Autorizaciones Previas 2014 (Lista de Autorizaciones Previas)

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1 Criterio de Autorización Previa Última Actualización: 1 de septiembre de 2014 Autorizaciones Previas 2014 (Lista de Autorizaciones Previas) POR FAVOR LEA DETALLADAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LAS AUTORIZACIONES PREVIAS DE MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Aviso para los Miembros existentes: Los beneficiarios deben recurrir a farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la Lista de Cubiertos, la red de farmacias, primas y/o co-pagos/co-seguros podrían cambiar el 1 de enero de cada año. IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) es un plan de atención médica coordinada que tiene contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California. La inscripción en IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) depende de la renovación de contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Para obtener información adicional, por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al IEHP (4347), 8 a.m. 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) is a Coordinated Care plan with a Medicare contract and a contract with the California Medicaid program. Enrollment in IEHP Medicare DualChoice (HMO SNP) depends on contract renewal. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at IEHP (4347), 8am 8pm (PST) 7 days a week, including holidays. TTY/TDD users should call H5640_001_MDC_2916_814_1S

2 Criterio de Autorización Previa Última Actualización: 1 de septiembre de MOP 8-Mop CAPSULE 10 MG ORAL DERMATÓLOGO O INMUNÓLOGO. 6 meses. 1

3 ABELCET Abelcet SUSPENSION 5 MG/ML INTRAVENOUS DOCUMENTACIÓN que muestre que no se obtuvieron resultados con antimicóticos orales. "Justificación médica especificando por qué no se pueden utilizar todos los fungicidas de la Lista de Cubiertos". Incrementos de 3 meses. Cobertura Parte B. Pacientes con ESRD cubiertos por el pago conjunto de la Parte C. 2

4 ABILIFY Abilify Maintena SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG INTRAMUSCULAR, Abilify SOLUTION 1 MG/ML ORAL, Abilify SOLUTION 9.75 MG/1.3ML INTRAMUSCULAR, Abilify TABLET 10 MG ORAL, Abilify TABLET 15 MG ORAL, Abilify TABLET 2 MG ORAL, Abilify TABLET 20 MG ORAL, Abilify TABLET 30 MG ORAL, Abilify TABLET 5 MG ORAL PSIQUIATRA, Neurólogo o PCP (atención de seguimiento y consulta con un Psiquiatra). Para el trastorno bipolar y la esquizofrenia: Se debe utilizar medicamentos alternativos como risperidone u olanzapine, quetiapine o ziprasidone en los 12 meses anteriores. Para el trastorno depresivo mayor: los antidepresivos de la Lista de Cubiertos como ISRS o SNRI como citalopram, sertraline, o venlafaxina deben de utilizarse como terapia de primera línea. 3

5 ABILIFY DISCMELT Abilify Discmelt TABLET DISPERSIBLE 10 MG ORAL, Abilify Discmelt TABLET DISPERSIBLE 15 MG ORAL PSIQUIATRA, Neurólogo o PCP (atención de seguimiento y consulta con un Psiquiatra). Para el trastorno bipolar y la esquizofrenia: Se debe utilizar medicamentos alternativos como risperidone u olanzapine, quetiapine o ziprasidone en los 12 meses anteriores. Para el trastorno depresivo mayor: los antidepresivos de la Lista de Cubiertos como ISRS o SNRI como citalopram, sertraline, o venlafaxina deben de utilizarse como terapia de primera línea. 4

6 ABRAXANE Abraxane SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS Cáncer de Mama. El Miembro tiene un diagnóstico de metástasis (Fase IV) o cáncer de mama recurrente. El Miembro recibió tratamiento previo que incluía una antraciclina (salvo contraindicación). El Miembro ha reportado reacción de hipersensibilidad a Taxol convencional (paclitaxel) o Taxotere (docetaxol) o el Miembro tiene una contraindicación documentada a premedicación de hipersensibilidad estándar. Células no pequeñas de cáncer de pulmón (NSCLC). El Miembro tiene un diagnóstico de NSCLC localmente avanzado o metastásico. El Miembro ha documentado la reacción de hipersensibilidad de BV a convencional Taxol (paclitaxel) o Taxotere (docetaxol) o el Miembro tiene una contraindicación documentada a premedicaciones de hipersensibilidad estándar. Cáncer de ovario. El Miembro tiene un diagnóstico de cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompa de Falopio o cáncer peritoneal primario. El Miembro cumple uno de los siguientes criterios: Progresiva, enfermedad estable o persistente en la quimioterapia primaria, recaída posteriormente de la remisión completa después de la quimioterapia primaria, enfermedad en fase II-IV que muestra la respuesta parcial al\ tratamiento primario. El Miembro han documentado reacciones de hipersensibilidad a Taxol convencional (paclitaxel) o Taxotere (docetaxol) o el Miembro tiene una contraindicación documentada para el tratamiento sintomático de hipersensibilidad estándar. Hematología/Oncología. Cobertura de la Parte B. El Miembro experimentó progreso en la enfermedad con Taxol convencional (paclitaxel) o Taxotere (docetaxel). 5

7 ACTEMRA Actemra SOLUTION 200 MG/10ML INTRAVENOUS Diagnóstico de artritis reumatoide activa de moderada a severa. 1. El Miembro no pudo lograr el control de los síntomas después de la terapia adherente a DMARD (los ejemplos incluyen methotrexate, sulfasalazine, cyclosporine, leflunomide) a menos que esté contraindicado o sea intolerante. 2. El Miembro ha tenido el control inadecuado de los síntomas después de terapia adherente a Remicade (infliximab). Una respuesta inadecuada se puede definir como la terapia fue ineficaz, no tolerada u otra circunstancia clínica existe que impida el uso. Artritis Idiopática Juvenil Sistémica/Artritis Reumatoide Juvenil Sistémica: El Miembro debe tener un diagnóstico activo de artritis idiopática juvenil sistémica (SJIA) o como anteriormente se conocía, artritis reumatoide juvenil sistémica. El Miembro debe tener por lo menos 2 años de edad o más. El Miembro no pudo lograr el control de síntomas después de un ensayo adherente a un DMARD (los ejemplos incluyen methotrexate y sulfasalazine) O un corticosteroide (los ejemplos incluyen prednisona, cortisona, metilprednisolona, betametasona), a menos que esté contraindicado o sea intolerante. El Miembro ha tenido control inadecuado de los síntomas después de la terapia adherente a Enbrel (etanercept) Y Humira (adalimumab). Una respuesta inadecuada se puede definir como la terapia fue ineficaz, no tolerada, u otra circunstancia clínica existe que impida el uso. Al menos 18 años de edad o más para RA o 2 años de edad para SJIA. 6

8 ACTIMMUNE Actimmune SOLUTION UNIT/0.5ML SUBCUTANEOUS Tratamiento de fibrosis pulmonar idiopática (IPF). Diagnóstico y documentación que muestre que no se obtuvieron resultados del tratamiento antibiótico. Esta autorización previa se aplica sólo a pacientes nuevos y pueden ser considerada médicamente necesaria cuando se cumplan los siguientes criterios para las siguientes indicaciones: 1. Enfermedad Granulomatosa Crónica (CGD), para reducir la frecuencia y severidad de las infecciones. El paciente debe haber fracasado o ha sido intolerante a los antibióticos para la infección (trimetoprim/sulfmethoxazole e itraconazol) 2. La Osteoporosis Maligna Grave, para retrasar el tiempo hasta la progresión de la enfermedad. El paciente debe someterse a una biopsia para diagnosticar la osteoporosis maligna grave. HEMATÓLOGO, ONCÓLOGO, PEDIATRA O ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS. 1 año 7

9 ADAGEN Adagen SOLUTION 250 UNIT/ML INTRAMUSCULAR Análisis de laboratorio confirman el diagnóstico. Dosis diaria máxima recomendada. 8

