EL SOL FACTOR de RIESGO LABORAL

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1 EL SOL FACTOR de RIESGO LABORAL Dra. María Alejandra Vitale Directora Médica área Dermatología Departamento to Científico Industrial Farmacéutica Cantabria

2 Conociendo al Agente Causal Espectro Solar Radiación Ultravioleta Efectos y consecuencias de la radiación sobre la piel: Enfermedad Somos todos iguales bajo el sol?:exposición y Relación de causalidad Factores de Riesgo, en la Población General y en el medio laboral Acerca de las Medidas de Prevención... Medidas Fotoprotectoras en general Fotoprotección Tópica y Sistémica

3 Conociendo el agente causal... Espectro Solar RAYOS GAMMA RAYOS X Radiación ULTRAVIOLETA LUZ VISIBLE Radiación INFRARROJA Microondas y radiondas 0.1 a 100nm 10 a 400 nm 400 a 760 nm 0.76 a 1000 µ > 1 µ

4 Alcanzan la tierra... 50% Radiación Infrarroja 45% Radiación Visible 5% Radiación Ultravioleta

5 Radiaciones... Radiación Infrarroja: Es poco energética, responsable del Golpe de calor Radiación Visible: Energía calórica, luminosa y química. Radiación Ultravioleta: Es el componente con mayor poder energético del espectro

6 Conociendo al Agente Causal... Radiaciones Ultravioleta RAYOS GAMMA RAYOS X Radiación ULTRAVIOLETA LUZ VISIBLE Radiación INFRARROJA Microondas y radiondas 0.1 a 100nm 10 a 400 nm 400 a 760 nm 0.76 a 1000 µ > 1 µ UVC UVB UVA

7 Radiación UVB 5%-10% alcanza la superficie terrestre Se absorbe el 95% de la radiación UVB 10 al 20% llega a dermis Pigmentación tardía Eritema - Quemadura Solar Inmunosupresión Fotoenvejecimiento Fotocarcinogénesis

8 Radiación UVA 90%-95% alcanza la superficie terrestre Penetra hasta la dermis Pigmentación inmediata Escaso poder eritematógeno Fototoxicidad Inmunosupresión Fotoenvejecimiento Fotocarcinogénesis

9 Incidencia RUV RADIACIÓN UVA 95 % total incidencia UV Penetra hasta la DERMIS Incidencia anual + uniforme Todo el día RADIACIÓN UVB 5 % total incidencia UV Penetra hasta la EPIDERMIS Incidencia verano invierno De h. Máximo a mediodía

10 Primer Línea de defensa: Ozono Una reducción del 10% aumenta la incidencia de Carcinoma en 2 a 5 %

11 Segunda Línea de defensa: Nuestra Piel... Aumento del grosor del estrato córneo. (Protección epidérmica) Melanina (pigmento, protección ADN) Células de Langerhans (Protección inmunológica) Sistemas antioxidantes: (Protección frente a radicales libres) Sistemas de reparación del ADN (Protección del daño ADN/ Tumoral)

12 Efectos Nocivos de la Radiación Ultravioleta

13 Daño Cutáneo por RUV... Directo: Sobre las células epidérmicas Indirecto: Importante reacción inmunológica/inflamatoria ante la agresión UV

14 RUV Responsable de... Eritema y Quemadura Solar (UVB) Pigmentación Fototoxicidad y Fotoalergia (UVA) Fotoenvejecimiento Fotoinmunosupresión (UVB-UVA) Fotocarcinogénesis

15 El Daño Solar es Acumulativo e Irreversible FOTOENVEJECIMIENTO Es el daño cutáneo por efecto acumulativo de las radiaciones solares

16 Fotoenvejecimiento Cutáneo El fotoenvejecimiento es el daño cutáneo por efecto acumulativo de radiaciones solares. Desorganización de f. Colágenas Elastosis solar Disminución de los precursores de colágeno Inducción Metaloproteinasas

17 RUV Responsable de... Eritema y Quemadura Solar (UVB) Pigmentación Fototoxicidad y Fotoalergia (UVA) Fotoenvejecimiento Fotoinmunosupresión Fotocarcinogénesis (UVB-UVA)

