DIVERTÍCULOS Y PSEUDODIVERTÍCULOS DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR: HALLAZGOS POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR (TCMD): SERIE DE CASOS

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1 serie de csos Plrs clve (DeCS) Divertículo Trcto gstrointestinl superior Tomogrfí computrizd multidetector Key words (MeSH) Diverticulum Upper gstrointestinl trct Multidetector computed tomogrphy DIVERTÍCULOS Y PSEUDODIVERTÍCULOS DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR: HALLAZGOS POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR (TCMD): SERIE DE CASOS Upper Gstrointestinl Trct Diverticulum nd Pseudodiverticulosis: Multidetector Computed Tomogrphy (MDCT) Findings: Cse series Alejndro Zulug S. 1 Jorge Ocho G. 2 Sestián Bustmnte Z. 3 Crolin Gutiérrez M. 3 Nicolás Zulug M. 4 Resumen En diferentes estudios dignósticos relizdos en l práctic clínic encontrmos de mner incidentl divertículos o pseudodivertículos del trcto gstrointestinl. Este rtículo present un revisión detlld de l ptologí diverticulr del trcto digestivo superior y se nlizn sus spectos clínicos, epidemiológicos y los diferentes hllzgos por imgen, hciendo hincpié en su prienci por tomogrfí computrizd multidetector (TCMD). 1 Médico, rdiólogo, CediMed. Medellín, Colomi. 2 Médico, residente de Rdiologí, Universidd CES. Medellín, Colomi. 3 Médico(), residente de Rdiologí, Universidd Pontifici Bolivrin. Medellín, Colomi. 4 Estudinte de Medicin, Universidd CES. Medellín, Colomi. Summry Diverticulum nd pseudodiverticul of the gstrointestinl trct re incidentlly found in different dignostic studies performed in clinicl prctice. This rticle presents detiled review of the diverticulr disese of the upper gstrointestinl trct nd its clinicl, epidemiologicl spects re discussed, s well s different imging findings re discussed. A specil emphsis is mde on its ppernce through Multidetector Computed Tomogrphy (MDCT). L ptologí del trcto gstrointestinl superior usulmente se evlú medinte estudios endoscópicos y fluoroscópicos ritdos. Sin emrgo, es frecuente que en exámenes de tomogrfí computrizd multidetector (TCMD) se encuentren, de mner incidentl, divertículos o pseudodivertículos en el esófgo, el estómgo o el duodeno. Es importnte dignosticr correctmente ests entiddes, demás de conocer sus mnifestciones más frecuentes en l TCMD y sus posiles complicciones. Tmién es fundmentl no confundir ests lterciones diverticulres con ptologís de órgnos vecinos l trcto digestivo, como sucede frecuentemente con los divertículos gástricos congénitos, los cules, por su loclizción posterior en el fondo gástrico, pueden simulr lesiones nodulres o quistes de l glándul suprrrenl izquierd. Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(1):

2 serie de csos Pseudodiverticulosis intrmurl del esófgo Se trt de un condición enign poco común, en l cul se identificn pseudodivertículos múltiples y pequeños (2-5 mm), de cuello ngosto, dentro de l pred esofágic, usulmente distriuidos de mner difus en el esófgo. Ocurre en todos los grupos de edd, pero es más común entre l 6 t y l 7 m décd, con predominnci en el sexo msculino. Se conocen sociciones con otrs entiddes, como: estenosis esofágic (90 % de los pcientes), cndidisis esofágic, esofgitis, trstornos de l motilidd esofágic y crcinoms. Los pseudodivertículos del esófgo son ductos excretores diltdos de ls glánduls sumucoss profunds que se ostruyen por epitelio descmdo, detritos inflmtorio-infecciosos o firosis sumucos. Est entidd se mnifiest usulmente con disfgi gud o crónic. En los estudios con rio se oservn múltiples divertículos pequeños que se llenn con el medio de contrste y que pueden estr distriuidos en form difus o en grupos. En l TCMD generlmente se identific un engrosmiento difuso de l pred esofágic y, ocsionlmente, colecciones éres milimétrics en l pred (cso 1). Entre ls complicciones de l ruptur de pseudodivertículos, se hn descrito episodios de medistinitis, pero es un complicción muy rr. Generlmente, el trtmiento es exitoso y se dirige mnejr con diltción de ls áres estenótics concomitntes, con terpi médic ntiinflmtori y trtmiento específico pr l cndidisis que usulmente se soci l entidd (1). Divertículos del esófgo Son protrusiones sculres del esófgo. Se pueden clsificr en divertículos de pulsión y divertículos de trcción. Los divertículos de pulsión están compuestos por mucos y sumucos sin cp musculr, usulmente son redondos o sculres y en el esofgogrm precen de contornos redondos. Entre los divertículos de pulsión, se encuentrn el divertículo de Zenker y el divertículo epifrénico del esófgo distl (DE). El de Zenker se