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1 Medicina Interna Gastroenterología Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez V.

2 Úlcera péptica Dr. Jaime Pinto Patricia Sanchez e Ignacio Tapia DEFINICIÓN: Solución de continuidad de la mucosa de más de 3 a 5 mm de diámetro mayor, que alcanza en profundidad hasta la muscular (pudiendo comprometer la pared en todo su espesor) que cicatriza por reparación de las túnicas subyacentes y por regeneración atípica de esta, con formación de cicatriz. ETIOLOGÍA Están involucrados factores Genéticos, ambientales y síquicos (Hay estudios que relacionan el stress y la úlcera péptica, y el stress con las recidivas, las anomalías de la personalidad con el aumento del pepsinógeno y de la gastrina. En cambio, hay otros que dicen que eso no es así). FACTORES AMBIENTALES Helicobacter Pylori (ver capítulo): Casi el 100% de úlceras duodenales tienen Helicobacter (+) y 60 a 80% U. gástrica. Al erradicar el HP la úlcera recidiva con menor frecuencia. Tabaco: marca una mayor incidencia de úlcera, recidivas y complicaciones más frecuentes, una cicatrización más lenta y una menor expectativa de vida en ulcerosos. Ácido Acetil Salicílico AINES: aumenta el riesgo de hemorragia en úlceras. Los glucocorticoides y el alcohol. Helicobacter Pylori y Ulcera Péptica Evidencia a favor de una relación causal Evidencia en contra de una relación causal Casi el 100% de las úlceras duodenales La mayoría de las persona HP (+) no desarrollan úlcera. son en pacientes HP(+) La incidencia de úlcera no es > en los países con más infección. HP es más frecuente en ulcerosos que La úlcera puede cicatrizarse sin interferir con HP. en la población control En estados de gran hipersecreción a menudo hay úlcera s/ HP. Al erradicar HP la úlcera recidiva con Los AINES se asocian con la úlcera independientemente del HP. menor frecuencia No hay modelo experimental que demuestre la relación causaefecto. HP es capaz de producir el mismo tipo de gastritis que se asocia casi En voluntarios infectados ha causado gastritis, pero no úlcera. invariablemente con la úlcera duodenal Muchos paciente con úlcera gástrica no están infectados por HP puede explicar la agregación familiar de la úlcera péptica HP MITOS Y REALIDADES EN LA ÚLCERA PÉPTICA Mitos Es una enfermedad de ejecutivos Se asocia con el estrés Existe una típica personalidad ulcerosa Se asocia con el alcohol Se asocia con el café Realidades Se da en toda la población No se asocia con el estrés No hay una personalidad ulcerosa No se asocia con el alcohol No se asocia con el café

3 La dieta es muy importante Los esteroides causan úlceras La dieta no influye en la úlcera Hay poca relación esteroides- úlceras PATOGENIA Se produce siempre por un desbalance entre los factores que son agresivos y los que son protectores (buena mucosa, etc.) MECANISMOS ALTERADOS EN LA ÚLCERA GÁSTRICA Aumento de la redifusión de los hidrogeniones. Retardo en el vaciamiento gástrico. Gastritis crónica asociada a HP en el 70 % de los casos Aumento del reflujo duodenogástrico. Alteraciones de la motilidad pilórica. MECANISMOS ALTERADOS EN LA ÚLCERA DUODENAL En las anomalías en úlcera encontramos: capacidad de secreción basal capacidad de secreción máxima producción de ácido total: Secreción diurna Secreción nocturna Secreción postprandial carga intraduodenal de ácido producción de pepsina Alteraciones no constantes ni coincidentes Mecanismos de Defensa y de Cicatrización Primera Línea Segunda Línea Tercera Línea Moco de la mucosa Secreción de bicarbonato Acción conjunta mocobicarbonato Hidrofobicidad de la mucosa Es la propia mucosa: Barrera apical (mucosa) Expulsión de los hidrogeniones retrodifundidos Antioxidantes Flujo sanguíneo mucoso

4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La sensibilidad de la historia ulcerosa es baja (30-70%). SÍNTOMAS: Dolor abdominal: muchas veces uno queda en el diagnóstico de epigastralgia porque no se dan todas las condiciones de un Sd ulceroso típico. Un paciente con epigastralgia importante, con endoscopía normal, siempre piensen en un Presencia de vómitos: secundaria al dolor, a la estenosis pilórica o autoinducido por el paciente. cáncer de páncreas. Pérdida de peso: no es tan grave, sobretodo en la úlcera duodenal donde incluso puede haber ganancia ponderal. Muchos ulcerosos tienen como primera manifestación una complicación: Hemorragia Digestiva Perforación. DIAGNOSTICO: ENDOSCOPIA: (alta especificidad y sensibilidad >90% ambas) La endoscopia alta es un examen diagnóstico-terapéutico, porque además se pueden obtener biopsias y hacer técnicas terapéuticas frente a determinadas patologías. Imágenes endoscópicas: Se ve una ulcera, o la cicatriz donde los pliegues convergen hacia la región antes ulcerada. Generalmente hay un halo de duodenitis alrededor de la ulcera. COMPLICACIONES: Se ven más en pacientes hospitalizados. Hemorragia Digestiva: (25%) Diagnóstico Endoscopia precoz Estabilizar hemodinámicamente y luego realizar la endoscopia Perforación: (5-10%): Dolor epigástrico importante y abdomen en tabla. Penetración: (15%) Otra forma, ulcera que se va a perforar Estenosis Pilórica: (<5%) Cada vez se ve menos, cuando existe una ulcera en la región pilórica Clínica: Baja de peso Dolor epigástrico Vómitos: Con reconocimiento de alimentos de días anteriores, de mucho volumen, y con escasa nausea Refractariedad: (<5%) es decir, no responden al tratamiento. TRATAMIENTO: OBJETIVO: Aliviar síntomas Cicatrizar la lesión A largo plazo: Disminuir las recidivas Disminuir complicaciones

5 Disminuir costos Disminuir la mortalidad MEDIDAS GENERALES: Dejar de fumar Limitar uso de AINEs Dieta evitar café y alcohol FÁRMACOS: ANTISECRETORES: Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol, Esomeprazol, Lanzoprazol Acción Local: Sucralfato y Bismuto coloidal han pasado a 2º plano. Mixtos: Prostaglandinas (De muy poco uso) y Antiácidos Anti-Helicobacter: Bismuto Inh. Bomba de protones Antibióticos. Antagonistas H2: Famotidina, Ranitidina ESQUEMA DE FÁRMACOS: Omeprazol 20mg Cada 12 horas. Costo-efectividad: por Claritromicina: 500mg 7 días es adecuado Amoxicilina 1000mg Terapia de mantención: después de erradicación de HP, hay gente que necesitan de un antisecretor en forma permanente. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: SITUACIONES NO MANEJABLES MÉDICAMENTE O VÍA ENDOSCOPIA. HDA masiva no manejables endoscopicamente. Cirugía clásica: UG: Resecando ulcera y reparando la pared. UD: Hemostasia mediante puntos. Perforación: cirugía laparoscopia o clásica Aseo peritoneal y reparación. Síndrome pilórico: Obstrucción del vaciamiento: Antrectomia o Gastrectomía subtotal.

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