Accesos vasculares pediátricos. V. del cuero cabelludo. Cabeza. Cuello. Periféricos Ext. superiores. Ext. inferiores

Transcripción

1 5 Accesos vasculares DR. EDDY HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ DR. ARMANDO GONZÁLEZ LÓPEZ Introducción Uno de los problemas que enfrenta el anestesiólogo pediátrico durante la actividad anestésico-quirúrgica es la obtención de un acceso vascular que permita la administración de fármacos y fluidos en el perioperatorio de una manera rápida y eficiente ante situaciones de emergencias. La obtención de un acceso vascular se dificulta en la medida que sea más crítica la condición clínica del paciente, lo que empeora su pronóstico por la demora en la instauración del tratamiento. Es por ello que presentamos las indicaciones y técnicas de abordaje recomendadas, así como las contraindicaciones y complicaciones que tienen lugar. Accesos vasculares pediátricos Cabeza V. del cuero cabelludo Cuello V. yugular externa* Accesos venosos Periféricos Ext. superiores V. cefálica* Arco venoso dorsal V. basílica* V. mediana cubital Ext. inferiores V. arco dorsal V. marginal V. safena Centrales V. yugular interna V. subclavia V. femoral V. umbilical * Por estas vías puede lograrse un acceso central, que resulta difícil en niños pequeños. 22

2 Accesos arteriales A. radial A. cubital A. pedia A. tibial posterior A. femoral A. umbilical Accesos intraóseos Femoral Tibial Accesos venosos periféricos Indicaciones Obtención de muestras de sangre para laboratorio. Administración de derivados sanguíneos o terapia transfusional. Fluidoterapia de mantenimiento y reposición. Administración de medicamentos. Complicaciones Trombosis. Hematomas. Celulitis. Embolismo aéreo. Flebitis. Punción arterial. Síndrome compartimental. Técnica (fig. 5.1) Aplicar un torniquete próximo al sitio de punción. Preparar la piel con solución antiséptica y esperar que seque. Fijar la vena a través de la piel con el dedo índice o pulgar de la mano libre. Sostener la aguja paralela a la vena con el bisel hacia arriba o hacia abajo y en dirección al flujo de sangre. Introducir gentilmente la aguja a 0,5 cm del sitio de acceso a la vena hasta que aparezca sangre. Avanzar la aguja lo más que se pueda si la vena lo permite. Liberar el torniquete. Restringir los movimientos del miembro. Si se utiliza un catéter venoso con estilete después que refluya sangre avanzar el catéter y retirar el estilete. 23

3 Vena temporal superficial Vena frontal Vena supraorbital Vena occipital Vena auricular posterior a Vena facial posterior Vena basílica Vena cefálica Red venosa dorsal Acceso venoso Vena cefálica b Vena basílica Vena mediana basílica Vena cefálica accesoria Vena mediana cefálica Vena mediana antebranquial c 24

4 Vena safena interna Vena poplítea Vena safena externa Maléolo interno Vena marginal interna Arco dorsal d Arco dorsal Maléolo externo Vena marginal lateral (externa) Fig. 5.1 Accesos venosos periféricos: a) cabeza; b) mano; c) brazo; d) extremidades inferiores. Accesos venosos centrales Indicaciones Imposibilidad de acceso periférico. Monitorización de la presión venosa central (PVC). Infusión de drogas y fluidos que necesitan vías centrales (aminas, electrólitos, soluciones hipertónicas). Nutrición parenteral. Accesos venosos para la realización de hemodiálisis, plasmaféresis, hemofiltración y exanguinotransfusión. Instalación de marcapasos de emergencia. Accesos venosos para procederes neuroquirúrgicos. Tratamiento del embolismo aéreo. Necesidad de más de un acceso venoso Contraindicaciones Se consideran relativas, debiéndose valorar cada situación clínica en particular. Cuagulopatías. Diarreas (en caso de cateterismo de vena femoral). 25

5 Recién nacidos y niños con menos de g de peso corporal (por punción). Quemados. Politraumatizados. Sepsis de la zona de punción. Complicaciones Hematomas. Celulitis. Trombosis. Flebitis. Lesión de nervios. Punción accidental de arterias. Hemoneumotórax (más frecuente del lado izquierdo). Quilotórax (más frecuente del lado izquierdo). Fístulas arteriovenosas. Desprendimiento y embolismo de segmentos del catéter. Técnica incorrecta de monitoreo. Colocación incorrecta del catéter. Imposibilidad de realizar la técnica. Yugular interna Paciente en trendelemburg 30 y decúbito dorsal con cojín a nivel de hombros y cabeza lateralizada hacia el lado opuesto de la punción. Después de desinfección y en condiciones de esterilidad. Vía anterior: La vena se localiza introduciendo la aguja por la parte anterior al esternocleidomastoideo en el punto medio entre la apófisis mastoidea y la hendidura esternal en dirección al pezón homolateral (fig. 5.2). Manubrio esternal Dirección Arteria carótida Fig. 5.2 Cateterización de la vena yugular interna (acceso por vía anterior). 26

