SESENTA RESPUESTAS ACERCA DEL DESORDEN BIPOLAR Y SU TRATAMIENTO CON LITIO

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1 SESENTA RESPUESTAS ACERCA DEL DESORDEN BIPOLAR Y SU TRATAMIENTO CON LITIO Las personas con desorden bipolar y sus familiares consultan angustiadas y confundidas, las respuestas que presentamos a continuación son un resumen de las centenares de preguntas que nos han formulado durante más de veinte años; naturalmente, son afirmaciones generales, que no sustituyen a la opinión experta del especialista acerca de un caso en particular. 1 - QUE LE SUCEDE A UNA PERSONA QUE PADECE EL DESORDEN BIPOLAR? Las personas con esta enfermedad presentan oscilaciones del ánimo de gran amplitud; pasan por dos estados la manía y la depresión- que son como dos polos o extremos opuestos; de ahí la denominación de bipolar. El cuadro clínico de estas perturbaciones se llama, en términos médicos, enfermedad maníaco-depresiva o más modernamente- enfermedad bipolar, trastorno afectivo bipolar o simplemente desorden bipolar. En raros casos puede ocurrir una vez, y después nunca más volver a repetirse. Pero en general es un desorden recurrente, es decir que tiene la tendencia a que los accesos maníacos o depresivos se repitan. 2 - COMO ES EL EPISODIO DE MANIA? En el episodio de manía el desorden del ánimo lleva al paciente a un estado de extrema hiperactividad, con sensación de euforia. Durante los episodios maníacos la persona se siente el dueño del mundo : necesita dormir muy poco, habla rápida y/o continuamente y tiene los pensamientos demasiado acelerados. Gasta mucho dinero, y se lo ve excesivamente sociable y confianzudo. Desarrolla grandes proyectos y se enoja cuando quieren hacerle ver que no son viables, o lo contradicen en algo. Las ideas de grandeza hacen que el paciente se sienta Gardel, con capacidades o talentos excepcionales, que lo harán rico, famoso o incluso puede creer que tiene poderes sobrenaturales. A medida que el estado maníaco progresa, se afecta el juicio y el paciente pierde contacto con la realidad. Para los demás se hace difícil comprender lo que la persona quiere decir. El enfermo toma decisiones impulsivas y absurdas, con efectos sociales o financieros devastadores para él y su familia. Muchas veces es necesaria la internación para evitar las consecuencias de sus actos desbordados. La hipomanía es una forma más leve, tiene las mismas características que la manía pero es de menor intensidad y el enfermo no pierde control por completo. 3 COMO ES EL EPISODIO DE DEPRESION? La depresión es un estado en el que el ánimo de una persona se vuelve triste, y ve todo oscuro y pesimistamente. Se alteran el apetito y el sueño, se pierde el interés sexual, falta la energía,

2 desaparece el interés por las cosas, la persona pierde la capacidad de disfrutar de actividades que antes le gustaban y existe una gran dificultad para concentrarse. El enfermo se retrae, deja de ver a los conocidos y pasa mucho tiempo en la cama. Realizar actividades normales, como ir a trabajar, se vuelve dificultoso o imposible. Muchas personas deprimidas piensan en suicidarse y la hospitalización se hace necesaria para impedirlo. Se estima que el 15 por ciento de los bipolares concreta el suicidio. Por todo lo expuesto, queda claro que la manía y la depresión forman parte de un desorden médico grave, y no deberían ser confundidas con las variaciones habituales del ánimo que todos experimentamos de vez en cuando. 4 PUEDEN PRESENTARSE A LA VEZ LOS SINTOMAS DE DEPRESION Y LOS DE MANIA? Sí, estos son los llamados Estados o Episodios Mixtos; se estima que constituyen alrededor del 40 por ciento de las crisis. Son cuadros graves, en los que simultáneamente el paciente presenta síntomas de manía, como aceleración del pensamiento, agitación, insomnio o irritabilidad, y además tiene síntomas de depresión como pesimismo, culpa, o ideas de suicidio. Su diagnóstico no es fácil, y la respuesta al tratamiento no es tan buena como en los cuadros puros de manía o de depresión. 5 - EL DESORDEN BIPOLAR ES UNA PSICOSIS? Tanto en la fase maníaca como en la depresiva, los pacientes pueden presentar síntomas de psicosis, como ideas delirantes y/o alucinaciones. Pero no es correcto decir que el desorden es una psicosis ya que muchos pacientes bipolares con formas de menor gravedad jamás tienen síntomas psicóticos. 6 - CON QUE FRECUENCIA SE PRESENTA EL DESORDEN BIPOLAR? Se estima que entre el dos y el cuatro por ciento de las personas tendrán alguna forma de desorden bipolar en algún momento de su vida. Hay tantas mujeres como varones bipolares. 7 - ES DIFERENTE LA DEPRESION DEL DESORDEN BIPOLAR, DE OTRAS DEPRESIONES? Quienes tienen solamente episodios de depresión (sin manías) tienen un problema distinto, llamado depresión mayor o desorden unipolar del ánimo. Es un problema diferente, que se trata a base de antidepresivos. Las depresiones bipolares, en cambio, se tratan en base a estabilizadores del ánimo, y los antidepresivos son considerados riesgosos por el peligro de que desencadenen una manía. 8 - ES TAN FRECUENTE EL DESORDEN BIPOLAR COMO LOS OTROS TIPOS DE DEPRESIONES?