18 Fotoinmunosupresión Local Células de Langerhans Cambios ultraestructurales en dendritas núcleo y citoplasma Cambios en el patrón de migración ganglionar Alteración de la capacidad de presentación antigénica. Falta de reconocimiento cutáneo de elementos extraños

19 Inmunosupresión Local Agente Extraño EPIDERMIS Ganglio Sistema inmunológico

20 Inmunosupresión Local EPIDERMIS Ganglio Sistema inmunológico

21 Inmunosupresión Cutánea

22 Otros factores que contribuyen a la Fotoinmunosupresión... Estrés fotooxidativo: producción de radicales libres Daño Celular EROs: Anión superóxido O - 2 Oxígeno singlete 1 O 2 Radical hidroxilo OH - Peróxido de hidrógeno H 2 O 2 Fotoproductos del ADN Producción de Citoquinas Isomerización del Acido Urocánico

23 Fotoinmunosupresión Local E.C. -Trans UCA -Cis EROs Citotoxicidad Directa TNFα Fotoproductos ADN Liberacion de NP Células Langerhans

24 DAÑO CELULAR POR EROs Proteínas Lípidos (PEROXIDACION LIPIDICA) Hidratos de carbono ADN Células mutadas Muerte Celular

25 RUV Responsable de... Eritema y Quemadura Solar (UVB) Pigmentación Fototoxicidad y Fotoalergia (UVA) Fotoenvejecimiento Fotoinmunosupresión (UVB-UVA) Fotocarcinogénesis

26 Fotocarcinogénesis nesis Def Def.: Interacción entre Factores Genéticos y Ambientales que induce cambios bioquímicos y celulares que determinan la aparición de Cáncer Exposición Intermitente Factor de Riesgo EXPOSICIÓN SOLAR Recreativa u Ocupacional Exposición Acumulativa

27 Fotocarcinogénesis nesis Exposición solar es el factor de riesgo más importante Daño en el ADN Alteración de células Langerhans

28 Fotocarcinogénesis nesis El cáncer de piel es el cáncer más frecuente CCNM: 40% En EEUU >1 millón de nuevos casos/año RUV: 90 % CCNM / 65% Melanomas Cada 1% de aumento de la radiación, aumentan un 2 a 3% de los casos de cáncer de piel. Baja mortalidad / Alta morbilidad (J Am Acad Dermatol 2002;46:683-9) (Cancer J Clin 2002;52:23-47)

29 Fotocarcinogénesis Lesiones precancerosas Queratosis actínica Enfermedad de Bowen

30 Cáncer de piel 1)Carcinoma o epitelioma basocelular 2)Carcinoma o epitelioma espinocelular 3)Melanoma (1) (2) (3)

31 Cáncer de piel Melanoma A: Asimetría B: Borde C: Color D: Diámetro E: Elevación ABCD del Melanoma

32 Resumiendo...

33 Somos todos iguales bajo el sol?

34 Fototipos cutáneos

35 Nuestro Habitat Estación Anual Hora de exposición Lugar geográfico Agua, nieve, arena, concreto. Altitud Profesiones, Actividad al aire libre

36 Factores de Riesgo Antecedentes personales o familiares de Cáncer de piel o de Nevos Displásicos Actividad frecuente al aire libre: Deportistas ( náutica, polo, natación...) Actividad laboral al aire libre: (Trabajadores rurales, Navegantes, Pescadores...) Pacientes en tratamientos con medicación fotosensibilizante o fototóxica Pacientes en tratamiento con Fármacos Inmunosupresores / Transplantados

37 Factores de Riesgo Actividad frecuente al aire libre: Deportistas ( náutica, polo, natación,...) 325 profesores de educación física: Fotoprotección verano: 45%, a veces Durante actividad física: 56%, nunca (Piel 2004;19(4):179-83) Actividad laboral al aire libre: (Trabajadores rurales, Navegantes, Pescadores, Policias, Conductores,...)

