Economía de la Salud. Organización Industrial, Regulación y Economía Política

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1 Economía de la Salud. Organización Industrial, Regulación y Economía Política Daniel Maceira, Ph.D. (coordinador)

2 Salud + Mercado Daniel Maceira, Ph.D. Motivos Altruistas / Solidarios / Productivos: Existe acuerdo sobre la necesidad de garantizar el acceso al BIEN SALUD. Bien Salud como parte de una estructura de Garantías de Derechos, Instrumento clave para la Formación y Mantenimiento de Capital Humano. Sin embargo, su operatoria se desenvuelve bajo condiciones de Mercado/Estructuras de Contratos y Remuneración. Desafío de política: hacer operativo el compromiso de acceso eficaz a la salud, en un marco de recursos limitados, y caracterizado por fallas de mercado

3 Daniel Maceira, Ph.D. Características del Bien Salud Bien inverso : salvo en casos de consumo preventivo, se busca restaurar la salud perdida => su consumo tienen connotaciones negativas. Percepción no-homogénea entre individuos de distinta edad, sexo, niveles de educación e información (percepción de enfermedad). Derecho + Capacidad de Consumo entre individuos con distinto ingreso (willingness vs ability to pay). Demanda Derivada (Inducida) y Comportamiento Oportunista bajo limitada capacidad de Monitoreo (Agencia) Miopía sobre consumo de bienes y servicios de salud. Efecto sobre política pública (preferencias sociales vs individuo mediano). Diferencia entre necesidad y demanda efectiva; y entre demanda efectiva y acceso. Brechas de eficiencia asignativa y equidad.

4 Daniel Maceira, Ph.D. Antecedentes Arrow (1963), Incertidumbre y Economía del Bienestar Grossman (1972), Capital Humano, Capital de Salud y Demanda de Servicios Pauly (1986), Impuestos, Seguros de Salud y Fallas de Mercado Eastaugh (1992), Modelos Económicos de Comportamiento en Médicos y Hospitales. Argentina: Katz (1976), Economía Industrial, Mercado Farmacéutico Katz y Muñoz (1988), Puja Distributiva y Equidad

5 Submercados del Bien Salud Daniel Maceira, Ph.D. Prevención y Curación Información Imperfecta y Toma de Riesgo en Consumo. Asociado con perfil epidemiológico, y patrones de diagnóstico y tratamiento. Funcional al Modelo de Atención. Medicamentos, Tecnología e Insumos Cambio tecnológico e inconsistencia temporal, líder-seguidor, patentes y genéricos. Fidelidad a la marca, diferenciación vertical y horizontal de producto. Seguros de Salud Información Incompleta y Toma de Riesgo en Provisión. Conceptos de Seguro Social y Privado // Seguro Universal y Pool de Riesgo.

6 Fallas de Mercado en Salud Daniel Maceira, Ph.D. Información Imperfecta Teoría de la Agencia + Inducción de Demanda (Dranove 88) + Tercer Pagador (Pauly 86, Carrin et al. 05)

7 Fallas de Mercado en Salud II Daniel Maceira, Ph.D. Externalidades Contagio Caída de productividad Efectos sobre la economía Intervenciones costo-efectivas para reducir su incidencia : Programas de Vacunación Fallas de Competencia Concentración Monopolios/Monopsonios Oligopolios/Oligopsonios Mecanismos de diferenciación vertical (calidad real vs. Percibida)

8 Mecanismos de Pago Daniel Maceira, Ph.D. Info Asimétrica/Incompleta Contratos para Alinear Incentivos ante baja M&E (Ellis & McGuire 86/ Hemenway et al. 90/ Barnum et al. 95, entre otros) Contención de Costos -y efectos sobre Equidad en Acceso- (Mwabu 86, entre otros) Π T = α Π m + (1 - α) Π S 0 α 1 Π m = I G = w e*q salario fijo subprestación = pq e*q pago x prestación sobreprestación = xn e*q cápita subprest+control Relación entre estructura de mercado y mecanismos de contratación y pago (Maceira, 98)