encuentr posterior l unión fringoesofágic en l región del músculo cricofríngeo (los pcientes con este tipo de divertículo presentn disfgi, regurgitción y episodios de roncospirción), mientrs que el DE se soci trstornos de l motilidd esofágic (75 90 % de los csos), como espsmo esofágico difuso y clsi. Si no son trtdos, los DE pueden mnifestrse con disfgi, reflujo o neumoní por spirción y, en rrs ocsiones, con perforción o sngrdo. Los DE pequeños no requieren trtmiento, solo seguimiento. Los DE muy sintomáticos o los de tmño moderdo o grnde requieren corrección quirúrgic, idelmente con lproscopi (2) (cso 2). Por su prte, los divertículos de trcción están compuestos por tods ls cps del esófgo y se socin inflmción grnulomtos y zons de firosis del esófgo. Son comunes en áres endémics de tuerculosis e histoplsmosis. Igulmente, se socin erosión y perforción del esófgo y se uicn preferentemente en el esófgo medio. En el esofgogrm se encuentrn imágenes tringulres e irregulres. El divertículo de Killin-Jmieson es un tipo de divertículo o ols esofágic, que se uic en l región nterolterl del esófgo cervicl (3). Divertículos gástricos Son diltciones sculres que protruyen de l pred gástric. Su presentción es poco frecuente, con un prevlenci entre 0,1 y 2,6 % de cuerdo con series de utopsi (4). Se presentn, principlmente, entre l 5 t y l 6 t décd de l vid y su incidenci es igul en homres y mujeres. L myorí de pcientes son sintomáticos; sin emrgo entre 18 y 30 % pueden presentr dolor dominl, náuses y emesis. Muy rr vez hy sngrdo o perforción cusd por diverticulitis secundri retención de restos limenticios y jugo gástrico dentro del divertículo. Usulmente tienen un tmño entre 1 y 3 cm. Los divertículos congénitos ( verdderos ) son los más comunes y están constituidos por ls tres cps de l pred gstrointestinl. El 70 % de los divertículos congénitos se encuentrn en l pred posterior del fondo gástrico, en un nivel inmeditmente inferior l unión esofgogástric. Estos divertículos suelen tener un dignóstico diferencil relevnte: un lesión focl quístic de l glándul drenl izquierd (cso 3). El mnejo de los divertículos gástricos depende de su tmño y de los síntoms que ocsionen. Los divertículos myores de 4 cm son más propensos producir complicciones y tienen poc respuest l mnejo médico. Medinte TCMD los divertículos congénitos gástricos se mnifiestn como imágenes nodulres posteriores en el fondo gástrico, usulmente en estrecho contcto con l glándul drenl izquierd (5). Cundo los estudios de TCMD se relizn con medio de contrste positivo (rio diluido o medio de contrste yoddo) el dignóstico es sencillo, pues por su loclizción posterior generlmente se llenn con el medio de contrste en posición supino (imágenes de refuerzo de contrste que presentn continuidd con el lumen gástrico) lo que fcilit su diferencición de ls lesiones drenles (csos 4 y 5). Ls dificultdes en el dignóstico de estos divertículos suelen ocurrir en los estudios de TCMD sin o con medio de contrste negtivo o neutro, pues en ests circunstncis el divertículo suele estr ocupdo por líquido y puede simulr un lesión quístic drenl. Un signo útil pr fvorecer el dignóstico de divertículos es un pequeñ uruj en el interior del divertículo, que indic su origen y l comunicción con el trcto digestivo (5). L resección quirúrgic está indicd cundo el divertículo es grnde y sintomático o cundo se complic con sngrdo, perforción o mlignidd (6). Además de los divertículos congénitos, tmién se presentn en el estómgo divertículos dquiridos ( flsos ), y se de pulsión o de trcción (cso 6). Los divertículos dquiridos de pulsión son pseudodivertículos sin tods l cps de l pred gástric y precen por umento de l presión intrluminl (tos crónic, oesidd, emrzo y ezores). Los divertículos de trcción se producen por dherencis perigástrics secundris enfermedd concomitnte (pncretitis, enfermedd ácido-péptic o ypss gástrico) y usulmente se loclizn cerc del ntro gástrico (6). Divertículos del duodeno Los divertículos duodenles (cso 7) son cinco veces más frecuentes que los yeyunles o los ileles; demás, usulmente son sintomáticos. Ls complicciones más frecuentes son l diverticulitis, el sngrdo, l perforción, l ostrucción intestinl y, en el cso específico de los divertículos duodenles, l ostrucción ilir o pncretitis ostructiv, lo que sucede con muy j frecuenci. Los divertículos duodenles tienen igul incidenci en mos sexos y se presentn generlmente después de los 50 ños de edd (7) Divertículos y pseudodivertículos del trcto digestivo superior: Hllzgos por Tomogrfí Computrizd Multidetector (TCMD): Serie de csos. Zulug A., Ocho J., Bustmnte S., Gutiérrez C., Zulug N.