6 Vía media: La vena se localiza introduciendo la aguja en el vértice del triángulo formado por los dos fascículos del esternocleidomastoideo (esternal y clavicular) y la clavícula en un ángulo de 45. Existen diferentes técnicas de abordaje, en el niño la preferida es la infraclavicular. Paciente en decúbito dorsal y trendelemburg 15, con la cabeza girada en sentido opuesto a la punción, después de desinfección y en condiciones de esterilidad en dirección al pezón homolateral (fig. 5.3). Dirección 30 o Fig. 5.3 Cateterización de la vena yugular interna (acceso por vía media). Vía posterior: La aguja es introducida en el borde del as clavicular del esternocleidomastoideo por encima o por debajo de la vena yugular externa en dirección a la horquilla esternal pasando por debajo del músculo (fig. 5.4). Vena yugular interna Manubrio esternal Músculo esternocleidomastoideo Vena yugular 30 o Vena subclavia Fig. 5.4 Cateterización de la vena yugular interna (acceso por vía posterior). Vía infraclavicular: Se localiza a 1 cm por debajo de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula, introduciendo una aguja unida a una jeringuilla lentamente en dirección a la horquilla esternal (unión esternoclavicular). En los lactantes la vena subclavia tiene una posición más cefálica, por lo que la aguja debe dirigirse hacia el espacio entre los dos fascículos del esternocleidomastoideo. Una vez obtenida sangre se desmontará la jeringa y se procederá de acuerdo con la técnica descrita para cada material (fig.5.5). 27

7 Vena subclavia Clavícula 30 o Fig. 5.5 Cateterización de la vena subclavia (acceso por vía infraclavicular). Vena femoral Se colocará la pierna en extensión, ligera abducción y ligera rotación externa. Se montará la aguja y se punzará 1 cm por debajo del ligamento inguinal y 0,5-1 cm medial al pulso femoral, tanto más cerca del mismo cuanto más pequeño sea el niño, con una inclinación de 30 del plano de la cama y siguiendo el eje del miembro. Una vez obtenida sangre se desmontará la jeringa y se procederá de acuerdo con la técnica descrita para cada material. Este abordaje debe reservarse para casos de imposibilidad de acceso por otras vías (fig. 5.6). 28 Fig. 5.6 Cateterización de la vena femoral.

8 Accesos arteriales Indicaciones Monitorización continua de la tensión arterial. Necesidad de muestras frecuentes para gasometrías. Contraindicaciones Cuagulopatías graves. Circulación arterial local comprometida. Sepsis local. Complicaciones Isquemia. Hematomas. Embolias. Formación de trombos. Sepsis. Lesiones nerviosas. Formación de fístulas arteriovenosas. El acceso arteriales más utilizado es el radial, por lo que nos limitaremos a su descripción. Técnica Antes de realizar la punción de la arteria radial se debe comprobar el estado de la circulación colateral (Test de Allen). Se comprimen simultáneamente las arterias radial y cubital, con la mano en alto hasta que blanquea. A continuación se retira la presión de la arteria cubital observándose como vuelve el color. Se puede realizar la canalización si toda la mano recupera el color mientras se mantiene comprimida la radial, en menos de 5 s. Se fija la mano con la muñeca en dorsiflexión. Se realiza desinfección y en condiciones de esterilidad (fig. 5.7). Técnica percutánea directa: Se penetra en la piel con un ángulo de , cuando el flujo de sangre se observa en el catéter, se avanza 0,5 mm más llevando el catéter a un ángulo de 10 o y se avanza este sobre el estilete (ver fig. 5.7). Técnica transficional: Se penetra en la piel con un ángulo de , se continúa el avance del catéter y el estilete juntos más allá del punto donde refluye sangre, se retiran el estilete y el catéter lentamente hasta que refluya sangre, y se avanza de nuevo el catéter (ver fig. 5.7). 29

9 Arteria radial Arteria radial a Flujo sanguíneo Arteria radial c b Fig. 5.7 Técnica de cateterización arterial. d 30

10 Cateterización venosa umbilical Acceso vascular de emergencia en resucitación neonatal. Administración de medicamentos, electrólitos y soluciones glucosadas. Recolección de muestras para exámenes de laboratorio. Exanguinotransfusión. Monitorización de la presión venosa central. Cateterización arterial umbilical Gasometría arterial frecuente. Monitorización de presión arterial continua. Administración de medicamentos, electrólitos y soluciones glucosadas (excepto calcio y fenobarbital) en caso de acceso venoso imposible. Exanguinotransfusión. Hemodiálisis. Accesos para cateterización cardíaca. Contraindicaciones Onfalitis. Onfaloceles. Peritonitis. Enterocolitis necrotizante. Comprometimiento vascular en miembros inferiores y región glútea. Complicaciones Trombosis y hemorragias. Embolia e infarto. Hipertensión portal. Enterocolitis necrotizante. Onfalitis. Sepsis. Arritmias cardíacas. Perforaciones del colon y peritoneal. Necrosis hepática y cística. Compromiso vascular de diferentes órganos (riñones, médula espinal y miembros inferiores). Técnica Se realiza en la primera semana de vida. La mayoría de los recién nacidos cuentan con una vena umbilical y dos arterias, las que se identifican por presentar una pared muscular más gruesa, mientras que las venas tienen paredes más delgadas y sangran fácilmente cuando se cortan. 31