3 No, las depresiones que no se acompañan de manías por eso se llaman unipolares- son mucho más frecuentes, particularmente en el sexo femenino. Se calcula que aproximadamente el ocho por ciento de las mujeres (contra el cuatro por ciento de los varones) tendrán por lo menos una depresión severa en su vida. 9 CUÁL ES LA CAUSA DEL DESORDEN BIPOLAR? El desorden se produce cuando no funcionan bien los mecanismos cerebrales que regulan el ánimo, particularmente unas sustancias que transmiten señales entre las neuronas y por eso se llaman neurotransmisores. Estos mecanismos dependen de dos determinantes principales, el genético, porque se sabe que la predisposición a esta enfermedad tiene un componente hereditario, una vulnerabilidad que viene con los genes. Y el otro determinante es el ambiental, ya que los acontecimientos vitales que impactan sobre el paciente son precipitantes de las crisis: la muerte de un ser querido, un divorcio, ser despedido del trabajo. Cuando una persona que tiene la predisposición genética sufre impactos traumáticos, el organismo ve superada su capacidad de reacción y se desencadena la enfermedad CÓMO SE LLEGA AL DIAGNÓSTICO? Todavía no contamos con análisis de laboratorio o estudios de imágenes cerebrales para llegar al diagnóstico. El diagnóstico se basa en el criterio clínico, es decir, en la información suministrada por el paciente y la familia, que permite identificar los polos extremos del ánimo y la actividad, que llamamos depresión y manía ES HEREDITARIO EL DESORDEN BIPOLAR? Los estudios realizados con familias de pacientes y con hermanos gemelos de enfermos, muestran evidencias de que los factores hereditarios tienen influencia en la enfermedad; por ejemplo, los parientes cercanos (padres, hermanos) de los enfermos tienen diez veces más probabilidad de contraer el desorden bipolar, que alguien no tenga enfermos en su familia. Aunque es frecuente ver familias con varios miembros afectados, los factores hereditarios no se hacen evidentes en todos los casos; a veces los pacientes no tienen otro enfermo en su familia. Puede que el antecedente sea lejano y por lo tanto no conocido, o que la familia haya ocultado que un integrante tenía la enfermedad. 12- QUE ES EL LITIO? El litio es un simple elemento químico que se encuentra en la naturaleza. Pequeñas cantidades se encuentran en la comida y en el agua, y por eso existe también en el cuerpo humano; sin embargo estas trazas de litio en el organismo no tienen una función conocida. Ciertas rocas y

4 aguas tienen un alto contenido de litio, y allí se extrae el litio utilizado en la industria y en la medicina. A pesar de que las propiedades químicas del litio han sido conocidas por más de cien años, su uso en la medicina moderna data de Se emplea como medicamento solamente en la forma oral, como comprimidos, y es un medicamento que se vende bajo receta QUE EFECTOS TERAPEUTICOS PUEDEN ESPERARSE DEL LITIO? El litio puede ayudar de las siguientes maneras: Deteniendo un episodio agudo de manía o depresión. Previniendo futuros episodios de la enfermedad EL LITIO CURA LA ENFERMEDAD? No, pero es el medio más efectivo para controlarla; hasta el presente no existe una cura para el desorden bipolar. Esto significa que si las personas dejan la medicación probablemente vuelvan a tener recaídas. Pero sería un error no apreciar el valor de esta posibilidad; es frecuente en medicina que un medicamento controle la enfermedad, sin curarla por completo. Un ejemplo bien conocido es el uso de insulina para tratar ciertas formas de diabetes, lográndose así el control de la enfermedad, de modo que el diabético puede llevar una vida completamente normal. Pero si se deja de aplicar la insulina reaparecen los síntomas de la enfermedad: aunque la insulina ayuda a controlar los síntomas y a prevenir muchos de sus efectos dañinos, la diabetes en sí continúa estando presente. Otros ejemplos de medicación que controla a una enfermedad, sin curarla, son los medicamentos contra la hipertensión, la insuficiencia cardíaca y la artritis. Muchos pacientes maníaco depresivos pueden experimentar depresiones y manías durante años antes de empezar el tratamiento con litio. Si al ser tratados con litio se estabilizan, el tratamiento debe continuarse en forma indefinida, porque si se suspende la medicación, es seguro que los síntomas reaparecerán, porque el desorden bipolar quedará fuera de control. Existen personas que tienen unos pocos episodios, separados entre sí por años, y que luego no vuelven a repetirse. Por qué ocurre esto es un misterio para el estado actual de la medicina. Cuando se trata de un caso con episodios de poca frecuencia, tal vez la indicación permanente de litio no sea necesaria. Como el curso de la enfermedad es difícil de predecir, es conveniente que los pacientes se evalúen con su médico la posibilidad de futuros episodios y sus consecuenciasantes de decidir suspender el litio PERMITE EL LITIO RETORNAR A UNA VIDA NORMAL?