10 ADCIRCA Adcirca TABLET 20 MG ORAL Uso simultáneo de nitratos (p. ej., nitroglicerina). Uso simultáneo de otro inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (phosphodiesterase type 5, PDE5), sildenafilo. Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática, Familiar o Asociado: Monoterapia: El paciente tiene 18 años de edad Y Un Neumólogo o Cardiólogo, o Reumatología confirma el diagnóstico Y Se confirma el diagnóstico usando las siguientes pruebas: caminata de 6 minutos y cateterismo cardiaco derecho Y La dosis no excede el máximo marcado en la etiqueta de la FDA para el diagnóstico. Terapia combinada: El paciente tiene 18 años de edad Y Un Neumólogo o Cardiólogo, o Reumatología confirma el diagnóstico Y Se confirma el diagnóstico usando las siguientes pruebas: caminata de 6 minutos y cateterismo cardiaco derecho Y El paciente no responde completamente a la monoterapia Y Adcirca se combinará solamente con uno de los siguientes: Flolan, Remodulin, Ventavis, Tracleer o Letairis Y La dosis no excede el máximo marcado en la etiqueta de la FDA para el diagnóstico. Cardiología, Neumología o Reumatología. Incrementos de 3 meses. 9

11 AFINITOR Afinitor Disperz TABLET SOLUBLE 2 MG ORAL, Afinitor Disperz TABLET SOLUBLE 3 MG ORAL, Afinitor Disperz TABLET SOLUBLE 5 MG ORAL, Afinitor TABLET 10 MG ORAL, Afinitor TABLET 2.5 MG ORAL, Afinitor TABLET 5 MG ORAL, Afinitor TABLET 7.5 MG ORAL Afinitor (everolimus) requerirá la autorización previa y pueden ser considerados médicamente necesarios cuando se cumplen los siguientes requisitos: Carcinoma Avanzado de Células Renales (CCR). El Miembro tiene un diagnóstico de avanzado/carcinoma de células renales metastásico (Fase IV). El Miembro no ha cumplido con los objetivos terapéuticos de la terapia después de un periodo de prueba de cualquiera de sunitinib/sutent, pazopanib/votrient O sorafenib/nexavar. El Miembro tiene un diagnóstico de Astrocitoma Subependimario de Células Gigantes (SEGA) asociado con esclerosis tuberosa Y el Miembro requiere una intervención terapéutica, pero no es un candidato para la resección quirúrgica curativa. Tumores Neuroendocrinos de Origen Pancreático (PNET). El Miembro tiene un diagnóstico de tumores neuroendocrinos progresivos de origen pancreático (PNET) Y el Miembro tiene una enfermedad que no es resecable, localmente avanzada o metastásica. 10

12 ALDURAZYME Aldurazyme SOLUTION 2.9 MG/5ML INTRAVENOUS Análisis de laboratorio confirman el diagnóstico El diagnóstico se confirmó mediante medición la actividad de alfa-l-iduronidasa (ensayo enzimático) o análisis de ADN. Dosis diaria máxima recomendada. 11

13 AMITIZA Amitiza CAPSULE 24 MCG ORAL, Amitiza CAPSULE 8 MCG ORAL Lubiprostona (Amitiza) no está cubierta en las siguientes situaciones: Pacientes con contraindicaciones médicas para el uso que se identifica en la etiqueta del paquete, Tratamiento para el SII mezclado o con diarrea predominante, Evidencia de anormalidades anatómicas o bioquímicas del tracto gastrointestinal, condiciones endocrinas o metabólicas, condiciones neurológicas, Estreñimiento causado por dieta o medicamentos, Pacientes con alto riesgo de colitis, Actualmente, la Lubiprostona no está aprobada para tratar la disfunción intestinal posoperatoria, Dosis que excedan la que se encuentra en la etiqueta de la FDA, Trastornos sistémicos como lupus o esclerodermia. Notas médicas que identifican la duración del diagnóstico de por lo menos 6 meses, el número de evacuaciones espontáneas completas (Complete Spontaneous Bowel Movements, CSBM) menos de 3 por semana, consistencia de las heces, tratamientos anteriores intentados. 18 años o mayores. Gastroenterólogo. Aprobación inicial limitada a 4 semanas. La duración máxima permitida de la terapia es de 12 meses. Criterios para el estreñimiento idiopático crónico: A. Antecedentes documentados de estreñimiento idiopático crónico. El estreñimiento crónico se define como: El estreñimiento que dura más de 6 meses Y Menos de 3 evacuaciones espontáneas completas (CSBM) por semana. Las CSBM implican una evacuación de gran esfuerzo o heces duras o incompletas con por lo menos el 25% de las evacuaciones, nada de heces sueltas. Se han eliminado todas las fuentes externas de estreñimiento. B. Falta de respuesta o intolerancia a un ensayo adecuado (duración de por lo menos 1 mes) de la siguiente terapia: Uso de laxantes como lactulosa. Criterios para IBS con estreñimiento predominante: Mujer, antecedentes de IBS con estreñimiento predominante grave por mínimo 6 meses según lo definen los criterios de ROMA II Falta de respuesta (duración de por lo menos 1 mes) o intolerancia documentada a las siguientes terapias: o Antiespasmódicos (por ejemplo, la diciclomina) Antidepresivo tricíclico para las características del dolor predominante. La continuación de la cobertura de todas las indicaciones dependerá de la documentación que respalde la respuesta clínica y la falta de efectos negativos de la terapia. 12

14 AMPHOTERICIN B Amphotericin B SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG INJECTION Justificación médica especificando por qué no se pueden utilizar fungicidas aplicables a la Lista de Cubiertos. Incrementos de 3 meses. Cobertura Parte B. Pacientes con ESRD cubiertos por el pago conjunto de la Parte C. 13

15 ANAGRELIDE HYDROCHLORIDE Anagrelide HCl CAPSULE 0.5 MG ORAL, Anagrelide HCl CAPSULE 1 MG ORAL 14

16 ANDROXY Androxy TABLET 10 MG ORAL TOTALES DE TESTOSTERONA EN SUERO INFERIOR A 300 NG/DL O TESTOSTERONA LIBRE EN SUERO INFERIOR A 50 PG/ML. Dosis diaria máxima recomendada. 15

17 ANTICOAGULANT Pradaxa CAPSULE 150 MG ORAL, Pradaxa CAPSULE 75 MG ORAL A. Pacientes con sangrado patológico activo B. Pacientes con diálisis C. Lineamientos de 2011 para la fibrilación atrial de la American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA)/Heart Rhythm Society (HRS): No recomendado para pacientes con prótesis de válvula cardiaca o enfermedad valvular hemodinámicamente importante, deficiencia renal grave (depuración de creatinina [creatinine clearance, Clcr] de 15 ml/minuto) o enfermedad hepática avanzada (función coagulante inicial impedida) coexistentes. Se requiere de las siguientes copias de notas de expedientes/informes de laboratorio: A. Confirme el diagnóstico de fibrilación atrial no valvular. Confirme la depuración de creatinina de más de 15 ml/min (si no se cuenta con la CRCl, una Tasa estimada de Filtración Glomerular (estimated Glomerular Filtration Rate, egfr) de 59 en el año previo. Oral: 150 mg dos veces al día Oral: 75 mg dos veces al día si la CRCl es (15 ml/min a 30 ml/min) Límite de cantidad por nivel (Quantity Level Limit, QLL) de 60 tabletas por 30 días. 16

18 Antimycobacterials Capastat Sulfate SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM INJECTION 17

19 APOKYN Apokyn SOLUTION 10 MG/ML SUBCUTANEOUS DOCUMENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD AVANZADA PARKINSON TRATADOS CON AL MENOS 2 FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS (levodopa, amantadine, selegiline, entacapone o tolcapone) Y CON EPISODIOS DE HIPOMOVILIDAD. Utilizar Parte B. 18

20 APTIOM Aptiom TABLET 200 MG ORAL, Aptiom TABLET 400 MG ORAL, Aptiom TABLET 600 MG ORAL, Aptiom TABLET 800 MG ORAL 19

21 ARCALYST Arcalyst SOLUTION RECONSTITUTED 220 MG SUBCUTANEOUS 20

22 ARRANON Arranon SOLUTION 5 MG/ML INTRAVENOUS El diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de células T o linfoma linfoblástico de células T. Se requiere autorización previa para la terapia con Arranon (Nelarabine). Arranon (Nelarabine) puede ser considerado médicamente necesario cuando se cumplen los siguientes requisitos: El paciente tiene un diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de células T (LLA-T) o linfoma linfoblástico de células T (T-LBL). El paciente no ha respondido o ha recidivado después del tratamiento con al menos dos regímenes de quimioterapia. Hematología/Oncología. Utilizar Parte B. 21

