Manejo correcto del órgano dentario que presenta una herida pulpar The appropriate handling of the tooth organ That present a pulpal wounded

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1 Manejo correcto del órgano dentario que presenta una herida pulpar The appropriate handling of the tooth organ That present a pulpal wounded Eduardo Medrano Cortés Unidad Académica de Odontología Universidad Autónoma de Zacatecas E mail: edumeco@yahoo.com.mx Resumen Las heridas pulpares en los órganos dentarios causados por accidente al momento de realizar una preparación de cavidad, o bien aquellas que por lo extenso y lo profundo puedan ocasionar una cavidad cariosa, producida por traumatismo dental en el que hay gran pérdida de la estructura dental, no necesariamente nos lleva a la eliminación completa del tejido pulpar o a la extracción del órgano dentario. El manejo adecuado de las heridas pulpares, siguiendo una serie de cuidados como la asepsia y antisepsia constante, el uso de medicamentos pertinentes y el uso del instrumental correcto, son medidas esenciales para el mejor resultado terapéutico ante la presencia de una herida pulpar. Palabras clave: heridas pulpares, manejo, hidróxido de calcio. Abstract The pulpal wounded in the tooth caused by accident to the moment to carry out a cavity preparation, or those that it is considered that they will take place for the extensive thing and the deep of the caries dental cavity, or taken place by dental traumatism and in the one that there is great loss of the dental structure; non needily takes us to the complete elimination of the pulpal fabric or the extraction of the tooth. The appropriate handling of the pulpal wounded, following a series of cares as the asepsis and constant antisepsis, the use of pertinent medications and the correct use 1

2 of the instrumental one, essentials are measured for the best therapeutic result before the presence of a pulpal wounded. Keywords: pulpal wounded, handling, calcium hydroxide. Introducción El objetivo de este artículo es determinar la forma en que se debe actuar ante la presencia de una herida pulpar, independientemente de su origen, ya sea causada por el progreso de la principal enfermedad de la cavidad bucal (Caries dental), o producida durante la preparación de una cavidad al momento de tratar de reparar un diente con lesión cariosa. Al determinar esta situación es recomendable realizar las acciones correspondientes ante tal situación, aplicando las técnicas y medicamentos adecuados y tratando de conservar los órganos dentarios con vitalidad pulpar. La prioridad de la odontología actual es mantener los dientes en la cavidad bucal ante la agresión de los procesos cariosos, y si es preciso conservarlos con vitalidad pulpar, es decir, mantenerlos vivos para que realicen su funcionalidad y no pierdan su estética. El medicamento de elección para conservar la vitalidad pulpar es el hidróxido de calcio puesto que es menos irritante al tejido pulpar y ayuda a la reparación de este tejido manteniendo un Ph alcalino al contacto con el hidróxido de calcio y evitando el crecimiento y desarrollo de colonias de microorganismos en el tejido pulpar. Discusión Las enfermedades del tejido pulpar son un proceso patológico que involucra la morfología y anatomía de la cámara pulpar y de los conductos radiculares. Puede tener muchas complicaciones, desde una simple lesión o herida pulpar, hasta provocar su muerte, lo cual nos llevaría al tratamiento de conductos radiculares (4). 2

3 Lo anterior aunado a diversos factores que predisponen a la enfermedad pulpar de los órganos dentarios, y aquellos causados después de haber realizado operatoria dental o prótesis con restauraciones mal adaptadas (1). En la odontología actual se propone la conservación de las estructuras dentales, por tal motivo, el tratamiento de los conductos radiculares es la opción para evitar la odontología mutiladora manteniendo sobre todo la funcionalidad y estética requerida. Lo primero por hacer ante la presencia de una herida pulpar, según estudiosos de la endodoncia, es la preservación del órgano dentario con vitalidad, utilizando técnicas y materiales dentales actuales (4). Prader, en 1949, describe que una gota de sangre al momento de efectuar la apertura de la cámara pulpar, un frotis y observar en el microscopio si existe aproximadamente un 70% de neutrofilos, produce cambios importantes en la estructura celular. Debido a ello se debe realizar la remoción completa de la pulpa, si por el contrario existe una gran cantidad de monocitos y linfocitos la eliminación de la pulpa deberá ser parcial (6). La doctora Lourdes Aguilar de Esponda, en un artículo publicado en 1989, menciona algunos elementos relevantes para la conservación de la vitalidad de la pulpa dentaria, que se pueden efectuar ante la presencia de heridas pulpares producidas por traumatismo o durante la preparación cavitaria en un órgano dental (2). Es muy importante determinar el tamaño de la herida producida, la cual puede ser desde una microexposición a través de los tubulillos dentinarios, hasta la exposición franca del tejido pulpar. Es indispensable mencionar que la lesión producida por el proceso carioso, puede causar en la dentina dos efectos: a) dentina afectada e infectada, b) dentina afectada pero no infectada (2). Entre más se acerca la lesión cariosa al tejido pulpar, se hace necesario extremar precauciones para evitar la contaminación de este tejido al contacto con el medio 3