5 El litio previene fluctuaciones del ánimo, pero no es una panacea. Las oscilaciones patológicas pueden desaparecer, pero los problemas personales provocados por las depresiones o manías que tuvieron (divorcio, alejamiento de amistades, etc) suelen subsistir. Las depresiones provocadas por problemas de la vida, sin relación con el desorden bipolar, no pueden ser ayudadas por el litio. En estos casos es útil la psicoterapia para ayudar a enfrentar estas dificultades. Pero es alentador saber que miles de pacientes en todo el mundo viven vidas normales, haciendo el tratamiento adecuado COMO SE PUEDE SABER SI EL LITIO ESTA FUNCIONANDO BIEN? El litio funciona bien cuando logra controlar las depresiones y manías sin producir efectos secundarios molestos SI ALGUIEN QUE SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO SUFRE UN NUEVO EPISODIO MANIACO O DEPRESIVO, ESO SIGNIFICA QUE EL LITIO NO ESTA FUNCIONANDO? No necesariamente. Aunque aspiramos idealmente- a que el litio pueda impedir totalmente la aparición de nuevos episodios, es posible que existan respuestas parciales. Es decir, que se produzcan nuevas depresiones o euforias. Pero suelen ser accesos de la enfermedad atenuados por el litio, menos severos y/o frecuentes que antes; puede llegar a tardar hasta dos años antes que el medicamento actúe con toda su capacidad. Por lo tanto no hay que descorazonarse si el paciente sigue teniendo oscilaciones del ánimo a pesar de haber empezado con el tratamiento. Aunque no todos los enfermos responden al litio, la gran mayoría se beneficia, de modo que es esencial que el tratamiento no sea suspendido prematuramente QUE SE SIENTE AL ESTAR TRATADO CON LITIO POR TENER UN DESORDEN BIPOLAR? Para muchos pacientes este tratamiento representa la posibilidad de una nueva vida, dejando atrás un pasado caótico de peligrosas oscilaciones del humor. Aunque el paciente se estabilice, sin embargo puede que rechace la idea de un tratamiento farmacológico prolongado: les cuesta aceptar que padecen una enfermedad crónica, y que pueden necesitar tratamiento toda la vida. Algunos creen que deberían poner fuerza de voluntad para ser como los demás. Muchas veces sienten que el hecho de ser tratados con un medicamento puede hacer que otros los consideren locos (y por desgracia, a veces es cierto). Para algunos pacientes es difícil explicar a otros que se trata ni más ni menos que de un problema de salud.

6 Hay personas que al estabilizarse con litio, extrañan lo que sentían cuando estaban en la fase maníaca; la sensación de omnipotencia, optimismo y energía. Otros tienen rechazo a tomar medicación cuando se sienten perfectamente bien; con frecuencia se agrega a estos factores la molestia de los efectos secundarios. Es muy importante poder hablar de estos temas con la familia, los amigos, y por supuesto con el médico. En un enfoque moderno, el tratamiento exitoso del desorden bipolar no consiste solamente en tomar una pastilla: estimulamos a los pacientes a aprender acerca de la enfermedad y su tratamiento para que puedan vivir la vida más plena posible, logrando el mejor control posible del desorden COMO ACTUA EL LITIO? En la base de la enfermedad existen ciertos desequilibrios químicos de las células cerebrales responsables de la regulación de las emociones. El litio corrige estos desequilibrios, y de ese modo estabiliza las oscilaciones extremas del ánimo. Al enterarse de que cantidades muy pequeñas de litio existen normalmente en el organismo, algunas personas han pensado que el tratamiento consiste esencialmente en brindar el litio que les falta a los pacientes. Sin embargo, esta explicación no es correcta: el desorden bipolar no es causado por una deficiencia de litio. De hecho, cuando un paciente se encuentra en tratamiento, el nivel de litio en su organismo es cientos de veces más alto de lo que ocurre naturalmente. Por lo general el litio hace desaparecer las depresiones y las manías, sin modificar las reacciones emocionales normales de alegría, tristeza, enojo, etc. A diferencia de otros medicamentos que se usan también en el desorden bipolar, no produce en el paciente embotamiento, ni lo hace un zombi, por lo que suele ser bien aceptado por el paciente QUE SE DEBE HACER SI PERSISTEN LAS OSCILACIONES DEL ANIMO DURANTE EL TRATAMIENTO? Debe informarse al médico; a veces basta con un ajuste de la dosis del litio. También es frecuente que sea necesario agregar otra medicación estabilizadora para potenciar al litio QUE SUCEDE CON EL LITIO DENTRO DEL ORGANISMO? El litio se toma por boca y se absorbe rápidamente, pasando a la sangre; llega a los órganos incluyendo el cerebro. Se elimina del organismo casi totalmente por los riñones, pasando a la orina. El sodio, que es de la misma familia química que el litio, se elimina por los riñones de una

7 manera que afecta la excreción de litio. Por esta razón, asegurarse de que el cuerpo tenga un buen balance de sodio, garantiza que el balance del litio sea el adecuado. Como la sal de la dieta es el mayor aporte de sodio que recibimos, la persona que toma litio necesita un aporte adecuado (pero no excesivo) de sal con las comidas QUE SUCEDE ENTONCES SI OTRO MEDICO INDICA QUE SE COMA CON POCA SAL COMO PARTE DEL TRATAMIENTO CONTRA LA PRESION ALTA? El psiquiatra a cargo del litio debe ser informado, para que haga la corrección necesaria bajando la dosis; de otro modo el paciente puede intoxicarse por exceso de litio CON QUE VELOCIDAD ACTUA EL LITIO? Algunas personas mejoran enseguida, pero en la mayoría de los casos el litio no tiene efecto inmediato. Muchas veces el médico indicará otra medicación adicional (por ejemplo un tranquilizante) mientras pasa el tiempo necesario para que el litio haga su efecto. Saber que el litio demora en hacer efecto ayuda a no decepcionarse y a tener paciencia, continuando con el tratamiento. EL COMIENZO DE LA TERAPIA CON LITIO 24 - QUE NECESITA SU MEDICO SABER ANTES DE INDICAR EL LITIO? Necesita tener cierta información, que incluye: Una historia clínica completa. Tiene otras enfermedades? Por ejemplo, el paciente puede tener una enfermedad cardíaca, de riñón, tiroides o epilepsia. Cualquier enfermedad puede tener importancia, de modo que el médico tiene que tener toda la información. Hay antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la familia, especialmente manía o depresión? Otras medicaciones que esté tomando. Por ejemplo, está usted tomando medicamentos para la hipertensión, el asma, o retención de líquido (edemas)? El médico tiene que estar informado de todo lo que usted tome. Su dieta normal. Acostumbra a tomar grandes cantidades de té o café? Cuánto alcohol consume normalmente? Está haciendo algún tipo de dieta que limite la sal? Tiene en vista hacer dieta en el futuro? Su ocupación y actividades. Su trabajo le exige realizar tareas delicadas con las manos? (a veces el litio produce temblor) Trabaja con un baño cerca? (a veces el litio aumenta la cantidad de veces que se necesita ir al baño) Necesita manejar máquinas peligrosas o conducir un vehículo? (a veces el litio afecta la coordinación muscular).

