Dr. Marcos Marin Director del Consejo de Hipertensión Arterial

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1 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1 INTRODUCCIÓN Uno de los problemas más frecuentes en la atención médica primaria es la falta de detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial (HTA), sin duda, uno de los Factores de Riesgo (FR) con mayor impacto en las enfermedades cardiovasculares. Con esta realidad, la Sociedad Argentina de Cardiología viene elaborando y publicando diversos consensos sobre patologías de interés para el médico especialista y para el médico de atención primaria. El Consejo Argentino de HTA decidió elaborar el presente Consenso de HTA, para lo cual ha invitado a un gran número de médicos cardiólogos, clínicos, nefrólogos, pediatras, neurólogos y endocrinólogos de todo el país, elegidos por sus antecedentes académicos, rigor científico y experiencia en el tema. Se han creado, a tal fin, tres comisiones de trabajo: Diagnóstico del paciente hipertenso, Tratamiento y Poblaciones especiales. Cada comisión trabajó en forma independiente y, tomando como base la evidencia disponible, los grandes ensayos clínicos publicados en los últimos cuatro años y la adaptación de los recursos diagnósticos y terapéuticos de nuestro país, se han elaborado las recomendaciones finales. En esta oportunidad se expresa el grado de consenso alcanzado y el nivel de evidencia según el reglamento del Área de Normatizaciones y Consensos de la Sociedad Argentina de Cardiología. Clase I: condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general en que el tratamiento / procedimiento es beneficioso, útil y efectivo. Clase II: condiciones para las cuales hay divergencias en la evidencia y/u opinión con respecto a la utilidad / eficacia del tratamiento / procedimiento. Clase III: condiciones para las cuales hay evidencia y/o acuerdo general en que el tratamiento / procedimiento no es útil o efectivo y que en algunas ocasiones puede ser perjudicial. Asimismo, se hace referencia al nivel de evidencia sobre la cual se basa la recomendación consensuada, para lo cual se empleó el siguiente esquema: Nivel de evidencia A: evidencia sólida, proveniente de estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis. Nivel de evidencia B: evidencia derivada de un solo estudio clínico aleatorizado o grandes estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C: consenso u opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros. Los días 4 y 5 de agosto del 2006, en la sede de la Sociedad Argentina de Cardiología, se llevó a cabo la reunión plenaria en la que se analizaron los informes elaborados por cada una de las comisiones y se discutieron los temas más conflictivos para llegar a un acuerdo final. Las conclusiones principales fueron presentadas en una sesión especial el día 8 de octubre de 2006 en el marco del XXXIII Congreso Argentino de Cardiología. Esperamos que este consenso se constituya en una herramienta útil, sin olvidar que estas recomendaciones son flexibles y orientadoras y el médico es el responsable final para tomar las decisiones diagnósticas y terapéuticas. En nombre de la Comisión Directiva del Consejo Argentino de HTA deseo expresar nuestro agradecimiento a todos los que participaron en la elaboración de este Consenso. Dr. Marcos Marin Director del Consejo de Hipertensión Arterial DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE HIPERTENSO 1. Definición La HTA es una enfermedad controlable, de etiología múltiple, que disminuye la calidad y la expectativa de vida. La Presión Arterial (PA) se relaciona en forma lineal y continua con el riesgo cardiovascular. Visto el incremento significativo del riesgo asociado con una PA sistólica > 140 mm Hg, una PA diastólica > 90 mm Hg, o ambas, esos valores se consideran el umbral para el diagnóstico, si bien se reconoce que el riesgo es menor con valores tensionales inferiores. El riesgo global es mayor cuando la HTA se asocia con otros FR o enfermedades, como ocurre muy frecuentemente. (1) 2. Clasificación de la presión arterial En la Tabla 1 se pueden observar los valores considerados para las diferentes condiciones. Si bien la relación entre PA y riesgo cardiovascular es continua, es necesario destacar que la HTA nivel 1 es la forma más prevaleciente en nuestro medio y en ella se observa la mayor incidencia de eventos cardiovasculares; por lo tanto, y con el afán de evitar su subestimación con la utilización Tabla 1. Clasificación de la PA en mayores de 18 años PA sistólica mm Hg PA diastólica mm Hg Óptima < 120 < 80 Normal Limítrofe HTA nivel HTA nivel HTA nivel HTA sistólica aislada 140 < 90 Estos valores se consideran sin tomar drogas antihipertensivas y sin enfermedad aguda. Cuando las presiones sistólica y diastólica califican en categorías diferentes, se debe elegir la más alta, basados en el promedio de dos o más lecturas obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial.

