Dolor en Cancer. Dra. María Elena Echelín Suárez Medicina del dolor y Cuidados Paliativos INEN 2013

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1 Dolor en Cancer Dra. María Elena Echelín Suárez Medicina del dolor y Cuidados Paliativos INEN 2013

2 El cáncer como problema de salud USA: 1 millón anual de casos nuevos por cáncer 8 millones de personas padecen cáncer 1400 muertes diarias El cáncer causa 1 de cada 10 muertes en el mundo Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. March

3 Perú: 40,000 casos nuevos y 15,000 muertes al año por cáncer Es segunda causa de muerte. Cancer en Lima Metropolitana Centro de Investigación en Cáncer "Maes Heller" -Agosto

4 El problema del dolor en cáncer El síntoma mas común en el paciente con cáncer es dolor 30% en fase activa y 70% en fase avanzada de la enfermedad sufren dolor. The Management of Cancer Pain. Nathan I. Cherny. Memorial Sloan Kettering Cancer Center-New York. Cancer J Clin 1994;44:262 4

5 Tabla 1 Barreras al manejo efectivo del dolor Factores relacionados a los médicos Incertidumbre sobre el rol de los opioides Pacientes con enfermedad temprana Pacientes con enfermedad metástasica indolente Pacientes con dolor relacionado al tratamiento Generalmente el dolor es mal manejado Tratamiento sub estándar Causado por conocimiento insuficiente en analgesia Farmacoterapia Causado por evaluación inadecuada Causado por sobre estimación de riesgos Riesgo de eventos adversos Riesgo de adicción Riesgo de tolerancia Causado por preocupaciones del médico acerca de regulaciones en sustancias controladas Factores relacionados al paciente El paciente no reporta su dolor adecuadamente Causado por deseo de enfocar tratamiento solo en cáncer Causado por estoicismo Causado por el deseo de ser complaciente Causado por el uso del dolor para seguir curso de tratamiento Miedo de los opioides Temor de reacciones adversas Temor de adicción Temor de tolerancia Pobre compliance Incapacidad de cumplimiento con programas complicados Comprensión iandecuada de dosificación Otros Factores Suministro Ausencia de médicos clinicamente competentes Falla en farmacias para lograr suminitro adecuado de opioides Economicos Costo Excesivo Cobertura inadecuada por seguros Adapted with permission from Portenoy Ca A cancer Journal for Clinicians

6 Porque el paciente tiene dolor en cancer 6

7 El cáncer infiltra plexos Célula neoplásica 7

8 Produce compresión nerviosa 8

9 Causa isquemia tisular 9

10 Produce obstrucción Intestino 10

11 Además de la enfermedad, también por el tratamiento y el desarrollo de metástasis 11

12 El paciente con cáncer es sometido a: QT, RT, Hormonoterapia, Inmunoterapia, cirugía radical y procedimientos múltiples y repetitivos durante años, cada uno induciendo su propia patología. Ejemplo: Dolor neuropático y QT. El cáncer lo agota, anula, incapacita, deprime y por último mata, afectando también a toda su familia 12

13 Se presenta en forma aguda, crónica o en rafagas Su evolución en el tiempo es compleja: Por ejemplo, el dolor óseo metastasico es diferente en intensidad, aparición ó extensión en pacientes con neoplasias iguales. 13

14 Procedimientos Cirugía Cáncer Final de la vida Tratamientos Dolor en cáncer 1413

15 Como manejarlo 15

16 AINES Opioides: IV, IM, SC, en parche, oral, transdermico; a través de un catéter central, Porth, vía periférica ó usando una bomba elastomérica Coadyuvantes: Gastrokineticos,antimuscarinicos, bloqueadores de bomba de protones, antidepresivos y otros 16

17 INEN: Medicina del dolor y Cuidados Paliativos 17

18 Porcentual Número Atenciones 60% Hasta 2 Se realizan 18,000 atenciones al año 15% % % +10

19 47.62% 23.81% 28.57% EVA al momento de la atención-inen-mdcp 19

20 57% 18% 7% 5% 3% 3% 7% Dolor Varios Tumor Sint Dig Enf Resp Sint CV NR INEN-Med Paliativa y Dolor-Síntomas principales 20

21 43% 24% 19% 14% SomatoNeuropático Somático Somatovisceral Neuropático INEN-Med Paliativa y Dolor-Tipificación 21

22 49% 20% 13% 7% 4% 4% 2% Tramal Morf Zaldiar No opioide Codeina Bupre Parche Oxic INEN-Med Paliativa y Dolor-Principales opioides usados 22