8 De mucha importancia para las mujeres. Está embarazada? Hay posibilidad de que quede embarazada mientras toma litio? Piensa amamantar a su hijo? (El litio puede ser dañino para el embrión o el recién nacido). Esta lista de preguntas no es completa, pero le da una idea de lo que el médico necesita saber antes de empezar un tratamiento con litio. Lo más importante es que esté informado de otras enfermedades o tratamientos, sobre todo si usted se trata simultáneamente con otros profesionales. Si no está seguro de si ciertos datos merecen ser comentados, menciónelos y deje que el médico decida. Sin esta información el médico no puede tratarlo con eficacia y seguridad EL LITIO ES DAÑINO DURANTE EL EMBARAZO? Las mujeres que toman litio durante los tres primeros meses de embarazo corren el riesgo de que sus hijos nazcan con ciertas anormalidades, especialmente del corazón y de los grandes vasos que salen de él. Aunque la probabilidad de que esto suceda es bastante baja, estas manifestaciones son tan serias que el litio suele suspenderse durante el primer trimestre. Es necesario que las parejas que desean tener hijos hablen de este tema con su médico antes de intentarlo. El litio no produce ningún problema en niños nacidos de padres que tomaban el medicamento; tampoco en madres que lo hubieran tomado antes de quedar embarazadas, y lo suspendieron durante el primer trimestre. Cuando se toma litio durante el resto del embarazo, debe controlarse con cuidado la dosis y la litemia porque el cuerpo maneja el litio de manera diferente durante esta etapa. El litio se suspende poco antes del parto para evitar problemas al recién nacido, y se vuelve a tomar enseguida para prevenir que la madre pueda recaer en manías o depresiones. Como el litio se excreta con la leche, no es conveniente que la madre amamante al niño SE NECESITA HACER PRUEBAS DE LABORATORIO ANTES DE EMPEZAR EL TRATAMIENTO CON LITIO? Sí. Se necesitan para garantizar la seguridad del paciente y para tener datos de cómo están funcionando ciertos sistemas del organismo antes de ser influidos por el medicamento. El tipo de prueba que se necesita varía dependiendo del estado clínico del paciente. Pero lo fundamental es evaluar cómo funcionan los riñones; porque el litio se elimina por la orina y además porque puede provocar modificaciones en la función de los riñones. Una evaluación de la función de la glándula tiroides también es importante, porque si está activa de más o de menos, puede ser causa de síntomas psiquiátricos que se confunden con la manía y la depresión. Por otra parte, el litio puede afectar el funcionamiento de la tiroides, y necesitamos saber cómo está actuando antes del tratamiento.

9 27 - COMO SE TOMA EL LITIO? Un especialista familiarizado con el uso del litio le indicará cuánto litio necesita, y cuántas veces por día tiene que tomarlo. La dosis adecuada varía mucho de una persona a otra. No vacile en consultar al médico cualquier tipo de duda sobre la dosis. El litio suele ser indicado en dos tomas diarias, a la mañana y a la noche. Puede ser conveniente tomar todo el litio en una sola toma, por la noche. Es importante que el litio sea tomado regularmente tal cual ha sido indicado, y el paciente tiene que encontrar la manera de no olvidarse de tomar el litio, o equivocarse y tomar de más; si toma menos de lo que necesita, el tratamiento no será efectivo, mientras que si toma de más se puede sentir mal por los efectos adversos. Para evitar que el tratamiento se interrumpa, hay que conseguir la receta varios días antes de que se acabe el resto del litio que uno tiene en casa. La experiencia muestra que cuando los pacientes se sienten mejor, es frecuente que se olviden de que les queda poco litio, salteen las tomas o simplemente lo suspendan. De éstas maneras se privan de la protección que el litio brinda contra futuros episodios de manía o depresión. Muchas personas prefieren ingerir el litio con las comidas, porque así les es más fácil acordarse de tomarlo, o porque les evita una cierta sensación de náusea que puede producir si se toma con el estómago vacío. Pero no es imprescindible que el litio no sea tomado con las comidas POR QUE HACE FALTA ANALISIS DE SANGRE DURANTE EL TRATAMIENTO? El análisis de litio en sangre también se llama litemia. Es necesario porque permite al médico conocer la cantidad exacta de litio que el paciente tiene en la sangre, y así estimar la cantidad de litio que reciben los órganos. Si la litemia (nivel de litio en sangre) es baja, el tratamiento no produce los efectos buscados, y si es demasiado alta, puede hacer que el paciente se sienta mal por los efectos secundarios. Las litemias, por lo tanto, apuntan a dos objetivos: el primero, que el tratamiento sea eficaz, y el segundo, que sea seguro. Esto se logra con el nivel adecuado de litio en sangre, que se llama el nivel terapéutico. Este nivel varía según las personas, pero por lo general se encuentra entre 0,6 y 1 meq/l para el uso preventivo. Para el tratamiento de un episodio agudo, suele necesitarse un nivel algo más alto entre 0,8 y 1,2 meq/l. Muchas personas se estabilizan bien con niveles entre 0,6 y 0,8, y algunas con niveles todavía más bajos. Con litemias más altas que el nivel terapéutico el tratamiento no es más eficaz, pero aparecen los efectos adversos. Los pacientes tienen que estar al tanto de los valores de litemia y conversar con su médico las razones para aumentarla o disminuirla.