2 2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 del término leve, se han descartado los términos leve, moderada o severa y se han reemplazado por la clasificación en niveles. 3. Medición de la presión arterial 3.1. PA en consultorio El primer paso en la evaluación de todo paciente es conocer su PA y realizar una medición correcta, para lo que es necesario conocer algunas características biológicas de su comportamiento. La PA es un parámetro intrínsecamente variable. Los ciclos de sueño-vigilia y reposo-actividad son las dos fuentes más importantes de variabilidad de la PA. El aumento en la variabilidad (como ocurre en el envejecimiento, la diabetes y la misma HTA), complica el diagnóstico y el tratamiento de la HTA y además aumenta el riesgo cardiovascular, independientemente del valor promedio de PA. Los errores de medición (debidos al observador o al aparato utilizado) constituyen una fuente artificial de variabilidad de la PA. La medición en el consultorio puede provocar una respuesta presora (reacción de alerta o de guardapolvo blanco). En otros casos, la PA en el consultorio puede ser menor que fuera de él (HTA oculta). Guía para una toma correcta de la PA 1. Permitir que el paciente permanezca sentado al menos 5 minutos en una habitación tranquila antes de realizar las mediciones, en posición sentado con la espalda apoyada, ambos pies sobre el suelo, brazo a la altura cardíaca, libre de toda compresión, pronado y con el antebrazo apoyado sobre una superficie firme. 2. Tomar dos mediciones separadas por al menos 2 minutos, tomar mediciones adicionales si existiera una discrepancia > 10 mm Hg en la PA sistólica (PAS) y > 5 mm Hg en la PA diastólica (PAD). 3. La cámara neumática debe ser adecuada a la circunferencia del brazo y debe cubrir las dos terceras partes de éste. Utilizar una medida adecuada para obesos o para niños. 4. Colocar el brazo a la altura del corazón, sea cual fuere la posición del individuo. 5. Utilizar las fases I (aparición de los ruidos en forma clara y definida) y V (desaparición completa de los ruidos) de Korotkoff para identificar la PAS y la PAD, respectivamente. 6. Medir la PA en ambos brazos en la primera visita. Usar el brazo con mediciones más elevadas para sucesivas mediciones. 7. Medir la PA dentro de los 2 minutos después de adoptar la posición de pie, en sujetos mayores, diabéticos y en otras condiciones en las que se sospeche la presencia de hipotensión ortostática (descenso 20 mm Hg de PAS al pasar de la posición de acostado a la de pie). En determinadas circunstancias, las mediciones de la PA efectuadas en el consultorio del médico no son suficientes para detectar o confirmar la presencia de HTA, o para evaluar la respuesta a las intervenciones terapéuticas efectuadas; en este contexto, las mediciones domiciliarias de la PA, también denominadas automonitorización domiciliaria de la PA y la monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA) pueden ser de gran importancia Automonitorización domiciliaria de la PA El esfigmomanómetro de mercurio se está dejando de utilizar a nivel mundial por el riesgo de toxicidad por mercurio. Los aparatos aneroides no están validados y con frecuencia se descalibran. Los aparatos a utilizar para tomas domiciliarias son los automáticos con manguito braquial. Éstos, al igual que los utilizados para realizar MAPA, deben estar validados. Existen dos entidades a nivel mundial dedicadas a la validación de estos equipos. Una es la Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI), con sede en los Estados Unidos, y la otra es la British Hypertension Society (BHS), con sede en el Reino Unido. Para una toma correcta de la PA domiciliaria se requiere: a) Usar aparatos validados con manguito braquial (se puede consultar acerca del equipamiento en: o b) Entrenar al paciente sobre la técnica de medición y el número de registros (evaluar el promedio semanal de valores duplicados matinales y vespertinos, recolectados al inicio y luego cada 3 meses). c) Validar periódicamente el aparato del paciente contra el esfigmomanómetro de mercurio del médico. La automonitorización domiciliaria de la PA tiene ventajas y limitaciones. Entre las primeras se consideran: mediciones libres del fenómeno de guardapolvo blanco, ayuda a confirmar el diagnóstico de HTA y ajustar el tratamiento sobre la base de múltiples mediciones, motivan al paciente para conocer mejor su enfermedad, los aparatos con memoria e impresora evitan el sesgo del observador y mejoran la predicción pronóstica, pero no son imprescindibles. Entre las limitaciones se conocen: el costo de los aparatos automáticos, pueden ser una fuente de ansiedad en algunos pacientes, demanda de tiempo para instruir al paciente y los valores domiciliarios suelen ser menores que el promedio obtenido en condiciones ambulatorias, lo cual condiciona una sobrestimación del diagnóstico de HTA de guardapolvo blanco y al subtratamiento. Por lo tanto, la automonitorización en el domicilio permite sospechar pero no confirmar el diagnóstico de HTA de guardapolvo blanco (complementa pero no excluye la MAPA).

3 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3 El límite consensuado como normal para la PA en domicilio es de 135/85 mm Hg. Sin embargo, estos valores aún no están fundamentados en datos pronósticos Monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA) Es imprescindible utilizar aparatos validados. Se puede consultar los equipos validados en: bhs/bp_monitors/automatic.htm o org/blood_pressure_list.htm La frecuencia de mediciones debe ser cada 15 minutos durante el día y cada 30 minutos durante la noche y como mínimo el estudio debe aportar el 80% de las mediciones programadas correctas y al menos 1 medición válida por hora. (4) Al igual que la automonitorización, la MAPA tiene sus ventajas: el valor pronóstico superior al basado en las mediciones casuales; confirma el diagnóstico de HTA de guardapolvo blanco; permite evaluar el comportamiento de la PA durante el sueño; verificar la eficacia del tratamiento antihipertensivo; correlacionar síntomas y nivel de PA y da una estimación de la variabilidad de la PA. Entre las limitaciones de la MAPA se consideran: mediciones intermitentes, la información se limita a un período de 24 horas, costo y disponibilidad y una reducida reproducibilidad, particularmente del período diurno/nocturno. Se consideran límites de normalidad: Promedio de las 24 horas: < 130/80 mm Hg Promedio diurno: < 135/85 mm Hg Promedio nocturno: < 120/70 mm Hg En la Tabla 2 se presentan las indicaciones de ambas mediciones de la PA fuera del consultorio. 4. Objetivo del estudio del paciente hipertenso Una vez diagnosticada y confirmada la presencia de HTA, el plan de estudio del paciente hipertenso tiene como objetivos: 1. Establecer el riesgo cardiovascular global, en función de identificar: a) otros FR, b) la presencia de daño de órgano blanco (DOB) y c) condiciones clínicas asociadas. 2. Identificar posibles causas de HTA secundaria. Para cumplir con los objetivos del estudio del paciente hipertenso, como metodología y herramientas diagnósticas utilizamos la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios. 5. Metodología del estudio del paciente hipertenso 5.1. Anamnesis El interrogatorio nos permite evaluar características de la historia clínica personal y familiar. Tabla 2. Indicaciones de medición de la PA fuera del consultorio Indicaciones de la automonitorización domiciliaria Clase I, nivel de evidencia B - Diagnóstico de HTA de guardapolvo blanco - Diagnóstico de HTA en el paciente hipertenso limítrofe - Pacientes bajo tratamiento con sospecha de fenómeno de guardapolvo blanco - Para mejorar la adherencia al tratamiento Clase II, nivel de evidencia B - Para determinar el pronóstico - Para evaluar la respuesta a la terapéutica Indicaciones de monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas (MAPA) Clase I, nivel de evidencia B (1-4) - Sospecha de HTA de guardapolvo blanco - Sospecha de HTA oculta - PA limítrofe - Evaluar la PA nocturna - HTA resistente - Episodios de hipotensión e HTA episódica - Disfunción autonómica - Progresión o falta de regresión del DOB En este punto se intenta pesquisar datos útiles para el diagnóstico de la HTA y se deben jerarquizar los siguientes puntos (Tabla 3): Niveles previos de PA y tiempo de evolución conocido. Tratamientos antihipertensivos previos. Sospecha por síntomas de HTA secundaria. Presencia de FR cardiovascular. Síntomas de DOB. Hábitos y aspectos psicosociales. Drogas que pueden causar HTA (Tabla 4) Examen físico El examen físico debe incluir: Medición de la frecuencia cardíaca y de la PA en ambos brazos en la primera consulta. Índice de masa corporal (IMC): peso / altura 2. Perímetro de la cintura: con el paciente de pie, piernas ligeramente separadas, brazos al costado del cuerpo, en el punto equidistante entre las crestas ilíacas y la última costilla, en espiración completa. Fondo de ojo (según contexto clínico). Auscultación cardíaca, carotídea, femoral y abdominal. Palpación tiroidea. Examen de miembros inferiores: pulsos, temperatura, lesiones dérmicas y edema. Auscultación pulmonar.