23 ARZERRA Arzerra CONCENTRATE 100 MG/5ML INTRAVENOUS Arzerra/ofatumumab requerirá autorización previa. Sólo para el Nuevo comienzo. Este agente puede ser considerado médicamente necesario cuando se cumplen los siguientes requisitos: El paciente tiene un diagnóstico de recaída o refractaria de leucemia linfocítica crónica (CLL) y el paciente ha fallado (en recaída o refractario) en la terapia basada en purina-analógico (fludarabine, cladribine, o pentostatin) Y la terapia Campath/alemtuzumab. Incrementos de 3 meses. Dosis máxima recomendada 2 g por dosis. Utilizar Parte B. 22

24 ATGAM Atgam INJECTABLE 50 MG/ML INTRAVENOUS Dosis diaria máxima recomendada. Cobertura de la Parte B. 23

25 AUBAGIO Aubagio TABLET 14 MG ORAL, Aubagio TABLET 7 MG ORAL NO SE LOGRA DEMOSTRAR LA REDUCCION DE LA TASA DE RECAÍDA DESPUÉS DE 6 meses. DE USO CONTINUO DE CADA UNO DE LOS SIGUIENTES: 1 PRODUCTO INTERFERON Y GLATIRAMER O INTOLERANCIA AL TRATAMIENTO CON INTERFERON Y COPAXONE. NO APROBADO SI ES MENOR DE 18 AÑOS DE EDAD. NEURÓLOGO. Incrementos de 3 meses. 24

26 AVASTIN Avastin SOLUTION 100 MG/4ML INTRAVENOUS Cáncer colorrectal metastásico. El miembro usa bevacizumab combinado con quimioterapia a base de 5-fluorouracilo. Y el bevacizumab se usa como terapia de primera línea O terapia de segunda línea si el bevacizumab no se usó en el régimen de la terapia de primera línea. Cáncer pulmonar no microcítico (histología no escamosa). El miembro usa bevacizumab combinado con paclitaxel y carboplatino para cáncer pulmonar no microcítico (Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC) no extirpable, localmente avanzado, recurrente, o metastásico. El bevacizumab se usa como quimioterapia (no como agente individual) a menos que se use como parte de un régimen de mantenimiento después del uso con quimioterapia inicial (idealmente el bevacizumab deberá usarse en un régimen de quimioterapia que contenga uno de los siguientes agentes: Platinol/cisplatino O Paraplatino/carboplatino para el NSCLC, pero esto no se requiere). Cáncer de los senos metastásico. El Miembro es una mujer que tiene cáncer de los senos de Receptor 2 del Factor de Crecimiento Epidérmico Humano (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, HER-2) negativo metastásico. El miembro usa bevacizumab combinado con paclitaxel como terapia de primera línea y el miembro tiene un estado funcional de 0 a 2 según el Grupo Oncológico Cooperativo del Este (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG). Cáncer de Ovario Recurrente. El bevacizumab se usa para tratar el cáncer de ovario recurrente. Célula de Carcinoma Renal en Etapa IV o Metastásico (No extirpable). El miembro usa bevacizumab que se usa para tratar el cáncer de riñón no extirpable en etapa IV en combinación con interferón alfa. Tumores Recurrentes del Sistema Nervioso Central (Central Nervous System, SNC) (incluido el Glioblastoma multiforme). El bevacizumab se usa para tratar el glioblastoma, como agente único para los miembros con enfermedades progresivas después de una terapia previa. El bevacizumab se usa para tratar recurrencias o como terapia paliativa para gliomas de alto grado: Glioblastoma multiforme O astrocitoma anaplásico/oligodendroglioma anaplásico/oligoastrocitomas anaplásicos mixtos para las siguientes indicaciones: enfermedades difusas o múltiples recurrentes O enfermedades locales recurrentes extirpables sin el uso del polímero de carmustina O enfermedades locales recurrentes no extirpables. Hematología/Oncología. 25

27 Degeneración Macular Relacionada con la Edad. Bevacizumab se usa para tratar la degeneración macular relacionada con la edad. Edema Macular Diabético. El bevacizumab se usa para tratar el edema macular diabético. Edema Macular Retinal. El bevacizumab se usa para tratar el edema macular retinal. Uso de la Parte B. 26

28 AVONEX Avonex KIT 30 MCG INTRAMUSCULAR, Avonex Prefilled KIT 30 MCG/0.5ML INTRAMUSCULAR Debe ser prescrito por un Neurólogo. Dosis diaria máxima recomendada. Utilizar Parte B. 27

29 BARACLUDE Baraclude SOLUTION 0.05 MG/ML ORAL, Baraclude TABLET 0.5 MG ORAL, Baraclude TABLET 1 MG ORAL ADN-VHB, estado de portador indetectable. HBSAG POSITIVO POR MÁS DE SEIS MESES, DNA-HBV ELEVACIÓN POSITIVA, PERSISTENTE O INTERMITENTE DE ALT/AST, LA BIOPSIA HEPÁTICA MUESTRA UNA HEPATITIS CRÓNICA. GASTROENTERÓLOGO O ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS. La terapia combinada puede ser aprobada con resistencia documentada. 28

30 BENLYSTA Benlysta SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG INTRAVENOUS El paciente no obtuvo resultados, contraindicación o intolerancia a un tratamiento estándar, tales como corticosteroides, hidroxicloroquina, inmunosupresores (cyclophosphamide, azathioprine, mycophenolate mofetil, Myfortic, cyclosporine) o no esteroides antiinflamatorios antes de que Benlysta esté autorizada. 29

31 BETASERON Betaseron KIT 0.3 MG SUBCUTANEOUS Debe ser prescrito por un Neurólogo. Dosis diaria máxima recomendada. Cobertura de la Parte B. 30

32 BLEOMYCIN SULFATE Bleomycin Sulfate SOLUTION RECONSTITUTED 30 UNIT INJECTION Hematología/Oncología. 31

33 BONIVA Boniva SOLUTION 3 MG/3ML INTRAVENOUS Pacientes con ESRD cubiertos por el pago conjunto de la Parte C. Fracaso del tratamiento de primera línea con Fosamax. 32

34 BOSULIF Bosulif TABLET 100 MG ORAL, Bosulif TABLET 500 MG ORAL Documentación proporcionada respaldando el diagnóstico crónico, acelerado o blástico de la fase ph + leucemia mielógena crónica (LMC) con resistencia o intolerancia al tratamiento previo (Tasigna o Sprycel) esto se define a través que haya fallado un completo mejoramiento hematológico en cuatro semanas, no se consigue una respuesta completa hematológica a los 3 meses, la respuesta citogenética a los 6 meses o respuesta citogenética principal en 12 meses, la progresión de la enfermedad después de una citogenética anterior o respuesta hematológica, la presencia de una mutación genética en el gen BCR-ABL asociada con la resistencia a imatinib. Para continuar, los niveles de transcripción BCR- ABL deben ser menores que o iguales a 10% por QPCR utilizando la escala interno (IS) o la respuesta citogenética parcial en la citogenética de médula ósea. 18 años o mayores. ONCÓLOGO. Inicio-3 meses. Hasta el final del año calendario siguiente. Cantidad límite: 500mg: 30 tab/30 días. 100mg: 120 tabs/30 días. 33

35 BRINTELLIX Brintellix TABLET 10 MG ORAL, Brintellix TABLET 20 MG ORAL, Brintellix TABLET 5 MG ORAL Depresión - ensayo y error de 1 inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, [SSRI] y 1 inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (Serotonin- Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI). 34

36 BUPHENYL Buphenyl TABLET 500 MG ORAL Dosis diaria máxima recomendada. 35

37 CAMPRAL Acamprosate Calcium TABLET DELAYED RELEASE 333 MG ORAL Documentación que el paciente está inscrito en un programa de manejo integral que incluye apoyo psicosocial. 36

