persona que la OHA designe, deberá esperar hasta la muerte del cónyuge para presentar una demanda por el patrimonio del cónyuge. Si usted recibe beneficios de OHP/HK y de Medicare, después de su muerte, la OHA, o la persona que la OHA designe, podrá recuperar de su patrimonio la suma que la OHA, o la persona que la OHA haya designado, pagó por usted al gobierno federal para la cobertura de medicamentos recetados del plan Medicare Parte D. La legislatura de Oregón ordenó que, a partir del 1 de enero de, los reembolsos de los pagos de Medicare Parte D que se hayan hecho en su nombre se recuperen de la misma manera que los pagos del OHP/HK. Doy a OHA el derecho a solicitar y obtener manutención médica de mi cónyuge, padre o madre. Algún niño en esta solicitud tiene un padre o madre que vive fuera del hogar? Sí No Si contesté Sí, sé que me pedirán que coopere con la agencia que cobra manutención médica de padres ausentes sólo si soy elegible para el Plan de Salud de Oregón. Piensa usted que este padre o madre podría lastimarlo a usted o a su hijo si intentamos averiguar sobre su paternidad o sobre cobertura de salud? Sí No Si pienso que el cooperar con el cobro de manutención médica podría causarme daño a mí o a mis hijos, puedo decírselo a la OHA y tal vez no tenga que cooperar. MI DERECHO DE APELACIÓN Si no estoy de acuerdo con la decisión de Cover Oregon o de OHA sobre los servicios que puedo recibir, puedo apelarla. Puedo llamar al Servicio de Atención al Cliente de Cover Oregon al CoverOR ( ) para obtener más información sobre la decisión y sobre la forma de apelar, o para dar otros datos que desee añadir a mi solicitud. Apelar una decisión significa presentar una solicitud de revisión de la decisión inicial. Si quiero apelar, debo hacerlo dentro de los 90 días de la fecha del aviso de la decisión que recibiré (por correo normal o electrónico). El plazo para solicitar la apelación no cambia aunque yo esté en contacto con el Servicio de Atención al Cliente. Tengo la opción de elegir a alguien para que me represente en el proceso de apelación. 14

15 PASO 6 continuación NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (NSS) Toda persona que solicite beneficios médicos debe dar un NSS, de acuerdo con las siguientes leyes federales: 42 USC 1320b-7(a), 7 USC , 42 CFR , 42 CFR y 42 CFR (b). Al poner su NSS en la solicitud, usted autoriza a la OHA y a Cover Oregon a usarlo y darlo a conocer a otros por las siguientes razones: Para ayudarnos a decidir si usted es elegible para recibir beneficios. Usaremos los SSN que nos dé para verificar los ingresos y bienes que usted declaró en esta solicitud. Compararemos esa información con otros registros estatales y federales, como el Servicio Federal de Rentas Internas, el Departamento Estatal de Rentas, Medicaid, manutención de hijos, Seguridad Social y beneficios de desempleo. Para escribir informes sobre el Plan de Salud de Oregón o Cover Oregon. Para administrar el programa que usted solicita o del cual recibe beneficios, si es necesario. Para mejorar los programas, por medio de revisiones de calidad y otras actividades. Para asegurarnos que le dimos la cantidad correcta de beneficios, y recuperar el dinero si le pagamos beneficios de más. CÓMO ELEGIR UN PLAN Algunas personas pueden ser elegibles para un seguro de salud privado, y otras para el Plan de Salud de Oregón (OHP) o el programa Healthy Kids (HK). Si usted o sus familiares son elegibles para el OHP o el HK, deberá elegir un plan de salud del OHP (una Organización de Atención Coordinada o CCO y un plan dental). Si usted o sus familiares son elegibles para inscribirse en un seguro de salud privado a través de Cover Oregon, tendrá que elegir un plan de salud para cada persona. Al llenar el formulario Cómo elegir un plan (Anexo A), usted nos permite conectarlo con los planes y servicios que más le convengan. Díganos lo que es importante en un plan de seguro privado o seleccione un plan de salud del OHP. No tiene que elegir el plan de salud del OHP ahora mismo, pero si no lo hace y es elegible para el OHP o el HK, elegiremos un plan para usted de acuerdo con el lugar donde usted vive. FIRME ESTA SOLICITUD La persona que completó el Paso 1 debe firmar esta solicitud. Si eligió un representante autorizado en el Paso 5, esa persona puede firmar por usted. Si usted es el representante autorizado, puede firmar aquí si el solicitante llenó la sección sobre representantes autorizados en el Paso 5. Firma Fecha (MM/DD/AAAA) PRESENTE LA SOLICITUD Puede enviar la solicitud completa y firmada por correo o por fax. Dirección de correo: Cover Oregon P.O. Box Salem, OR FAX: No se olvide de: Informarnos sobre todas las personas, familiares o no, que viven en su casa, aunque no necesiten seguro. (La lista de personas a incluir se encuentra en la página 2). Pedir a su empleador los detalles de todo seguro relacionado con el empleo. Firmar esta solicitud. FELICITACIONES! YA TERMINÓ. QUÉ PASA AHORA? Le avisaremos pronto los programas que usted y su familia tienen derecho a recibir. Luego le enviaremos las instrucciones para inscribirse y recibir cobertura de salud. Si no recibe nuestra respuesta dentro de 45 días, llame al CoverOR ( ). El haber llenado esta solicitud no lo obliga a comprar seguro de salud. 15

