ACTUALIZACIÓN DEL CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES
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- Virginia Álvarez Gil
- hace 8 años
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1 ACTUALIZACIÓN DEL CUESTIONARIO PARA PADRES/MADRES Agradecemos su cooperación proporcionando la mayor cantidad de información posible al llenar este cuestionario. La información será útil para la evaluación de su hijo y para atender sus inquietudes. Fecha: Nombre de la persona que llena este formulario: Relación con el niño: Nombre del Niño: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: M F Dirección: Apt.: Ciudad: Estado Código postal: Condado: Teléfono en el hogar: Teléfono en el trabajo: Teléfono celular 1: Teléfono celular 2: Dirección de correo electrónico: Fecha de la última evaluación en el Instituto para el Desarrollo Infantil (ICD, por sus siglas en inglés) Motivo de la reevaluación: Qué inquietudes y preguntas tiene sobre su hijo en esta oportunidad? Describa las áreas de mayor mejoría de su hijo: Menor mejoría: Se han llevado a cabo evaluaciones en otros lugares desde su última evaluación en el Instituto para el Desarrollo Infantil? Sí No Si es así, sírvase suministrar la fecha, tipo de evaluación, y el lugar en que se llevó a cabo la prueba.
2 -2- SALUD Desde la última evaluación de su hijo en el Instituto para el Desarrollo Infantil, ha estado hospitalizado alguna vez? Si es así, indique dónde y por qué motivo. Su hijo ha iniciado o descontinuado algún medicamento regular? Si es así, sírvase dar los detalles. Desde la última evaluación en el Instituto para el Desarrollo Infantil, ha acudido su hijo a algún especialista médico (por ejemplo, discapacidades del aprendizaje, retrasos en el desarrollo, retardo mental, autismo, parálisis cerebral, desequilibrio emocional, psicosis, etc.)? De ser así, por favor suministre los detalles. HOGAR Y FAMILIA Desde la última evaluación de su hijo en el Instituto para el Desarrollo Infantil, ha habido algún cambio en la familia inmediata (por ejemplo, nacimientos, defunciones, separaciones, cambios en la asignación de hogar de crianza, etc.)? Si es así, sírvase dar los detalles. Existen problemas de comportamiento en el hogar? Si es así, sírvase dar los detalles.
3 -3- ESCUELA Desde la última evaluación de su hijo en el Instituto para el Desarrollo Infantil, ha sido clasificado su hijo por el sistema escolar/equipo de estudio infantil por ejemplo con una Discapacidad de aprendizaje específica, Espectro de Trastornos Autísticos, Discapacidad de Comunicación (Communication Handicapped, CH), trastornos emocionales (Emotionally Disturbed, ED), Múltiples)? Ha asistido su hijo a un salón de clase regular, salón de clase especial, salón de clase regular con servicios de recursos, vocacional u otros programas especiales? Indique la ubicación y especifique el programa escolar. Qué le ha señalado actualmente el maestro de su hijo como áreas de problemas? Sea lo más específico posible. Existen problemas de comportamiento en la escuela? Si es así, sírvase dar los detalles. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Desde la última evaluación de su hijo en el Instituto para el Desarrollo Infantil, ha estado inscrito su hijo en un programa de intervención temprana? Si es así, sírvase dar el nombre del coordinador, dirección y una lista de los servicios prestados. Ha recibido su hijo instrucción académica en la escuela o en forma privada? Si es así, sírvase especificar.
4 -4- Ha estado inscrito su hijo en un programa de terapia del habla/lenguaje? Sí No Si fue así, sírvase especificar si fue en grupo o individual, el número de sesiones por semana y el nombre del terapeuta. Ha recibido su hijo terapia ocupacional o fisioterapia? (Por favor marque con un círculo si fue uno o ambos), si fue así, sírvase indicar el nombre del terapeuta, dirección y el número de sesiones por semana. Ha acudido usted o su hijo a un consejero/terapeuta para consejería, control del comportamiento, terapia de juegos, psicoterapia, etc.? De ser así, por favor indique el nombre del terapeuta, dirección, motivo para la terapia y fechas del servicio. Comentarios adicionales:
5 Información actualizada del seguro complételo si ha habido algún cambio desde su última visita. Plan 1: Nombre del seguro: Nombre del plan: (Indemnización HMO PPO POS Otro Identificación de la póliza/número de miembro: Número de grupo: Número de teléfono para proveedores: Nombre del suscriptor: Fecha de nacimiento: Vínculo con el niño: Ocupación: Empleador: Dirección del empleador: -5- Número de teléfono del empleador: Plan 2: Nombre del seguro: Nombre del plan: (Indemnización HMO PPO POS Otro Identificación de la póliza/número de miembro: Número de grupo: Número de teléfono para proveedores: Nombre del suscriptor: Fecha de nacimiento: Vínculo con el niño: Ocupación: Empleador: Dirección del empleador: Número de teléfono del empleador: INCLUYA UNA COPIA DEL FRENTE Y EL DORSO DE SU(S) TARJETA(S) DE SEGURO.
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