9 Daniel Maceira, Ph.D. Organización, Financiamiento y Dimensiones del Sistema de Salud Fuentes de financiamiento Métodos de recaudación (fondos) Eficiencia y cobertura Incentivos y riesgo compartido entre funciones Sector Instituto de Sector Público Formas de aseguramiento Privado Seguridad Social Equidad y cobertura Coordinación y riesgo compartido entre subsistemas Subcontratación de proveedores Incentivos al personal médico Dimensiones V+H (Maceira 01); Control Knobs (Hsiao 07)

10 Daniel Maceira, Ph.D. Argentina: Financiamiento, Aseguramiento, Gestión y Prestación Tesoro Público Nac. Nacion al Prov. Munic. Min. Salud Prov. Munic. Pami Delegaciones Regionales AFIP Contribuciones Salariales y Patronales Obras Sociales Provinciales Obras Sociales Nacionales Asociaciones Intermedias Pago de Bolsillo ANSES-SSS FSR-APE-PMO Prepagas - Multiples Financiadores, - Atomización en Aseguramiento, - Desintegración Vertical en Prestación, - Intensivo en Contratos (IV en control), Prestadores Públicos Profesionales de la Salud Prestadores Privados - Diferenciación vertical (calidad real o percibida) por grupos de ingreso.

11 Daniel Maceira, Ph.D. Seguro Universal v Fragmentación del Sistema de Salud Diferenciación Vertical de Producto ( opción precio-calidad real o percibida-). Distribución del Ingreso y Consumidor Marginal por Subsistema

12 Daniel Maceira, Ph.D. Mecanismos de Intervención del Estado Agua Potable, Políticas de ingreso, Infraestructura Política Pública Certificación, Hospitales PMO, ley de Genéricos Condiciones Básicas Estructura Conducta Desempeño - Determinantes Sociales de la Salud - Acceso y Utilización con EdH - Behavioral: Estimación de Funciones de Demanda, Patrones de Prescripción - Impacto Regulatorio - Gasto Público y Nivel de Ingreso, Impacto de Políticas Pardigma Estructura-Conducta-Desempeño Modificado (Bein)

13 Daniel Maceira, Ph.D. Mecanismos de Intervención del Estado Regulación Financiamiento Provisión

14 Daniel Maceira, Ph.D. Gastos financieramente catastróficos en salud El gasto en salud es catastrófico cuando las familias deben reducir su gasto básico por un período de tiempo para cubrir costos vinculados con la atención de su salud (coloca a las familias bajo la línea de pobreza). Xu et al ( 03, 05) -umbral40%-; Van Doorslaer y Wagstaff ( 92, 05, 08) 10%. Mediciones LAC: Baeza&Packard ( 06); Knaul et al. ( 12). Regresividad del Gasto en Salud, como % del Ingreso de los Hogares

15 Intervenciones del Estado Daniel Maceira, Ph.D. Elasticidad precio de la demanda y mecanismos de intervención del Estado % Ingreso Cubrir Necesidad Insatisfecha (Efecto Ingreso) Subsidio Directo (Efecto Sustitución) Q 1 Q 2 Q 3 Q 4 Q 5 Y Medio

16 Daniel Maceira, Ph.D. Actores en el proceso de toma de decisiones Poder Ejecutivo Ministro de Salud Ministro de Economía Congreso Gobiernos Provinciales y Municipales Seguridad Social (OS-PAMI) Prepagas Asociaciones de Clínicas Colegios Médicos Trabajadores de la Salud Pacientes - Defensa del Usuario/ONGs Proveedores de Insumos Agencias Multilaterales Objetivos Estrategias Acciones Conjeturas Resultados Bicciori 93 Acemoglu et al 03

17 El Caso Argento

18 Naciones de Ingreso Medio: Gasto en Salud y Resultados

19 Daniel Maceira, Ph.D. Costa Rica: Financiamiento, Aseguramiento, Gestión y Prestación

20 Daniel Maceira, Ph.D. Argentina: Financiamiento, Aseguramiento, Gestión y Prestación Tesoro Público Nac. Nacion al Prov. Munic. Min. Salud Prov. Munic. Pami Delegaciones Regionales AFIP Contribuciones Salariales y Patronales Obras Sociales Provinciales Obras Sociales Nacionales Asociaciones Intermedias Pago de Bolsillo ANSES-SSS FSR-APE-PMO Prepagas - Multiples Financiadores, - Atomización en Aseguramiento, - Desintegración Vertical en Prestación, - Intensivo en Contratos (IV en control), Prestadores Públicos Profesionales de la Salud Prestadores Privados - Diferenciación vertical (calidad real o percibida) por grupos de ingreso.