4 4 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 Tabla 3. Guía para la anamnesis Tabla 4. Drogas que pueden causar HTA 1. Tiempo de evolución y niveles previos de PA 2. Tratamientos antihipertensivos previos: a) Drogas usadas, eficacia y efectos adversos 3. Sospecha de HTA secundaria: a) Historia familiar de enfermedad renal (riñón poliquístico) b) Enfermedad renal, infecciones urinarias, hematuria (enfermedad renal parenquimatosa) c) Episodios de sudoración, cefalea, palpitaciones (feocromocitoma) d) Episodios de calambres musculares y tetania (aldosteronismo primario) 4. Factores de riesgo: a) Antecedente personal y familiar de HTA y enfermedad cardiovascular b) Antecedente personal y familiar de dislipidemia c) Antecedente personal y familiar de diabetes mellitus d) Tabaquismo e) Hábitos dietéticos: consumo de sal, grasas y alcohol f) Actividad física 5. Síntomas de DOB a) Cerebro y ojos: cefaleas, vértigo, deterioro en la visión, ataques isquémicos transitorios, déficit motor o sensitivo b) Corazón: dolor precordial, disnea, palpitaciones, edemas c) Riñón: polidipsia, poliuria, nocturia, hematuria d) Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente 6. Aspectos psicosociales: a) Actividad laboral - Antiinflamatorios no esteroides (AINE) incluidos inhibidores de la Cox 2 - Corticoides, esteroides anabólicos - Anfetaminas, cocaína y otras drogas ilícitas - Simpaticomiméticos: descongestivos nasales, anorexígenos - Anticonceptivos orales - Eritropoyetina, ciclosporina - Antidepresivos, especialmente inhibidores de la monoaminooxidasa - Productos de herboristería que pueden causar HTA (cáscara sagrada, licorice, regaliz, etc.) Tabla 5. Guía para el examen físico Signos sugestivos de HTA secundaria - Hallazgos del síndrome de Cushing - Estigmas en la piel de neurofibromatosis (feocromocitoma) - Palpación de agrandamiento renal (riñón poliquístico) - Auscultación de soplos abdominales (HTA renovascular) - Disminución de los pulsos periféricos y PA femoral (coartación de la aorta) Signos de DOB - Cerebro: soplos carotídeos, déficit motor o sensitivo - Retina: anormalidades en el fondo de ojo - Corazón: desplazamiento del choque de punta, arritmia cardíaca, ritmo de galope, estertores pulmonares, edema periférico - Arterias periféricas: ausencia, disminución o asimetría en los pulsos, extremidades frías, lesiones en la piel por isquemia _ Palpación abdominal: visceromegalias y aorta abdominal. _ Examen neurológico: según contexto clínico. En función de determinados hallazgos en el examen físico se evaluará HTA secundaria y DOB (Tabla 5) Exámenes complementarios En la Tabla 6 se detallan los diferentes exámenes complementarios iniciales a realizar en el paciente hipertenso sin otra enfermedad asociada según el grado de recomendación Estudios de laboratorio Clase I, nivel de evidencia B Todo paciente hipertenso debe ser sometido a los siguientes estudios complementarios iniciales: glucemia en ayunas, colesterol total, colesterol HDL y LDL, triglicéridos, uricemia, creatinina plasmática, ionograma plasmático, hemograma completo, sedimento urinario, tira reactiva para proteinuria cualitativa y efectuar el cálculo de filtrado glomerular aplicando la fórmula de depuración de creatinina de Cockroft-Gault (1976): (140 edad) peso / 72 creatinina plasmática (en mujeres se debe corregir el resultado multiplicándolo por el coeficiente 0,85). También puede calcularse utilizando la fórmula de filtrado glomerular del MDRD: 186,3 (creat. plasm.) (edad)- 0,203 (0,742 en mujeres) (5) (véase en Electrocardiograma Clase I, nivel de evidencia B El electrocardiograma (ECG) se debe efectuar en todo paciente hipertenso con el objeto de detectar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Los criterios del ECG utilizados para diagnóstico de HVI son: Criterio de voltaje de Cornell = R avl + S V3 (en mujeres se suma 8 mm). Se diagnostica HVI cuando es mayor de 28 mm en el hombre y de 20 mm en la mujer. Combinación o producto del criterio de voltaje de Cornell por la duración del QRS = (R avl + S V3) x duración del QRS (seg) Se diagnostica HVI cuando es mayor de mm / mseg. (6) Criterio de Sokolow-Lyon = S V1 + R V5 o V6. Se diagnostica HVI cuando es mayor de 35 mm. Patrón de sobrecarga o strain: punto J descendido, infradesnivel ST, T negativa en derivaciones de cara lateral. (7)

5 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Ecocardiograma en modo M y 2D Clase II, nivel de evidencia B Se debe considerar la disponibilidad de equipamiento técnico apropiado y operadores capacitados y entrenados. La ecocardiografía permite diagnosticar con certeza la presencia de HVI, midiendo el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI), el espesor de la pared posterior del ventrículo izquierdo (PPVI) y del septum interventricular (SIV). Se debe cuantificar la masa ventricular izquierda y corregirla por superficie corporal para establecer el índice de masa ventricular izquierda (IMVI). Para ello se puede aplicar la fórmula de Devereux: 1,04 [(DDVI + PPVI + SIV) 3 DDVI 3 ] 13,6 Los valores de normalidad son 110 gramos/m 2 en la mujer y 125 gramos/m 2 en el hombre. En los individuos obesos se recomienda usar la altura elevada a la 2,7 en lugar de la superficie corporal (los valores de normalidad son 50 gramos/m 2,7 ). Por otra parte, también se debe informar la geometría ventricular izquierda, y para ello se debe calcular el espesor relativo (ER) según la siguiente fórmula: ER = (2 PPVI) / DDVI Se considera como punto de corte