23 Uso de opioides y Analgésicos adyuvantes Solo +AINES +Rescate AINES+Rescate TOTAL Porcentual Tramadol Morfina Zaldiar Bupre Parche Codeina Oxicodona Lidoc Parche 1 1 INEN-Med Paliativa y Dolor-Principales opioides usados 23

24 24

25 Porque no manejamos el dolor adecuadamente? El manejo del cáncer, así como el del dolor es cada vez mas complejo La sobrevivencia a largo plazo es mayor pero el dolor no desaparece Los especialistas en dolor son llamados solo cuando no hay mas opción. 25

26 Enfoque actual para manejo del dolor debe cambiar, debiendo empezar en forma temprana Buscando tratamiento personalizado para optimizar alivio del dolor y minimizar efectos adversos. Enfoque debe ser holístico (Biopsicosocial) y multidisciplinario 26

27 El manejo adecuado de una neoplasia puede aliviar el dolor en algunos pacientes e inducir dolor persistente en otros Terapias de combinación, usando el tratamiento oncológico indicado asociado a manejo farmacológico y no farmacológico del dolor puede inducir su alivio adecuado. 27

28 OMS Durante años la guía para el manejo del dolor en cáncer ha sido la escalera analgésica de la OMS Las guías de la OMS se han vuelto ineficientes (British Pain society. Cancer Pain Management 2010) 28

29 El dolor puede ser controlado en el 90% de pacientes con cáncer (US Health Department: Practical guidelines in Pain cancer management) 30% de pacientes tratados con guías de la OMS no tienen alivio efectivo. (British Pain society. Cancer Pain Management 2010) 29

30 Que significa el dolor para el paciente? Mal pronóstico Ausencia de autonomía Disminución en calidad de vida Pérdida de la dignidad Amenaza de sufrimiento físico 30

31 También impacto físico y emocional: Disminución del apetito y alteración del sueño Disminución de la actividad física y de la libido Depresión-Ansiedad 31

32 Causas indirectas de dolor: Mucositis Neuropatía pos operatoria Inflamación ó fibrosis pos RT Dolor pos Quirúrgico Estreñimiento por opioides 32

33 Dolor óseo 33

34 Causas de dolor óseo Metástasis Fracturas Infiltración ósea Enfermedad ósea degenerativa 34

35 Osteoblastos Metástasis ósea PTH TGF-beta IGF Osteoclastos Producción ósea PTH= Hormona paratiroidea / TGF= Factor de crecimiento tumoral / beta IGF= Factor de crecimiento semejante a la insulina 35

36 Osteoblastos Metástasis ósea Aumento en número Aumento en su génesis Producción ósea 36

37 Metástasis ósea Osteoclastos TGF-beta 37

38 Las metástasis óseas pueden ser únicas ó múltiples, pueden causar dolor ó ser asintomáticas (inicialmente) Pueden ocurrir en un hueso único ó ser multifocales Pueden ó no comprometer la función 38

39 Sobrevivencia media en paciente con metástasis ósea es 2 años, pero esta expuesto a eventos óseos relacionados al cáncer (Ejemplo fracturas patológicas ). 39

40 Mecanismos de producción del dolor óseo: Las fibras C son estimuladas por infiltrados inflamatorios secundarios a células neoplasicas y factores humorales (factor de crecimiento, citokinas, y otros) Número de neuronas en lamina I del asta dorsal aumenta en 50%. Patrón de excitación cambia Activación glial aumentada, hiper excitación, expresión de dinorfinas. 40

41 El mejor tratamiento es de combinación: Radioterapia Manejo farmacológico Manejo no farmacológico Cirugía si es necesario 41

42 Toxicidad de la RT externa: Produce reacción inflamatoria que puede agravar el dolor, ejemplo proctitis actinica Autolimitada. Remite en 2 semanas. 42

43 Puede ser usada en fracturas patológicas donde la cirugía no esta indicada Alivio temprano del dolor seguido de curación de la fractura en 6 a 12 semanas. 43

44 Radioisótopos: Administración de estroncio IV Tratamiento de elección y de igual eficacia que RT externa mucho menos tóxico pero su logística de administración es complicada Específico en cancer de tiroides metastásico (80% de respuesta). 44

45 Otras modalidades de tratamiento en dolor óseo por cáncer: Administración de terapia con androgenos en cáncer de próstata. Respuesta dramática en 90% de pacientes con duración de 18 meses a 2 años Administración de terapia hormonal en cáncer de mama. La respuesta en semanas Puede presentarse un burst de dolor al inducir nueva actividad ósea. 45

