Prediabetes Análisis costo/efectividad de las pruebas de tamizaje. N. Wacher

Transcripción

1 Prediabetes Análisis costo/efectividad de las pruebas de tamizaje N. Wacher

2 Definición Conceptos Pruebas El término prediabetes se reserva para personas que no tienen diagnóstico previo de diabetes. Se refiere a personas con: Aumento en el riesgo de sufrir diabetes. Alteraciones de pruebas bioquímicas Glucosa en ayuno. 100 y 125 mg/dl. Curva de tolerancia a la glucosa. Glucosa 2horas 140 y 199 mg/dl a las 2 horas, (reto de 75 gramos) Hemoglobina glucosilada (A1c). valores entre 5.7% y 6.4%. HNF1A, CDKN2A/CDKN2B, IGF2BP2, KCNQ1 IMC 32.6 Glucosa en ayunas 109 mg/dl Glucosa 2 h 157 mg/dl LDL 162 mg/dl HDL 32 mg/dl Triglicéridos 262 mg/dl

3 Antecedentes Inconvenientes de las pruebas: Riesgos: Glucosa: CTOG: Técnica Variabilidad Ayuno y cita inconsistencia Glucosa capilar: inexactitud A1c: Costo Detecta menos IFG, IGT IFG+IGT 4 a 7 veces (4%-6% año) 10% año Riesgo a 30 años > 70% Complicaciones CV En México: Desde IGT 13% prevalencia 1/3 sin prediabetes

4 Distribución de anormalidades por mediciones basales Cohorte prospectiva con seguimiento de 10 años, Oulu, Finlandia,

5 Contraste, normatividad- información NOM Diabetes La detección de prediabetes se debe realizar por medio de glucosa capilar obtenida con un medidor de glucosa automatizado, a partir de los 20 años de edad con periodicidad de cada 3 años, o bien desde el inicio de la pubertad si el individuo presenta obesidad u otros factores de riesgo; en caso de obtenerse cifras >100 mg/dl en ayuno o casual >140 mg/dl, se debe realizar confirmación diagnóstica con medición de glucemia plasmática Sensibilidad y especificidad Glucosa capilar. No se ha descrito. IFG. Considerando el punto de corte a 100mg/dl, sensibilidad 69% a 21.9%, y especificidad 86% a 55.6%. IGT. Sensibilidad 83% a 24.7%, y la especificidad 92% a 71%. A1c. Sensibilidad 81.5% a 32.8%, especificidad 88.7% a 51.1%. Si se realizan las tres pruebas, sensibilidad (84%), especificidad (47.7%).

6 Metanálisis Estándar de oro, diabetes en el seguimiento. Pruebas: Glucosa capilar, glucosa en ayunas, CTOG, A1c y combinaciones. Los criterios Inclusión: cohorte que buscaran la incidencia de diabetes en individuos pre-diabéticos. El seguimiento de los individuos debía ser de mínimo 1 año a partir de la detección de prediabetes. El artículo debía permitir el cálculo de la sensibilidad y la especificidad. No inclusión: Diagnóstico previo de diabetes mellitus, intervenciones que modificaran la incidencia de diabetes, o presencia de embarazo o de alguna enfermedad aguda o crónica que por sí mismas causaran alteración en el metabolismo de la glucosa al momento de la toma de muestras. Edad de los sujetos de estudio menor a 18 años al inicio del seguimiento. Artículos duplicados y aquellos con resultados basados en la misma población, prueba de prediabetes y punto de corte de la misma con múltiples publicaciones y con resultados traslapados, de los cuales sólo se incluyó la información de la publicación que más se apegara a la pregunta de investigación de la revisión.

7 Resultados 11,958 citas identificadas por búsqueda en literatura (PubMed y Ovid) 11,813 citas irrelevantes 145 artículos para revisión a texto completo 13 artículos identificados de citas y meta-análisis previos 158 artículos evaluados para elegibilidad 82 artículos excluidos: -34 no se puede calcular sensibilidad/especificidad -29 diseño diferente a cohorte - 5 incluyeron a sujetos <18 años edad -14 estudio y pruebas duplicados 76 artículos, representando 70 estudios independientes, para meta-análisis