11 El paciente se coloca en decúbito supino, restringiéndose todas las extremidades y exponiendo la región umbilical. Se mide la distancia de la articulación acromioclavicular al ombligo, dos tercios de la misma sumando el largo del cordón es la distancia habitual a la que está bien colocado el catéter arterial. Después de la desinfección y en condiciones de esterilidad se clampea el cordón de 1-1,5 cm paralelo a la piel, cortándose este por encima de la pinza. Se identifican y dilatan los vasos, posteriormente se introduce el catéter lentamente, una vez colocado se fija. Se debe confirmar la correcta colocación del mismo por rayos X. Una pocisión aceptable para la arteria es entre T6-T10 o L3-L4. Se recomienda la presencia de personal experimentado, previamente se puede entrenar con el cordón unido a la placenta. Accesos intraóseos La vía intraósea de líquidos se conoce desde hace mucho tiempo como efectiva y rápida. Se puede administrar todo tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, todas las drogas de la reanimación, antibióticos, anticonvulsivantes (excepto la difenilhidantoína), sedantes, etc., por lo que se le considera un acceso vascular valioso y seguro para utilizar en pacientes críticamente enfermos cuando no se pueda conseguir otra vía y deba obtenerse acceso vascular en forma inmediata. En cuanto el paciente supere ese momento crítico se debe continuar con los esfuerzos para colocar otra vía intravascular. Este procedimiento está limitado en su uso para niños de seis años de edad o menos. Se procede utilizando una aguja de acceso intraóseo, de biopsia medular o de punción lumbar, se debe introducir en la superficie anterior de la tibia, 1-3 cm por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior de dicho hueso. Debe dirigirse en forma perpendicular al hueso con ligera inclinación que aleje la punta de la epífisis proximal, y por lo tanto del cartílago de crecimiento (fig. 5.8). Tuberosidad tibial Borde anterior o respecto a la superficie interna Fig. 5.8 Técnica de cateterización intraósea.

12 La correcta colocación de la aguja se puede comprobar: 1. Al sentir la pérdida de resistencia cuando traspasa la cortical del hueso. 2 Al observar que la aguja se mantiene en posición sin sostenerla. 3. Al aspirar médula ósea a través de la aguja. 4. Al poder instilar rápidamente líquidos por la aguja sin que aparezca hinchazón en el tejido subcutáneo. Para infundir líquidos por esta vía se deben presurizar, ya sea infundiéndolos por jeringa o por equipos de presurización. La fijación de la aguja intraósea requiere del uso de una pinza tipo Kocher y tela adhesiva. Durante el procedimiento se aprisiona la aguja con la pinza a ras de piel para de esta manera dejar la pinza cerrada en el mismo sentido del miembro, luego con tela adhesiva se fija la pinza con la extremidad del paciente. Contraindicaciones Fractura ósea proximal al sitio de punción. Celulitis en el sitio de punción. Osteoporosis. Osteogénesis imperfecta. Complicaciones Fractura tibial. Síndrome compartimental. Osteomielitis. Necrosis cutánea. Embolia ósea. Embolia grasa. Bibliografía BELL, CH.; N. ZEEV y C. HUGHES: Accesos vasculares, en Manual de anestesia pediátrica, 1998, pp BELL, CH. y Z. KAIN: Manual de anestesia pediátrica. 2da. ed., Harcourt Brace, USA, BARASH, P. G.; B. F. CULLEN and R. K STOELTING: Handbook of clinical anesthesia, 3th. ed., Lippincott Raven, Philadelphia, 1997, pp GERMAN, J.: Central Venous Acces, en Taeusch Christiansen y Buescher. Pediatric and neonatal test and procedures, Saunders Company, USA, 1996, pp HUNGHES, W.: Fluid and metabolic therapy, en Taeusch Christiansen y Buescher. Pediatric and neonatal test and procedures, Saunders Company, USA, 1996, pp HSIN, S. y A. STAPE: Cateterización arterial por punción percutánea, en Stape, A.; Troster, E. J.; Kimera, H; Elías, A. y Bausso, A.: Terapia intensiva pediátrica. Sarvier, San Pablo, 1998, pp KEIKO, R.: Procedimientos, en Stape, A.; Troster, E. J.; Kimera, H; Elías, A. y Bausso, A.: Terapia intensiva pediátrica, Sarvier, San Pablo, 1998, pp

13 PERKIN, R. and D. STRALEN: Intraosseous acces and infusión, en Taeusch Christiansen y Buescher. Pediatric and neonatal test and procedures, Saunders Company, USA, 1996, pp ROSELI, E. y A. STAPE: Cateterización arterial por punción percutánea, en Stape, A.; Troster, E. J.; Kimera, H; Elías, A. y Bausso, A.: Terapia intensiva pediátrica, Sarvier, San Pablo, 1998, pp Técnicas de monitorización hemodinámicas, en Tratado de cuidados intensivos pediátricos, Ediciones Norma, Madrid, 1994, pp