38 CANCIDAS Cancidas SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG INTRAVENOUS, Cancidas SOLUTION RECONSTITUTED 70 MG INTRAVENOUS Incrementos de 3 meses. Justificación médica especificando por qué no se pueden utilizar fungicidas aplicables a la Lista de Cubiertos. Pacientes con ESRD cubiertos por el pago conjunto de la Parte C. 37

39 CAPRELSA Caprelsa TABLET 100 MG ORAL, Caprelsa TABLET 300 MG ORAL Vandetanib requerirá autorización previa. Este agente puede ser considerado médicamente necesario si se cumplen las siguientes condiciones: Cáncer de Tiroides. El Miembro tiene un diagnóstico de cáncer medular de tiroides localmente avanzado o metastásico Y el Miembro tiene una enfermedad sintomática o progresiva. Incrementos de 3 meses. 38

40 CARIMUNE NANOFILTERED Carimune NF SOLUTION RECONSTITUTED 3 GM INTRAVENOUS Diagnóstico de un trastorno de inmunodeficiencia humoral primaria como: síndrome de deficiencia primaria de inmunoglobulina, inmunodeficiencia ligada al cromosoma X con hiperinmunoglobulina, etc.) O hipogammaglobulinemia documentada (inmunoglobulina [immunoglobulin, IgG] menor a 600mg/dl) Púrpura Trombocitopénica Idiopática/Inmune. Diagnóstico de PTI Aguda con cualquiera de los siguientes: manejo de sangrado agudo debido a trombocitopenia (plaquetas menores a 30,000/uL), para aumentar el conteo de plaquetas antes de procedimientos quirúrgicos mayores, trombocitopenia grave (plaquetas menores a 20,000/uL) con riesgo de hemorragia intracerebral. Diagnóstico de PTI Crónica y se cumple TODO lo siguiente: El tratamiento previo ha incluido corticosteroides y una esplenectomía, Duración de la enfermedad menor a 6 meses, No hay una enfermedad concomitante que explique la tombrocitopenia, de manera persistente las plaquetas están en o en menos de 20,000/uL. Incrementos de 3 meses. Dosis de 600mg/kg/dosis máxima a menos que se proporcione una justificación médica. Leucemia Linfocítica Crónica (Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL) de células B. Con cualquiera de lo siguiente: Hipogammaglobulinemia (IgG menor a 600mg/dL), infecciones bacterianas recurrentes asociadas con la CLL de células B. Enfermedad de Kawasaki. Paciente diagnosticado con Síndrome de Kawasaki en un plazo de diez días después del inicio de las manifestaciones de la enfermedad y que continúa exhibiendo manifestaciones de inflamación o enfermedad arterial en evolución. Se usa Inmunoglobulina Intravenosa (Intravenous Immunoglobuline, IVIG) en combinación con altas dosis de aspirina para prevenir aneurismas en las arterias coronarias. Trasplante de Médula Ósea (Bone Marrow Transplant, BMT). El Miembro es hipogammaglobinémico (IgG menor a 400mg/dL). Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas (Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HSCT). Está dentro de los primeros 100 días después del trasplante alógeno de células madre hematopoyéticas. Está experimentando hipogammaglobulinemia (el nivel de IgG en suero es menor a 400 mg/dl). SIDA/VIH. Tiene alguna de las siguientes condiciones: conteos de linfocitos T CD4+ mayores o iguales a 200/mm3, para prevenir la transmisión materna de infección por VIH, se usa IVIG en conjunto con zidovudina para prevenir infecciones bacterianas en Miembros infectados con VIH que tienen hipogammaglobulinemia (IgG en suero menor a 400 mg/dl). Cobertura de la Parte B. 39

41 CEREZYME Cerezyme SOLUTION RECONSTITUTED 200 UNIT INTRAVENOUS Cerezyme (imiglucerasa/ imiglucerase) requerirá autorización previa. Estos agentes pueden ser considerados médicamente necesarios cuando se cumplen los siguientes requisitos: diagnóstico confirmado de enfermedad de Gaucher tipo 1, lo que resulta en una o más de las siguientes condiciones: Anemia, Trombocitopenia, Enfermedad ósea, Hepatomegalia, Esplenomegalia. Dosis diaria máxima recomendada. 40

42 CHANTIX Chantix TABLET 0.5 MG ORAL, Chantix TABLET 1 MG ORAL 6 meses. Aprobable si el Miembro es compatible con la terapia. 41

43 COMETRIQ Cometriq (100 mg Daily Dose) KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG ORAL, Cometriq (140 mg Daily Dose) KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG ORAL, Cometriq (60 mg Daily Dose) KIT 20 MG ORAL NOTAS DE EVOLUCIÓN DEL PACIENTE, DOCUMENTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO, RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO O DIAGNÓSTICOS PERTINENTES (NO SE REQUIEREN EXÁMENES ESPECÍFICOS, PERO SI SE REALIZARON EXÁMENES PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO, EL PRESENTAR LOS RESULTADOS REDUCIRÁ LA POSIBILIDAD DE QUE SE REQUIERA INFORMACIÓN ADICIONAL PARA PROCESAR LA SOLICITUD), Y DOCUMENTACIÓN DE LAS TERAPIAS PREVIAS. SE EVALUARÁN LAS SOLICITUDES PARA LAS INDICACIONES NO APROBADAS POR LA FDA DE ACUERDO CON LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS POR MEDICARE PARA LOS USOS NO ESPECIFICADOS EN LA ETIQUETA. 42

44 COPAXONE Copaxone KIT 20 MG/ML SUBCUTANEOUS NEURÓLOGO. 43

45 COSMEGEN Cosmegen SOLUTION RECONSTITUTED 0.5 MG INTRAVENOUS Hematología/Oncología. 44

46 CRINONE Crinone 4 % VAGINAL, Crinone 8 % VAGINAL Esterilidad. Dosis diaria máxima recomendada. 45

47 CUBICIN Cubicin SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG INTRAVENOUS En incrementos de 2 semanas. Utilizar Parte B. Pacientes con ESRD cubiertos por el pago conjunto de la Parte C. 46

48 CYCLOSET Cycloset TABLET 0.8 MG ORAL Diagnóstico de Diabetes Tipo 2 y control glucémico inadecuado tras el uso de otros 2 medicamentos orales antidiabéticos. 47

49 CYSTAGON Cystagon CAPSULE 150 MG ORAL, Cystagon CAPSULE 50 MG ORAL DOCUMENTACIÓN APROPIADA DE LA CISTINOSIS, EXAMEN DE FUNCIÓN RENAL, VALORES DE ELECTROLITOS, DOCUMENTACIÓN DE SÍNDROME DE FANCONI. ENDOCRINÓLOGO, NEFRÓLOGO, URÓLOGO. Dosis diaria máxima recomendada. 48

50 DALIRESP Daliresp TABLET 500 MCG ORAL Pruebas de función pulmonar: Volumen espiratorio forzado en un segundo (Forced expiratory volume in one second, FEV1) y Capacidad Vital Forzada (Forced Vital Capacity, FVC) O FEV1 actual y FEV1 después de broncodilatadores. El paciente debe tener insuficiencia, contraindicación o intolerancia a una alternativa de la Lista de Cubiertos, como Advair Diskus, Foradil, ipratropio/albuterol, Serevent, Spiriva o Symbicort antes de que se autorice Daliresp. 49

51 DENOSUMAB Prolia SOLUTION 60 MG/ML SUBCUTANEOUS, Xgeva SOLUTION 120 MG/1.7ML SUBCUTANEOUS Prolia: puede ser aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en hombres o mujeres si el paciente ya probó algún bisfosfonato oral o intravenoso (como el alendronato, el risedronato, el ibandronato o el ácido zoledrónico [Reclast]) o si el paciente tiene insuficiencia renal (p. ej., una depuración de creatinina de menos de 35 ml/min) o enfermedad renal crónica o si el paciente tiene múltiples fracturas osteroporóticas con valores T de menos de Xgeva: Para la prevención de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con metástasis óseas de tumores sólidos: Documentación de enfermedad ósea metastásica mediante escaneo o radiografía. Para el tratamiento de adultos y adolescentes cuyo esqueleto está maduro y que tienen un tumor de células gigantes en los huesos que no se puede extirpar o en los que la extirpación quirúrgica puede dar como resultado una morbilidad grave Y La dosis no excede los 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas. Cobertura de la Parte B. 50