8 StudyId Soriguer 2008 Wang 2004 Rolandsson 2001 Larsson 2000 COMBINED SENSITIVITY SENSITIVITY (95% CI) 0.46 [ ] 0.82 [ ] 0.36 [ ] 0.46 [ ] 0.55[ ] Q = 76.24, df = 3.00, p = 0.00 I2 = [ ] StudyId Soriguer 2008 Wang 2004 Rolandsson 2001 Larsson 2000 COMBINED SPECIFICITY SPECIFICITY (95% CI) 0.85 [ ] 0.38 [ ] 0.92 [ ] 0.75 [ ] 0.77[ ] Q =730.32, df = 3.00, p = 0.00 I2 = [ ] SENSITIVITY SPECIFICITY Resultados StudyId SENSITIVITY (95% CI) StudyId SPECIFICITY (95% CI) Lipska [ ] Lipska [ ] Law [ ] Law [ ] Kato [ ] Kato [ ] Bae [ ] Bae [ ] Cederberg [ ] Cederberg [ ] COMBINED 0.64[ ] COMBINED 0.82[ ] Glucosa capilar: S: 55%, E: 77% 4 estudios StudyId SENSITIVITY (95% CI) StudyId SPECIFICITY (95% CI) Q = 69.73, df = 4.00, p = 0.00 I2 = [ ] A1c: 64%, E: 82% 5 estudios Q =593.74, df = 4.00, p = 0.00 I2 = [ ] Lipska 2008 Kabeya 2012 Lorenzo 2012 Mukai 2012 Law 2010 Nichols 2010 Moriuchi 2010 Kato 2009 Nakagami 2010 Harati 2009 Ferrannini 2009 Sato 2009 Inoue 2008 Jiamjarasrangsi 2008 Liu 2008 Kim 2008 Valdés 2008 Inoue 2007 Dankner 2007 Cugati 2007 Forouhi 2007 Reynolds 2006 Ryu 2006 Hanai 2005 McNeely 2003 Dinneen 1998 Takahashi [ ] 0.67 [ ] 0.42 [ ] 0.67 [ ] 0.27 [ ] 0.77 [ ] 0.85 [ ] 0.71 [ ] 0.61 [ ] 0.57 [ ] 0.27 [ ] 0.82 [ ] 0.89 [ ] 0.69 [ ] 0.19 [ ] 0.77 [ ] 0.75 [ ] 0.88 [ ] 0.60 [ ] 0.23 [ ] 0.87 [ ] 0.69 [ ] 0.78 [ ] 0.88 [ ] 0.54 [ ] 0.52 [ ] 0.89 [ ] Lipska 2008 Kabeya 2012 Lorenzo 2012 Mukai 2012 Law 2010 Nichols 2010 Moriuchi 2010 Kato 2009 Nakagami 2010 Harati 2009 Ferrannini 2009 Sato 2009 Inoue 2008 Jiamjarasrangsi 2008 Liu 2008 Kim 2008 Valdés 2008 Inoue 2007 Dankner 2007 Cugati 2007 Forouhi 2007 Reynolds 2006 Ryu 2006 Hanai 2005 McNeely 2003 Dinneen 1998 Takahashi [ ] 0.78 [ ] 0.91 [ ] 0.66 [ ] 0.92 [ ] 0.76 [ ] 0.83 [ ] 0.80 [ ] 0.83 [ ] 0.88 [ ] 0.93 [ ] 0.66 [ ] 0.75 [ ] 0.88 [ ] 0.91 [ ] 0.75 [ ] 0.77 [ ] 0.84 [ ] 0.56 [ ] 0.96 [ ] 0.41 [ ] 0.86 [ ] 0.91 [ ] 0.63 [ ] 0.76 [ ] 0.82 [ ] 0.40 [ ] StudyId Lorenzo 2012 Law 2010 Wang 2010 Tanabe 2009 Ferrannini 2009 Abdul-Ghani 2009 Valdés 2007 Dankner 2007 Hanai 2005 COMBINED SENSITIVITY (95% CI) 0.67 [ ] 0.48 [ ] 0.82 [ ] 0.83 [ ] 0.46 [ ] 0.78 [ ] 0.64 [ ] 0.66 [ ] 0.88 [ ] 0.69[ ] StudyId Lorenzo 2012 Law 2010 Wang 2010 Tanabe 2009 Ferrannini 2009 Abdul-Ghani 2009 Valdés 2007 Dankner 2007 Hanai 2005 COMBINED SPECIFICITY (95% CI) 0.82 [ ] 0.86 [ ] 0.43 [ ] 0.62 [ ] 0.85 [ ] 0.47 [ ] 0.84 [ ] 0.54 [ ] 0.51 [ ] 0.68[ ] COMBINED SENSITIVITY 0.66[ ] Q = , df = 26.00, p = 0.00 I2 = [ ] COMBINED SPECIFICITY 0.81[ ] Q = , df = 26.00, p = 0.00 I2 = [ ] Glucosa en ayunas: S: 66%, E: 81% 27 estudios SENSITIVITY Q =131.89, df = 8.00, p = 0.00 I2 = [ ] CTG: 69%, E: 68% 9 estudios SPECIFICITY Q = , df = 8.00, p = 0.00 I2 = [ ]

