Manuel Álvarez Romero*; Judith Fernández Quirós**; María González Fernández***; Olga Trampotová****
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- José Carlos Páez Pinto
- hace 8 años
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1 Manuel Álvarez Romero*; Judith Fernández Quirós**; María González Fernández***; Olga Trampotová**** *Director del Centro Médico Psicosomático de Sevilla y Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomática. ** Psicóloga colaboradora con el Centro Médico Psicosomático de Sevilla. *** Estudiante de 4º de Psicología en prácticas en el Centro Médico Psicosomático de Sevilla. **** Psicóloga colaboradora con el Centro Médico Psicosomático de Sevilla. malvarez@psicosomatica.net RESUMEN: En primer lugar hemos de resaltar que en el abordaje del Perfeccionismo o Anancasticismo se ha de integrar la psicoeducación, la psicoterapia cognitivo-conductual y la farmacoterapia. También resulta ser un factor esencial la empatía del médico /psicólogo con el paciente, de cara a la aceptación y al mantenimiento de las indicaciones psicoterapéuticas y farmacológicas. Además, por tratarse de un proceso crónico, ha de pensarse, de ordinario, en un ajustable tratamiento de mantenimiento. Hay que destacar que la familia del paciente juega un importante papel a la hora de conseguir que se sienta comprendido en su entorno y de que mantenga la terapia. Asimismo, las lecturas y los autoinformes contribuyen notablemente a la compensación del proceso. La reconversión del anancástico es la meta del tratamiento. Así se reduce/anula de ordinario, el notable sufrimiento personal y las consecuencias personales y sociales del proceso morboso. La comorbilidad del síndrome con otros procesos ansiosos o depresivos, así como con otros rasgos marcados de personalidad o con otros trastornos de la personalidad, ha de ser adecuadamente detectada y tratada para llegar al buen puerto en el resultado terapéutico. 1
2 0. Introducción El Síndrome del Perfeccionista o Trastorno de la Personalidad Anancástico (CIE 10,F60.) es un problema clínico psicopatológico de notable interés debido al sufrimiento y deterioro que conlleva tanto a quien lo padece como a quienes pertenecen a su entorno familiar, profesional y social. Es conveniente resaltar aquí que, a pesar de que el perfeccionismo no es un perfil necesariamente patológico, sí que aparecen ciertas manifestaciones de este tipo de personalidad que aumentan la probabilidad de desencadenar un estado de malestar y sufrimiento continuo en este tipo de pacientes. Estas personas que parecen tener la necesidad de ser perfectas, excesivamente meticulosas, con bastante temor al fracaso o a cometer cualquier error, se encuentran atrapados bajo la tiranía constante del debería que, por lo que se frustran bastante y se sienten continuamente insatisfechas debido a su alto nivel de autoexigencia, lo que les conlleva a presentar una baja autoestima y a manifestar síntomas depresivos significativos, tan sólo por el mero hecho de que no consiguen alcanzar esas metas tan poco realistas que se proponen. Así pues, mientras que una persona perfeccionista sana se siente satisfecho por el mero hecho de realizar las cosas de forma correcta y por recibir el correspondiente reforzador positivo, una persona con perfil de perfeccionismo patológico nunca llegará a experimentar dicha sensación placentera al terminar sus tareas, puesto que difícilmente dará por válido y definitivo su resultado, y no le influirán las valoraciones objetivas externas. Los pacientes anancásticos tienden a la autocrítica destructiva por lo que cualquier opinión negativa de los demás la interpretará como un fracaso personal. Una de las limitaciones encontradas para la detección de estos casos es la falta de conocimiento eficaz por parte de muchos clínicos (psiquiatras, psicólogos, médicos de familia,.) sobre el perfil de estos pacientes. Por este