una relación de 0,45. Con estos dos parámetros podemos definir los cuatro tipos geométricos de ventrículo izquierdo: 1) normal: IMVI normal y ER menor de 0,45, 2) remodelación concéntrica: IMVI normal y ER mayor de 0,45, 3) hipertrofia concéntrica: IMVI aumentado y ER mayor de 0,45 y 4) hipertrofia excéntrica: IMVI aumentado y ER menor de 0,45. (8-16) Microalbuminuria Clase II, nivel de evidencia B La microalbuminuria se define como: excreción de albúmina de mg / 24 horas o relación albúmina / creatinina: mg / g creatinina. (17-19) La microalbuminuria se considera un marcador de DOB y la proteinuria un marcador de enfermedad renal. Se recomienda la investigación anual de microalbuminuria en todos los pacientes hipertensos. La microalbuminuria en hipertensos no diabéticos predice eventos cardiovasculares, aun por debajo de los niveles normales habitualmente utilizados. Clase I, nivel de evidencia B Su indicación es obligatoria en pacientes hipertensos diabéticos. Se ha demostrado que predice el desarrollo de nefropatía diabética tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo Fondo de ojo Clase I, nivel de evidencia B 1. El fondo de ojo está indicado en emergencias hipertensivas para descartar HTA maligna y en HTA nivel 3. (20-23) 2. Su indicación es obligatoria en el paciente diabético. Clase II, nivel de evidencia B Su indicación sistemática en el paciente hipertenso crónico estable es controversial Otros estudios Indicaciones de radiografía de tórax Clase III, nivel de evidencia C No es recomendable su indicación sistemática en el paciente hipertenso. Está indicada cuando exista un cuadro clínico que lo justifique (signos de insuficiencia cardíaca (IC), sospecha de coartación aórtica, etc.) y en emergencias hipertensivas (edema agudo de pulmón, aneurisma disecante de la aorta torácica). Indicaciones de ecografía renal Clase III, nivel de evidencia C La ecografía renal tiene poca utilidad clínica en el estudio de la HTA esencial, ya que es altamente proba- Tabla 6. Exámenes complementarios iniciales en un paciente hipertenso Clase I Clase II Clase III Nivel de evidencia B Nivel de evidencia B Nivel de evidencia C - Glucemia en ayunas - Ecocardiograma en modo B - Radiografía de tórax - Colesterol total - Microalbuminuria en orina de - Ecografía renal - Colesterol HDL 24 horas - Prueba ergométrica - Colesterol LDL - Fondo de ojo - Triglicéridos - Eco-Doppler de vasos del cuello - Uricemia - Proteína C reactiva ultrasensible - Creatinina plasmática - Filtrado glomerular por fórmula de Cockroft-Gault o MDRD - Ionograma plasmático - Hemograma completo - Sedimento urinario - Tira reactiva para proteinuria cualitativa - ECG

6 6 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 ble que sea normal (85%). No es una prueba útil para descartar HTA renovascular. Sin embargo, la ecografía renal convencional es útil para el diagnóstico de patología renal parenquimatosa causante de HTA cuando los hallazgos clínicos generan la sospecha de poliquistosis renal, obstrucción pielocalicial, pielonefritis crónica, etc. (24-26) Indicaciones de prueba ergométrica Clase III, nivel de evidencia C No se recomienda su uso de rutina para el estudio de los pacientes hipertensos. Sólo se recomienda para detectar y evaluar la presencia de cardiopatía isquémica. Indicaciones de eco-doppler de vasos del cuello Clase II, nivel de evidencia B La demostración del aumento del espesor íntima-media o la detección de placas ateromatosas de las arterias carótidas han resultado herramientas útiles para predecir eventos cardiovasculares duros en pacientes hipertensos. El espesor íntima-media es variable, según la edad, el sexo y la etnia; se considera un umbral patológico por encima de los 0,9 mm. Es un estudio recomendado para mejorar la categorización de riesgo. Indicaciones de proteína C reactiva ultrasensible Clase II, nivel de evidencia B Es un biomarcador inflamatorio predictor de eventos cardiovasculares. Hasta el presente no se han publicado trabajos que muestren disminución del riesgo cardiovascular con intervenciones dirigidas por esta variable. (27-29) 6. Estratificación del riesgo cardiovascular global La información obtenida a partir de la anamnesis, el examen físico, la medición de PA y los resultados de los exámenes complementarios se utiliza para estratificar el riesgo cardiovascular global del paciente y determinar su pronóstico. Los datos relevantes resultan de la detección de los FR y la objetivación de la presencia de daño en órgano blanco, diabetes y condiciones clínicas asociadas (CCA). En la Tabla 7 se enumeran los parámetros para determinar los FR, el modo de diagnosticar DOB, el diagnóstico de diabetes mellitus y las condiciones clínicas asociadas. Relacionando los niveles de la PA con estos parámetros se configura una tabla de estratificación global del riesgo cardiovascular (Tabla 8). (2) 7. Identificación de posibles causas de HTA secundaria El último de los objetivos del estudio del paciente hipertenso es identificar alguna forma secundaria de HTA. Este objetivo se puede alcanzar teniendo en cuenta datos del interrogatorio, del examen físico y de los exámenes complementarios del laboratorio. Tabla 7. Parámetros para estratificar el riesgo cardiovascular global Factores de riesgo Daño de órgano blanco - Niveles de PA sistólica y diastólica - HVI: - Hombres > de 55 años ECG: Sokolow-Lyon > 35 mm - Mujeres > de 65 años Producto de Cornell > mm/ms - Tabaquismo Ecocardiograma: IMVI m 125 y f 110 g/m 2 - Dislipidemia: - Aumento