9 Resultados StudyId SENSITIVITY (95% CI) StudyId SPECIFICITY (95% CI) Heianza [ ] Heianza [ ] Law [ ] Law [ ] Lipska [ ] Lipska [ ] Schöttker [ ] Schöttker [ ] COMBINED 0.84[ ] COMBINED 0.62[ ] Q = 4.63, df = 3.00, p = 0.20 Q =360.03, df = 3.00, p = 0.00 I2 = [ ] I2 = [ ] SENSITIVITY SPECIFICITY A1c + Glucosa en ayunas: S:84%, E: 62% 4 estudios

10 Costo de las pruebas GLUCOSA CAPILAR GLUCOSA EN AYUNO HEMOGLOBINA GLUCOSILADA CURVA DE TOLERANCIA Reactivo $4.25 (1) $8.00 (2) $56.00 (2) $16.00 (2) Procesamiento de muestra* $30.00 (2) $30.00 (2) $60.00 (2) Desecho RPBI $0.10 (2) $0.10 (2) $0.21(2) Tiempo del paciente (2) $2.90 (3) $52.13 (3) $52.13 (3) $86.89 (3) Tiempo de quien toma la muestra $2.65 (4) $5.30 (4) $5.30 (4) $10.60 (4) Otros $0.16 (5) $35.99 (6) TOTAL $9.95 $95.54 $ $209.69

11 Glucosa capilar + PD - N VP - FP -VN D $T $S $*P $TOTAL $CASO $ 9.95 $ $ $ $ ND $ 9.95 $ $ D $ 9.95 $ FN ND $ 9.95 $ 5.98 Glucosa en ayuno + PD - N VP - FP -VN D $T $S $*P $TOTAL $CASO $ $ $ $ $1, ND $ $ $ D $ $ PRUEBAS PRE- DIABETES Curva tolerancia + PD - N FN + VP - FP -VN ND $ $ D $T $S $*P $TOTAL $CASO $ $ $ $ $1, ND $ $ $ D $ $ FN ND $ $ A1c + PD VP - FP D $T $S $*P $TOTAL $CASO $ $ $ $ $1, ND $ $ $ N VN D $ $ FN ND $ $ Glucosa ayuno o A1c + PD - N VP - FP -VN - FN D $T $S $*P $TOTAL $CASO $ $ $ $ $1, ND $ $ $ D $ $ ND $ $115.62

12 Costo efectividad PRUEBA EFECTIVIDAD* COSTO TOTAL COSTO-CASO DETECTADO Glucosa en ayuno Glucosa capilar Curva de tolerancia A1c Glucosa en ayuno + A1c * Mediana seguimiento 7 años (1 a > 20 años)

13 Análisis sensibilidad (prevalencia) COSTO/CASO DETECTADO PREVALENCIA GLUCOSA CAPILAR GLUCOSA AYUNAS CURVA A1C* GLUCOSA + A1C* 10% % % % % % % %

14 Análisis de sensibilidad sensibilidad de la prueba y costo SENSIBILI COSTO/CASO DETECTADO GLUCOSA GLUCOSA + DAD CAPILAR* AYUNAS* CURVA* A1C* A1C* 35% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % COSTO CAPILAR COSTO/CASO DETECTADO GLUCOSA GLUCOSA + AYUNAS CURVA A1C ** A1C ** Chopo Azteca Polanco Olarte y Akle Hospital ABC Médica Sur Consultorio particular Farmacia de Genéricos/Simil ares

15 Análisis de cuadrantes ΔCOSTO ΔEFECTIVIDAD ΔEFECTIVIDAD ΔCOSTO ΔEFECTIVIDAD A1c vs Glucosa en ayunas ΔCOSTO ΔEFECTIVIDAD Glucosa capilar vs Glucosa en ayunas ΔCOSTO ΔEFECTIVIDAD CTOG vs Glucosa en ayunas A1c + Glucosa vs Glucosa en ayunas

16 Conclusiones La glucosa capilar es la estrategia más económica para la identificación de prediabéticos que progresarán a diabetes, pero es la estrategia menos efectiva. La combinación de la glucosa en ayuno con la hemoglobina glucosilada fue la estrategia con más efectividad para la identificación de futuros diabéticos, sin embargo representa un costo mayor que la utilización de sólo la glucosa en ayuno.

