ISOINMUNIZACION MATERNO- FETAL

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1 ISOINMUNIZACION MATERNO- FETAL

2 ISOINMUNIZACION Producción de un grupo específico de anticuerpos en la embarazada, como resultado de la transfusión feto-materna de elementos sanguíneos con características antigénicas diferentes.

3 GENERALIDADES Existen principalmente dos tipos de proteinas que determinan el tipo de sangre : A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos sanguineos : A, B, AB, O. El Rh es una proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos. Así como también: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

4 TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9. Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0

5 TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y Rh En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)

6

7 INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNOFETAL Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+) Hijos Rh (+) Padre homocigoto (D,D) 100% Padre heterocigoto (D) 50%

8 Bases para el diagnóstico: Negatividad Rh materna y presencia de anticuerpos en la prueba indirecta de Coombs Producto previo con enfermedad hemolitica neonatal Datos postnatales de la sangre del cordon fetal positividad Rh y anemia (Hb <10mg)

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10 Isoinmunización La isoinmunizacion ocurre por dos mecanismos: 1. Después de transfusión de sangre incompatible 2. Después de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles

11 Factores predisponentes para hemorragia feto-materna: 1. Aborto espontaneo o inducido 2. Amniocentesis 3. Traumatismos abdominales 4. Placenta previa 5. DPPNI 6. Muerte fetal 7. Embarazo multiple 8. Extirpacion manual de placenta 9. Cesarea

12 HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA Primípara 5% eritrocitos fetales 20 días 75% durante la gestación o en el parto Nacimiento, amniocentesis, cualquier hemorragia, cesárea. 60% <0.1 ml 1% 5 ml 0.25% > 30 ml

13 HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA Mayor con la edad gestacional <1ml 5-15% 2o. Trimestre 45% 3er. Trimestre Kleihauer tinción de eritrocitos fetales en sangre materna

14 ISOINMUNIZACION. Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno. El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-rh(d) No sensibilización previa IgM Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto Feto no afectado en 1er embarazo (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

15 ISOINMUNIZACION Embarazo posterior con feto Rh(+) Sensibilización precoz síntesis de IgG (menor Pm) atraviesan la barrera placentaria ( >16º semana de gestación) reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales EHP ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

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17 Distintos grados de enfermedad hemolítica Expresión clínica variable Destrucción de los glóbulos rojos Muerte fetal y aborto en el 2º trimestre Hb Bilirrubina Hidropesía Destrucción masiva de hematíes fetales (anemia grave) Anemia Ictericia Después del parto - insuf. cardiaca fetal -inflam corporal total -colapso circulatorio convulsiones -daño cerebral -sordera -muerte (10%) Ictericia severa (hepatomegalia) Kernícterus

18 Eritroblastosis fetal Hematopoyesis extramedular Insuficiencia cardiaca Ascitis Hipoxia tisular Acidosis Derrame pericardico

19 Diagnóstico.

20 CONTROL PRENATAL Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos. Titulación de anticuerpos (Ac) Historia Clínica: Transfusiones Embarazos previos Embarazos previos: 1. Ictericia 2. Fototerapia 3. Exanguíneo transfusión 4. Evolución neonatal 5. Obitos 6. Hidropecias 7. Transfusión in útero

21 CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD Rh? 1º Identificar la isoinmunización materna Detección Ac maternos Métodos de aglutinación inmunológica Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-rh(d) en emb Rh(-)) Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales

22 EMBARAZADA Rh NEGATIVO APLICAR COOMBS INDIRECTO NO APLICAR POSITIVO REPETIR 20, 26, 32, 38 RESOLUCION NORMAL NEGATIVO GRUPO FETAL

23 < ó = 1:8 ISOINMUNIZADA > ó = 1:16 REPETIR CADA 4 SEM AUMENTAN SIN ANTECEDENTES DE GRAVEDAD Y SIN HIDROPS SE MANTIENEN O MENORES RESOLUCION NORMAL CORDOCENTESIS ZONA I ZONA II TERCIO INFERIOR AMNIOCENTESIS ZONA II TERCIO MEDIO Y SUPERIOR ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD GRAVE

24 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Rh Objetivos: Disminuir título de Acs maternos Mejorar la anemia fetal Evitar complicaciones de EHP (hídrops) Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

25 TRATAMIENTO 1. Tratamiento materno - Disminución de Acs maternos -Inmunoglobulinas endovenosas -Plasmaféresis 2. Transfusión intrauterina - Tratamiento de elección para anemia fetal grave - Se realiza mediante cordocentesis - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

26 TRATAMIENTO Aplicación de gamaglobulina anti-d (RhoGAM) Evento obstétrico Dosis empleada: LA DOSIS ES DE MCG IM PARA NEUTRALIZAR 25 30ML DE SANGRE Procedimiento invasivo La Inmunoglobulina anti-d (Rho) es una solución inyectable, que contiene anticuerpos específicos contra el antígeno D (Rho) del tipo Inmunoglobulina G (IgG).

27 TRATAMIENTO PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH. Administración de Ig anti-d humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas En qué situaciones? 1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+). o en aborto (espontáneo o inducido), emb ectópico o metrorragia 2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+). 3. Durante la 1ª mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo

28 EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL Ecografía fetal Permite detectar el crecimiento de órganos o la acumulación de líquido en el feto. Amniocentesis Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA, como medida indirecta del grado de hemólisis. Cordocentesis Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional

29 Cordocentesis

30 CORDOCENTESIS Hb < 10 Hto < 30% Hb > 10 Hto >30% TIU INTRAVASCULAR INTRAPERITONEAL REPETIR CADA 2 SEMANAS NORMALIZAR Hb Y Hto CADA 2 SEM NACIMIENTO PROGRAMADO CADA 2-4 SEM

31 BIBLIOGRAFIA DeCherny et al. Diagnostico y tratamiento ginecoobstetricos, 8ª ediciòn.ed Manual Moderno, Mex 2003 Ahued et al. Ginecologia y obstetricia aplicadas.2ª edicion Manual Moderno. Mex Allen FH, Diamond LK, Vaughan VC. Erythroblastosis Fetalis: VI. Prevention of kernicterus. Am J Dis Child 1950; 80: 779.

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