motivo los profesionales de la salud no suelen tener en cuenta este síndrome o trastorno en sus consultas, conllevando a que estos pacientes pasen de forma inadvertida y sin conciencia de la necesidad de intervención específica para su problemática. Según nuestra larga experiencia, en el abordaje del Perfeccionismo o Anancasticismo se ha de integrar la Psicoeducación, la Psicoterapia Cognitivo-Conductual y la Farmacoterapia. Un factor esencial en la intervención de estos casos es la empatía que establece el profesional de la salud (médico /psicólogo) con este tipo de pacientes, puesto que para ellos es fundamental la aceptación de su personalidad y problemática, lo que a su vez facilitará su disposición al cambio y compromiso al mantenimiento de las indicaciones psicoterapéuticas y farmacológicas. Al tratarse de un proceso crónico ha de pensarse, de ordinario, en un ajustable tratamiento de mantenimiento. En cuanto a la documentación encontrada sobre la teoría y la práctica necesaria para el abordaje de estos pacientes se recomienda aquí la lectura de la siguiente referencia bibliográfica: El Síndrome del Perfeccionista. El Anancástico. Edit. Almuzara. Córdoba ª edición. -2-
3 A continuación se exponen algunas de las estrategias y formas de trabajo terapéutico que han resultado especialmente exitoss durante nuestra larga historia con los pacientes que padecen de este trastorno de personalidad. I. El primer encuentro El contenido y éxito del primer encuentro dependerá en gran medida del terapeuta ( de su experiencia, formación y actitud); del paciente ( de sus posibilidades, disponibilidad y referencias con las que acuda); y del contexto (del tiempo disponible y del lugar de atención). El terapeuta debe, en primer lugar, considerar el malestar social que el paciente origina, y en función de esto deberá desarrollar un proyecto conductual. En segundo lugar, debe atender a la ansiedad referida y explorar el grado de depresión que presente. El paciente se suele limitar a estos síntomas sin considerar las causas que los originan. A menudo aceptan el diagnóstico de la depresión o ansiedad y se limitan a él. Sin embargo, el perfeccionismo, a veces, se percibe sin ser apreciado ni aceptado por el paciente que lo padece, lo que puede provocar recaídas. Éstas deben ser aprovechadas para generar nuevas esperanzas, y nunca tratarlas como fracasos. II. Prospección diagnóstica: la confianza en el inicio del tratamiento El Perfeccionista es amplio, minucioso y prolijo en su relato. Comprueba que se le ha entendido. Conviene tener el valor de adelantarse en la referencia a síntomas, con cautela, para convencerle de que conocemos su proceso y tratar de conocer su actitud, experiencias y creencias (verdaderas o falsas). Es oportuno explicarle el proceso. Según nuestra experiencia conviene más usar la explicación perteneciente al CIE-10, que la del DSM-IVR III. La empatía como primer remedio eficaz Hay que ganarse la confianza del paciente y aceptar sus demandas,aunque éstas no sean las clínicamente correctas. También es bueno contar con quién le recomienda. Al paciente le debe quedar claro que existe una necesidad de continuidad en su tratamiento y que tanto las palabras, como la medicación, juegan un papel importante en el proceso. Hay que negociar los plazos y frecuencia de las sesiones de Psicoterapia. Para estimular el proceso de cura se considera oportuno emplear la Psicoeducación sobre las actitudes y estrategias. Ésta es la misma que se usa con los pacientes bipolares. -3-