10 También hay que recordar que la litemia, aunque importante, es sólo una ayuda para encontrar el nivel óptimo de litio. El indicador más importante de si la dosis es la adecuada, es cómo se siente y cómo funciona el paciente. Muchas veces la gente se pregunta por qué con el litio se necesita determinar el nivel en sangre, mientras que con otras medicaciones, como aspirinas o antibióticos, no se hace lo mismo. Hay muchas razones: en primer lugar, el litio es un medicamento que se puede medir de manera precisa y barata. Otra razón es que el organismo de cada persona maneja el litio de manera diferente, porque hay variaciones en la velocidad de absorción desde el intestino a la sangre, la distribución desde la sangre hasta los órganos, y la eliminación del cuerpo a través de los riñones. Por esta razón dos personas que toman la misma dosis pueden tener niveles de litio en sangre diferentes; lo que para una es excesivo, puede ser insuficiente para otra. Y por último, el litio es diferente de otros medicamentos en que la cantidad necesaria para que sea eficaz, está cerca de la cantidad que pueda llegar a ser tóxica, por demasiada medicación. La litemia ayuda al médico a fijar la dosis justa, que logra el objetivo terapéutico sin llegar a intoxicar por exceso CON QUE FRECUENCIA SE NECESITA HACER LA LITEMIA? Estas determinaciones se hacen con más frecuencia al principio del tratamiento cuando hay un cambio en las dosis, que cuando las condiciones permanecen estables. Cuando se empieza a tomar litio, las litemias se piden una vez por semana. Una vez que los niveles en sangre se han estabilizado, se necesita conocer el nivel con determinaciones mensuales, y con el tiempo las litemias se van espaciando todavía más. Además el médico pedirá nuevas litemias cada vez que se sospeche que el nivel puede haberse desplazado del rango terapéutico. Por ejemplo: 1 Si los síntomas maníacos o depresivos reaparecen, puede que sea una indicación de que las litemias por alguna razón han bajado. 2 Si hay un aumento en los efectos secundarios, tal vez la litemia ha subido demasiado. En ciertas situaciones el médico preferirá cambiar la dosis antes de conocer el resultado de la litemia; ésta se hará unos días después del cambio para establecer si el nivel del litio está dentro de los límites terapéuticos. Hacerse las litemias parece un inconveniente, pero son una ayuda importante para garantizar que el tratamiento sea tanto eficaz como seguro. Por esta razón, quienes toman litio no deben demorar en hacerse las litemias cuando están indicadas QUE PREPARACION SE NECESITA PARA HACERSE LAS LITEMIAS?

11 Antes de la extracción de sangre, asegurarse de: Que no haya omitido ninguna toma de litio en los últimos días. Que la extracción sea doce horas después de la última pastilla de litio. Si se siguen estas dos reglas, las litemias brindan al médico un indicador confiable para ajustar la dosis LA LITEMIA PUEDE HACERSE EN CUALQUIER MOMENTO DEL DIA? Sí. Pero es importante que pasen doce horas entre la última pastilla de litio y el momento de la extracción de sangre. Los estudios científicos que establecieron los niveles adecuados de litio en la sangre fueron realizados con muestras tomadas doce horas después de la última toma, es decir, cuando el litio correspondiente a esa pastilla ya ha subido en la sangre y después ha bajado al nivel que se quería medir. Por esta razón los valores con que nos manejamos son de utilidad solamente si se sigue la misma metodología de las doce horas; de no ser así los valores de litemia obtenidos no son confiables y pueden llegar a poner al paciente en peligro. Una muestra tomada pocas horas después de la toma da como resultado un nivel de litio (falsamente) alto, ya que el litio se está absorbiendo desde el intestino y todavía no ha bajado. Una litemia efectuada cuando pasó mucho más de doce horas, será (falsamente) baja, porque se ha eliminado durante mucho tiempo el litio del organismo. Habitualmente las litemias se hacen de mañana, y la primera toma del día se hace recién después de la extracción de sangre. La última toma antes de la extracción será la noche anterior, calculando a qué hora conviene tomar el litio previniendo la hora a que uno podrá llegar al laboratorio y ser atendido ES NECESARIO IR EN AYUNAS A HACERSE LA LITEMIA? Para simplificar las instrucciones que se dan a los pacientes, muchos laboratorios indican ayuno previo a todo tipo de análisis. Sin embargo no hay problema en tomar el desayuno el día de la litemia, ya que la comida no altera los resultados QUE TENGO QUE HACER SI LA MAÑANA DE LA LITEMIA TOME LA PASTILLA COMO TODOS LOS DIAS? Si una persona tiene que hacerse la litemia y olvida tomar el litio regularmente los días anteriores al análisis, y olvida posponer la toma de la mañana hasta después de la extracción, se postergará la litemia porque la cifra que se obtenga no tendrá valor. De otro modo el resultado falseado puede llevar a modificar la dosis sobre la base de un dato erróneo.