17 Tamizaje en diabetes La detección de prediabetes se considera como más oportuna que identificar a diabéticos. además de que las pruebas de tamizaje pueden contribuir a la autopercepción del individuo como vulnerable y favorecer de esta manera el autocuidado de la salud Quienes si quieren hacerse el tamizaje?: > Edad > 45 años Familiar diabético Medio socioeconómico medio = Percepción riesgo BMC Family Practice 2014:15:108

18 Atención a Enfermos Crónicos Modelo Diabetes Antecedentes 18

19 Modelo Diabetes Estrategias 1 Fortalecimiento del seguimiento de pacientes con resultado sospechoso de prediabetes y diabetes hasta la confirmación por el Médico Familiar 2 Tratamiento estandarizado a pacientes con prediabetes 3 Tratamiento integral a pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 de acuerdo a control y complicaciones 19

20 1 2 3 Fortalecimiento del seguimiento de pacientes con resultado sospechoso de prediabetes y diabetes Detección de prediabetes y diabetes (Enfermería) Cita 1 de Enfermería (Enfermería) Cita Médico Familiar confirmar Diagnóstico (Médico Familiar) DH Detección de Glucosa capilar (glucómetro) Es sospechoso ayuno 100mg/dl o casual 140 mg/dl FIN NO SI Mide: peso, talla, Circunferencia de cintura, presión arterial y colesterol (si aplica). Elabora solicitud de laboratorio y firma. Acompaña DH al laboratorio y verifica que la cita este dentro de los 5 días hábiles Otorga Cita 1 de enfermería Registra en Tablero de control FIN de proceso de Detección DH NO Revisa resultado laboratorio. Registra en Tablero de control. SI Es sospechoso La Enfermera acompaña al DH con la Asistente Médica de su consultorio de adscripción para solicitar cita con el Médico Familiar La Enfermera registra en Tablero de control la cita con Médico Familiar y otorga «cita 2 de enfermería«a prediabéticos. El DH asistió a la Cita NO Revisa diariamente reporte en Tablero de control de pacientes con cita SI Entrega reporte a la Asistente Médica de los Pacientes que no acudieron a cita para que inicie localización vía telefónica Analiza los resultados de Laboratorio. Confirma Diagnóstico. Registra en Tablero de control. Informa al Paciente el resultado Paciente Prediabético Inicia proceso X NO La Asistente Médica localizó al Paciente SI Paciente Diabético Otorga al DH solicitud para estudios de laboratorio de Creatinina Sérica y Colesterol Inicia proceso Y Asistente Médica indica al Paciente que debe presentarse con su Médico Familiar FIN Cita 1 Enfermería Se entrega el listado a Trabajo Social para su localización DH: Derechohabiente, 20

21 1 2 3 Tratamiento estandarizado en pacientes con prediabetes Cita Médico Familiar Cita 2 de Enfermería. (Enfermería) Cita Control 3 meses X Evalúa el IMC, verifica edad y Antecedentes de Diabetes Gestacional DH DH IMC >35 kg/m2 Edad < 60 años Antecedentes de Diabetes Gestacional SI NO Metformina 850mg cada 12 hrs Cita 1 mes Explica el seguimiento que tendrá con enfermería a los 3 meses y 6 meses. Refuerza la información sobre medidas de alimentación saludable y actividad física. Registra en Tablero de Control Mide peso, Circunferencia de Cintura, revisa cifra de Glucosa Plasmática en Ayuno e ingresa los datos y asistencia en Tablero de Control Orienta sobre alimentación saludable y Actividad Física. NO SI Aumentó un 5% en peso o aumentó 10mg/dl Glucosa Plasmática en Ayuno Cita en 3 meses Otorga solicitud de laboratorio Orientación en alimentación y actividad física. Entrega solicitud de laboratorio para realizar Glu cosa Plasmática en Ayuno, para la cita del 6 mes. Otorga receta por M etformina para un mes Informa al Paciente sobre medidas de alimentación saludable y actividad física. Entrega solicitud de laboratorio. Envía a Trabajo social, Estomatología, UOPSI, Enfermera. Explica el seguimiento con enfermería para 3 meses y 6 meses. Inicia proceso otorga Cita Control en 3 meses. Inicia proceso Otorga Cita Control al 6 mes NO El Paciente tiene Tratamiento con Metformina SI Otorga receta por Metformina IMC: Índice de Masa Corporal, UOPSI: Unidad Operativa de Prestaciones Sociales Institucional, DH: Derechohabiente, 21