3 serie de csos Csos Cso 1. Pseudodiverticulosis intrmurl difus del esófgo. Pciente con histori de crcinom de colon en trtmiento con quimioterpi y esofgitis repetición por cándid c d e f Figur 1. Imágenes xiles de estudio de TC del tórx (,, c, d) en ls cules se oserv engrosmiento difuso de l pred esofágic con múltiples focos éreos menores de 3 mm en l pred esofágic (flechs lncs en,, c, d, e y f) que corresponden pseudodivertículos confirmdos en el estudio ritdo del esófgo (e y f). Cso 2. Divertículo epifrénico del esófgo distl. Pciente con ntecedente de disfgi y espsmo esofágico difuso en estudio de mnometrí Figur 2 (, ). Cortes xiles de TC en el esófgo distl que muestrn un imgen de refuerzo sculr con contenido éreo y de contrste, loclizd inmeditmente superior l unión gstroesofágic, lo cul corresponde un divertículo epifrénico (flechs ncs). Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(1):

4 serie de csos Cso 3. Divertículo gástrico congénito del fondo Figur 3 (). TC simple del domen pr estudio de litisis ureterl (urotac). Se identificó como hllzgo incidentl un lesión nodulr homogéne de contornos ien definidos, con densidd de tejido lndo, loclizd en l topogrfí suprrrenl izquierd posterior l fondo gástrico (flech lnc). Diferencir entre un lesión drenl y un divertículo del fondo gástrico es difícil con los hllzgos presentes en est imgen. Figur 3 (). El dignóstico de divertículo del fondo gástrico se fcilit en est imgen inmeditmente inferior l imgen () deido un pequeñ uruj del divertículo (cez de flech). Cso 4. Divertículo gástrico congénito del fondo c d e Figur 4 (, ). Divertículo congénito posterior en el fondo gástrico crcterístico por TC de domen con medio de contrste orl positivo. El divertículo se encuentr lleno de medio de contrste positivo y con el signo de l uruj (flech lnc). (c). En un estudio ritdo del trcto digestivo superior el divertículo se mnifiest como un imgen de refuerzo del contrste ien definid, posterior en el fondo gástrico (flech negr). (d, e). Imgen crcterístic de un divertículo congénito, visulizd endoscópicmente Divertículos y pseudodivertículos del trcto digestivo superior: Hllzgos por Tomogrfí Computrizd Multidetector (TCMD): Serie de csos. Zulug A., Ocho J., Bustmnte S., Gutiérrez C., Zulug N.

