Curso Pre-Congreso Salud Pública Abordaje de las enfermedades crónicas por los servicios de salud

Transcripción

1 Curso Pre-Congreso Salud Pública Abordaje de las enfermedades crónicas por los servicios de salud Alvaro Téllez Departamento Medicina Familiar PUC Julio 2007

2 Hipertensión Arterial: Conocimiento, tratamiento y control de la población hipertensa en Chile. ENS MINSAL 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 74,7 59,8 54,6 46,8 36,3 20,4 19,1 11,8 5,4 Conocimiento Tratamiento Control Hombre Mujer Pais *Denominador: hipertensos Conoce: un médico o enfermera le había dicho alguna vez que era hipertenso. Tratamiento: declara estar bajo tratamiento farmacológico. Control: actualmente normotenso (<140/90)

3 DETERMINANTES BIOPSICOSOCIALES DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS (Adaptado de P. Margozzini) Sociales Estructura social (leyes, políticas, marketing, incentivos) Ambiente físico Representaciones sociales en salud. PGB/cápita Psicosociales individuales y familiares Posición Social, NSE. Apoyo social y familia Percepción de control Hostilidad Desesperanza, depresión, angustia Stress Eventos vitales estresantes Afrontamiento(coping) Autoestima, Auto eficacia Alexitimia creencias subjetivas y valores Conductuales Biológicos GENETIC0 Tabaquismo Nutrición Ejercicio físico Ingesta de alcohol Hipertensión Arterial Edad, sexo Obesidad Lípidos séricos Glicemia Niveles séricos de ciertos factores de coagulación e inflamación. Factores vasculares Otras Patologías Concomitantes S Antecedentes Familiares, alteraciones genéticas

4 TABAQUISMO DIETA CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL ENFERMEDAD CORONARIA ACC. VASCULAR ENCEFALICO DIABETES MELLITUS INACTIVIDAD FISICA CANCER PULMONAR CONTAMINACION AMBIENTAL PRESION ARTERIAL ELEVADA BRONQUITIS CRONICA CIRROSIS HEPATICA HIPERLIPIDEMIAS GLUCOSA SANGUINEA COLECISTITIS CRONICAS ULCERAS PEPTICAS Factores de Riesgo - Enfermedades Crónicas Berríos X. Boletín Esc. Medicina P. Universidad Católica de Chile 1994; 23:53.

5 Características asociadas al modelo de atención tradicional Reacciona ante demanda; generalmente de episodios Centrado en la enfermedad; énfasis en lo curativo Aborda problemas desde perspectiva biomédica (científica): Analítica Relaciones de causalidad simple Basados en evidencia científica (en su ausencia en experiencia y opinión de expertos) El hospital es ámbito predilecto: controla variables del contexto y concentra recursos terapéuticos Subespecialización progresiva Uso creciente de tecnología

6 Dos escenarios de atención Dos modelos de Atención

7 Enfrentamiento de las enfermedades crónicas por los servicios de salud Prevenir (Identificar y tratar factores de riesgo) Identificar oportunamente Tratamiento integral y sostenido APS Detener progresión Tratar complicaciones Rehabilitación y cuidados paliativos Especialidades Hospital, UCI APS Especialidades

8 Factores asociados con efectividad frente enfermedades crónicas Acceso a sistemas de atención adecuados Disponibilidad de recursos efectivos Metas alcanzables Programa SCV y AUGE Tratamiento integral y sostenido Autocuidado Modificar hábitos Adherencia a tratamientos Cambio de conductas

9 Compensación de HTA y Diabetes. Sistema de salud público en Chile Compensación HTA Años % Compensación <140/90 % Compensación <130/ ,9% ,4% 36,1% ,2% 39,1% ,3% ,3% 47,7% Compensación Diabetes Años % Compensación HbA1C < 8% % Compensación HbA1C < 7% ,8% 3,9% ,8% 15,5% ,6% 21,3% ,0% 34,1% E.M. PMA/Marzo 2007 Fuente: DEIS/MINSAL/

10 Compensación de HTA y Diabetes. Sistema de salud privado en Chile Centro de Salud Familiar UC. Años Población a cargo personas Compensación HTA 19% (< 135/85) Compensación Diabetes II (Hb1Ac < 7) 31%

11 Qué características debe tener el sistema de atención de salud para responder a los desafíos actuales?

12 Algunos de los elementos necesarios en un sistema de atención 1. Atención Primaria fuerte 2. Continuidad 3. Efectividad 4. Integración en red

13 1.- Concepto APS * Primer contacto Continuidad del cuidado Amplia cobertura y resolución de necesidades de atención Coordinación * Adaptado de: Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994; 334: 1129.

14 2.- Continuidad de atención Haggerty J et cols. BMJ 2003;327, Perspectiva del paciente Percepción de que el o los profesionales que lo atienden conocen su historia clínica, están coordinados entre ellos y comparten su plan de cuidados futuros Perspectiva del sistema El conjunto de profesionales que atiende percibe que tiene los conocimientos y la información necesaria para aplicar sus competencias en forma coordinada, complementaria y eficiente.

