Suplemento del formulario 415F

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1 State of Oregon Department of Human Services Adult and Family Services Case Name: SSN: Date of Request: Filing Date: Wk ID: Composición del hogar Suplemento del formulario 415F (415F Addendum) Cuántas personas viven en el mismo domicilio? Son todos familiares? Sí No AFS Use Only Número/s de Seguro Social Todos los miembros del hogar tienen No. de Seguro Social? Sí No Si contestó no, quién no lo tiene? Condición de ciudadano / extranjero Todas las personas que comparten el hogar y que solicitan los beneficios son ciudadanos de los Estados Unidos? Sí No Si contestó no, cuántos no son ciudadanos? See Noncitizen Chart Condición de estudiante Hay miembros del hogar de entre 18 y 49 años que estudian en la universidad? Sí No Se explicaron los requisitos de elegibilidad para estudiantes? Sí No Empleo Nombre de la persona empleada Nombre y dirección del empleador Número de meses/años en el puesto actual Cuándo empezó a trabajar? Trabaja por lo menos 30 horas por semana? Sí No Renunció o disminuyó las horas de trabajo en los últimos 60 días? Sí No Si contestó sí, desde cuándo? Por qué? Es trabajador independiente? Sí No Si contestó sí, está el negocio constituido en sociedad? Sí No Ingresos ganados Le pagan por hora? Sí No Pago por hora: $ por hora Cambiará el pago el mes próximo? Sí No horas de trabajo por semana Espera continuar? Sí No Ingresos no ganados Sí No Si contestó sí, indique el tipo Cuánto? $ OFSET (M) (E) AFS 1467 AFS 7832F Spanish AFS 415B (4/01) Page 1

2 Gastos de vivienda Monto del alquiler/hipoteca: $ por mes, pagados a : Dirección del propietario/compañía hipotecaria : Si paga seguro contra incendios/otros riesgos, cuánto?: $ Impuesto a la propiedad: $ Los miembros del hogar reciben ayuda para gastos de vivienda? Sí No Si contestó sí, de quién? Cuánto? $ por mes. Servicios públicos Fuente primaria de calefacción: leña petróleo electricidad gas otra Paga los gastos de calefacción/refrigeración? Sí No Si contestó sí, incluido en el alquiler paga por separado los comparte con otra familia paga tarifa fija otro Si contestó no, o si los costos por servicios públicos son muy altos, cuánto paga por: teléfono: $ por mes (p/m); electricidad: $ (p/m); gas: $ (p/m); petróleo: $ (p/m); agua y servicios cloacales: $ (p/m); recolección de residuos: $ (p/m); leña: $ (p/m); costos de instalación de servicios públicos: $ (p/m); otros: $ por. Deducciones Alguien paga por cuidado de niños para un niño o para un adulto con una discapacidad? Sí No Quién paga? $ por mes Alguien paga manutención de hijos dispuesta judicialmente a una persona que no vive en su hogar? Sí No Nombre de la persona que paga para $ por mes. Alguna de las personas para quienes Ud. pide beneficios es mayor de 60 años o discapacitada? Sí No Tiene gastos médicos que paga de su bolsillo? Sí No Cuánto? $ por mes. Para quién? Conteste lo siguiente si solicita Cuidado diurno relacionado con el empleo (ERDC): Están al día los registros de inmunización (vacunas) de sus hijos? Sí No Si contestó no, llame a su médico o al departamento de salud local para obtener mayor información. Debe comprometerse a cumplir con las normas de inmunización del Estado para recibir cuidado de niños. Dé la información sobre su horario de trabajo y sus proveedores de cuidado de niños Horas de trabajo normales AM a: AM PM PM Días de trabajo normales Lun Mar Mié Jue Vie Sáb Dom Otro horario (Describa): Proveedor de cuidado de niños: No de teléfono: Segundo proveedor: No de teléfono: Spanish AFS 415B (4/01) Page 2

3 Conteste lo siguiente si solicita dinero en efectivo / cobertura médica Composición del hogar Cuántas personas desean beneficios de DINERO EN EFECTIVO? Cuántas personas desean beneficios MÉDICOS? Vive en el hogar el padre o madre de alguno de los niños para quienes Ud. pide beneficios? Sí No Hay alguna embarazada? Sí No Si contestó sí, vive en el hogar el padre del niño por nacer? Sí No Si contestó sí, le explicó su trabajador(a) por qué debe incluirlo como parte de su grupo familiar/solicitante? Sí No Padres de niños que no viven en su hogar Viven niños en el hogar? Sí No Si contestó sí: Alguno de los padres de estos niños, incluyendo los que todavía no nacieron, no vive en la casa? Sí No Se pusieron los datos del padre ausenteen la solicitud? Sí No Se le explicaron las reglas de manutención de hijos menores, incluyendo cuando Ud. cree que el(los) padre(s) ausente(s) podrían provocarle daños a Ud. o a su hijo si el Estado tratara de establecer paternidad y conseguir manutención y cobertura médica? Sí No Situación de estudiante Hay una carta de adjudicación de ayuda financiera? Sí No Recursos Sí No Efectivo disponible $ Cuenta de ahorros $ Banco Número de cuenta Cuenta corriente $ Banco Número de cuenta Vehículos Otros activos: Tipo: Valor líquido: $ Ingresos para determinar la elegibilidad para cobertura médica Grupo elegible para MAA / MAF Alguien espera recibir ingresos este mes? Sí No Si contestó sí, Grupo elegible para el OHP Alguna de las personas para quienes Ud. pide beneficios recibió ingresos este mes o los dos meses anteriores? Sí No Si contestó sí, llene el Detalle de Ingresos Brutos. Spanish AFS 415B (4/01) Page 3

