COMPLICACIONES CIRUGIA OBESIDAD DR RAMIRO CARBAJAL NICHO MIEMBRO DE LA FEDERACION INTERNACIONAL DE CIRUGIA DE OBESIDAD (IFSO)

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Ana Carrasco del Río
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1 COMPLICACIONES CIRUGIA OBESIDAD DR RAMIRO CARBAJAL NICHO MIEMBRO DE LA FEDERACION INTERNACIONAL DE CIRUGIA DE OBESIDAD (IFSO)

2 Discriminación social, educacional y laboral. Complicaciones psicológicas Mayor riesgo en las intervenciones quirúrgicas. Enfermedades respiratorias, Apnea del sueño Diabetes, Dislipidemias Hipertensión arterial, insuficiencia coronaria,insufuciencia vascular Complicaciones más frecuentes de la obesidad Alteraciones en el embarazo y Onco-ginecológicas, Fertilidad Cálculos biliares, Esteatosis hepática Alteraciones en las articulaciones (caderas, rodillas y columna lumbar)

4 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD CON CIRUGÍA La cirugía es el mejor tratamiento disponible en la actualidad para el manejo de la obesidad severa NO ES UN TRATAMIENTO ESTÉTICO

5 El grupo de manejo de la obesidad Soporte en forma permanente para lograr objetivos e indicar el tipo de alimentación a seguir Este grupo ha sido constituido para ayudarle al paciente a cambiar su actitud frente a la obesidad severa Mejorar su calidad de vida en forma permanente. HNERM: Unidad de Soporte Nutricional

6 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:RIESGOS Técnica ideal: Mortalidad <1%, Morbilidad <10% Reintervención/año <2%

7 REQUERIMIENTOS DE UN PROGRAMA Protocolización de asistencia Equipo multidisciplinario Elección individualizada del tratamiento Información adecuada de beneficios y riesgos Adecuada infraestructura Equipos quirúrgicos con experiencia EN CIRUGÍA GASTRICA. Cuidadoso seguimiento postoperatorio: Grupo de manejo de obesidad

8 EVALUACION PREOPERATORIA 1. Completa historia sobre obesidad: incluyendo edad de comienzo, intentos de pérdida de peso, y el peso más alto y el más bajo en la edad adulta. 2. Comorbilidades: 3. Factores de riesgo adicionales: incluyendo historia familiar e historia social de tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas. 4. Medicación actual: que puede afectar el manejo quirúrgico. 5. Nivel de actividad física. 6. Expectativas del paciente

9 Evaluación psicológica Detección de depresión, ideas de suicidio Desórdenes de la alimentación Psicosis Nivel de autoestima del paciente y medición de la calidad de vida.

10 Evaluación nutricional Impedanciometría: Grasa corporal Un cambio dietario significativo es necesario después de la cirugía. La evaluación preoperatoria incluye historia dietaria semicuantitativa Tiempo y frecuencia de ingestas Consumo de azúcares y líquidos ricos en calorías Discusión de la dieta postoperatoria

11 IMPEDANCIOMETRIA

15 Educación preoperatoria del paciente Es importante que el paciente conozca el procedimiento quirúrgico Riesgos Ingesta dietaria postoperatoria Nivel de actividad física Cambios en el estilo de vida Necesidad del acatamiento de órdenes médicas y seguimiento posterior.

19 OPCIONES QUIRURGICAS PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS CLASICOS GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA MIXTOS MODERNOS PREDOMINANTEMEN TE RESTRICTIVOS BANDA GASTRICA AJUSTABLE BALON INTRAGASTRICO ESTIMULADOR GASTRICO IMPLANTABLE BYPASS GASTRICO PROXIMAL DISTAL PREDOMINANTEMEN TE MALABSORTIVOS DERIVACION BILIOPANCREATICA SCOPINARO SWITCH O CRUCE DUODENAL

20 BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS RESULTADO IMC SPP(%) EXCELENTE < BUENO FRACASO >35 <50

21 HABITO ALIMENTARIO 1. Gran comedor ("comilones") 2. Picoteador continuo ("snackers") 3. Comedores de dulces ("sweets eaters") Implica el utilizar o no una técnica