12 34 - POR QUE SON TAN IMPORTANTES EL AGUA Y LA SAL PARA QUIENES TOMAN LITIO? LA SAL: Cuando al cuerpo le hace falta sal, los riñones tienden a retener sal dentro del organismo y al hacerlo retienen simultáneamente litio, aumentando así el nivel de litio en sangre. La reducción de sal en la dieta puede ser indicada contra la presión sanguínea alta o como parte de un tratamiento cardiológico. Si se indica una dieta pobre en sal sin disminuir la dosis de litio, el nivel de litio en sangre puede subir peligrosamente. Si el cuerpo pide sal, por ejemplo, por diarreas importantes o porque se toma diuréticos, y ésta sal no se repone, se pone en marcha el fenómeno de retención de sal (y de litio) en los riñones, y el nivel de litio en la sangre subirá. Por lo tanto, es importante que la persona que toma litio tenga el aporte adecuado de sal común con las comidas. Para la mayoría de los pacientes, esto no significa un cambio de hábitos de alimentación, dado que la dieta normal ya contiene suficiente sal. En resumen, no se necesita agregar sal, pero hay que tener en cuenta que no se debe reducirla sin consultar con el médico, porque puede producirse una intoxicación con litio. EL AGUA: Si al cuerpo le falta agua se deshidrata- el litio se concentra en el organismo y los riñones lo eliminarán más lentamente. Ambos factores pueden causar aumentos peligrosos del nivel de litio. La deshidratación puede ser causada por no tomar suficiente agua o por pérdida excesiva de fluidos del organismo, como sucede cuando hay diarreas o vómitos. Como las personas que toman litio orinan más cantidad que antes del tratamiento, y como consecuencia necesitan tomar más líquido, puede suceder que algunos pacientes supongan erróneamente que el aumento de la cantidad de orina es consecuencia de beber más. Si intentan tomar menos líquido, cometen un error peligroso. El litio produce aumento de la cantidad de orina por un efecto sobre los riñones, y el aumento de la sed es una consecuencia; no es más que la reacción normal del organismo para no caer en la deshidratación. Debe tomarse toda el agua que se sienta necesidad, sin intentar limitarla. También es conveniente evitar tomar grandes cantidades de bebidas conteniendo cafeína, como café o té, porque la cafeína también aumenta la eliminación del agua. Además puede agravar el temblor que a veces causa el litio EL LITIO TIENE EFECTOS ADVERSOS? Sí. Aunque muchos pacientes no sienten ninguna molestia, el litio, como todos los medicamentos, puede dar lugar a efectos no deseados. Es importante reconocerlos y aprender a manejarlos. Muchos de estos efectos no son más que molestias que desaparecen con el tiempo, mientras que otros pueden ser serios y tienen que ser evaluados con el médico para ver cual es la mejor manera de contrarrestarlos.

13 36 - QUE EFECTOS PUEDEN PRODUCIRSE AL PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO? Aumento de la sed. Aumento de la orina. Sensación de náuseas. Temblor fino en las manos. Sensación de debilidad muscular. Leve somnolencia o mareo. Disminución del interés sexual. Materia fecal floja. Gusto metálico en la boca. Esta lista detallada puede asustar por ser larga, pero la realidad es que la gran mayoría de los pacientes experimentan muy pocos o ninguno- de estos efectos si el aumento de la dosis se hace lentamente. Afortunadamente estos efectos no son peligrosos; son parte de la adaptación del organismo al medicamento y tienden a desaparecer en las primeras semanas. Algunos, sin embargo, pueden persistir en ciertas personas. Los que tienen mayor posibilidad de prolongarse son el incremento de la sed y la orina, el aumento de peso y el temblor de las manos. Es muy importante que el médico esté al tanto de todo lo que el paciente siente, y con más razón si el enfermo está preocupado. Tomar el litio con las comidas tiende a reducir algunos de estos efectos HAY OTROS EFECTOS SECUNDARIOS QUE PUEDEN NO APARECER INMEDIATAMENTE? Pueden darse cambios en el funcionamiento de la tiroides y de los riñones, por lo que regularmente se pedirá análisis para evaluar la función de estos órganos. A veces hay reacciones en la piel, como aparición o agravamiento de acné o psoriasis. Debe vigilarse el peso, porque las personas que toman litio pueden desarrollar tendencia a engordar EL LITIO PUEDE MODIFICAR LOS ANALISIS DE LABORATORIO? Pueden encontrarse cambios en el electrocardiograma, el electroencefalograma, o un aumento de los glóbulos blancos en el hemograma. El paciente no nota estos efectos, que no suelen tener ninguna importancia clínica.

