SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD GUIA DE ATENCIÓN ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA. Versión: 02 Página: 1 de 10 HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.

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1 Versión: 02 Página: 1 de 10 REGISTRO DE MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA DESCRIPCION DE LA MODIFICACION 01 No aplica para la primera versión /06/2012 ACTUALIZACION CODIGO CIE 10 K 030X: Dispepsia K 290: Gastritis Aguda hemorrágica K 291: Otras Gastritis Agudas K 292: Gastritis Alcohólica K 293: Gastritis Crónica superficial K 294: Gastritis Crónica Atrófica K 295: Gastritis Crónica no Especificada K 250: Úlcera Gástrica Aguda con hemorragia K 251: Úlcera Gástrica Aguda Perforada K 252: Úlcera Gástrica Aguda con Hemorragia y Perforación K 253: Úlcera Gástrica Aguda sin Hemorragia ni Perforación K 260: Úlcera Duodenal Aguda con Hemorragia K 261: Úlcera Duodenal Aguda con Perforación K 262: Úlcera Duodenal Aguda con Hemorragia y Perforación K 263: Úlcera Duodenal Aguda sin Hemorragia ni Perforación K 267: Úlcera Duodenal Crónica sin Hemorragia ni Perforación K 210: Enfermedad de Reflujo Gastroesofagico con Esofagitis K 219: Enfermedad de Reflujo Gastroesofagico sin Esofagitis K 20X: Esofagitis C 169: Tumor Maligno del Estomago parte no especificada ELABORÓ POR: Dr. ALVARO BONILLA MORALES Medico General REVISADO POR: Dra. NELLY BELEN ARSUZA MENDOZA Subgerente Operativo APROBADO POR: Dr. ARCESIO PERDOMO NAVARRO Gerente FIRMA: FIRMA: FIRMA: FECHA: 18/06/2012 FECHA: FECHA:

2 Versión: 02 Página: 2 de 10 1 OBJETIVO Reducir la morbilidad de los usuarios (pacientes) que presenten enfermedad ácido peptica, logrando así prevenir enfermedades más severas (cáncer gástrico, ulcera gástrica, hemorragia del tracto digestivo superior). 2 DEFINICIÓN La enfermedad ácido péptica es una entidad crónica, recurrente, en la cual por acción del ácido y la pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce ulceración de la mucosa digestiva, es decir una solución de continuidad que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo. 3 ETIOLOGIA FACTORES GENETICOS: Asociación del 50% en gemelos o homocigóticos Entre los grupos sanguíneos O y los HLA B5, B12 y BW35 tiene mayor riesgo EDAD: La Úlcera Duodenal es mas temprana que la gástrica Las ulceras asociadas a los AINES son mas frecuentes en mayores de 60 años FACTORES AGRESIVOS DE LA MUCOSA GASTRICA: Cigarrillo Alcohol AINES

3 Versión: 02 Página: 3 de 10 ENFERMEDADES ASOCIADAS: Zollinger Ellison Mastocitosis sistémica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Enfermedad de Crohn Insuficiencia renal crónica Cirrosis Hepática Urolitisis Deficiencia de Alfa Antitripsina 4 EPIDEMIOLOGÍA En el estudio Nacional de Salud de Colombia no se contemplo la enfermedad ácido péptica en forma aislada para calculo de prevalencia, solamente se hace referencia a la morbilidad general e enfermedades digestivas con una tasa del 9,9% en el Instituto de los Seguros Sociales, siendo los principales diagnósticos las hernias Inguinales y Umbilicales, la gastritis y la Ulcera Péptica, con un riesgo aparentemente mayor para la mujer trabajadora y un ligero predominio del sexo femenino. El 90% de las úlceras recurren con predominio de las duodenales que lo pueden hacer 3 o 4 veces en el primer año de tratamiento (15 a 20% de los casos nuevos); si se da tratamiento la recurrencia disminuye al 20 o 25%, cifra que casi desaparece al erradicar el Helicobacter Pilory. Entre las complicaciones de la Úlcera Duodenal la hemorragia se presenta en el 2 o 3% de pacientes por año, la perforación y obstrucción suceden en menos del 5% de los pacientes durante toda su vida. Respecto a la Úlceras gástricas hay una estrecha relación con el cáncer gástrico.