4 Detalle de ingresos brutos Quién: Tipo de ingresos: Frecuencia de pago: este mes: el mes pasado: dos meses atrás: Detalle de ingresos brutos Quién: Tipo de ingresos: Frecuencia de pago: este mes: el mes pasado: dos meses atrás: Promedio de ingresos contables del hogar: Comentarios: Planes médicos Si Ud. o alguna de las personas para quienes Ud. pide beneficios es nativa de Alaska o indígena americana, sabe Ud. que tiene la opción de inscribirse en un plan médico/dental? Sí No Eligió Ud. un plan médico y un plan dental? Sí No Recursos de terceros / Otra cobertura médica Si contestó sí a alguno de los puntos en las preguntas 11 y 12 del formulario verde, le explicó su trabajador el proceso de TPR y le hizo llenar otros formularios? Sí No Se necesita verificación: Ver Aviso de condición pendiente (AFS 210) Spanish AFS 415B (4/01) Page 4

5 Por qué necesitamos su Número de Seguro Social (NSS) En la mayoría de los programas del AFS, necesitamos el número de Seguro Social de las personas que solicitan beneficios y pueden obtener un NSS. Hay excepciones para ciertos hogares. Para estampillas de comida, las leyes federales (42 USC.2000 y 7 USC ), exigen que AFS recopile esta información. Funcionarios federales, estatales y locales verificarán el NSS que Ud. dé. El número de Seguro Social nos ayuda a: verificar ingresos y recursos; asegurar que nadie reciba beneficios en más de un hogar; determinar qué beneficios Ud. puede recibir; verificar nuestros registros contra otros registros federales y estatales. Por ejemplo, los registros de Compensación por Desempleo, de la Oficina de Recaudación Impositiva o IRS, de Medicaid y del Seguro Social; reunir información sobre la fuerza de trabajo para fines estadísticos. Esto ayuda a legisladores y agencias a mejorar los servicios que prestan a los habitantes de Oregón. Al firmar debajo: Juro bajo pena de perjurio que la información que he dado es verdadera y completa. Afirmo que revisé este suplemento y que la información es correcta. Entiendo que si doy falso testimonio u oculto información puedo quedar sujeto a la aplicación de penas estatales y federales. Presentaré comprobantes de las declaraciones que he formulado. Permitiré que el Departamento de Servicios Humanos (la Agencia) se ponga en contacto con otras personas y agencias para obtener comprobantes. Cooperaré con cualquier revisión de mi caso que realice la Agencia, incluyendo las visitas al hogar. Informaré los cambios dentro de 10 días de ocurridos o cuando la Agencia me lo solicite. Entiendo que me fueron explicados mis derechos y responsabilidades y tengo una copia del formulario de derechos y responsabilidades. Afirmo que informé honestamente mi ciudadanía y la de todas las demás personas para quienes solicito beneficios. Yo y todas las personas para quienes solicito beneficios quedamos registrados en el Programa de Empleo de Estampillas de Comida. Esto incluye las personas que yo agregue a mis beneficios en el futuro. Entiendo que si no doy el NSS de alguna persona para quien solicito beneficios, la persona sin NSS no podrá recibir estampillas de comida. La Agencia puede utilizar el control computarizado para verificar toda la información dada en este formulario, incluyendo los beneficios de empleo, los registros bancarios y los ingresos. La Agencia verificará la situación de extranjeros de los miembros de mi grupo familiar para quienes solicito beneficios. La información que la Agencia obtenga del Servicio de Inmigración y Naturalización (INS), puede afectar la elegibilidad de estos miembros para obtener beneficios. Autorizo a la Agencia a utilizar mi NSS para los fines explicados en este formulario. Esto incluye a toda persona menor de 18 años para quien solicito beneficios. Estoy autorizado a obtener el panfleto (AFS 3400) sobre información y servicios de derivación. Firma del cliente Fecha Firma del trabajador Fecha De acuerdo con la Ley Federal y las normas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, AFS tiene prohibido discriminar en base a raza, color, nacionalidad, edad, religión, ideas políticas o discapacidad. Spanish AFS 415B (4/01) Page 5

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