del espesor íntima-media arterial (disponible): Colesterol total > 240 mg/dl, LDL > 160 mg/dl EIM carotídea: 0,9 mm o HDL m < 40 mg/dl y f < 48 mg/dl Placas ateroscleróticas - Historia familiar de ECV prematura m < 55 y f < 65 - Retinopatía avanzada (disponible): - Obesidad abdominal: m 102 cm y f 88 cm Hemorragia, exudado y/o papiledema - Proteína C reactiva (si está disponible) 1 mg/dl - Microalbuminuria: mg/24 h, relación albúmina / creatinina: m 22 mg/g y f 31 mg/g; o m 2,5 mg/mmol y f 3,5 mg/mmol Diabetes Condiciones clínicas asociadas - Glucemia plasmática en ayunas 126 mg/dl - Enfermedad cerebrovascular: en dos oportunidades ACV isquémico - hemorrágico - AIT (Accidente isquémico transitorio) - Glucemia posprandial 200 mg/dl - Enfermedad cardíaca: IAM (infarto agudo de miocardio) - angina de pecho, revascularización coronaria, IC - Enfermedad renal: Nefropatía diabética Insuficiencia renal (creatinina m > 1,4 f > 1,2 mg/dl) Proteinuria (> 300 mg/24 h) Depuración de creatinina calculado según fórmula de Cockroft-Gault < 60 ml/min o por fórmula MDRD - Enfermedad vascular periférica

7 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 7 Tabla 8. Estratificación de riesgo para cuantificar el pronóstico PA (mm Hg) Normal Limítrofe HTA nivel 1 HTA nivel 2 HTA nivel 3 PAS PAS PAS PAS PAS 180 PAD PAD PAD PAD PAD 110 Sin otros FR Riesgo promedio Riesgo promedio Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto 1-2 FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto 3 o más FR o Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto DOB o diabetes CCA Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto El uso de ciertas drogas y el alcohol puede ser una circunstancia de fuerte impacto en el desarrollo o el incremento de la HTA. Algunos de los indicadores que sugieren la presencia de una forma secundaria de HTA son: HTA nivel 3 de inicio brusco, HTA refractaria, aumento de creatinina con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores AT1de la angiotensina II (ARA II), soplos abdominales, enfermedad arterial en distintos territorios, proteinuria, hematuria, sedimento urinario alterado, hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, crisis de cefalea combinada con palpitaciones y sudoración, somnolencia diurna, obesidad, ronquidos y asimetría de pulsos periféricos. En caso de estar presentes algunos de los indicadores de sospecha (Tabla 9) se aconseja la derivación a un médico especialista para la confirmación del diagnóstico y mejor tratamiento HTA renovascular La estenosis de la arteria renal es una afección común, particularmente en aquellos pacientes mayores con otra manifestación de aterosclerosis, a diferencia de la displasia fibromuscular observada predominantemente en mujeres jóvenes. La estenosis de la arteria renal puede presentarse como un hallazgo casual o bien conducir a HTA, IC, edema de pulmón recurrente, deterioro de la función renal, atrofia renal e insuficiencia renal. (30) No todas las estenosis de la arteria renal son severas o clínicamente relevantes. Un punto para tener en cuenta es sospechar su presencia (Tabla 9). Se justifica confirmar su diagnóstico en los casos en los que es posible una revascularización. La HTA refractaria y el deterioro progresivo de la función renal son indicaciones de revascularización. (30) 7.2. Hiperaldosteronismo primario En los últimos 10 años, numerosas publicaciones comunican un sorprendente incremento en la prevalencia de hiperaldosteronismo primario (HAP). Una de las razones de las discrepancias entre las series antiguas y las actuales radica en el hecho de establecer si el nivel de potasemia se debe considerar como punto de partida para el diagnóstico. Para algunos, la hipopotasemia espontánea o fácilmente inducible por diuréticos debería ser el dato de sospecha; para otros, este paso debería obviarse debido a que demostraron normopotasemia en más del 50% de los pacientes con HAP probado. (31-34) Otros de los indicadores de sospecha son la HTA refractaria (32) y el hallazgo en forma casual de una masa suprarrenal (incidentaloma). Para la confirmación del diagnóstico se aconseja evaluar la suspensión de drogas antihipertensivas, especialmente betabloqueantes (BB), efectuar el dosaje de la actividad de la renina plasmática (ARP), aldosterona plasmática y en orina de 24 horas con ingesta elevada de sodio, utilizar el cociente aldosterona / ARP, (34) evaluar la necesidad de realizar la prueba de supresión con fludrocortisona o con solución salina y, para localizar el tumor, solicitar estudios por imágenes (tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear) y en algunos casos realizar un cateterismo venoso suprarrenal Feocromocitoma Los síntomas y los signos son variados. Su sintomatología a menudo es desconcertante y el tumor puede simular una variedad de condiciones clínicas que conducen a diagnósticos erróneos. Hallazgos clínicos como cefalea, sudoración, arritmias y palidez durante episodios hipertensivos son altamente sugestivos de feocromocitoma. (35) La HTA sostenida o paroxística es el signo clínico más frecuente. La HTA permanente puede ser aislada o presentar crisis paroxísticas sobreagregadas; ésta es la forma de presentación más común. Estos tumores también pueden presentarse rara vez con hipotensión, particularmente con hipotensión postural o con episodios alternantes de HTA o hipotensión. Las tríadas de HTA, cefalea y sudoración o de taquicardia, cefalea y sudoración obligan a descartar la presencia de feocromocitoma.