4 Versión: 02 Página: 4 de 10 5 CARACTERISTICAS CLÍNICAS Los síntomas del Úlcera Péptica se confunden con la dispepsia siendo lo más característico la Epigastralgia, en el caso de la Úlcera gástrica se aumenta con la comida, presenta nauseas, se irradia a la espalda, en la duodenal el dolor es más nocturno, disminuye con la comida. Si es esofagitis y/o úlcera esofágica es predominante la pirosis, puede haber dolor toráxico, no anginoso, disfagia. En todos los casos el dolor es intermitente, su presencia y la severidad no son acordes con actividad de la úlcera. DISPEPSIA TIPO ULCERA: Dolor epigástrico nocturno que sede con ingesta; en el 26.6% el hallazgo endoscópico es normal, en la ulcera gástrica el 2.14%, en la úlcera duodenal 6.63% y en la Esofagitis 3.47% DISPEPSIA TIPO REFLUJO: Malestar epigástrico o subesternal, pirosis, regurgitación que se acentúan con las comidas, bebidas o cambios posturales; en el 25.7% el hallazgo endoscópico es normal, en la ulcera gástrica el 1.4%, en la úlcera duodenal 3.84% y en la Esofagitis 8.49% DISPEPSIA TIPO DISMOTILIDAD: Saciedad temprana, nauseas, malestar difuso abdominal, pesadez o llenura epigástrica, hambre con distensión, eructos y flatulencia; en el 36.89% el hallazgo endoscópico es normal, en la ulcera gástrica el 0.97%, en la úlcera duodenal 3.64% y en la Esofagitis 3.16% En la perforación de una úlcera el dolor abdominal agudo no es característico y a veces la primera manifestación es una peritonitis. La perforación a páncreas el dolor a veces es mas definido siendo lo mas característico el dolor transflictivo y se localiza en el plano medio supraumbilical. En el síndrome Pilórico el síntoma predominante es el vomito. En la Esofagitis encontramos síntomas extradigestivos asociados como: Disfonía Otalgia, odinofagia, tos nocturna, broncoespasmo, halitosis, dolor precordial.

5 Versión: 02 Página: 5 de 10 En el examen físico los signos encontrados mas frecuentes son dolor a la palpación del epigastrio e hipocondrio derecho y cuando hay hemorragia la anemia y el choque hipovolémico son evidentes. 6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Esofagogastroduodenoscopia Ecografía Hepatobiliar, básicamente para descartar patologías a este nivel. La mayoría de las veces la solicitud de los dos primeros estudios es hecha por el especialista; en nuestra institución lo hacen el Internista o el Cirujano General. 7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Insuficiencia Cardiaca Enfermedad Coronaria Patologías Respiratorias Bajas Enfermedades Vasculares Aortica Tipo Aneurisma Colecistopatias Enfermedades del Páncreas Osteocondritis Neuritis Parasitosis, dentro de las más notorias las giardiasis Intoxicaciones alimentarías Hernias diafragmáticas, epigástricas, Neoplasias, principalmente del aparato digestivo 8 TRATAMIENTO El objetivo principal es el alivio de los síntomas, que en la mayoría de los casos se logra con las alternativas farmacológicas disponibles. SIGNOS DE PELIGRO: Desnutrición.

6 Versión: 02 Página: 6 de 10 Hemorragias del tracto digestivo superior. Melenas. Dolor en epigastrio persistente a un con tratamiento. Vómito persistente. Signos de deshidratación. CRITERIOS DE REMISIÓN: Sangrado del tracto digestivo superior. Dolor abdominal persistente, que no cede a los tratamientos convencionales. 8.1 TRATAMIENTO QUIRUGICO PARA LA ENFERMEDAD ACIDO La cirugía es reservada para las Úlceras que se complican con Perforación, Hemorragia, Estenosis pilorica. La cirugía en la enfermedad por Reflujo Gastroesofagico se debe considerar en lo siguiente: Falla de la terapia medica Complicaciones pulmonares recurrentes (Neumonía espirativa, asma) Incapacidad de la terapia medica para prevenir recurrencia de estenosis 8.2 TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: (Melenas o Hematemesis) 1. Evaluación del estado general y estabilización hemodinámica: Cristaloides, trasfusión, glóbulos rojos si hay anemia y es sintomática (Mareos, Disnea, dolor toráxico). 2. Solicitar valoración especializada. 3. Solicitar cuadro hematico, hemoclasificación tiempo de protrombina, nitrógeno ureico, Creatinina.