4 En el diagnóstico, el terapeuta se puede apoyar en el Test de personalidad de las HERAS o en el Cuestionario SEVILLA para el Perfeccionismo. IV. Valoración de la necesidad/conveniencia de fármacos Antes de elegir el medicamento óptimo, hay que considerar previamente la personalidad del paciente: si aparecen rasgos esquizotípicos, paranoides, depresivos, compulsivos, etc. En caso del perfeccionismo los ansiolíticos se pueden usar como medicamentos ocasionales (Lorazepán) y de fondo (Bromazepán) o como hipnóticos (Lormetazepán). Los antidepresivos se usan según el grado de la depresión que presente en ese momento y también pueden servir para elevar el tono (Paroxetina, Sertralina, Escitaloprán). Como medicamentos antiobsesivos/ antianancásticos, aconsejamos usar antidepresivos o neurolépticos a dosis muy bajas (Nemactil, Quetiapina). Aconsejamos implantar los fármacos progresivamente hasta alcanzar la dosis suficiente y adecuada, porque los efectos secundarios suelen ser menores. Se da un mayor número de aciertos al ajustar la dosis, y de esta forma, atendemos el efecto paradójico. En las primeras 2-4 semanas es necesario prestar atención a los supuestos o reales efectos secundarios, ya que es importante tratar de satisfacer, razonablemente, las expectativas del paciente y propiciar el cumplimiento terapéutico. Por todo esto, preveemos la continuidad, intentando evitar el síndrome de discontinuidad y la combinación de fármacos con alcohol. Después del tiempo necesario de mantenimiento de la dosis adecuada, empleamos la escalera de descenso de los fármacos. A los pacientes les resulta muy útil comunicarse por Internet y seguir con dosis homeopáticas de mantenimiento. V. Psicoeducación Como en cualquier proceso de carácter crónico, resulta primordial establecer confianza y sinceridad entre paciente y terapeuta y recabar su colaboración. Es conveniente el uso de Autoayuda, proporcionando libros de interés que podían servir al paciente en el proceso de cura. En el caso de diagnóstico de perfeccionismo hay que trabajar la importancia de una cantidad y calidad necesaria del sueño, el descanso oportuno y ejercicio físico. Como libro interesante de autoayuda puede servir Aprender a vivir. El descanso de Fernando Sarrais (Ed:EUNSA). Según nuestra experiencia, ayuda a los pacientes a que interioricen el hecho de que no somos responsables de nuestro temperamento, pero sí de nuestro carácter. -4-
5 Es de gran interés el considerar la personalidad previa del paciente y estudiar la presencia, en la historia clínica, de aparentes ciclotimias o episodios depresivos recurrentes y frecuentes, que no son más que las consecuencias del exceso de sobrecarga y del cúmulo de agotamiento que se dan en la personalidad previa anancástico- depresiva de Telhembach. VI. Psicoterapia El objetivo de la Psicoterapia debería ser el anancástico reconvertido. Para poder llegar a este fin hay que abordar los rasgos anómalos de la personalidad previa y los rasgos acompañantes: paranoidismo, esquizoidía, histrionismo, dependencia, etc. Asimismo es importante atender a los errores cognitivos, las supuestas fichas de la verdad que trabajan como improntas disfuncionales de origen genético- enviromental. Al paciente le acompañamos en su proceso de adquisición de actitudes saludables y estrategias eficientes, siempre teniendo en cuenta sus peculiaridades, biografía y el entorno personal en el que vive. Como libro de autoayuda que le puede servir al paciente encontramos La búsqueda de la felicidad de Tal Ben-Shahar (Alienta editorial). VII. Terapia de mantenimiento Una de las primeras preguntas del paciente suele ser: Y las pastillas hasta cuándo?. Y le contestamos: Como las gafas. Hay que explicarle al paciente que hay una meseta en las dosis, que le puede quitar los síntomas, perjudicándole lo mínimo en los efectos secundarios. Para encontrar este altiplano, hay que ir ajustando y probando, prestando la atención a los factores acompañantes. A través del tiempo la meseta puede ir disminuyendo hasta llegar a cero o a unas dosis mínimas, según el estado del paciente y el proceso de la cura. En algunos casos dosis mínimas (1/8 de Paroxetina 20 mg) pueden resultar imprescindibles y suficientes. Como dicen nuestros pacientes: lo noto y lo necesito. En muchos casos el/la paciente no acepta la reducción o retirada del fármaco, porque teme la vuelta de los síntomas o puede ser la cónyuge quien se niegue a la retirada, por temer la vuelta de la locura. El terapeuta debe ser muy paciente en sus explicaciones. -5-