38 Riesgo Laboral Actividad laboral con exposición a la radiación solar: (Trabajadores rurales, Navegantes, Pescadores, Policias, Conductores,Pilotos...) Actividad laboral con exposición a fuentes artificiales de radiación:laboratorios biológicos, soldadores, Iluminación... Cualquier material que exceda 2500K emite RUV: lámparas de xenón/argón/neón, fluorescentes, luz negra (tintes fluo), halógenas)

39 Riesgo Laboral Trabajadores expuestos a RUV industrial (USA): (IRPA) El rango dosis-respuesta, depende de la longitud de onda de exposición. nm MED 8 hs MED 24 hs Moderado 24 hs (J/m2) (35-84) 100 (60-170) 194 ( ) (50-240) 220 ( ) 320 ( ) (60-240) 140 (60-240) 140 (70-200) ( ) 410 ( ) 450 ( ) ( ) 6800 ( ) 7240 ( ) Berger et al 1967

40 Riesgo Laboral Trabajadores expuestos a RUV Criterios para límites superiores e inferiores: Variación de los efectos agudos o crónicos, según las diferentes longitudes de onda. Diferencias en la composición espectral de las diferentes fuentes artificiales y de la luz solar. Factores individuales: genéticos, ambientales, fotosensibilidad. Dificultad en diferenciar la dosis compatible y la que resultaría perjudicial

41 Riesgo Laboral Rango de exposiciones límite RUV Solar: no exceder 4 MED/día, con protección RUV Artificial Ocupacional:Tablas, solo efectos agudos, no contempla riesgo carcinogenético RUV Artificial, población general: propósitos cosméticos e higiénicos. Exposición Ocupacional límite para RUV (IRPA 1988/ ACCIGH 1995) :Efectos agudos (eritema-queratoconjuntivitis) nm: 0,003 J/cm nm: 0,12 J/cm2 10 W/m2

42 Riesgo Laboral El trabajador no protegido, al aire libre, está expuesto a una irradiación UV que excede los niveles estándar. La máxima dosis diaria permitida puede recibirla en menos de 10 minutos, durante el verano. El riesgo de cáncer de piel de un trabajador al aire libre es CINCO VECES MAYOR que el de un trabajador en el interior (Health Council of The Netherlands)

43 Transplantados Renales Cáncer de Piel Incidencia: 20 a 40 veces mayor que en la población general (Ca. Espinocelular:250 veces > en el TR) Estudio Español: 174 pacientes TR Alta Incidencia de Ca. Cutáneo: (88% en áreas expuestas) 13% años 27,5% años 48% años Factores de Riesgo: Pacientes con alta exposición solar ocupacional presentan riesgo 5 VECES MAYOR de desarrollar Ca. de piel: Exposición solar ocupacional: Alta:85% Baja: 22% P= < 0,001 (BJD 2003;149: ) Ley de Prevención de riesgos laborales (31/95) Art. 25:...Debe brindarse especial protección a trabajadores especialmente sensibles ante determinados riesgos o tareas...

44 FOTOPREVENCION

45 FOTOPREVENCIÓN FOTOEDUCACIÓN Estrategias de Prevención FOTOPROTECCIÓN Estrategias de Protección

46 Estratégias de Prevención... Prevención Evitar la exposición directa a la luz solar dos horas antes y dos horas después del medio día. Utilizar ropa protectora del sol cuando la exposición es superior a 15 minutos. Utilizar pantallas solares de amplio espectro con un FPS 15, como mínimo, además de evitar el sol y otras medidas protectoras. Utilizar estructuras protectoras solares (por ejemplo sombrillas). Brindar a los niños protección solar adecuada. Desaconsejar el uso de camas solares, sustancias bronceadoras y lámparas bronceadoras. Pautas para el manejo del melanoma cutáneo.red Australiana de Cáncer. (1997)

47 Manejo del riesgo en el lugar de trabajo (WHO) 1) Controles Físicos: Proveer sombra adecuada / filtros UV/ blindaje 2) Controles Administrativos: Programas de trabajo: evitar horas pico de RUV, rotación de trabajadores. Exp a Fuentes art: : signos de alarma, limitación de tiempo y acceso. 3) Educación: Entrenamiento específico a empleados con media a muy alta exposición 4) Equipamiento de protección personal: Ropa protectora, sombrero, fotoprotectores de Amplio Espectro, Gafas. Muy alto: sol, soldadores Alto: lámparas de bronceado, germicidas, láser

48 Estratégias de Protección... -Fotoprotección de Amplio Espectro -Protección Antioxidante -Protección Inmunológica -Protección ADN