7 Versión: 02 Página: 7 de si el paciente esta estable hemodinamicamente, no tiene sangrado activo (hematemesis o rectoragia), iniciar dieta liquida, Omeprazol Oral 40 mg cada 8 horas. 8.3 TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA REFRACTARIA La proporción de ulceras que no cicatrizan es inversamente proporcional a la intensidad de la terapia antisecretora y a la duración del tratamiento. Podemos clasificar como Úlcera Refractaria sino se logra la cicatrización después de 8 semanas de tratamiento en la Úlcera Duodenal y 12 semanas en la Úlcera Gástrica. Cuando tenemos un paciente con Úlcera Refractaria debemos tener en cuenta lo siguiente: No adherencia al tratamiento No erradicación del Helicobacter Pilory No supresión de AINES Tabaquismo Alcoholismo Lesión especifica como: Cáncer Síndrome de Zollinger Ellison Enfermedad de Crohn Si hay sangrado activo estabilizar al paciente hemodinamicamente, solicitar valoración especializada y posible endoscopia de vías digestivas. 9 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Neutralizantes Ácidos: No se recomienda como monoterapia, generalmente se debe utilizar como complemento de otros esquemas terapéuticos. Se recomienda 10 cc o 1 tableta después de cada comida principal.

8 Versión: 02 Página: 8 de 10 Sucralfato: Aunque se ha demostrado que tiene acción neutralizante su principal acción es citoprotectora. Se recomiendo de 1 a 4 grs./diarios, una tableta 1 hora antes de las comidas principales. Antagonistas de receptores H2: (Cimetidina, Nizatidina, Famotidina y Ranitidina) de este ultimo se recomiendan 300 mgr./diarios. No tienen efectos significativos sobre el Helicobacter Pilory. Inhibidores de la bomba de protones: (Omeprazol, Lanzoprazol, Fantoprazol) Tienen la característica de que inhiben la acción; la posología puede variar entre 20 y 80 mgr/día. En la actualidad son los medicamentos de elección. Procinéticos: (Metoclopramida, Mozaprida) Tienen gran importancia en el manejo de las esofagitis y del reflujo gastroesofagico y como tratamiento complementario en las oras enfermedades acido pepticas; la Metoclopramida se utiliza 1 gragea 30 minutos antes de la comida principal. Tratamiento del Helicobacter Pilory: Se pretende que el porcentaje de erradicación sea mayor al 90% con el esquema escogido. Esquema Triple: Preparaciones de Bismuto (Subnitrato o Subsalicilato) Esquema Doble: Claritromicina o Amoxacilina y un inhibidor de bomba de protones se logra una erradicación del 85 al 90% en una semana de tratamiento (esta combinación es la mas usada). MEDICAMENTO Subnitrato o Subsalicilato de bismuto (BIS) Tetracíclina (TET) Metronidazol (MET) Claritromicina (CLAR) DOSIS Dos tabletas cuatro veces /día 500 mg cuatro veces al día Con las comidas y al acostarse 500 mg dos veces al día Con las comidas 500 mg dos veces al día Con las comidas

9 Versión: 02 Página: 9 de 10 Amoxacilina (AMOX) 500 mg cuatro veces al día Con las comidas y al acostarse Omeprazol (OMEP) 20 mg dos veces al día, antes de las comidas 9.3 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO 1. Posición: en los casos por enfermedad de Reflujo Gastroesofagico se recomienda la elevación de la cabecera, lo mismo que evitar el de cubito postprandial. 2. Dieta: Evitar comidas abundantes, insistir en dieta fraccionada, disminuir o evitar la menta, la grasa, la cebolla, pimentón, condimentos y en muchos casos el mutuo acuerdo con el paciente suspender los alimentos que desencadenan los síntomas. 3. Alcohol: Produce una alteración en la depuración del acido, por lo que se recomienda suprimirlo. 4. Cigarrillo: Aumenta la frecuencia por los episodios de reflujo, altera la depuración del acido y la función de la saliva. 5. Medicamentos: Teofilina, betamiméticos, prostaglandinas, anticolnérgicos, nitratos, Anticálcicos y anticonceptivos, alteran la barrera antireflujo. 6. Obesidad: Se cree que el exceso de peso es perjudicial ya que produce un aumento del gradiente Abdomino-toráxico. 10 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO De acuerdo a la evolución del paciente como se ha explicado anteriormente. Teniendo en cuenta que el resultado esperado es la mejoría o curación del paciente.

10 11 TIEMPO DE CITA Versión: 02 Página: 10 de 10 Lo establecido en el Hospital San Rafael del Espinal son 15 minutos 12 TIEMPO DE TRATAMIENTO Cuatro (4) semanas.