8 8 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 Tabla 9. Indicadores de sospecha de HTA secundaria Indicadores de sospecha Confirmación diagnóstica (Derivación al especialista) Enfermedad renal - Nocturia - Ecografía renal parenquimatosa - Edema - Biopsia renal - Aumento de creatinina - Proteinuria - Hematuria - Sedimento urinario patológico HTA renovascular - HTA nivel 3 con IR progresiva - Eco-Doppler de arterias renales - HTA refractaria - Angiorresonancia - HTA con aumento de creatinina luego de los - Radiorrenograma con captopril IECA o ARA II - Angiografía renal - Edema agudo de pulmón recurrente - Soplo abdominal - Enfermedad vascular periférica - Pérdida del control de la PA Hiperaldosteronismo - Hipopotasemia espontánea - Actividad de la renina plasmática (ARP) primario - Hipopotasemia inducible con diuréticos - Aldosterona plasmática y urinaria - HTA refractaria - Cociente aldosterona / ARP - Hallazgo casual de una masa suprarrenal - Prueba de supresión con fludrocortisona o (Incidentaloma) con solución salina - Tomografía axial computarizada (TAC) - Resonancia magnética nuclear (RMN) - Aldosterona en venas suprarrenales Feocromocitoma - HTA con tríada clínica: - Catecolaminas urinarias (noradrenalina-adrenalina) Palpitaciones y plasmáticas Cefalea - Ácido Vainillinmandélico (AVM) Sudoración - Metanefrinas urinarias y plasmáticas - TAC o RMN - Centellografia Síndrome de Cushing - Obesidad - Cortisol libre urinario - Estrías - Prueba de dexametasona - Debilidad muscular - TAC o RMN - Edema - Hiperglucemia Hipertiroidismo e - Taquicardia, pérdida de peso, ansiedad - T4 hipotiroidismo - Aumento de peso, fatiga - Tirotrofina (TSH) - Ecografía, centellografía Apnea del sueño - Ronquidos, sueño interrumpido - Polisomnografía - Somnolencia diurna - Oximetría nocturna - Cefalea matinal - Obesidad Coartación de la aorta - Asimetría en los pulsos periféricos - Radiografía de tórax, ecocardiografía - TAC o RMN - Angiografía Otros signos y síntomas que se presentan con frecuencia variable son dolor retroesternal, palpitaciones, nerviosismo, temblor, náuseas, debilidad, dolor abdominal, cuadros psiquiátricos, pérdida de peso, diabetes o curva de tolerancia a la glucosa patológica, alteraciones visuales. Debe sospecharse feocromocitoma cuando aparecen síntomas inusuales relacionados con aumentos paroxísticos de la PA durante procedimientos diagnósticos (endoscopia o uso de sustancias de contraste), anestesia (durante la fase de inducción) o ingestión de comidas o bebidas que contienen tiramina (ciertos quesos, vinos, banana y chocolate).

9 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 9 El feocromocitoma también puede ser desencadenado por el embarazo, asociarse con el síndrome de Cushing o formar parte de síndromes hereditarios. Muchos pacientes son asintomáticos o tienen signos y síntomas tan discretos que pueden pasar inadvertidos con consecuencias irreparables. Ante la presunción clínica de feocromocitoma se debe derivar al especialista para la confirmación bioquímica, la localización anatómica y la elección terapéutica del o los tumores funcionantes. Se sugiere el estudio de los familiares del paciente ante la posibilidad de un cuadro de neoplasias endocrinas múltiples Apnea del sueño Las alteraciones respiratorias del sueño son trastornos que abarcan desde el ronquido primario hasta el síndrome de apnea del sueño. Existe asociación documentada entre estos trastornos, la enfermedad hipertensiva y el aumento de riesgo cardiovascular y cerebrovascular. A pesar de ello, la mayoría de estos trastornos son subdiagnosticados. (36, 37) Entre los principales signos y síntomas asociados encontramos: ronquido, sueño fragmentado, somnolencia diurna y cefaleas matinales. La presencia de los dos primeros, sobre todo en un paciente con obesidad, nos obliga a descartar el diagnóstico. El patrón oro del diagnóstico es el estudio polisomnográfico con registros de flujo aéreo, movimientos toracoabdominales y oximetría. (38) 8. Seguimiento clínico La frecuencia de los controles clínicos, tanto en la etapa de diagnóstico como luego de iniciar un tratamiento, dependerá del nivel de PA y de la adherencia al tratamiento. Las indicaciones actuales se resumen en la Tabla 10. (1) TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento antihipertensivo. Reglas generales en hipertensos esenciales no complicados Al indicar el tratamiento antihipertensivo se deberá procurar el logro de los siguientes objetivos: Tabla 10. Frecuencia recomendada para los controles clínicos (clase I, nivel de evidencia C) Sin tratamiento (diagnóstico) Con tratamiento PA Óptima y normal Cada dos años Cada 4-6 meses PA Limítrofe Cada año Cada 3-6 meses HTA nivel 1 Cada mes Cada 2-3 meses HTA nivel días Cada 1-2 meses HTA nivel horas Cada 7-15 días Reducir la morbimortalidad cardiovascular con buena calidad de vida. Reducir el riesgo cardiovascular global, reduciendo el impacto de otros FR aunque no tengan impacto directo sobre la PA, por ejemplo, tabaquismo. Las metas ideales son reducir la PA a < 120/80 mm Hg, logrando al menos < 140/90 mm Hg en todos los pacientes, (39) < 130/80 mm Hg en diabéticos, (40) coronarios y pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV); (41) en enfermedad renal crónica con disminución del filtrado glomerular o proteinuria > 1 g/día la PA objetivo es < 125/75 mm Hg. (42) No se debería descender la PAD por debajo de 75 mm Hg en pacientes coronarios, ya que se ha descripto un aumento del riesgo de agravamiento de la enfermedad. (43, 44) Se ha observado un aumento mayor del riesgo en pacientes fumadores. (45) Luego de los 50 años, la meta principal es alcanzar la normalidad de la PAS por su mayor efecto preventivo. (3) En HTA sistólica aislada o sistólica predominante se debe procurar alcanzar valores lo más cercanos posibles a 140 mm Hg. (2) Todo descenso de la PA implica una reducción proporcional del riesgo cardiovascular. (2, 3) Indicaciones para iniciar el tratamiento antihipertensivo La indicación del tratamiento antihipertensivo requiere que previamente se establezca el riesgo cardiovascular global del paciente (Tabla 8, del apartado Diagnóstico del paciente hipertenso ). De acuerdo con dicha estratificación se recomienda (Figura 1): Clase I, nivel de evidencia C Cambios en el estilo de vida y corrección de FR en todos los pacientes. Indicar tratamiento farmacológico en pacientes con PA limítrofe, HTA nivel 1 y 2 con riesgo alto o muy alto. (7, 46-48) En pacientes con HTA nivel 3 se debe iniciar tratamiento farmacológico previo a la estratificación de riesgo. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL: CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA Los cambios en el estilo de vida constituyen un pilar fundamental del tratamiento del paciente hipertenso y deben ser indicados y su cumplimiento eficientemente controlado en todos los pacientes con esta enfermedad con independencia de la forma de presentación o su probable etiología. Las principales medidas recomendadas se resumen en la Tabla 1.