52 DEXRAZOXANE Dexrazoxane SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG INTRAVENOUS 51

53 DIPHENOXYLATE/ATROPINE Diphenoxylate-Atropine LIQUID MG/5ML ORAL, Diphenoxylate-Atropine TABLET MG ORAL Documentación explicando beneficios específicos establecidos con la medicación, y cómo ese beneficio supera al riesgo potencial. in autorización previa si el Miembro es menor de 65 años de edad. 52

54 DOCETAXEL DOCEtaxel SOLUTION 80 MG/8ML INTRAVENOUS Hematología/Oncología. Utilizar Parte B. 53

55 DRONABINOL Dronabinol CAPSULE 10 MG ORAL, Dronabinol CAPSULE 2.5 MG ORAL, Dronabinol CAPSULE 5 MG ORAL ANOREXIA PESO Y ALTURA ANTERIOR Y ACTUAL O BMI. NÁUSEAS Y VÓMITOS - SE INTENTÓ Compazine (prochlorperazine), Phenergan (promethazine), y Reglan (metoclopramide) Y NO SE OBTUVIERON RESULTADOS. 54

56 ELAPRASE Elaprase SOLUTION 6 MG/3ML INTRAVENOUS Idursulfase (Elaprase) requerirá una autorización previa y pueden ser considerados médicamente necesarios cuando se cumplen los siguientes requisitos: El paciente tiene un diagnóstico de síndrome de Hunter Mucopolisacaridosis II (MPS II). Dosis diaria máxima recomendada. 55

57 ELIDEL Elidel CREAM 1 % EXTERNAL Dermatología, alergia. Incrementos de 3 meses. SE INTENTÓ Y NO SE OBTUVIERON RESULTADOS DE 2 CORTICOSTEROIDES TÓPICOS, POR LO MENOS UNO DE ELLOS CLASE I O POTENCIA II (ES DECIR, CLOBETASOL, BETHAMETASONE, FLUOCINONIDE, DESOXIMETHASONE, ETC.), O CONTRAINDICACIÓN A LOS CORTICOSTEROIDES TÓPICOS. 56

58 EMCYT Emcyt CAPSULE 140 MG ORAL 57

59 EMSAM Emsam PATCH 24 HR 12 MG/24HR TRANSDERMAL, Emsam PATCH 24 HR 6 MG/24HR TRANSDERMAL, Emsam PATCH 24 HR 9 MG/24HR TRANSDERMAL PSIQUIATRA. INTENTO, SIN OBTENER RESULTADOS o contraindicación a un SSRI (es decir, FLUOXETINE, SERTRALINE, PAROXETINE, CITALORAM, ETC.) Y a UN SNRI (es decir, VENLAFAXINE, DULOXETINE ETC.). 58

60 ENBREL Enbrel KIT 25 MG SUBCUTANEOUS, Enbrel SOLUTION 25 MG/0.5ML SUBCUTANEOUS, Enbrel SOLUTION 50 MG/ML SUBCUTANEOUS PSORIASIS EN PLACA - ARTRITIS REUMATOIDE BSA DOCUMENTANDO QUE SE INTENTÓ PREVIAMENTE Y NO SE OBTUVIERON RESUTLADOS DE 1 DMARD (MTX, CYCLOSPORINE, ETC.). Reumatología, DERMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO DE PSORIASIS EN PLACAS DE MODERADO A SEVERO EN MÁS DEL 10% DE BSA Y NO DOCUMENTADOS O INTOLERANCIA AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES: UVB, PUVA, ACITRETIN, MTX, CYCLOSPORINE. 59

61 ENGERIX-B Engerix-B SUSPENSION 10 MCG/0.5ML INJECTION, Engerix-B SUSPENSION 20 MCG/ML INJECTION Incrementos de 6 meses. Cobertura de la Parte B. 60

62 EPIRUBICIN HCL Epirubicin HCl SOLUTION 50 MG/25ML INTRAVENOUS Hematología/Oncología. 61

63 EPOGEN Epogen SOLUTION UNIT/ML INJECTION, Epogen SOLUTION 2000 UNIT/ML INJECTION, Epogen SOLUTION UNIT/ML INJECTION, Epogen SOLUTION 3000 UNIT/ML INJECTION, Epogen SOLUTION 4000 UNIT/ML INJECTION Hematocrito superior al 36% o más de Hgb 12gm/dL. Para un diagnóstico de anemia asociada con la enfermedad renal crónica (ERC), Miembros infectados por el VIH tratados con Zidovudina, tumores malignos no mieloides debido a la quimioterapia, cirugía, en caso de solicitud de mantenimiento excepto las de uso quirúrgico deben evaluarse las reservas de hierro (ferritina mayor o igual a 100ng/mL y la saturación de transferrina mayor o igual al 20%) y recibir una terapia de hierro de ser necesario. ERC, VIH, síndrome mielodisplásico (myelodysplastic syndrome, MDS), VHC: debe tener hemoglobina (Hb) menor o igual a 10g/dL. MDS y VIH: nivel de EPO menor o igual a 500mU/mL. VIH (int./mantenimiento): Debe estar tomando zidovudina y no exceder los 4.2g por semana. Tratado con quimioterapia: se necesita durante o más de 8 semanas. Tratado con quimioterapia (después de las primeras 4 a 6 semanas): respuesta de un aumento de niveles de hemoglobina no menor a 1 g/dl en cualquier uso anterior de EPO. El Miembro debe cumplir con TODO: El nivel actual (en las últimas 4 semanas) de Hb es suficientemente bajo para necesitar una transfusión (y la Hb es menor a 11 g/dl), dejar de usar EPO si después de 6 a 8 semanas no se experimentó un aumento mayor o igual a 1 g/dl en la Hb, Y la EPO no debe continuarse después de la quimioterapia mielosupresiva. Incrementos de 3 meses. VHC (int. /mantenimiento): Recibe una combinación de IFN/RBV o PEGIFN/RBV. Tratado con quimioterapia y AR: Debe de tener una Hb menor a 10g/dL (dentro de las últimas 4 semanas). AR (int. / mantenimiento): Recibe terapia que se sabe causa anemia. Cirugía: electiva, no cardiaca, no vascular con una Hb mayor a 10, menor a o igual a 13 g/dl. Terapia de Mantenimiento para: ERC, VIH, VHC: Hb actual menor a 12 g/dl O dosis documentada junto con la terapia con el nivel de Hb correspondiente que indica la terapia de mantenimiento. VHC: Es capaz de mantener la dosis previa de RBV sin la reducción de la dosis debida a la anemia. AR: Hb actual menor a11 g/dl. MDS (debe cumplir con TODO): No responde después de 6 a 8 semanas de terapia (o después de 3 a 4 meses si hay deleción del 5Q debido al MDS con tratamiento de Revlimid) y después de un ensayo del factor estimulante de colonias de granulocitos (granulocyte colony-stimulating factor, g-csf) concomitante, se discontinuó el uso de EPO y se consideraron otras opciones; la respuesta se definió como un aumento 62

64 de 1.5g/dL en la Hb o una disminución en el requerimiento de transfusión de glóbulos rojos, Y la Hb actual es menor o igual a 12g/dL. Se requiere terapia complementaria de hierro para todos los pacientes cuya ferritina en suero esté debajo de 100mcg/L o cuya saturación de transferencia de suero esté debajo del 20%. Parte D en comparación con la B. 63