49 Fotoproteccion Fotoprotección Tópica Sistémica

50 Eficacia Fotoprotectora: Factor de Protección UVB Determinación del FPS DEM con protección (DEMp) FPS = DEM sin protección (DEMs)

51 Curva del porcentaje de reducción de la radiación activa eritemática en función del FPS alcanzado Reducción de UV según FPS FPS Reducción 2 50% 4 75% 10 90% 20 95% 50 98% %

52 Eficacia Fotoprotectora: Factor de Protección UVA No existe método de evaluación estándar -APF -IPD -PPD -PPF -Método Diffey: absorción del espectro mediante espectrofotometría. λ crítica: 90% del área bajo la curva entre 290 y 400 nm

53 Método Diffey Radiación crítica UV-B : 328 nm Radiación crítica UV-A : 370 nm Radiación crítica Amplio espectro (UV-B, UV-A II, UV-A I): 380 nm AAD (UVA swg) Amplio Espectro (UV-B, UV-A II, UV-A I): 370 nm Diffey B.L. Et al J.Am.Acad.Dermatol 2000;43: Baron ED Et al British J of Dermatol 2002;146:933-37

54 Protección de Amplio Espectro Diffey E [1%/1cm] 800 UVB UVA λ [nm]

55 Fotoproteccion Tópica Físicos: Filtros ultramicronizados: Z-Cote Químicos:menor incidencia de reacciones alérgicas Novedades: Sunspheras,Photosomas, Ultrasomas...

56 Fotoprotección Tópica Novedades Z-COTE HP 1 Oxido de zinc micronizado recubierto de Dimeticona Fotoestabilidad Seguridad Eficacia (incrementa FPS) Disminuye fotorreactividad Cosméticamente aceptable Clinics In Dermatol 2001;19 (4):

57 Fotoprotección Tópica Novedades Z-COTE HP 1 Absorbe radiación UVB-UVA (200 nm-380nm) Protección Amplio Espectro

58 Fotoprotección Tópica Novedades SUNSPHERAS POTENCIADORES DE EFICACIA de los filtros físicos y químicos de la formulación PHOTOSOMAS REPARADORES DEL ADN CELULAR dañado por la RUV

59 Fotoprotección Sistémica Por qué debemos ir más allá de la fotoprotección tópica...

60 Límites de la Fotoprotección Tópica: Personas que rechazan su aplicación Aplicación no homogénea Aplicación escasa (< 2 mg/cm2) Aplicación no uniforme: áreas desprotegidas (55%) Aplicación tardía: 51 m / Falta de reaplicación Alto Riesgo: Exposición laboral a la radiación solar, fototipo I-II, en tratamiento inmunosupresor, fotodermatosis, fotosensibilidad.

61 Fotoprotección n Oral Agente Fotoprotector ideal: ORAL Protección Homogénea y uniforme Seguro No tóxico QUIMIOPREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER CUTÁNEO

62 Fotoprotección n Oral Criterios Protección contra los efectos adversos de la radiación solar Daño del ADN Eritema Inmunosupresión Protección Homogénea y uniforme Ausencia de efectos secundarios

63 Polypodium Leucotomos

64 Polypodium Leucotomos Origen: Extracto obtenido de helecho Familia: Polypodiacea America Central Composición: Numerosos Compuestos Polisacáridos (glucosa fructosa) Compuestos fenólicos Ac. Quínico

65 Fotoprotección de Amplio Espectro FOTOINMUNOPROTECCIÓN -Protección antioxidante -Protección inmunológica -Protección ADN

66 Protección Antioxidante Inhibición n de especies reactivas al O2 Inhibición de la producción de 1 O 2 (O2Singlete) Inhibición de la producción de O 2 - (Anión superóxido) Inhibición de la generación Radical Hidroxilo Inhibición de la peroxidación lipídica (preserva la membrana celular) (Gonzalez S y Pathak MA, 1996; Gomes AJ y cols, 2001) (Brieva A, Panizo G, y cols, 2002)

67 EPL ORAL CONTRA EL DAÑO AGUDO FOTOINDUCIDO Gonzalez et al. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1997; 13: Fotoprotección: mínima n: Incrementa la dosis eritematosa 15 sujetos sanos y luz solar UVB UV + Psoraleno - Oral PL + Oral PL Administración Oral de EPL aumenta significativamente la DEM y la DFM