4 ambiente externo. No es el caso de la herida producida por un traumatismo, éste puede ser directo, produciéndose la exposición franca del tejido pulpar al medio externo, o bien la herida indirecta a través de los tubulillos dentinarios, observándose una coloración que va desde rosada hasta el rojo intenso dependiendo de la cercanía con el tejido pulpar. El síntoma principal es la sensibilidad a los cambios térmicos. Al presentarse una herida pulpar es necesario extremar precauciones en cuanto a asepsia y antisepsia, esto determinará el éxito o fracaso del tratamiento a realizar por la invasión microbiana del tejido pulpar, en la conservación de la vitalidad pulpar del órgano dentario a tratar. La invasión microbiana es uno de los factores determinantes para definir la preservación del tejido pulpar, o su eliminación parcial o total. Algunos autores determinan que la invasión microbiana puede manifestarse mediante otros medios, por ejemplo, en pacientes con problemas periodontales, a través de pequeñas fisuras producidas por traumatismos y por la infiltración en restauraciones dentales mal adaptadas y poco funcionales. Ante la presencia de una herida pulpar es necesario utilizar medicamentos que favorezcan la recuperación pulpar. «La pulpa debe ser ayudada con toda propiedad para salvarla, puesto que por sí sola no cura» (Masterton citado por la Dra. Aguilar de Esponda en 1986). La utilización de medicamentos apropiados y sin el abuso de ellos, nos ayudará a la recuperación adecuada del órgano dental con la formación de dentina secundaria y terciaria. El medicamento más usado ante esta eventualidad es el hidróxido de calcio empleado por Hill desde 1848 y difundido por Herman a partir de 1920 (2). El Hidróxido de Calcio como material para la restauración de heridas pulpares, es el más adecuado, aun y cuando no se ha establecido de manera clara por los investigadores cuál ha sido su función y qué papel tiene al contacto con el tejido pulpar; sin embargo, lo que se sabe es que se produce necrosis por coagulación de 4

5 tejido pulpar subyacente, se diferencian en odontoblastos y empiezan a elaborar matriz de dentina produciéndose la cicatrización del tejido pulpar. Se han encontrado otros medicamentos con el mismo Ph del tejido pulpar al disociarse con el Hidróxido de Calcio pero al colocarse sobre el tejido pulpar produce la necrosis por licuefacción. Branstön y algunos colegas (1979) describen que el hidróxido de calcio tiene una actividad antimicrobiana, al disminuir a un Ph alcalino evitando el crecimiento y desarrollo microbiano y un medio ambiente favorable para que los microorganismos se desarrollen ya que estos requieren de un Ph ácido (3). Como se mencionó con anterioridad al existir un proceso carioso es preferible dejar un poco de dentina afectada y colocar una restauración con hidróxido de calcio. Esto ayudará a fortalecer la matriz de dentina sobre el techo de la cámara pulpar y posteriormente colocar una obturación temporal con óxido de zinc y eugenol. Después, al hacer el recambio de material para dejar una obturación permanente, se retira la obturación temporal y se elimina la dentina afectada. Si todavía persiste se realiza de nuevo un recubrimiento pulpar con hidróxido de calcio y la restauración permanente, con su respectiva base y con los materiales recomendados para esta función. El periodo de espera para que exista reparación del tejido pulpar y la formación del puente de dentina, va de los 30 a los 60 días y no los ocho días como lo realizan algunos odontólogos (2). Es indispensable dar el tiempo necesario para que el hidróxido de calcio actúe sobre los odontoblastos formando más matriz de dentina, el hecho de que en un lapso de ocho días el tratamiento por recubrimiento pulpar directo sea asintomático no indica que sea un éxito. Quizá el sellado hecho durante las restauraciones temporales o permanentes puedan de alguna manera favorecer el desarrollo microbiano. Para ello García Barbero y colegas, según investigación realizada en 1997 acerca del sellado de material utilizando la filtración de colorantes, demostraron que los materiales dentales empleados para estos fines impiden el paso de los colorantes y los gérmenes, o bien 5