65 ERBITUX Erbitux SOLUTION 100 MG/50ML INTRAVENOUS Diagnóstico de cáncer colorrectal metastásico en Fase IV o Cáncer avanzado de Cabeza y Cuello o NSCLC avanzado. Cetuximab requerirá autorización previa y puede ser considerado médicamente necesario cuando se cumplen los siguientes criterios: Cáncer Colorrectal Metastásico. El paciente fue diagnosticado con Cáncer Colorrectal Metastásico (en fase IV). El paciente tiene Cáncer Colorrectal metastásico (Metastatic Colorectal Cancer, MCRC) que expresa el KRAS de tipo salvaje (normal) verificado. Las pruebas del KRAS deberán llevarse a cabo en todos los pacientes con mcrc que son posibles candidatos para terapia con cetuximab o panitumumab por primera vez solamente. El Erbitux puede usarse como monoterapia en pacientes con mcrc intolerantes al irinotecán y oxaliplatino o que no han tenido éxito con el irinotecán y oxaliplatino O Simultáneamente con el irinotecán en pacientes con mcrc que son inicialmente resistentes al irinotecán por sí mismo. Cáncer de Cabeza y Cuello. El paciente fue diagnosticado con Cáncer avanzado de Cabeza y Cuello con Terapia de radiación externa (External Radiation Therapy, XRT) concomitante. El paciente fue diagnosticado con Cáncer de Cabeza y Cuello y está recibiendo monoterapia con cetuximab para una enfermedad metastásica o recurrente después de no tener éxito con un agente de platino (también puede usarse en conjunto con un agente de platino). Cáncer de Pulmón no Microcítico. El paciente debe ser diagnosticado con NSCLC avanzado, ya sea en la Fase IIIB con derrames pleurales malignos documentados o en Fase IV metastásica. El paciente tiene una enfermedad confirmada del receptor del factor de crecimiento epidérmico (epidermal growth factor receptor, EGFR) [por lo menos una célula de tumor positiva]. El paciente no es un candidato o no ha tenido éxito en lograr una respuesta a la enfermedad con Avastin/bevacizumab. Hematología/Oncología. 64

66 ERIVEDGE Erivedge CAPSULE 150 MG ORAL Siendo utilizado como monoterapia, la dosis no debe exceder de 150 mg/día. Debe tener 18 años o más. ONCÓLOGO. 65

67 ERWINAZE Erwinaze SOLUTION RECONSTITUTED UNIT INTRAMUSCULAR Hematología/Oncología. 66

68 ESRD Amikacin Sulfate SOLUTION 1 GM/4ML INJECTION, Amikacin Sulfate SOLUTION 50 MG/ML INJECTION, Ampicillin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM INJECTION, Ampicillin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM INTRAVENOUS, Ampicillin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 125 MG INJECTION, Ampicillin-Sulbactam Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 15 (10-5) GM INTRAVENOUS, Ampicillin-Sulbactam Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 3 (2-1) GM INJECTION, Azithromycin SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG INTRAVENOUS, Bicillin C-R 900/300 SUSPENSION UNIT/2ML INTRAMUSCULAR, Bicillin C-R SUSPENSION UNIT/2ML INTRAMUSCULAR, Bicillin L-A SUSPENSION UNIT/2ML INTRAMUSCULAR, Bicillin L-A SUSPENSION UNIT/4ML INTRAMUSCULAR, Bicillin L-A SUSPENSION UNIT/ML INTRAMUSCULAR, Calcitonin (Salmon) SOLUTION 200 UNIT/ACT NASAL, CeFAZolin Sodium SOLUTION 1-5 GM-% INTRAVENOUS, CeFAZolin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM INJECTION, CeFAZolin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM INJECTION, CeFAZolin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG INJECTION, Cefepime HCl SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM INJECTION, Cefepime HCl SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM INJECTION, Cefotaxime Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM INJECTION, CefOXitin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM INTRAVENOUS, CefOXitin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM INJECTION, CefOXitin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM INTRAVENOUS, CefTAZidime SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM INJECTION, CefTAZidime SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM INJECTION, CefTRIAXone Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM INTRAVENOUS, CefTRIAXone Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM INTRAVENOUS, CefTRIAXone Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM INTRAVENOUS, CefTRIAXone Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG INJECTION, CefTRIAXone Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG INJECTION, Cefuroxime Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 GM INJECTION, Cefuroxime Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 7.5 GM INJECTION, Cefuroxime Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 750 MG INJECTION, ClonazePAM TABLET 0.5 MG ORAL, ClonazePAM TABLET 1 MG ORAL, ClonazePAM TABLET 2 MG ORAL, ClonazePAM TABLET DISPERSIBLE MG ORAL, ClonazePAM TABLET DISPERSIBLE 0.25 MG ORAL, ClonazePAM TABLET DISPERSIBLE 0.5 MG ORAL, ClonazePAM TABLET DISPERSIBLE 1 MG ORAL, ClonazePAM TABLET DISPERSIBLE 2 MG ORAL, Colistimethate Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG INJECTION, Dextrose in Lactated Ringers SOLUTION 5 % INTRAVENOUS, Diazepam 10 MG, Diazepam 2.5 MG, Diazepam 20 MG, Erythrocin Lactobionate SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG INTRAVENOUS, Fluconazole in Dextrose SOLUTION 400 MG/200ML INTRAVENOUS, Imipenem-Cilastatin SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG INTRAVENOUS, Imipenem-Cilastatin SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG INTRAVENOUS, Isolyte-S SOLUTION INTRAVENOUS, KCl in Dextrose-NaCl SOLUTION MEQ/L-%-% INTRAVENOUS, KCl in Dextrose-NaCl SOLUTION MEQ/L-%-% INTRAVENOUS, KCl in Dextrose-NaCl SOLUTION MEQ/L-%-% INTRAVENOUS, KCl in Dextrose-NaCl SOLUTION MEQ/L-%-% INTRAVENOUS, KCl in Dextrose-NaCl SOLUTION MEQ/L-%-% INTRAVENOUS, KCl in Dextrose-NaCl SOLUTION MEQ/L-%-% INTRAVENOUS, KCl in Dextrose-NaCl SOLUTION MEQ/L-%-% INTRAVENOUS, Lidocaine HCl (PF) SOLUTION 0.5 % INJECTION, Lidocaine HCl (PF) SOLUTION 1 % INJECTION, Lidocaine OINTMENT 5 % EXTERNAL, Lidocaine-Prilocaine CREAM % EXTERNAL, Lincocin SOLUTION 300 MG/ML INJECTION, Nafcillin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM INJECTION, 67

69 Oxacillin Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM INJECTION, Penicillin G Potassium SOLUTION RECONSTITUTED UNIT INJECTION, Penicillin G Procaine SUSPENSION UNIT/ML INTRAMUSCULAR, Penicillin G Sodium SOLUTION RECONSTITUTED UNIT INJECTION, Piperacillin Sod-Tazobactam So SOLUTION RECONSTITUTED GM INTRAVENOUS, Piperacillin Sod-Tazobactam So SOLUTION RECONSTITUTED GM INTRAVENOUS, Potassium Chloride in Dextrose SOLUTION 20-5 MEQ/L-% INTRAVENOUS, Potassium Chloride in Dextrose SOLUTION 40-5 MEQ/L-% INTRAVENOUS, Potassium Chloride SOLUTION 10 MEQ/100ML INTRAVENOUS, Potassium Chloride SOLUTION 2 MEQ/ML INTRAVENOUS, Potassium Chloride SOLUTION 30 MEQ/100ML INTRAVENOUS, Potassium Chloride SOLUTION 40 MEQ/100ML INTRAVENOUS, Ringers SOLUTION INTRAVENOUS, Sodium Chloride SOLUTION 2.5 MEQ/ML INJECTION, Sodium Chloride SOLUTION 5 % INTRAVENOUS, Terbinafine HCl TABLET 250 MG ORAL, Timentin SOLUTION RECONSTITUTED 3.1 GM INTRAVENOUS Pacientes con ESRD cubiertos por el pago conjunto de la Parte C. 68

