Hogar Tocó Venir SOLICITUD DE ALOJAMIENTO DATOS DE ASPIRANTES. La Información y documentación presentada es confidencial

Transcripción

1 Hogar Tocó Venir SOLICITUD DE ALOJAMIENTO DATOS DE ASPIRANTES La Información y documentación presentada es confidencial 1- Datos personales Apellidos: Nombres: Nº de C.I.: Cred. Cívica: Fecha de Nacimiento. Edad: Sexo: M (1) F (2) Último año Cursado: Orientación: Carrera a cursar: Institución donde la cursarás: 2- Domicilio del Grupo Familiar Departamento: Localidad: Barrio: Dirección: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: 1

2 3- Situación Laboral del o la Solicitante Trabaja: Si (1) No (2) Carga Horaria semanal Tipo de Trabajo: Empleado Público (1) Empleado Privado (2) Independiente (3) Efectivo (4) Zafra, Changas, etc (5) Ingreso (nominal): Mensual Quincenal Jornal *Especificar monto Observaciones: No se tomará en cuenta para la selección la situación laboral de los interesados 4 - Datos de la Madre Apellidos y Nombres: Estado Civil Domicilio Particular: Dirección del trabajo: Teléfono del trabajo: Actividad: Empleada (1) *Especificar monto 2

3 5 - Datos del Padre Apellidos y Nombres: Estado Civil Domicilio Particular: Dirección del trabajo: Teléfono del trabajo: Actividad: Empleada (1) *Especificar el monto 6 - Otros Ingresos del núcleo Familiar (Aclarar cuáles y monto): 3

4 En caso de padres separados y que hayan formado nueva pareja incluir: 7 - Cónyuge del Padre Apellidos y Nombres: Estado Civil Domicilio Particular: Dirección del trabajo: Teléfono del trabajo: Actividad: Empleada (1) 8 - Cónyuge de la Madre Apellidos y Nombres: Estado Civil Domicilio Particular: Dirección Laboral: Teléfono Laboral: Actividad : Empleada (1) 4

5 INTEGRANTES DEL NÚCLEO FAMILIAR QUE VIVEN BAJO EL MISMO TECHO (INCLUIDO EL/LA SOLICITANTE) Apellido y Nombre Parentesco Edad Nivel de Instrucción Ocupación Ingreso (Nominal) Luz Agua Teléfono Impuestos Municipales T.V. Cable Alquiler Cuota BHU, Mevir, otros Mutualistas (Total) Egresos Monto en $U Emergencias, Coberturas o Seguros MSP (bonificado o gratuito) Colegios o Cursos Otros Poner los datos de todos aquellos que viven con el/la solicitante y los que de alguna forma lo ayudan económicamente. Observaciones (Otros datos que se quieran aclarar)

6 La información sobre bienes está referida al núcleo familiar. 9 - Zona de Residencia Rural (1) Suburbana (2) Urbana (3) 10 - Condiciones de la vivienda 10.1 Techo: Liviano (Chapa, Zinc) (1) Planchada (2) Tejas (3) 10.2 Pared: Ladrillos (1) Bloques (2) Maderas (Chapa, similar) (3) 10.3 Piso: Tierra (1) Contrapiso (2) Baldosa (3) Cerámica, Parquet (4) 10.4 Luz: Eléctrica (1) Batería (2) No tiene (3) 10.5 Agua: Agua Potable (1) Pozo (2) 10.6 Saneamiento: Pozo Negro (1) Saneamiento (2) 10.7 Estado de la vivienda: Signos de humedad (1) Falta de Pintura (2) Revoques deteriorados (3) 10.8 Número de Habitaciones utilizadas para dormir:

7 11 - PROPIEDADES Posee algún vehículo? No (2) Si (1) Cual (tipo/modelo/marca/año) Posee Campo? No (2) SI (1) Tamaño/ actividad 12 - ASISTENCIA MÉDICA 12.1 Posee: Carné del MSP (1) Mutualista (2) Emergencias (3) Observaciones: 13. Que otra alternativa de alojamiento en Montevideo tiene? 14. Se anotó en alguna otra residencia Estudiantil u Hogar Municipal de su departamento? Debe presentar el siguiente Formulario junto a los certificados solicitados en un sobre cerrado hasta el día 15 DE DICIEMBRE DE 2011 de a 16hs en la Secretaria de Juventud de la Intendencia de Montevideo, Según lo especifican las bases.