68 Radiación UVB Eritema- Células de Quemadura Solar Fotocarcinogénesis-Dímeros de Timina Fotoinmunosupresión-Células de Langerhans Fototerapia UVB Fototerapia UVB + Fotoprotección

69 First Systemic (Oral) Agent that Inhibits PUVA-Induced Phototoxicity of Human Skin Maritza Middelkamp Hup 1, Madhu A. Pathak 1, Concepción Parrado 2, Francisca Rius-Díaz 1, Thomas B. Fitzpatrick 1 and Salvador González 1 Wellman Laboratories of Photomedicine, Dept. of Dermatology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School; Boston, MA. 1 Faculty of Medicine University of Malaga; Malaga, Spain 2

70 EPL. DAÑO AGUDO FOTOINDUCIDO M.A.Middelkamp-Hup et al. J Am Acad Dermatol 2004;50: H 2H 1.5H 1H 2.5H 2H 1.5H 1H 96 H PUVA Alone 48 H PUVA + PLE 7 weeks PUVA Alone PUVA + PLE 4 months PUVA Alone PUVA + PLE Clinic Score after 1 h (48 h) Clinic Score after 1,5 h (48 h) Clinic Score after 2 h (48 h) Clinic Score after 2,5 h (48 h) 4,0 4 4,0 4,0 3,5 3,5 3,5 3,0 3 2,5 3,0 3,0 2,0 2 2,5 2,5 Marginal Means 1,5 1,0 Treatment,5 PUVA alone 0,0 PUVA + PLE Marginal Means 1 Treatment PUVA alone 0 PUVA + PLE Intensity of light Intensity of light Intensity of light Intensity of light 1 hr - p < 0, hrs - p < 0, hrs - p < 0, hrs - p < 0,002 Marginal Means 2,0 Treatment 1,5 PUVA alone 1,0 PUVA + PLE Marginal Means 2,0 Treatment 1,5 PUVA alone 1,0 PUVA + PLE

71 EPL ORAL CONTRA EL DAÑO AGUDO FOTOINDUCIDO M.A.Middelkamp-Hup et al. J Am Acad Dermatol 2004;50:41-9 Fotoprotección Células de Quemadura Solar +PL +PL

72 EPL ORAL CONTRA EL DAÑO AGUDO FOTOINDUCIDO M.A.Middelkamp-Hup et al. J Am Acad Dermatol 2004;50:41-9 Protección n del ADN celular Dímeros de timina +PL

73 EPL ORAL CONTRA EL DAÑO AGUDO FOTOINDUCIDO M.A.Middelkamp-Hup et al. J Am Acad Dermatol 2004;50:41-9 FotoInmunoprotección: Preservaci células de Langerhans +PL Preservación n de las EPL es un agente fotoprotector sistémico eficaz frente a la fototoxicidad inducida por la radiación ultravioleta. Reduce el número de células sunburn, protege frente al daño del ADN y frente a la depleción de células de Langerhans.

74 EPL CONTRA EL DAÑO CRÓNICO FOTOINDUCIDO Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999; 15: % ratones con papilomas 100 MV Alcaraz & S González, * * 25 0 Control UVB PL+UVB UVB+PL

75 EPL. DAÑO CRÓNICO FOTOINDUCIDO Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999; 15: UVB PL+UVB UVB+PL MV Alcaraz & S González, 1999 Prevención del Fotoenvejecimiento

76 Fotoprotección por fuera y por dentro... Extracto de Polypodium Leucotomos Actividad Antioxidante: protege del daño causado por radicales libres Actividad Fotoprotectora: Protege frente al eritema solar / quemadura solar Actividad FotoInmunoprotectora: Previene la inmunosupresión local Actividad Protectora del ADN celular Prevención del cáncer cutáneo fotoinducido

77 Muchas gracias MAV

78 EPL Propiedades Fotoinmunoprotectoras INHIBE LA ISOMERIZACIÓN DEL ACIDO UROCANICO INDUCIDA POR RUV Inhibición de la fotoisomerización de Trans-UCA a Cis-UCA 9th Congress European Society Photobiology Llllehammer,Norway3-88 Sept.2001

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