2019 Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) H0351:038 Condados de Maricopa y Pinal, AZ

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1 2019 Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) H0351:038 Condados de Maricopa y Pinal, AZ H0351_19_7829SB_038_SPN_M_Aceptado

2 Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y sus responsabilidades de costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos al número que se indica en la última página y solicite la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC), o bien, puede acceder a la EOC en nuestro sitio Web en allwell.azcompletehealth.com. Usted es elegible para inscribirse en Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) si: Tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si ésta no es pagada de otro modo conforme a Medicaid o por otro tercero. Es ciudadano de los Estados Unidos o está viviendo legalmente en los Estados Unidos y reside permanentemente en el área de servicio del plan (en otras palabras, su residencia permanente se encuentra dentro de los condados del área de servicio de Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP)). Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Arizona: Maricopa y Pinal. No tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en inglés, ESRD). (Se pueden aplicar excepciones para las personas que presenten ESRD mientras estén inscritas en un plan de salud comercial o de grupo de Allwell, o en un plan de Medicaid). Para el Plan de Necesidades Especiales para Enfermedades Crónicas (por sus siglas en inglés, C-SNP) Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP), usted también debe haber recibido un diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica y/o diabetes. El plan Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente especializados en su área. Tiene la posibilidad de seleccionar un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Para solicitar un directorio de proveedores actual o para obtener una lista actualizada de los proveedores de la red, visite allwell.azcompletehealth.com. (Tenga en cuenta que excepto en los casos de atención de emergencia, atención requerida de urgencia cuando se encuentra fuera de la red y servicios de diálisis fuera del área, así como en los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red, si usted obtiene atención médica de proveedores que no pertenecen al plan, ni Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) serán responsables de los costos). Este plan Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) incluye también cobertura de la Parte D, que le brinda la tranquilidad de tener sus necesidades médicas y de medicamentos que requieren receta médica coordinadas a través de una sola fuente conveniente. 2

3 Resumen de Beneficios DEL 1 ENERO DE 2019 AL 31 de DICIEMBRE DE 2019 Beneficios Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) H Primas/Copagos/Coseguro Prima Mensual del Plan $0 Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible Responsabilidad de Desembolso Máximo (no incluye medicamentos que requieren receta médica) Cobertura Hospitalaria para Pacientes Internados* Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios* Consultas al Médico* $0 de deducible $3,400 por año Esto es lo máximo que usted pagará en copagos y coseguro por servicios médicos durante el año. $205 de copago por día, días 1 a 10 $0 de copago por día, desde el día 11 en adelante Cobertura Hospitalaria para Pacientes Ambulatorios (incluye servicios de observación): $200 de copago por consulta Centro Quirúrgico Ambulatorio: $150 de copago por consulta Atención Primaria: $0 de copago por consulta Especialista: $15 de copago por consulta Atención Preventiva (p. ej., vacuna contra la gripe, exámenes para diabéticos) $0 de copago Se encuentran disponibles otros servicios preventivos. Atención de Emergencia $120 de copago por consulta Usted no tiene que pagar el copago si es admitido en el hospital de inmediato. Servicios Requeridos de Urgencia Servicios de Diagnóstico/Pruebas de Laboratorio/Estudios de Imágenes* Servicios de Audición $15 de copago por consulta Servicios de laboratorio: $0 de copago a $25 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico: $0 de copago Servicios de rayos X: $0 de copago a $75 de copago Examen auditivo (cubierto por Medicare): $25 de copago Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su 3 médico.

4 Beneficios Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) H Primas/Copagos/Coseguro Servicios Dentales* Servicios dentales (cubiertos por Medicare): $25 de copago por consulta Se encuentran disponibles otros beneficios dentales preventivos e integrales por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Servicios de la Vista Servicios de Salud Mental* Centro de Enfermería Especializada* Fisioterapia* Ambulancia* Transporte* Medicamentos de Medicare Parte B* Examen de la vista (cubierto por Medicare): $0 de copago por consulta Hay exámenes de la vista y lentes y accesorios de rutina disponibles por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Terapia individual y de grupo: $25 de copago por consulta Por cada período de beneficios, usted paga: $0 de copago por día, días 1 a 20 $170 de copago por día, días 21 a 100 $35 de copago por consulta $350 de copago (por cada viaje de un trayecto) $0 de copago (por cada viaje de un trayecto) Hasta 10 viajes de un trayecto a lugares aprobados por el plan (hasta 50 millas por viaje de un trayecto) cada año calendario Medicamentos de quimioterapia: 20% de coseguro Otros medicamentos de la Parte B: 20% de coseguro Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico. 4