22 TIPO DE CIRUGIA POR INDICE DE MASA CORPORAL HABITO ALIMENTARIO MAYOR DE 50 COMILON RESTRICTIVA RESTRICTIVA SCOPINARO PICOTEADOR DBP Larrad DBP Larrad SCOPINARO DULCERO/CO MIDAS GRASAS BYPASS BYPASS SCOPINARO

23 TIPO DE CIRUGIA POR HABITO ALIMENTARIO Y DISCIPLINA HABITO ALIMENTARIO ALTA DISCIPLINABILIDAD BAJA COMILON RESTRICTIVA BYPASS GASTRICO PICOTEADOR DULCERO/COMIDAS GRASAS DERIV. BILIOPANCREATICA BYPASS GASTRICO DERIV. BILIOPANCREATICA BYPASS GASTRICO/ DERIV. BILIOPANCREATICA

24 EDAD PROCEDIMIENTO MENOS DE 30 AÑOS RESTRICTIVOS 30 A 60 MIXTOS MAYOR DE 60 RESTRICTIVOS

25 SEXO FEMENINO MASCULINO PROCEDIMIENTO MIXTOS RESTRICTIVOS

26 COMIDAS DIA PROCEDIMIENTO MENOS DE 4 RESTRICTIVA MAS DE 4 MIXTOS

27 COMPULSION BAJA ALTA PROCEDIMIENTO RESTRICTIVA MIXTOS

28 COLABORACION PROCEDIMIENTO ALTA RESTRICTIVOS BAJA MIXTOS

29 LOS PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS Todas comparten un mismo objetivo: Disminución de capacidad gástrica Llenado y vaciamiento lento Sensación de saciedad inmediata y duradera.

30 GASTROPLASTIA VERTICAL tipo SLEEVE O EN MANGA Seccionar un 66% del estómago Saciedad, con poco alimento. Reducción de peso del paciente durante 12 a 18 meses Procedimiento restrictivo puro Sin cuerpos extraños, Sin calibraciones Sin tanto control por parte del médico Pacientes muy obesos (Índices de Masa Corporal >60 kg/mt2)

32 TECNICAS MIXTAS Predominantemente Restrictivos: - By-pass gástrico: Proximal y distal. Predominantemente Malabsortivos: - Derivación Biliopancreática - Scopinaro, Larrad. - "Cruce" duodenal

33 TECNICAS MIXTAS: Predominantemente restrictivas

35 TECNICAS MIXTAS: PREDOMINANTEMENTE MALABSORTIVAS

37 NICOLA SCOPINARO

38 DERIVACION BILIOPANCREATICA

39 FIGURA 1 SCOPINARO ad hoc stomach DBP de LARRAD Técnica clásica de Scopinaro: resección gástrica variable ( cc), canal biliopancreático (CBP) de 200cm, canal alimentario (CA) de unos 200 cm y canal común (CC) de 50 cm. Desde 1992, el canal alimentario mide 300 cm. Colecistectomía sistemática. Técnica de Larrad: resección gástrica subcardial (4/5), canal biliopancreático (CBP) corto (50-75cm), canal alimentario (CA) largo (más de 300 cm) y canal común (CC) de 50 cm. Colecistectomía de necesidad.

40 Riesgos de la Cirugía Bariátrica La mortalidad media: Alrededor del 1% Tromboembolismo pulmonar Complicaciones abdominales postoperatorias. La morbilidad: Oscila entre el 10 y el 40% Infecciones, fallos respiratorios, dehiscencias de sutura, hemorragias, tromboembolias. Complicaciones menores de la herida quirúrgica, como seromas o pequeñas dehiscencias cutáneas, y a medio plazo, pueden aparecer eventraciones, o úlceras de la gastroyeyunostomía.