70 EXJADE Exjade TABLET SOLUBLE 125 MG ORAL, Exjade TABLET SOLUBLE 250 MG ORAL, Exjade TABLET SOLUBLE 500 MG ORAL La dosificación que no exceda los 20mg/kg recomendados. Diagnóstico de hemoglobinopatía o anemia de células falciformes con sobrecarga de hierro debida a transfusiones sanguíneas. Documentación médica que muestra el número de años de las transfusiones de sangre, fecha de la última transfusión sanguínea, peso actual, análisis de laboratorio actual de ferritina sérica, SCr, ALT/AST son obligatorios. Diagnóstico de sobrecarga crónica de hierro en pacientes con síndromes de talasemia no dependientes de transfusiones (NTDT): Documentación médica que muestre los niveles de hierro en el hígado más de 10mg/g, y los niveles de ferritina sérica más de 300 mcg/l. Hematología/Oncología. Incrementos de 3 meses. La ferritina sérica debe ser siempre mayor que 1000 mcg/l (Para NTDT, los niveles de hierro del hígado más de 10mg/g y los niveles de ferritina sérica de más de 300 mcg/l). La dosis no puede exceder 40mg/kg/al día. 69

71 FABRAZYME Fabrazyme SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG INTRAVENOUS Análisis de laboratorio confirman el diagnóstico de ENFERMEDAD DE FABRY. 70

72 FANAPT Fanapt TABLET 1 MG ORAL, Fanapt TABLET 10 MG ORAL, Fanapt TABLET 12 MG ORAL, Fanapt TABLET 2 MG ORAL, Fanapt TABLET 4 MG ORAL, Fanapt TABLET 6 MG ORAL, Fanapt TABLET 8 MG ORAL NO APROBADO SI ES MENOR DE 18 AÑOS DE EDAD. PSIQUIATRA. Para la esquizofrenia: Se debe utilizar medicamentos alternativos como risperidone u olanzapine, quetiapine o ziprasidone en los 12 meses anteriores. 71

73 FANAPT TITRATION PACK Fanapt Titration Pack TABLET 1 & 2 & 4 & 6 MG ORAL NO APROBADO SI ES MENOR DE 18 AÑOS DE EDAD. PSIQUIATRA. Para la esquizofrenia: Se debe utilizar medicamentos alternativos como risperidone u olanzapine, quetiapine o ziprasidone en los 12 meses anteriores. 72

74 FASLODEX Faslodex SOLUTION 250 MG/5ML INTRAMUSCULAR Hematología/Oncología. 73

75 FAZACLO FazaClo TABLET DISPERSIBLE 100 MG ORAL, FazaClo TABLET DISPERSIBLE 12.5 MG ORAL, FazaClo TABLET DISPERSIBLE 150 MG ORAL, FazaClo TABLET DISPERSIBLE 200 MG ORAL, FazaClo TABLET DISPERSIBLE 25 MG ORAL PSIQUIATRA. 74

76 FETZIMA Fetzima CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG ORAL, Fetzima CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20 MG ORAL, Fetzima CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 40 MG ORAL, Fetzima CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 80 MG ORAL, Fetzima Titration 20 & 40 MG ORAL Depresión - ensayo y error de 1 inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, [SSRI] y 1 inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina (Serotonin- Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI). 75

77 FLUDARABINE PHOSPHATE Fludarabine Phosphate SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG INTRAVENOUS Hematología/Oncología. 76

78 FOCALIN XR Focalin XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10 MG ORAL, Focalin XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20 MG ORAL, Focalin XR CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 5 MG ORAL Recetado por un Psiquiatra, Pediatra o Médico General. 77

79 FORTEO Forteo SOLUTION 600 MCG/2.4ML SUBCUTANEOUS Densidad mineral ósea (Bone Mineral Density, BMD) documentación de mediciones o fractura. Justificación médica necesaria para la duración del tratamiento superior a 24 meses. NO SE PUEDE TOLERAR EL TRATAMIENTO CON BISFOSFONATOS ORALES. No intentó y falló o tuvieron pérdida de 10% en la densidad ósea en los bifosfonatos. Actualmente no está recibiendo calcio. 78

80 FRAGMIN Fragmin SOLUTION UNIT/ML SUBCUTANEOUS, Fragmin SOLUTION 2500 UNIT/0.2ML SUBCUTANEOUS, Fragmin SOLUTION UNIT/ML SUBCUTANEOUS, Fragmin SOLUTION 5000 UNIT/0.2ML SUBCUTANEOUS, Fragmin SOLUTION 7500 UNIT/0.3ML SUBCUTANEOUS DOCUMENTACIÓN QUE MUESTRE QUE NO SE OBTUVIERON RESULTADOS CON WARFARIN BASADOS EN INR, O EL USO DE WARFARIN A LARGO PLAZO ESTÁ CONTRAINDICADA. 30 días en espera de INR terapéutico con warfarina, o largo plazo cuando warfarina está contraindicada. 79

81 FYCOMPA Fycompa TABLET 10 MG ORAL, Fycompa TABLET 12 MG ORAL, Fycompa TABLET 2 MG ORAL, Fycompa TABLET 4 MG ORAL, Fycompa TABLET 6 MG ORAL, Fycompa TABLET 8 MG ORAL Neurólogo. 80

82 GAMMAGARD LIQUID Gammagard SOLUTION 2.5 GM/25ML INJECTION Incrementos de 3 meses. Dosis de 600 mg/kg/dosis máxima a menos justificación médica proporcionada, Cobertura Parte B. 81

83 GARDASIL Cervarix SUSPENSION INTRAMUSCULAR, Gardasil SUSPENSION INTRAMUSCULAR Incrementos de 6 meses. 82

84 GEODON Geodon SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG INTRAMUSCULAR PSYCHIATRIST. Para el trastorno bipolar y la esquizofrenia: Se debe utilizar medicamentos alternativos como risperidone u olanzapine, quetiapine o ziprasidone en los 12 meses anteriores. 83

85 GILENYA Gilenya CAPSULE 0.5 MG ORAL ERROR AL DEMOSTRAR REDUCCIÓN DE TASA DE RECAÍDA DESPUÉS DE 6 MESES DE USO CONTINUO DE CADA UNO DE LOS SIGUIENTES: 1 PRODUCTO INTERFERON Y GLATIRAMER O INTOLERANCIA AL INTERFERON Y COPAXONE. NO APROBADO SI ES MENOR DE 18 AÑOS DE EDAD. NEURÓLOGO. Incrementos de 3 meses. 84

86 GILOTRIF Gilotrif TABLET 20 MG ORAL, Gilotrif TABLET 30 MG ORAL, Gilotrif TABLET 40 MG ORAL Oncología. 85

87 GLEEVEC Gleevec TABLET 100 MG ORAL, Gleevec TABLET 400 MG ORAL Hematología/Oncología. 86

88 HEPSERA Adefovir Dipivoxil TABLET 10 MG ORAL DNA-HBV indetectable estado, portador. HBSAG POSITIVO POR MÁS DE SEIS MESES, DNA-HBV ELEVACIÓN POSITIVA, PERSISTENTE O INTERMITENTE DE ALT/AST. GASTROENTERÓLOGO O ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS. La terapia combinada puede ser aprobada con resistencia documentada. 87

89 HEXALEN Hexalen CAPSULE 50 MG ORAL 88

90 Hospice BusPIRone HCl TABLET 5 MG ORAL, GaviLyte-C SOLUTION RECONSTITUTED 240 GM ORAL, GaviLyte-G SOLUTION RECONSTITUTED 236 GM ORAL, GaviLyte-N with Flavor Pack SOLUTION RECONSTITUTED 420 GM ORAL, Polyethylene Glycol 3350 POWDER ORAL, TriLyte SOLUTION RECONSTITUTED 420 GM ORAL Pacientes de centros para enfermos terminales cubiertos por la Parte C. 89