21 Daniel Maceira, Ph.D. Gasto en Salud por Agente de Financiamiento. Año 2009

22 5,1 9,4

23 Cobertura OSNs y Empleo. Beneficiarios Daniel Maceira, Ph.D. Total: 44,2% OSS: 41,25% OSPD: 52,3%

24 Taxonomía de las Obras Sociales Nacionales Año 2010 Daniel Maceira, Ph.D. Brecha 5,11 Aporte promedio Bajo Medio bajo Medio alto Alto Hasta $207 $208 hasta $416 $417 a $624 Más de $625 Minúsculas Hasta 1000 beneficiarios Cant. OS: 6 Beneficiarios: 1359 Aporte Prom.: $ Cant. OS: 9 Beneficiarios: 2643 Aporte Prom.: $ Cant. OS: 5 Beneficiarios: 2572 Aporte Prom.: $514.4 Cant. OS: 8 Beneficiarios: 7285 Aporte Prom.: $ Obras Sociales Pequeñas 1001 hasta beneficiarios Cant. OS: 9 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Cant. OS: 58 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Cant. OS: 16 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Cant. OS: 24 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Intermedias hasta beneficiarios Cant. OS: 5 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Cant. OS: 78 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Cant. OS: 24 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Cant. OS: 11 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Grandes Más de beneficiarios Cant. OS: 6 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Cant. OS: 19 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Cant. OS: 8 Beneficiarios: Aporte Prom.: $ Cant. OS: 2 Beneficiarios: Aporte Prom.: $699.57

25 Perfiles Epidemiológicos Daniel Maceira, Ph.D.

26 Conclusiones I Daniel Maceira, Ph.D. En Argentina coexisten dos subsistemas de salud, con poblaciones y estructuras de financiamiento, gestión y prestación de servicios diferentes. El subsistema público descentralizado cuenta con escasos mecanismos de coordinación (COFESA, COFELESA) que faciliten la eficiencia asignativa y la equidad en el acceso entre provincias. El sistema de seguridad social: Brinda cobertura al 60% de la población, bajo un marco regulatorio común bajo la SSSalud. Ello provee una estructura de gobernanza para la garantía derechos a sus beneficiarios, mediante instrumentos como el PMO. Su dependencia del mercado formal de empleo brinda la capacidad de recolección de fondos pero ofrece una sobre exposición a los vaivenes del mercado laboral, expuesto a fluctuaciones macroeconómicas. Sin embargo, no permite acceso homogéneo. Diferencias entre OSNs, en escala poblacional, e indicadores demográficos y financieros, muestran brechas en recursos que superan cinco veces entre obras sociales. El archipiélago de instituciones existentes no constituye un vehículo para el acceso equitativo. Es necesario reducir el riesgo financiero y epidemiológico entre ellas.

27 Conclusiones II Daniel Maceira, Ph.D. En este contexto, el Sistema de Salud necesita: - Mayor articulación entre Instituciones de Seguridad Social y Aseguramiento (Obras Sociales Sindicales, Provinciales y de Personal de Dirección, ARTs), a fin de reducir el riesgo de Gasto Financieramente Catastrófico por parte de las Familias, - Reforzar los Mecanismos de Regulación (Superintendencias), para que:. Expliciten la Garantía de Derechos a la Salud,. Faciliten la Incorporación de Procedimientos y Tecnologías Costo-Efectivas, permitiendo decisiones de inversión, e. Instrumenten Intervenciones de Política que Reduzcan la Brecha de Acceso entre Grupos Poblacionales de Distinta Capacidad Contributiva.

28 Conclusiones III Daniel Maceira, Ph.D. Desafíos a futuro: Reducir Fragmentación en Aseguramiento e Impacto sobre la Equidad del Sistema Fortalecer Instituciones de Coordinación Seguro de Enfermedades Catastróficas Envejecimiento de la población y consecuente crecimiento del gasto Incorporación de mecanismos de prevención y promoción de hábitos saludables, dentro de un modelo consistente de APS.

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