6 el crecimiento bacteriano que se encuentra en la parte más interior de los conductos radiculares (5). Posterior al tratamiento medicamentoso con el hidróxido de calcio, el paciente puede experimentar algunos síntomas característicos de la regeneración y/o degeneración pulpar. La pulpa tratada con éxito responderá con la siguiente sintomatología normalmente, el paciente se quejará de una molestia a los cambios térmicos, sobre todo al frío que desaparecerá a pocos días, a los dos meses el diente responderá de manera normal a las pruebas de vitalidad. Con una radiografía de aleta de mordida (interproximal), es posible observar con frecuencia el puente dentinario formado con la ayuda del hidróxido de calcio, lo que se traduce como una regeneración. Aunque podría suceder lo contrario: el paciente puede experimentar dolor a los cambios de temperatura, sobre todo al calor que quizá no desaparezca de inmediato, situación que indicaría que se está produciendo una degeneración pulpar y, por tanto, es indispensable e impostergable la eliminación de la pulpa ya sea parcial o totalmente (2, 4, 6). Material y método Es muy importante limpiar la cavidad de todo tejido carioso antes de colocar cualquier material en una cavidad, iniciando desde la parte superior de las paredes de la cavidad, hacia abajo hasta llegar al piso; esto nos permitirá observar con claridad la dentina infectada y la dentina afectada pero no infectada. Para realizar este procedimiento es indispensable que el órgano dentario esté aislado de modo adecuada. Se utiliza la pieza de mano de alta velocidad con una fresa de fisura 701 ó 702, ya sobre el piso se usan instrumentos manuales alrededor de la herida pulpar evitando ampliar la comunicación producida, eliminando sólo la dentina infectada y dejando 6

7 la dentina afectada pero no infectada. Esto se identificará por la coloración blanquecina de la dentina afectada con respecto a la coloración amarillenta y muy reblandecida de la dentina infectada (4, 5). Luego se realiza una mezcla de hidróxido de calcio en forma cremosa y se aplica directamente sobre el piso de la cavidad y de la herida pulpar. Previo a esto se irrigará de manera enérgica con solución salina o agua destilada para eliminar restos de dentina cariada, sangre, trozos de tejido pulpar o cualquier otro cuerpo extraño que se encuentre en la cavidad. Es conveniente quitar el exceso de hidróxido de calcio que aparezca circundando la cavidad, con la intención de dar paso a la colocación del material de obturación temporal y esperar de 30 a 60 días para que se forme un puente de dentina de reparación. El Hidróxido de Calcio no debe estar expuesto por tiempo prolongado al medio ambiente externo, ya que reacciona con el bióxido de carbono atmosférico creando carbonato de calcio, acción que lo vuelve ineficaz para el fin requerido (10). Posteriormente, durante el recambio, es recomendable barnizar de nueva cuenta la cavidad con una capa delgada de Hidróxido de Calcio, y en seguida colocar la base empleando los materiales convenientes. Por último, se lleva a cabo la obturación definitiva con material adecuado, dependiendo del diente que se trate. Para el manejo apropiado de órganos dentarios que manifiestan herida pulpar accidental, o que haya sospecha de presencia de caries, se recomienda el uso de la radiografía como auxiliar de diagnóstico. Este elemento es de gran ayuda para obtener información adicional que a simple vista no se puede realizar. Así se podrá determinar la presencia de caries interproximal, la extensión de la lesión y su relación respecto a las estructuras anatómicas de la cámara pulpar, (4, 5) con determinar la posible herida pulpar, como consecuencia de la eliminación del tejido carioso. 7