14 39 - EL LITIO PUEDE DAÑAR LOS RIÑONES? El litio afecta el funcionamiento de los riñones, por ejemplo aumentando la cantidad de orina que se elimina por día, o disminuyendo la concentración de la misma. Estos cambios como las modificaciones del trazado del electrocardiograma o del electroencefalograma- no encierran peligro para el paciente. Pero durante mucho tiempo hicieron temer que pudiera ser una sustancia tóxica para los riñones. Si las litemias se mantienen dentro de los valores terapéuticos no hay peligro de daño renal; solamente de producirse una intoxicación puede quedar el riñón con secuelas EL LITIO AFECTA EL FUNCIONAMIENTO DE LA GLANDULA TIROIDES? En una escasa proporción de pacientes el litio hace que la tiroides aumente de tamaño y/o disminuya su función. Cuando se produce este hipotiroidismo, puede acompañarse de los siguientes síntomas: Somnolencia. Aumento de peso. Piel seca. Constipación. Cansancio. Aumento de la sensibilidad al frío. Enlentecimiento del pensamiento. Cefaleas. Cambios menstruales. Estos síntomas pueden responder a otras causas, pero su aparición en un paciente que toma litio debe hacer pensar al médico en la posibilidad de un hipotiroidismo inducido por el medicamento. Se trata fácilmente con un suplemento de hormona tiroidea, y no es necesario suspender el litio HAY EFECTOS SECUNDARIOS QUE REQUIEREN LLAMAR DE INMEDIATO AL MEDICO? Sí. La intoxicación por litio puede ser grave. Se puede producir: Por una sobredosis masiva de litio, como un intento de suicidio. De manera paulatina, si el paciente no está advertido de los signos que la acompañan y sigue tomando una dosis inadecuada de litio. Hay que llamar al médico enseguida si aparece: Temblor grueso de brazos y piernas. Diarrea persistente. Náuseas y/o vómitos. Visión borrosa.

15 Confusión o trastornos severos de memoria. Pesadez y debilidad generalizadas. Pulso irregular. Mareos fuertes. Calambres o sacudidas musculares de las piernas o brazos. Dificultad para caminar. Lengua pastosa y torpe. O cualquier otro síntoma que haga que la persona se sienta especialmente mal o se comporte de manera inusual. Los síntomas listados pueden ser indicadores de que el litio ha subido de más. La intoxicación por litio es peligrosa, y si no se la reconoce puede llevar a convulsiones, coma y aún a la muerte. Por otra parte, como no se produce de manera súbita, si el paciente sabe que estos son los indicadores de que el litio ha subido excesivamente, puede reconocerlos tempranamente y cuando todavía son leves. Por eso es tan importante que el paciente y su familia los conozcan, para manejar estas situaciones en que el litio ha subido de más, con rapidez y seguridad. Se debe dejar de tomar el medicamento y hablar al médico enseguida. 42- ADEMAS DE LOS SINTOMAS TOXICOS, HAY OTRAS RAZONES PARA HABLAR DE INMEDIATO CON EL MEDICO? Si aparecen manchas en la piel o picazón en todo el cuerpo, puede ser una reacción alérgica. Si una paciente mujer sospecha que puede estar embarazada, hay que suspender el litio por las posibles consecuencias para el embrión COMO SE MANEJAN LOS EFECTOS SECUNDARIOS? Como se dijo, muchos de estos efectos son transitorios y disminuyen o desaparecen del todo después de las primeras semanas; pero algunos pueden persistir. El médico evaluará si es necesario reducir la dosis de litio o agregar algún medicamento que contrarreste las molestias que el litio pueda producir, para que el paciente pueda seguir beneficiándose de los efectos terapéuticos DURANTE CUANTO TIEMPO DEBE TOMARSE EL LITIO? La duración del tratamiento debe definirse cuidadosamente según cada caso: hay que hacer un balance de las características de la enfermedad (la frecuencia y gravedad de los accesos) y de cuánto de efectivo y tolerable es el medicamento para cada paciente; en los casos en que el

16 curso de la enfermedad es grave y la eficacia y tolerancia del litio son óptimas, el tratamiento se indica para toda la vida SE PUEDE HACER EJERCICIO SI SE ESTA TOMANDO LITIO? El ejercicio siempre es bueno para la salud, pero si se transpira en exceso por ejemplo haciendo deportes agotadores en verano- puede cambiar el nivel de litio porque también se excreta con el sudor. Simplemente, conviene pedir litemias con más frecuencia QUE TENGO QUE HACER SI DESCUBRO QUE ME OLVIDE DE UNA TOMA? Esta pregunta tiene que hacérsela a su médico, que conoce su organismo y su dosis. Pero mientras tanto, una pauta general que es segura es: si cuando se dio cuenta, han pasado menos de tres horas del horario de la toma, no hay problema en que se acorte un poco el intervalo entre las tomas. Pero si pasaron más de tres horas, no es conveniente que tome junta la cantidad de litio que corresponde a dos tomas, porque a algunas personas puede hacerles mal. Simplemente saltee la toma que olvidó; en poco tiempo de seguir con el tratamiento regular, su nivel en sangre volverá al valor terapéutico Y QUE PASA SI EL LITIO NO FUNCIONA? Como sucede con otros medicamentos, el litio no beneficia a todos los pacientes. A veces porque el resultado no es el esperado; otras, porque hay personas que son muy sensibles y el litio les produce muchos efectos secundarios molestos. Por suerte, hay otras alternativas como la carbamacepina o la lamotrigina, que han dado buenos resultados en pacientes que no se beneficiaron con el litio EL LITIO PRODUCE ADICCIÓN? No. No es un fármaco que produzca sensaciones placenteras e induzca a repetirlos. Tampoco genera en el organismo necesidad de tomarlo como las sustancias adictivas PUEDO TOMAR ALCOHOL SI ESTOY TRATADO CON LITIO? A diferencia de lo que sucede con otros medicamentos, como los tranquilizantes, tomar alcohol en cantidad moderada no interfiere con el litio ES PELIGROSO TOMAR OTROS MEDICAMENTOS SI TOMO LITIO?