6 VIII. Conclusiones a) Quien trate el Perfeccionismo ha de conocer su psicopatología y las posibilidades farmacológicas existentes. b) El abordaje psicosomático del perfeccionista requiere, en principio, empatía, medicación, psicoeducación, psicoterapia cognitivo- conductual y colaboración activa del paciente. Concienciar del necesario Empowerment que está tan de moda, es decir que el paciente tome poder propio y se responsabilice de sus propios cambios y mejora. c) La atención médica y psicológica puede ser impartida por uno o dos profesionales. d) Es preciso explicar a la familia la naturaleza del proceso, sus posibilidades terapéuticas y la colaboración precisada. Así, ayudarán en lugar de entorpecer el correcto abordaje. e) Las pequeñas dosis farmacológicas suelen ser eficaces y bien toleradas. Prolongación adecuada del tratamiento. f) Las lecturas y los autoinformes juegan un papel importante en la compensación del proceso. g) El Perfeccionismo no suele ser mortal para el paciente o los que le rodean, pero es una importante fuente de sufrimiento, patologías y prejuicios familiares, profesionales o sociales -6-
7 IX. Bibliografía 1. El síndrome del perfeccionista: el Anancástico Manuel Álvarez y Domingo García-Villamisar. Ed. Almuzara. 3ª edición Córdoba. 2. La búsqueda de la felicidad Tal ben-shahar. Alienta Editorial. 3. Ser feliz sin ser perfecto: estrategias de cambio para un anancástico. Javier Schlater. Ed. Eunsa. 4. Aprender a vivir. El descanso de Fernando Sarrais Editorial Eunsa. Pamplona XLIV Congreso de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática. Teruel MESA 6: PERFECCIONISMO Y PSICOSOMÁTICA (I): Introducción Encuadre histórico y psicopatológico del Perfeccionismo Domingo García Villamisar. Prof. Psicopatología. Universidad Complutense de Madrid. El Perfeccionismo en la clínica médica, psicología y psiquiatría Carlos Chiclana Actis. Psiquiatra. Universidad CEU S. Pablo. Madrid. "Riesgos psicosociales del Perfeccionismo. Raquel Ramírez Parrondo. Médico de Familia. Médico Psicoterapeuta. CUN-Madrid. Tratamiento del Perfeccionismo: 30 años de experiencia. Manuel Álvarez Romero. Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Psicosomática. Director del C. M. Psicosomático de Sevilla MESA 13: PERFECCIONISMO Y PSICOSOMÁTICA (II): DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Validación de la versión española de la escala multidimensional de perfeccionismo de Frost en mujeres. Estel Gelabert y Lluisa García-Esteve. Departamento de Psicología Clínica y de la Salud, Universidad Autònoma de Barcelona (UAB), Bellaterra (Barcelona) y Psiquiatría Perinatal, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona. El perfeccionismo en la depresión posparto: estudio caso-control. Susana Subirà y Rocío Martín-Santos. Departamento de Psicología Clínica y de la Salud, UAB, Bellaterra (Barcelona) y Servicio de Psiquiatría, Instituto Clínico de Neurociencias, Hospital Clínic, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona. El perfeccionismo y los nuevos modelos cognitivo-conductuales de la fibromialgia" Xavier Torres. Unidad de Fibromialgía. Servicio de Psicología, ICN, Hospital Clínic, Barcelona. 6. Depressive Mood, Eating Disorder Symptoms, and Perfectionism in Female College Students: A Mediation Analysis Domingo García-Villamisar, John Dattilo & Araceli Del Pozo. Department of Personality and Clinical Psychology, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Spain. Department of Recreation, Pennsylvania State University, University Park, Pennsylvania, USA. Publicado en Eating Disorders, Volume 20, Issue 1,
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