46 Bifosfonatos 46

47 Potentes inhibidores de la función de los osteoclastos 2 clases: Los que contienen nitrógeno Los que no lo contienen 47

48 Bifosfonatos con nitrógeno: Parnidronato Alendronato Risedronato Ácido zolendronico Ibandronato 48

49 Bifosfonatos sin nitrógeno: Etidronato Clodronato 49

50 Mecanismo de acción: Inhibición de la enzima farnesil difosfato (FPP) en la vía del mevalonato (Bif con nitrógeno) Actúan sobre el ATP mitocondrial (Bif sin nitrógeno) Resultado final: Apoptosis del osteoclasto y de la célula tumoral. 50

51 Disminuyen la actividad de los osteoclastos y la reabsorción ósea Disminuyen la liberación de sustancias endógenas trazadoras de actividad osteoclastica (marcadores de recambio) Medibles tanto en sangre como en orina, especialmente NTX NTX= Es un peptido proveniente de la rotura de colágeno. Biomarcador que mide tasa de recambio óseo. Medible en orina 51

52 Los niveles de NTX se correlacionan con: Tiempo de progresión Eventos relacionados al esqueleto óseo Sobrevivencia El NTX urinario mostró la mayor seguridad diagnóstica y predijo la progresión de enfermedad metástasica en forma mas confiable Objetivo del tratamiento con bifosfonatos: Mantener bajos niveles de NTXu 52

53 Los bifosfonatos no solo disminuyen el dolor y uso de analgésicos sino además reducen la incidencia de fracturas patológicas. 53

54 Todos funcionan pero los mejores son los bifosfonatos de tercera generación: Ibandronato Ácido zoledronico 54

55 Dolor neuropático en el paciente con cáncer 55

56 Dolor neuropático en el paciente con cáncer Incidencia: En 37% de pacientes En un total de 55% el diagnóstico es probable. 56

57 Tipos: Asociado a quimioterapia Secundario a neoplasia de fondo: Compresión, injuria, isquemia, hemorragia Secundario a radioterapia Secundario a síndromes paraneoplasicos Cualquier otro dolor neuropatico 57

58 Mecanismo de producción: Componente central y periférico Mecanismos múltiples que pueden coexistir en un mismo paciente y pueden variar en el tiempo Existen algunas semejanzas comunes en todos los mecanismos 58

59 Ca Ca Ca Ca 2. Acumulación anormal de canales íonicos en Mb 1.Daño neuronal 3.Descarga espontánea, reclutamiento de neuronas sanas 59

60 Asta dorsal Receptores NMDA Sistemas gabaminergicos Sistemas opioideos 60

61 Ca Na Ca Na Ca Na Ca Na Respuesta anormal al estimulo periférico Daño central 61

62 Tratamiento: El dolor neuropático secundario a quimioterapia responde pobremente a amitriptilina, gabapentina ó lamotrigina En otros tipos de dolor neuropático asociado a cáncer la respuesta es mejor con terapia de combinación: Morfina +gabapentina+amitriptilina+esteroides. 62

63 Ouch... Eso duele! 63

64 Como conciliar el tratamiento y nuestra realidad? 64

65 Por desgracia algunos problemas nuestros complican aún mas el tema del manejo del dolor Pobreza, Cultura insuficiente, abandono familiar, dinamica emocional difícil, mínimas condiciones de higiene Problemas logisticos en farmacia que dificultan acceso a medicamentos 65

66 Entre nuestros profesionales: Derivación a especialistas es tardía No existe manejo multidisciplinario Somos muy dogmáticos No hacemos investigación relacionada a nuestra realidad 66

67 Por ejemplo: Paciente anciana con cáncer de esófago avanzado que acude a nuestra Institución llevada por 2 familiares. MEG, no tolera vía oral Situación social: Pobreza extrema 67

68 Tratamiento posible 1: opioides+aines; Ruta:?; Costo: Barato? Tratamiento posible 2: Bomba elastomerica con opioides+aines+antiemeticos Costo: Carísimo? 68

69 Veamos: Tratamiento barato Probablemente inefectivo. Paciente vomita continuamente Es traída al hospital: 2 personas dejan de trabajar La traen de nuevo a emergencia al no funcionar el tratamiento Gastos en movilización y algo de alimentación en las 2 ocasiones. Espera de 4 horas con suerte 69

70 Tratamiento caro: Viene una vez Tratamiento efectivo Ahorro en horas hombre, alimentación y transporte 70

71 Cual es mas efectivo, dependerá de un adecuado análisis económico. Existe un campo enorme para trabajos de investigación que no estamos aprovechando adecuadamente. 71

72 Fin This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported License. 72

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