44 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES Peritonitis por fuga : 1-2% y MORT:20-30% El absceso subfrénico: 0,1%. Respiratorias 2,3%,mortalidades de más de 20% La trombosis venosa (0,1%) y el TEP (0,2%) Hemorragias digestivas postoperatorias (0,1%). Infección de la herida operatoria 40% de seromas y de infección parietal mayor de 1 a 3%. Dehiscencias fasciales y eventraciones tardías 19%

45 PREVENCION DE RIESGOS La experiencia y con el empleo de procedimientos preventivos: Manejo anestésiológico Profilaxis antibiótica Profilaxis anticoagulante Vigilancia clínica: UCI, UCIN. Fisioterapia Respiratoria Movilización precoz Control de las anastomosis: Inicio de vía oral.

49 EL POSTOPERATORIO Deambulación precoz desde el primer día Ingesta de líquidos en pequeñas cantidades a las 24 horas ( Banda Gástrica), A las 48 horas en DBP Fisioterapia respiratoria desde el primer día, con ventilación profunda incentivada. La herida requiere antisepsia diaria, aunque a partir de las 48 horas no precisa de apósito. En general, el alta hospitalaria se produce al 2º Dia ( BGA) o el 5º día tras la intervención (DBP). Alta en dieta líquida. Los puntos se retiran a los días

50 SEGUIMIENTO Es conveniente el empleo de una faja abdominal durante 1-2 meses. En casa, el paciente hace una actividad moderada Iniciando la ingesta de sólidos a los 14 días, hasta alcanzar un régimen normal en 2-4 meses. De todas formas el paciente nunca estará en condiciones de comer grandes cantidades, aunque pueda comer de todo El pan blanco y la carne son los alimentos más difíciles de reintroducir en la dieta

52 Seguimiento a largo plazo Debe hacerse durante toda la vida: Aspectos metabólico-nutricionales Estado nutricional calórico-proteico Niveles de Fe, folato, vits. del grupo B, vits. liposolubles (A,D,E,K), Zn, Mg, Ca. Aspectos psicológicos Ansiedad, Cuadros depresivos de origen incierto Aspectos estéticos Dermolipectomías en abdomen, mamas y miembros, El plan de rehabilitación física

54 BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS RESULTADO IMC SPP(%) EXCELENTE < BUENO FRACASO >35 <50

55 Patología asociada en el Obeso Mórbido Revisión de 90 casos Alteracion Porcentaje 1. Hipertensión Arterial 28% 2. Diabetes Mellitus 27% 3. Hipercolesterolemia 23% 4. Insuficiencia Respiratoria 37% 5. Hipertrigliceridemia 15% 6. Disfuncion menstrual 25% 7. Problemas Osteoarticulares 29% Otros 10%

56 BANDA GASTRICA: MEJORÍA DE COMORBILIDADES ALTERACION PREOPERATORIO POSTOPERATORIO DIABETES II 30% 18% ALTERACION TOLERANCIA GLUCOSA 30% 1.3% TERAPIA ANTIDIABETICA 31.8% 8.6% DISLIPIDEMIA 23% 7% HIPERTENSION ARTERIAL 25% 10.4%

57 DERIVACION BILIOPANCREATICA COMORBILIDADES PREVALENCIA TASA CURACION HTA HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA DIABETES ARTROPATIA AMENORREA DISNEA SAO 76 76

58 Deriviación bilipancreática modificaciones de glucosa e insulina PREOP 3-6 meses 12 meses 24 meses GLUCOSA % descenso % % % INSULINA % descenso 46.2% 60.6% 62.5%

59 Derivación Biliopancreática modificaciones lipídicas meses CT HDL LDL TG Preop % descenso 47.7% 25% 52.5% 41% % descenso 44.8% 13.4% 54.2% 57.8% % descenso 45.5% 11.5% 53.7% 58.2%

60 PUNTAJE CALIDAD DE VIDA SEGUN B.A.R.O.S TIEMPO BANDA LARRAD SCOPINARO

82 Ejercicio Aeróbico Mejora Sensibilidad a Insulina Clamps de Glucosa * Pre-ejercicio Post-ejercicio mg/min/m captación de glucosa *P<0.05 vs pre-ejercicio producción de glucosa * DeFronzo R et al. Diabetes. 1987;36:

83 GRACIAS POR SU PACIENCIA

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