15 Continuidad: longitudinal y transversal

16 3.- Elementos asociados con EFECTIVIDAD en programas de intervención en enfermos crónicos (Traducción libre de J. Piette) Fuerte inserción en atención primaria (Krein 2004, Pinto 2002) Objetivos claros y medibles Capacidad para adecuar y focalizar intervención en pacientes con necesidades específicas. Aplicación de metodologías de cambio de conductas probadas Contactos con pacientes estructurados Rigurosidad en la implementación y en plan de evaluación

17 3.- Efectividad El problema de la adherencia Los pacientes que no adhieren a tratamiento tienen un riesgo relativo de entre 1,5 a 3,4 de tener resultados adversos por consecuencia de su enfermedad.* Factores ligados con la adherencia a tratamientos* Dosificación Factores demográficos Costos Acceso Continuidad de la relación asistencial Factores sociales y conductuales * Special report. Assessment Program Vol 18, N 12 Nov Blue Cross Blue Shield association and Kaiser Permanente

18 Intervenciones utilizadas para mejorar adherencia Revisión de revisiones: Special Report. Assessment Program Vol 18, N 12 Nov Blue Cross Blue Shield association and Kaiser Permanente Cambios Dosificación Intervenciones Educativas Intervenciones Conductuales Intervenciones Complejas Bajar frecuencia Dosis intradérmica Envases facilitadores adherencia Individual: Oral, audiovisual, escrita, telefónica, mail, visitas hogares. Grupales: Grupos de pares Familias Hospitalizados Monitoreo y feedback Apoyo habilidades Contratos Plan a medida Ayudas memoria Diarios Calendarios Conteo expuesto píldoras Premios Recordatorios: mail, teléfono, computarizados Visitas domicilio Apoyo familiar y consejería Combinación de dos o más intervenciones de las categorías previas

19 Efectividad de las intervenciones sobre adherencia. Las intervenciones tienen un leve a moderado efecto sobre la adherencia No hay una estrategia categóricamente determinante, salvo la simplificación de la dosificación. Las estrategias múltiples son mas efectivas que las aisladas La utilidad de ellas ha sido demostrado en particular para DM II, Asma y HTA Bibliografia: 1. Documento Reservado Blue Cross-Kaiser Permanente Nov Report: Interventions to improve adherence with medications for Chronic CV patients 2. Effectiveness of interventions to improve patient compliance. A metaanalysis Roter et al. Medical Care

20 Interventions usedto to improve control of of blood pressurein in patients with hypertension. TFahey, KSchroeder, SEbrahim. Cochrane CochraneDatabase DatabaseSyst SystRev Apr Apr19;(2) Tipos de intervención Automonitorización Intervenciones educacionales dirigidas al paciente Intervenciones educacionales dirigidas al profesional sanitario Atención a cargo de un profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) Intervenciones organizativas tendientes a mejorar la prestación de servicios de atención Sistemas de recordatorio de citas Outcome Presión arterial sistólica media (PAS media) o presión arterial diastólica media (PAD media) Control de la presión arterial

21 Resultados de revisión sistemática en Hipertensión Arterial!!"#"" $ $!!""! $ " %!" # &"'' $ $ "! %!# %# $ $ $$ $ $$ ("!!"' $ T Fahey, K Schroeder, S Ebrahim. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev Apr 19;(2)

22 4.-Red de Atención Ámbitos de resolución complementarios Sistema de referencia y contrarreferencia Integración de la información Criterios de atención (protocolos o guías) compartidos Incentivos alineados: usuarios, centros de atención

23 Red asistencial Población APS Exs. y procedimientos Apoyo clínico GAPS o brechas de continuidad o información Cook R. BMJ 320, 2000 Especialidades Hospital Urgencia

24 Red asistencial y red de información Población APS Exs. y procedimientos Apoyo clínico Especialidades Hospital Urgencia

25 Red orientada a la efectividad Exs. y procedimientos Apoyo clínico Personas Familias Comunidad APS Equipos Especializados y Multidisciplinarios Modelo salud familiar Cuidados diferenciados: agudos Crónicos (Wagner) otros Especialidades Hospital Urgencia Incentivos alineados: Efectividad - Eficiencia

26 Un buen ejemplo: Cómo enfrenta Kaiser Permanente el problema de las enfermedades crónicas? (Adaptado de G Garretón) Identificación pronta en consulta de atención primaria, en farmacia Despliegue eficiente de mejores prácticas clnicas dentro del grupo médico y equipo de salud (Guías clínicas) Coordinación entre proveedores a través de integración de sistemas de información Integración del tratamiento de pacientes con co-morbilidades Educación de pacientes y auto-cuidado integrado al sistema de atención

27 Ejemplo: Kaiser Permanente Diabetes

28 Kaiser Permanente Diabetes