10 10 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 Tabla 1. Cambios en el estilo de vida con eficacia antihipertensiva o reducción del riesgo cardiovascular Control del peso corporal (clase I, nivel de evidencia A) - Mantener IMC entre 18 y 25 kg/m 2 - Mantener perímetro de cintura < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres - Dieta adecuada rica en frutas, verduras y lácteos descremados Reducción del consumo de sodio (clase I, nivel de evidencia A) - Mantener dieta hiposódica con una ingesta equivalente a < 5,5 g de cloruro de sodio (sal común) diarios Aumento del consumo de potasio (clase I, nivel de evidencia B) g diarios en alimentos. No se recomienda la utilización de suplementos de potasio Dieta DASH (clase I, nivel de evidencia A) Actividad física aeróbica periódica (clase I, nivel de evidencia A) - Caminatas sostenidas de minutos, 4 a 6 veces por semana Supresión del tabaquismo (clase I, nivel de evidencia A) Fig. 1. Indicación de tratamiento antihipertensivo en pacientes con HTA esencial no complicada. Disminución de la ingesta de alcohol (clase I, nivel de evidencia B) - 30 ml de etanol diarios (equivalente a 720 ml de cerveza, 300 ml de vino o 60 ml de bebidas blancas). En mujeres y personas delgadas, la ingesta debe ser < 50% de la indicada - No promover el consumo de alcohol en abstemios 1. Restricción calórica La alteración modificable más importante que predispone a la HTA es el sobrepeso, por lo cual todos los pacientes hipertensos que lo padecen deben ser sometidos a una dieta hipocalórica asociada con actividad física aeróbica. (49, 50) Los actuales datos de referencia indican que el IMC ideal o saludable debe estar entre 18,5 y 24,9 kg/m 2 a cualquier edad, con una circunferencia abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres. (50) Cuando se evalúan los resultados terapéuticos, hay que tener en cuenta que reducciones leves del peso, aun sin llegar al peso ideal, producen una reducción de la PA útil como medida preventiva, ya que por cada kilo de descenso de peso se observa una reducción de 1 mm Hg de la PAS tanto en hipertensos como en normotensos y el descenso es mayor a mayor grado de sobrepeso inicial. (51) 2. Restricción del consumo de sodio El efecto hipotensor de la restricción en el consumo de sodio (Na) varía de un individuo a otro, con dependencia de la presencia de los diferentes grados de sensibilidad a la sal. (52) Se recomienda reducir el contenido de Na en la dieta a < 5,5 g NaCl diarios (equivalentes a 2,2 g Na/día). (53-55) Los pacientes que más se benefician con la restricción de Na son los mayores de 50 años, los diabéticos, los que tienen sobrepeso u obesidad y los hipertensos con deterioro de la función renal. (52) El efecto hipotensor de la dieta hiposódica es tanto mayor cuanto mayor es la HTA. El 75% del sodio que se consume proviene de alimentos procesados industrialmente. Como es difícil detectar la concentración de sal por el gusto, es conveniente recomendar al hipertenso evitar el consumo de estos alimentos y brindarle una amplia información al respecto. (56) La acción hipotensora de la dieta hiposódica tiene un efecto sinérgico con la acción de los medicamentos antihipertensivos y no hay contraindicaciones para su asociación con cualquiera de las clases disponibles. (49, 55) 3. Suplemento de potasio El incremento de la ingesta de potasio produce un descenso de PA, que es superior en hipertensos que en normotensos. (49, 55) La forma más conveniente para inducir un buen aporte de potasio es recomendar una dieta a base de verduras y frutas (tomate, papa, hinojo, banana, cítricos, ciruela, melón, sandía) asociada con una restricción de la sal. (57) No se recomiendan los suplementos de potasio en comprimidos como tratamiento antihipertensivo. El aporte de potasio recomendado es de 4 a 5 g/día; debe ser menor en pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica, IC, insuficiencia suprarrenal (55, 62) y en aquellos medicados con IECA, ARA II, antiin-

11 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 11 flamatorios no esteroides y diuréticos ahorradores de potasio. (54) 4. Dieta DASH Hay sólidas evidencias científicas de que la dieta denominada DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), compuesta principalmente por frutas, verduras, cereales, lácteos descremados, ácidos grasos monoinsaturados, pescado, aves, nueces, y pobre en ácidos grasos saturados, carne roja, bebidas azucaradas y dulces tiene per se un efecto hipotensor, independientemente de la restricción de sal y del descenso de peso. (59) Esta dieta produce un descenso promedio de 5,5/3,5 mm Hg para la PAS/PAD, respectivamente. El efecto hipotensor máximo se alcanza aproximadamente a las dos semanas de implementada. (60) La asociación de la restricción sódica a la dieta DASH aumenta su efecto hipotensor. (61) 5. Otras recomendaciones dietéticas Clase II, nivel de evidencia B La dieta mediterránea (con predominio de frutas, legumbres, pan, nueces, aceite de oliva y dosis moderadas de vino tinto) tiene un efecto cardioprotector asociado con cierto efecto hipotensor. (62, 63) La administración suplementaria de calcio y magnesio puede inducir descensos leves de la PA. (53, 57, 64) Clase II, nivel de evidencia C La dieta vegetariana produce un descenso leve de la PA, difícil de evaluar en forma aislada, ya que esta dieta implica un estilo de vida que induce a un cuidado del peso, bajo consumo de alcohol y predisposición positiva a la actividad física. (59) Restricción de alimentos con alta proporción de ácidos grasos saturados e hidratos de carbono de degradación rápida. (65) Aumentar el consumo de proteínas vegetales, fibras, ácidos grasos monosaturados y ácidos omega 3 y 6. (66, 67) 6. Ejercicio