17 Prácticamente todas las medicaciones son compatibles con el litio, pero como algunas interactúan produciendo efectos colaterales, el médico tiene que ser consultado siempre que otro colega indique una modificación. Los principales medicamentos que interactúan con el litio son: Los antinflamatorios no esteroides (indometacina, fenilbutazona) y Los diuréticos. No hay problema en tomar medicamentos contra la tos, el resfrío, antibióticos, laxantes y aspirinas QUE PASA SI TENGO OTRA ENFERMEDAD MIENTRAS TOMO LITIO? Ciertas enfermedades afectan el equilibrio del agua y las sales, que es tan importante en este tratamiento. Por ejemplo, cuando hay intensas diarreas, vómitos o fiebre. Además, puede suceder que uno confunda los signos de una intoxicación con litio, y suponga que se trata de otra cosa. Por eso siempre hay que consultar al médico cuando uno padece otra enfermedad EL LITIO PRODUCE CAMBIOS EN EL CEREBRO? El litio aumenta la densidad de la sustancia gris en el cerebro de los pacientes. Estudios realizados en la Universidad de California en Los Angeles con resonancia magnética de alta resolución mostraron que la densidad de la materia gris estaba aumentada en los pacientes bipolares que estaban tomando litio, en comparación con voluntarios normales, y con pacientes no tratados. Las mayores diferencias se encontraron en la corteza cingulada y paralímbica, zonas del cerebro que son fundamentales para las emociones y motivaciones. Los autores muestran estos estudios como prueba de los efectos neurotróficos del litio, que producen proliferación neuronal. Carrie Bearden et al. Greater cortical grey matter density in litium-treated patients with bipolar disorder. Biol Psychiatry EL LITIO TIENE ACCIÓN SOBRE LAS CONDUCTAS SUICIDAS? El litio ha mostrado reducir la frecuencia de intentos de suicidio, así como de suicidios consumados. Los bipolares no tratados tienen nueve veces más probabilidad de suicidarse, que quienes toman litio QUÉ DIFERENCIAS TIENE LA FORMA DE LIBERACIÓN PROLONGADA CON LA QUE UTILIZÁBAMOS HASTA AHORA? Al liberarse el fármaco de manera más constante, se reducen los picos en la sangre, mejorando así los efectos adversos. Además hay que tomar menos pastillas por día porque la forma SR

18 contiene un 50% más medicamento. Esto mejora la adhesión al tratamiento, porque se reduce la probabilidad de que el paciente se olvide de tomar algunas dosis HAY QUE TENER ALGUNA PRECAUCIÓN CON LA FORMA DE LIBERACIÓN LENTA? No hay que partir ni masticar los comprimidos, porque eso arruina la cobertura que permite el efecto de liberación lenta EL LITIO ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL DESORDEN BIPOLAR? Para la mayoría de los pacientes, sí. El litio no precipita la manía como hacen los antidepresivos, ni seda y embota como suele suceder con los ansiolíticos y los antipsicóticos. Parece actuar de una manera más específica, corrigiendo los desequilibrios que subyacen tanto a la manía como a la depresión. Pero tenga en cuenta que para su caso individual, sólo su médico y usted podrán después de un ensayo adecuado- hacer un balance de lo logrado con este tratamiento y de las molestias que le puede acarrear. Es posible que el litio no sea lo mejor para su caso; existen varias alternativas, e incluso asociaciones de distintos medicamentos POR QUÉ TANTOS PACIENTES NO HACEN BIEN EL TRATAMIENTO? Este problema, que técnicamente se denomina la no adhesión al tratamiento, desgraciadamente es frecuente, y depende de muchos factores: el paciente se niega a reconocer que está enfermo y por lo tanto rechaza el tratamiento que se le ofrece. A veces las características de su personalidad hacen que eche la culpa de todo lo que le pasa a los demás, y no percibe las oscilaciones de su humor, y las consecuencias sobre su comportamiento. Muchos anhelan volver a experimentar las sensaciones tan placenteras de la manía. Como se han sentido activos, jóvenes, con energía, vitalidad, e hipersexualidad, y se han considerado seres excepcionales, capaces de grandes hazañas, negocios o descubrimientos, quieren volver a sentir lo mismo. Como el adicto, que anhela volver a sus experiencias de éxtasis. Entonces dejan el tratamiento, con resultados desastrosos CÓMO INFLUYEN LAS DROGAS EN LA EVOLUCION DEL DESORDEN? El abuso de alcohol y drogas es una complicación frecuente del desorden bipolar; estas sustancias desestabilizan el ánimo, es decir, actúan en el sentido opuesto a lo que buscamos con el tratamiento estabilizador. Lo más adecuado es explicar al paciente que, así como un hipertenso debe renunciar a las comidas saladas para controlar su problema, para lograr la estabilidad él también necesita hacer ciertas renuncias LA PSICOTERAPIA AYUDA PARA CONTROLAR EL DESORDEN BIPOLAR?

19 Muchos pacientes se benefician con la psicoterapia: Porque tienen, además del desorden bipolar, un desorden de personalidad que hace necesario un trabajo psicoterapéutico. Porque la enfermedad deja secuelas psicológicas en el paciente y sus relaciones familiares. Porque a muchos les cuesta aceptar la realidad de que padecen un problema de salud de este tipo QUÉ PUEDE HACER LA FAMILIA PARA COLABORAR? Aprender sobre el desorden. Conocer bien el tema, para poder entender mejor al paciente, y para detectar los síntomas lo antes posible. Por más buena voluntad y afecto que tengan los familiares, no se puede ayudar eficazmente desde el desconocimiento. Muchas familias han encontrado en los grupos de ayuda mutua de FUBIPA (Fundación Bipolares de Argentina) el apoyo y la información que necesitan.