16 ANEXO A CÓMO ELEGIR UN PLAN Si usted o los integrantes de su familia son elegibles para recibir cobertura de salud de Cover Oregon, deberá elegir un plan de salud para cada persona. Algunas personas pueden ser elegibles para un seguro de salud privado, y otras para el Plan de Salud de Oregón (OHP) o el programa Healthy Kids (HK). Una vez procesada su solicitud, si usted es elegible para recibir seguro de salud privado a través de Cover Oregon, le enviaremos información sobre la forma de elegir un plan. Para ayudarnos a encontrar el plan más conveniente para usted y su familia, conteste las siguientes preguntas: 1. Cómo preferiría pagar los costos de la atención de la salud? (elija uno) a. Primas mensuales más bajas y costo más alto por cada visita al médico. b. Primas mensuales más altas y costo más bajo por cada visita al médico. 2. Prefiere alguna compañía de seguros de salud en especial? Si dijo sí, dé el nombre de la compañía de seguros: 3. Desea que su plan médico cubra a su actual proveedor de atención médica? Si dijo sí, escriba el nombre y apellido de su médico y la dirección de su consultorio, si lo sabe. Nombre: Dirección: 4. Desea cobertura para alguno de los siguientes servicios? Si dijo sí, elija todos los que correspondan. a. Quiropraxia b. Acupuntura c. Medicina naturista d. Ninguno de ellos 5. Consume usted tabaco (un promedio de 4 o más veces por semana en los últimos 6 meses)? Sí No Sus respuestas a estas preguntas nos permitirán preparar una lista de los planes que usted puede elegir. Se la enviaremos luego de procesar su solicitud. Si piensa que usted o alguno de los integrantes de su familia podría ser elegible para el OHP o el HK, puede elegir un plan de salud del OHP (una Organización de Atención Coordinada o CCO y un plan dental) ahora mismo. Para ver la lista de los planes de salud del OHP en el área donde usted vive e informarse sobre los mismos, vaya a No tiene que elegir el plan de salud del OHP ahora mismo, pero si no lo hace y es elegible para el OHP o el HK, elegiremos un plan para usted de acuerdo con el lugar donde usted vive. También puede preguntarle a su proveedor qué planes acepta. Dé su primera y segunda opción de planes. Si no están disponibles, podemos llamarlo para que elija otro plan del OHP. CCO 1º opción: CCO 2º opción: Plan dental 1º opción: Plan dental 2º opción: Indígenas americanos y nativos de Alaska que DESEAN inscribirse en un plan de salud del OHP Los indígenas americanos, nativos de Alaska y las personas que tienen acceso a atención médica de los Servicios de Salud para Indígenas pueden inscribirse en un plan de salud del OHP (si está disponible) si son elegibles. Si lo hacen, seguirán teniendo acceso a los Servicios de Salud para Indígenas, las Clínicas Tribales de Salud y las Clínicas Indígenas Urbanas. Si usted o su familia son indígenas americanos o nativos de Alaska y deciden inscribirse en un plan de salud del OHP, llene los casilleros anteriores con las opciones de planes que elija. Indígenas americanos y nativos de Alaska que NO DESEAN inscribirse en un plan de salud del OHP Los indígenas americanos y nativos de Alaska elegibles para el OHP o el HK pero que deciden no inscribirse en un plan de salud del OHP estarán cubiertos con una tarjeta abierta que les permitirá recibir atención médica de los Servicios de Salud para Indígenas, las Clínicas Tribales de Salud, las Clínicas Indígenas Urbanas y otros proveedores, según el área en que viven. Dé la lista de todos los integrantes de su familia que son indígenas americanos o nativos de Alaska Y que deciden NO inscribirse en un plan de salud del OHP. Indique el(los) tipo(s) de cobertura que NO desean recibir. NOMBRE DEL MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO PLAN DE SALUD DEL OHP QUE NO DESEA Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido: Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido: Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido: Plan médico Plan dental Plan médico Plan dental Plan médico Plan dental Vea la Guía de Solicitud para más información sobre la forma de elegir un plan. 16

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