5 Medicamentos que Requieren Receta Médica de la Parte D Fase de Deducible Este plan no tiene un deducible de la Parte B. Fase de Cobertura Inicial (después de que usted paga su deducible, si corresponde) Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Nivel 2: Medicamentos Genéricos Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos Nivel 4: Medicamentos No Preferidos Nivel 5: Medicamentos Especializados Nivel 6: Medicamentos de Select Care Farmacias de Venta Minorista Preferidas Suministro de medicamentos para 30 días Farmacias de Venta Minorista Estándares Suministro de medicamentos para 30 días Farmacias de Compra por Correo Suministro de medicamentos para 90 días $5 de copago $10 de copago $12 de copago $15 de copago $20 de copago $42 de copago $37 de copago $47 de copago $101 de copago $90 de copago $100 de copago $260 de copago 33% de coseguro 33% de coseguro No se encuentra disponible $0 de copago $0 de copago $0 de copago Información Importante: Los costos compartidos pueden cambiar según el nivel de ayuda que reciba, la farmacia que elija (como Farmacia de Venta Minorista Estándar, de Compra por Correo, de Atención a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar) y cuando ingrese en otra de las cuatro fases del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos de las Farmacias de Suministro a Largo Plazo o de Infusión en el Hogar, o bien, sobre los costos compartidos adicionales específicos de la farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra EOC en línea. El Subsidio por Ingreso Bajo (por sus siglas en inglés, LIS) es una ayuda adicional que usted recibe de Medicare. Para averiguar si califica, visite Medicare.gov o llame al Departamento de Servicios al Afiliado al (TTY: 711). 5

6 Beneficios Cubiertos Adicionales Beneficios Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) H Primas/Copagos/Coseguro Artículos de Venta Libre (por sus siglas en inglés, OTC) $0 de copago $75 de máx. de beneficios del plan cada tres meses para artículos disponibles a través de la compra por correo. El beneficio se limita a un pedido por período de beneficios (trimestre). Los saldos que no se utilicen al final de cada período no se acumularán. Viste el sitio Web del plan para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos. Comidas* Cuidado Quiropráctico* Equipos/Suministros Médicos* Cuidado de los Pies* (Servicios de Podiatría) Consulta Virtual $0 de copago El plan cubre las comidas de envío a domicilio (hasta 2 comidas por día durante 14 días) después del alta de un centro para pacientes hospitalizados o centro de enfermería especializada, siempre que las comidas sean médicamente necesarias y hayan sido indicadas por un médico o profesional. Servicios quiroprácticos (cubiertos por Medicare): $20 de copago por consulta Se encuentran disponibles otros beneficios por una prima adicional. Consulte la sección sobre beneficios suplementarios opcionales. Equipo Médico Duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno): 20% de coseguro Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20% de coseguro Suministros para diabéticos: $0 de copago Exámenes y tratamiento de los pies (cubiertos por Medicare): $25 de copago por consulta Cuidado de los pies de rutina: $0 de copago (8 consultas por año) Teladoc ofrece acceso mediante una consulta virtual las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, a médicos certificados por la junta, que ayudan a abordar una gran variedad de inquietudes/preguntas de salud. Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir autorización previa y/o una remisión de su médico. 6

7 Beneficios Cubiertos Adicionales Beneficios Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) H Primas/Copagos/Coseguro Programas de Bienestar Programa de acondicionamiento físico: $0 de copago Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: $0 de copago Beneficios suplementarios para dejar de fumar y de consumir tabaco (orientación para dejar de fumar o de consumir tabaco): $0 de copago Para ver una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar ofrecidos, consulte la EOC. Atención de Emergencia Internacional Examen Físico Anual de Rutina $50,000 de límite anual de cobertura del plan por servicios de urgencia/emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios. $0 de copago (uno por año) 7