5 serie de csos Cso 5. Aspecto de otros divertículos gástricos congénitos del fondo por TC c Figur 5 (,, c). TAC de tres pcientes con divertículos gástricos congénitos posteriores en el fondo; hy llendo totl o prcil con el medio de contrste orl y los divertículos en y tienen l uruj en su interior (línes lncs). Cso 6. Flsos divertículos gástricos en pciente con múltiples fitoezores y ostrución gud en sitio de gstroenteronstomosis Pciente con ntecedente de cirugí gástric ntigu por ostrucción pilóric enign previ, de origen cictricil por úlcer péptic. En l operción previ (poco usul, figur 6 g), sin relizr un gstrectomí prcil y preservndo l región pilóric cictricil con l estenosis (flech lnc en l figur 6 g), con el fin de derivr el estómgo, se prcticó un sección del yeyuno, pero el s yeyunl proximl se nstomosó l cuerpo gástrico ( s ferente, s verde clro en l figur 6 g, que dren el contenido duodenl y yeyunl proximl l estómgo, figur 6 e) y el s yeyunl distl l ntro gástrico distl ( s eferente, s roj en l figur 6 g, que evcú el contenido gástrico). Ahor el pciente consult por cudro ostructivo gudo del trcto digestivo superior (figur 6 d). Figur 6 (, ). Proyecciones endoscópics del estómgo. Se oservn múltiples imágenes pseudodiverticulres en l pred gástric, es decir, divertículos flsos (flechs negrs en ) que representn l impresión crónic en l mucos por múltiples fitoezores gástricos (flech negr en ). c d e Figur 6 (c, d, e). Imágenes de TC multicorte xiles (c, d) y reconstrucción multiplnr coronl olicu (e), en ls cules se identificn múltiples cuerpos extrños en el estómgo y l segund porción del duodeno, de contornos ien definidos, ovldos y de diferentes tmños, con fenómeno de vcío interno y orde denso, que corresponde múltiples fitoezores (flechs). Algunos fitoezores indentn l mucos gástric (cez de flech lnc en d) sin producir áres de refuerzo externs de l pred gástric por TC. Uno de los fitoezores se encuentr en el origen del s eferente, produciendo ostrucción gástric y, de mner secundri, ostrucción del s ferente y el duodeno. Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(1):

6 serie de csos g f Figur 6 (f). Imgen de l intervención quirúrgic durnte l extrcción de los fitoezores. En este procedimeinto se encuentr un fitoezor impctdo en el origen del s eferente (flech negr en d y g), y demás se oserv estenosis prcil crónic de se. Se cree que el pciente desrrolló los fitoezores por l estenosis crónic prcil del origen del s eferente con un vcimiento gástrico retrddo que fvorece l formcion de ezores. El color mrillo-verdoso de los fitoezores está influencido por el drenje crónico del contenido duodenl (ilir) l estómgo. Cso 7. Divertículos del duodeno. c Figur 7 (, ). Cortes xiles de TC de un pciente que present un divertículo en l segund porción del duodeno con contenido éreo y restos limenticios (flechs lncs); el divertículo no se soci complicciones. Figur 7 (c). Estudio ritdo del trcto digetivo superior en otro pciente con divertículos dquiridos loclizdos en l segund y en l tercer porción del duodeno, los cules no tienen signos de complicción. Conclusiones L tomogrfí computrizd multidetector (TCMD) se h convertido en un herrmient dignóstic invlule y complementri pr el estudio de l ptologí diverticulr y pseudodiverticulr del trcto digestivo superior. L cndidisis esofágic, l esofgitis, los trstornos de l motilidd esofágic y los crcinoms del esófgo se deen tener en cuent como ptologís cusntes de pseudodivertículos del esófgo. Los divertículos congénitos o verdderos del estómgo se convierten en un dignóstico relevnte, l tener como diferencil significtivo ls lesiones nodulres de l glándul drenl izquierd. Los pcientes con ntecedente de pncretitis, enfermedd ácidopéptic o ypss gástrico pueden desrrollr divertículos de trcción en el estómgo, los cules se producen por dherencis perigástrics y se loclizn, usulmente, cerc del ntro gástrico. Referencis 1. Koym S, Wtne M, Iijim T. et l. Esophgel intrmurl pseudodiverticulosis (diffuse type). J Gstroenterol. 2002;37: Zninotto G, Portle G, Costntini M, et l. Therpeutic strtegies for epiphrenic diverticul: systemtic review. World J Surg. 2011;35: B-Sslmh A, Zcherl J, Noeuer-Huhmnn IM, et l. Dedicted multi-detector CT of the esophgus: spectrum of diseses. Adom Imging. 2009;34: Meeroff M, Golln JRM, Meeroff JC. Gstric diverticulum. Am J Gstroenterol. 1967;47: Schwrtz AN, Goiney RC, Grney DO. Gstric diverticulum simulting n drenl mss: CT ppernce nd emryogenesis. Am J Roentgenol. 1986;146: Mrno L, Red G, Porfidi R, et l. Lrge symptomtic gstric diverticul: Two cse reports nd rief review of literture. World J Gstroenterol. 2013;19: Ferrei-Apricio FE, Gutiérrez-Veg R, Gálvez-Moln Y, et l. Diverticulr disese of the smll owel. Cse Rep Gstroenterol. 2012;6: Correspondenci Alejndro Zulug S. CediMed Clle 7 # , piso 3 Medellín, Colomi zul88@une.net.co Reciido pr evlución: 23 de septiemre de 2014 Aceptdo pr pulicción: 11 de ferero de Divertículos y pseudodivertículos del trcto digestivo superior: Hllzgos por Tomogrfí Computrizd Multidetector (TCMD): Serie de csos. Zulug A., Ocho J., Bustmnte S., Gutiérrez C., Zulug N.