8 La presencia de lesiones periapicales observadas radiográficamente nos indican que el tejido pulpar está afectado en su totalidad por la invasión microbiana y por tanto se requiere su eliminación total. Es necesario mencionar que una imagen radiográfica no es un instrumento para definir si el tejido pulpar de los conductos radiculares se encuentra afectado; pero sí podemos identificar aquellas alteraciones anatómicas o morfológicas causadas por la patología pulpar. Al paciente se le estará informando constantemente acerca de los problemas que se pueden tener, sobre todo cuando se espera que se produzca la herida pulpar al retirar el tejido carioso. Es muy común ofrecerle al paciente resolver el problema sin tanta complicación, pero puede ser que el órgano dentario no reaccione como espera el operador. Se le informará de los signos y síntomas que experimentará durante el tratamiento y de los que se produzcan al realizar el recubrimiento pulpar, o bien durante el manipuleo de la lesión cariosa, el tejido dentario afectado y el uso de instrumentos y materiales para su curación. Conclusiones Cuándo determinar la realización de recubrimiento pulpar y cuándo realizar el tratamiento de conductos radiculares. En principio es indispensable tener en cuenta, que es preferible tener un órgano dentario vital que desvitalizado. En ese sentido es importante conocer el momento en que se manifiesta la herida pulpar, si se presentó al momento de realizar el diseño de la preparación de una cavidad para restaurar un diente que fue afectado con caries se recomienda intentar todo lo anteriormente descrito, antes de realizar el tratamiento de conductos radiculares, en forma total. Si la herida ya estaba presente al momento de retirar la lesión cariosa entonces, se determinará si la invasión microbiana es franca y si se encuentra neutrófilos hasta en un 70% (bajo la técnica de Pulpohemograma) nos demostrará que el paquete vasculonervioso está completamente invadido de gérmenes; si por el contrario, se 8

9 encuentran en mayor porcentaje linfocitos y monocitos, deberá intentarse recubrimiento pulpar manteniendo de esta manera la vitalidad del diente (6). Bibliografía [1] DDS, MS David B. Swatz, 20 años de éxitos y fracasos de la endodoncia Journal de Endodoncia, vol. 9, núm. 9, [2] Lourdes Aguilar de Esponda, «Heridas pulpares», Asociación Dental Mexicana vol. 6, núm. XLVI, noviembre diciembre, pp [3] Dental World Endodoncia «causas de fracaso de los tratamientos de conducto. Investigado 21/dic/2001. [4] Dr. John Ide Ingle, Dr. Jerry F. Taintor, Manual Práctico de Endodoncia, tomo I y II, Interamericana México, [5] E. García Barbero Fracasos en Endodoncia Relación Bactrias Filtración, Internet, Departamento de Odontología, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Consulta 21/dic/2001. [6] Angel Lasala. Endodoncia, 4ª Edición, Salvat, [7] Od. Simonette B. Verde S. «Aplicaciones Clínicas del Hidróxido de Calcio en la Terapia Endodóntica», Mención Honorífica del Premio Dr. Pedro Henríquez, de la SVE, Caracas, [8] Alicia Jiménez Rubio Manzanares, Juan José Segura Egea. «La técnica de la Pulpotomia al Hidróxido de Calcio», Oper Dent. Endod. 1997: (14):23. Dental World. com. [9] Silvia Máiquez, M. S. Gloria Premoli de Percoco y Anajulia González. «Evaluación del Hidrócido de Calcio en la Prevensión del Dolor Endodóntico Intercitas en Pulpas Necróticas». Rev. Cubana Estomatol 2001, 38(1):

10 Centro de Investigaciones Odontológicas, Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela. [10] Prieto P. María, Dr. Pérez G. Gustavo. «Recubrimiento Pulpar Directo Con Hdróxido de Calcio en Molares Primarios: Casos Clínicos», Revista Latinoamericana de Ortodoncia Y Odontopediatría. Venezuela, 25 de febrero de [11] Alejandro Amaíz. «Recubrimiento Pulpar», Odontología oneline e mail: ale@hotmail.com, amaizflores@cantu.nt Universidad de Venezuela. Revista La Ciencia y la Práctica Odontológica. Lada Journal of American Dental Assocition, vol. 137, núm 7, julio 2002, [12] Sonia Echeverría L. Dra. Cecilia Trejo C. «Nuevas Técnicas de Terapia Pulpar en Dentición Temporal». Revista Dental de Chile, Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Santiago de Chile. 10