91 Hospice_ESRD ALPRAZolam ER TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 0.5 MG ORAL, ALPRAZolam TABLET 0.25 MG ORAL, ALPRAZolam TABLET 0.5 MG ORAL, ALPRAZolam TABLET 1 MG ORAL, ALPRAZolam TABLET 2 MG ORAL, Buprenorphine HCl SOLUTION 0.3 MG/ML INJECTION, Buprenorphine HCl TABLET SUBLINGUAL 2 MG SUBLINGUAL, Buprenorphine HCl TABLET SUBLINGUAL 8 MG SUBLINGUAL, Clorazepate Dipotassium TABLET 15 MG ORAL, Clorazepate Dipotassium TABLET 3.75 MG ORAL, Clorazepate Dipotassium TABLET 7.5 MG ORAL, Diazepam Intensol CONCENTRATE 5 MG/ML ORAL, Diazepam SOLUTION 1 MG/ML ORAL, Diazepam TABLET 10 MG ORAL, Diazepam TABLET 2 MG ORAL, Diazepam TABLET 5 MG ORAL, Duramorph SOLUTION 0.5 MG/ML INJECTION, Duramorph SOLUTION 1 MG/ML INJECTION, FentaNYL Citrate LOLLIPOP 1200 MCG BUCCAL, FentaNYL Citrate LOLLIPOP 1600 MCG BUCCAL, FentaNYL Citrate LOLLIPOP 200 MCG BUCCAL, FentaNYL Citrate LOLLIPOP 400 MCG BUCCAL, FentaNYL Citrate LOLLIPOP 600 MCG BUCCAL, FentaNYL Citrate LOLLIPOP 800 MCG BUCCAL, FentaNYL PATCH 72 HR 100 MCG/HR TRANSDERMAL, FentaNYL PATCH 72 HR 12 MCG/HR TRANSDERMAL, FentaNYL PATCH 72 HR 25 MCG/HR TRANSDERMAL, FentaNYL PATCH 72 HR 50 MCG/HR TRANSDERMAL, FentaNYL PATCH 72 HR 75 MCG/HR TRANSDERMAL, HYDROmorphone HCl PF SOLUTION 500 MG/50ML INJECTION, LORazepam TABLET 0.5 MG ORAL, LORazepam TABLET 1 MG ORAL, LORazepam TABLET 2 MG ORAL, Prochlorperazine Maleate TABLET 10 MG ORAL, Prochlorperazine Maleate TABLET 5 MG ORAL, TraMADol HCl ER TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG ORAL, TraMADol HCl ER TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 200 MG ORAL, TraMADol HCl TABLET 50 MG ORAL Pacientes con ESRD y pacientes de centros para enfermos terminales cubiertos por la Parte C. 90

92 Hospice_HRM Meprobamate TABLET 200 MG ORAL, Meprobamate TABLET 400 MG ORAL Documentación explicando beneficios específicos establecidos con la medicación, y cómo ese beneficio supera al riesgo potencial. Sin autorización previa si el Miembro es menor de 65 años de edad para medicamentos de alto riesgo. Pacientes de centros para enfermos terminales cubiertos por la Parte C. 91

93 HRM Amitriptyline HCl TABLET 10 MG ORAL, Amitriptyline HCl TABLET 100 MG ORAL, Amitriptyline HCl TABLET 150 MG ORAL, Amitriptyline HCl TABLET 25 MG ORAL, Amitriptyline HCl TABLET 50 MG ORAL, Amitriptyline HCl TABLET 75 MG ORAL, Benztropine Mesylate SOLUTION 1 MG/ML INJECTION, Benztropine Mesylate TABLET 0.5 MG ORAL, Benztropine Mesylate TABLET 1 MG ORAL, Benztropine Mesylate TABLET 2 MG ORAL, Carisoprodol TABLET 350 MG ORAL, ClomiPRAMINE HCl CAPSULE 25 MG ORAL, ClomiPRAMINE HCl CAPSULE 50 MG ORAL, ClomiPRAMINE HCl CAPSULE 75 MG ORAL, Cyclobenzaprine HCl TABLET 10 MG ORAL, Cyclobenzaprine HCl TABLET 5 MG ORAL, Dicyclomine HCl CAPSULE 10 MG ORAL, Dicyclomine HCl SOLUTION 10 MG/5ML ORAL, Dicyclomine HCl TABLET 20 MG ORAL, Digoxin SOLUTION 0.05 MG/ML ORAL, Digoxin SOLUTION 0.25 MG/ML INJECTION, Digoxin TABLET MG ORAL, Digoxin TABLET 0.25 MG ORAL, Dihydroergotamine Mesylate SOLUTION 1 MG/ML INJECTION, Dipyridamole TABLET 25 MG ORAL, Dipyridamole TABLET 50 MG ORAL, Dipyridamole TABLET 75 MG ORAL, Disopyramide Phosphate CAPSULE 100 MG ORAL, Disopyramide Phosphate CAPSULE 150 MG ORAL, Doxepin HCl CAPSULE 10 MG ORAL, Doxepin HCl CAPSULE 100 MG ORAL, Doxepin HCl CAPSULE 150 MG ORAL, Doxepin HCl CAPSULE 25 MG ORAL, Doxepin HCl CAPSULE 50 MG ORAL, Doxepin HCl CAPSULE 75 MG ORAL, Doxepin HCl CONCENTRATE 10 MG/ML ORAL, Enjuvia TABLET 0.3 MG ORAL, Enjuvia TABLET 0.45 MG ORAL, Enjuvia TABLET MG ORAL, Enjuvia TABLET 0.9 MG ORAL, Enjuvia TABLET 1.25 MG ORAL, Estradiol TABLET 0.5 MG ORAL, Estradiol TABLET 1 MG ORAL, Estradiol TABLET 2 MG ORAL, Estropipate TABLET 0.75 MG ORAL, Estropipate TABLET 1.5 MG ORAL, Estropipate TABLET 3 MG ORAL, GlyBURIDE Micronized TABLET 1.5 MG ORAL, GlyBURIDE Micronized TABLET 3 MG ORAL, GlyBURIDE Micronized TABLET 6 MG ORAL, GlyBURIDE TABLET 1.25 MG ORAL, GlyBURIDE TABLET 2.5 MG ORAL, GlyBURIDE TABLET 5 MG ORAL, GlyBURIDE-MetFORMIN TABLET MG ORAL, GlyBURIDE-MetFORMIN TABLET MG ORAL, GlyBURIDE-MetFORMIN TABLET MG ORAL, GuanFACINE HCl TABLET 1 MG ORAL, GuanFACINE HCl TABLET 2 MG ORAL, Imipramine HCl TABLET 10 MG ORAL, Imipramine HCl TABLET 25 MG ORAL, Imipramine HCl TABLET 50 MG ORAL, Imipramine Pamoate CAPSULE 100 MG ORAL, Imipramine Pamoate CAPSULE 125 MG ORAL, Imipramine Pamoate CAPSULE 150 MG ORAL, Imipramine Pamoate CAPSULE 75 MG ORAL, Jinteli TABLET 1-5 MG-MCG ORAL, Lanoxin TABLET MG ORAL, Lanoxin TABLET 0.25 MG ORAL, Menest TABLET 0.3 MG ORAL, Menest TABLET MG ORAL, Menest TABLET 1.25 MG ORAL, Menest TABLET 2.5 MG ORAL, Methocarbamol TABLET 500 MG ORAL, Methocarbamol TABLET 750 MG ORAL, Methyldopa TABLET 250 MG ORAL, Methyldopa TABLET 500 MG ORAL, Methyldopa-Hydrochlorothiazide TABLET MG ORAL, Methyldopa-Hydrochlorothiazide TABLET MG ORAL, PHENobarbital ELIXIR 20 MG/5ML ORAL, PHENobarbital TABLET 100 MG ORAL, PHENobarbital TABLET 15 MG ORAL, PHENobarbital TABLET 16.2 MG ORAL, PHENobarbital TABLET 30 MG ORAL, PHENobarbital TABLET 32.4 MG ORAL, PHENobarbital TABLET 60 MG ORAL, PHENobarbital TABLET 64.8 MG ORAL, PHENobarbital TABLET 97.2 MG ORAL, Premarin CREAM MG/GM VAGINAL, Premarin TABLET 0.3 MG ORAL, Premarin TABLET 0.45 MG ORAL, Premarin TABLET MG ORAL, Premarin TABLET 0.9 MG ORAL, Premarin TABLET 1.25 MG ORAL, Prempro TABLET MG ORAL, Prempro TABLET MG ORAL, Prempro TABLET MG ORAL, Prempro TABLET MG ORAL, Promethazine VC SYRUP MG/5ML ORAL, Surmontil CAPSULE 100 MG ORAL, Surmontil CAPSULE 25 MG ORAL, Surmontil 92