22 1 2 3 Tratamiento estandarizado en pacientes con prediabetes Enfermería Cita Control 6 meses Médico Familiar Cita control 6 meses DH El DH asistió a la Cita Control 6 meses NO SI Mide peso, Circunferencia de Cintura, revisa cifra de Glucosa Ingresa datos a Tablero de Con trol Analiza los resultados de Glucosa Plasmática en Ayuno. Fortalece y explica el tema de alimentación saludable y Actividad Física. Inicia localización, agotadas l as instancias, enviar listado a Trabajo Social SI Disminución del 5% de peso y Glucosa Plasmática en Ayuno <100mg/dl NO Envía al Paciente con el médico familiar correspondiente. Disminución del 5% de peso y Glucosa Plasmática en Ayuno <1 00mg/dl NO Continúa con atención médica hasta cumplir las metas. Invita al DH a continuar con una alimentación saludable y Actividad física. SI Termina la atención por parte del equip o de salud. Termina la atención por p arte del equipo de salud FIN FIN DH: Derechohabiente 22

23 Tratamiento integral Diabéticos Cita 2 Diabético Médico Familiar Cita Médico Familiar confirmar Diagnóstico Estratificación del paciente de acuerdo a valoración de laboratorio y contra referencia de la especialidad. Estrategia Educativa Y Recibe y atiende al Paciente. Verifica y analiza resultados de laboratorio. Valora al Paciente de acuerdo a control glucémico y complicaciones crónicas. Solicita interconsulta a la especi alidad médica que se requiera para corroborar diagnóstico de complicaciones Fin Inicia proceso de estratificación Cita con Médico Familiar Otorga Tratamiento farmacológico en base a NOM- 015-SSA Orienta sobre alimentación saludable y actividad física. Realiza solicitudes de: para enviar al Paciente a Estomatología para referir al Paciente a Oftalmología anualmente. Estudios de Laboratorio (Química Sanguínea) Revisa los pies del paciente en cada consulta. Cita 3 meses A Controlado Sin complicaciones 22% D Descontrolado con complicaciones 10% Estratifica al Paciente en A,B, C, D Cita 1 mes B Descontrolado sin complicaciones 65% C Controlado Con complicaciones 3% NO La enfermera informa sobre los beneficios d e ingresar a Estr ategia Educativa Integra a grupos Complicación estable SI Seguimiento cada 3 meses Equipo Multidisciplinario Imparte sesiones utilizan do herramientas cognitivo-conductuales -Médico Familiar -Enfermera -Nutricionista dietista -Trabajo Social -Activador Físico -Estomatólogo SI El Paciente está controlado NO Médico Familiar Continúa con el procedimiento de acuerdo a criterio médico. Cita requerimiento Valoración conjunta 2º Nivel Cita 1 mes Envío a 2º Nivel Para estrato A DH: Derechohabiente 23

24 Intervención Educativa de Estilo de Vida Estrategia educativa Sesión 1 Bienvenidos al programa Viviendo al Son y al rico Sazón Saludable Médico Familiar Sesión 2 Comiendo al rico Sazón Saludable con Menos Grasa Nutrición Sesión 3 Aprendiendo a descubrir la Grasa en mis Alimentos para Vivir al Rico Sazón Saludable Nutrición Sesión 4 Comiendo Saludablemente Fuera de Casa y Cocinando al Rico Sazón Saludable Nutrición Semanal Sesión 5 Cambiando mi estilo de vida al Son y al Rico Sazón Saludable Enfermería Sesión 6 Iniciando con el Movimiento al Son Saludable Monitor de Actividad Física Sesión 7 Moviéndome al Son Saludable Monitor de Actividad Física Sesión 8 Festejando al Son y a la Sazón Saludable Trabajo Social Semanal Sesión 9 Solucionando mis Problemas y Previniendo Recaídas para Vivir al Son y al Rico Sazón Saludable Enfermería Sesión 10 Manejando mi estrés y Modificando mi Entorno para Vivir al Son y al Rico Sazón Saludable Enfermería Sesión 11 Cambiando mis Pensamientos Negativos y Manteniendo la Motivación para Vivir al Son y al Rico Sazón Saludable Enfermería Sesión 12 Preparándome para mantener mis cambios de hábitos a largo plazo y Vivir al Son y al Rico Sazón Saludable Trabajo Social Quincenal 24