8 Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Paquete Gold 1 Prima Mensual Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. $49 al mes Atención dental Preventiva/Integral Puede consultar a cualquier dentista con licencia para recibir servicios preventivos y/o integrales cubiertos con procedimientos periodontales menores no quirúrgicos y de restauración; sin embargo, usted paga un poco más si usa proveedores fuera de la red. Beneficios de Atención Dental Deducible anual (se aplica a todos los servicios dentales) Máximo anual de beneficios Servicios Dentales Preventivos e Integrales PPO Dentro de la red Fuera de la red $50 $100 $1,000 combinado dentro y fuera de la red Servicios preventivos y de diagnóstico: exámenes bucales, limpiezas (profilaxis), tratamientos con fluoruro, rayos X dentales, examen de emergencia Servicios generales: empastes, anestesia general Con cobertura al 100% Usted paga el 20% Usted paga el 20% Usted paga el 40% Servicios principales: coronas, puentes fijos y Usted paga el 30% Usted paga el 50% extraíbles, dentaduras postizas completas y parciales, cirugía oral, periodoncia, endodoncia Beneficios de Cuidado de la Vista Los beneficios de años múltiples pueden no estar disponibles en años posteriores. Los accesorios para la vista (anteojos o lentes de contacto) están limitados a 1 compra cada 24 meses. Las cantidades que superen el límite de beneficios después de la compra se perderán. Dentro de la red Fuera de la red Examen de la vista (disponible una vez al año) $0 de copago $0 de copago Máximo anual de beneficios $250 de máximo de beneficios combinado por anteojos (marcos y lentes) o lentes de contacto. 8

9 Servicios Quiroprácticos y de Acupuntura Cuidado quiropráctico Acupuntura $15 de copago por consulta $15 de copago por consulta Límite anual de consultas - 24 consultas al año (consultas de acupuntura y cuidado quiropráctico combinadas) 9

10 Beneficios Suplementarios Opcionales (usted debe pagar una prima adicional todos los meses por estos beneficios) Prima Mensual Esta prima mensual adicional se agrega a su prima mensual del plan y la prima mensual de Medicare Parte B. Paquete Gold 2 $24 al mes Atención Dental Preventiva/Integral Puede consultar a cualquier dentista con licencia para recibir servicios preventivos y/o integrales cubiertos con procedimientos periodontales menores no quirúrgicos y de restauración; sin embargo, usted paga un poco más si usa proveedores fuera de la red. Beneficios de Atención Dental Deducible anual (el deducible se aplica a todos los servicios) Máximo anual de beneficios Servicios Dentales Preventivos y de Diagnóstico PPO Escalonados Dentro de la red Fuera de la red $50 dentro y fuera de la red (se aplica a todos los servicios dentales) $1,000 combinados dentro y fuera de la red Servicios preventivos: exámenes bucales, limpiezas (profilaxis), tratamientos con fluoruro, rayos X dentales - 1 serie de rayos X preventivos (hasta 4 rayos X de aleta de mordida o bitewing) Con cobertura al 100% Usted paga el 20% Servicios generales: Empastes Usted paga el 20% Usted paga el 40% Servicios principales: eliminación del sarro y alisado radicular periodontal, mantenimiento Usted paga el 20% Usted paga el 40% periodontal Beneficios de Cuidado de la Vista Los beneficios de años múltiples pueden no estar disponibles en años posteriores. Los accesorios para la vista (anteojos o lentes de contacto) están limitados a 1 compra cada 24 meses. Las cantidades que superen el límite de beneficios después de la compra se perderán. Dentro de la red Fuera de la red Examen de la vista (disponible una vez al año) $0 de copago $0 de copago Máximo anual de beneficios $100 de máximo de beneficios combinado por anteojos (marcos y lentes) o lentes de contacto. 10

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16 Para obtener más información, comuníquese con: Allwell CHF/Diabetes Medicare (HMO SNP) PO Box Van Nuys, CA allwell.azcompletehealth.com Los afiliados actuales deben llamar al: (TTY: 711) Los posibles afiliados deben llamar al: (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados federales, se utiliza un sistema de mensajería. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su actual manual Medicare y Usted. Puede verlo en línea en o puede obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Este plan está disponible para cualquier persona que tiene tanto la Ayuda Médica del Estado como Medicare. Esta información no constituye una descripción completa de los beneficios. Llame al (TTY: 711) para obtener más información. Coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, letra grande o audio. Allwell tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes HMO, HMO SNP y PPO, y con los programas Medicaid de algunos estados. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato. SBS025734SP00 (10/18) 16

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