físico Se recomienda la realización de ejercicios físicos aeróbicos por un mínimo de 30 a 45 minutos la mayoría de los días de la semana. (68) El ejercicio físico continuo induce un descenso de 6-7 mm Hg de la PA, tanto sistólica como diastólica. Su efecto es independiente de la reducción de peso. (69) La realización de ejercicios es una medida importante para modificar otros FR y su práctica habitual puede ejercer un efecto favorable sobre otras medidas como el descenso de peso. (70) 7. Abandono del consumo de tabaco La relación entre el hábito de fumar y el desarrollo o agravamiento de la HTA no está comprobada. Estudios con MAPA muestran valores de PA más elevados en los fumadores, (71) con mayor elevación de la PAS en hombres. (72) La interacción HTA/tabaco cuadruplica el riesgo cardiovascular. (73) Las estrategias para dejar de fumar incluyen medidas no farmacológicas y farmacológicas (reemplazo de nicotina con parches o chicles, bupropión); se ha comunicado una eficacia de estas medidas de hasta el 25%. (74-76) La vareniclina ha demostrado una efectividad mayor a la del bupropión en estudios controlados. (77, 78) 8. Limitación del consumo de alcohol La ingesta de alcohol en cantidades mayores que las recomendadas (Tabla 2) puede producir aumento de la PA con predominio sistólico y con mayor frecuencia en mujeres. (79, 80) Los beneficios de la reducción en la ingesta alcohólica son más evidentes en bebedores de más de 800 ml semanales y en mayores de 60 años, mientras que son menores en individuos que ingieren menos de 200 ml semanales. (81) En mujeres y personas delgadas, la dosis máxima de alcohol no debe superar el 50% de la indicada para los hombres. (82) 9. Técnicas alternativas Diversos autores han señalado un efecto levemente hipotensor de algunas técnicas cuyo fin es alcanzar la relajación corporal como la hiperventilación, terapias cognitivas de comportamiento, manejo del estrés, yoga, biofeedback, etc. (83, 84) El efecto sobre la PA de estas técnicas sólo fue demostrado en fase aguda y se desconoce su efectividad a largo plazo. Por otra parte, el efecto hipotensor sólo pudo comprobarse en comparación con pacientes en los que no se indicó ninguna intervención; no existen datos de estudios con mayor poder estadístico que avalen la utilización regular de estas técnicas. 10. Conclusiones Las medidas higiénico-dietéticas deben ser implementadas en el tratamiento de todos los hipertensos, por ser de bajo costo, no generar efectos colaterales indeseables y potenciar la medicación antihipertensiva. El efecto hipotensor de los cambios en el estilo de vida sólo se sostiene si las medidas se mantienen a largo plazo. Su suspensión se acompaña de un rápido incremento de la PA. Estas pautas de conducta deben recomendarse también a las personas normotensas con carga genética hipertensiva (p. ej., ambos padres menores de 60 años medicados por HTA). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los diferentes metaanálisis y grandes estudios realizados en los últimos años coinciden en que el descenso de la PA debe considerarse la meta del tratamiento farmacológico de la HTA independientemente del fármaco utilizado. (85-95)

12 12 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 En la Figura 2 se indican los fármacos que deben considerarse de primera elección para el tratamiento de la HTA esencial no complicada. Todos los fármacos señalados son eficaces en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular cuando son comparados contra placebo. Las comparaciones entre drogas no han mostrado diferencias importantes, aunque los calcioantagonistas (CA) muestran una repetida tendencia a mayor reducción de ACV y menor poder preventivo de IC que otros fármacos. (85, 86) Los diuréticos y los BB, sobre todo cuando se utilizan en combinación, pueden elevar el riesgo de desarrollo de diabetes. La elección del fármaco depende de varios factores, entre los cuales la experiencia previa del paciente con otros fármacos antihipertensivos, el costo del tratamiento y la presencia de comorbilidades son elementos que deberán considerarse. (2) En todos los casos en los que sea posible se recomienda la utilización de fármacos de acción prolongada de modo de asegurar el control de la PA durante las 24 horas con una sola toma diaria, lo cual favorece el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. (96, 97) En la Tabla 2 se enumeran las indicaciones y las contraindicaciones particulares de cada grupo de fármacos. La elección de iniciar el tratamiento con monoterapia o combinaciones farmacológicas depende de los valores de PA iniciales y de la presencia o ausencia de DOB u otros FR. A mayores niveles iniciales de PA (p. ej., 160/100 mm Hg) o ante la presencia de DOB o múltiples FR se recomienda la utilización de combinaciones farmacológicas en dosis bajas desde el inicio Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones particulares de las principales clases de fármacos antihipertensivos. Modificado de ESH (2) Tipo de fármaco Condiciones que favorecen su uso Contraindicaciones Confirmadas Posibles Diuréticos tiazídicos IC congestiva; Gota Embarazo HTA en el anciano; HTA sistólica aislada; HTA en raza negra Diuréticos del asa Insuficiencia renal; insuficiencia cardíaca congestiva Diuréticos IC congestiva; Hiperpotasemia; embarazo Insuficiencia renal moderada antialdosterónicos posiam a grave Betabloqueantes Enfermedad coronaria; posiam; Asma bronquial Enfermedad vascular periférica; IC congestiva; Bloqueo AV de 2do o 3er grado intolerancia a la glucosa; embarazo; taquiarritmias; Angina vasoespástica atletas o pacientes con hipertensos hiperdinámicos Diabetes tipo I no controlada actividad física intensa; EPOC Calcioantagonistas HTA en el anciano; HTA sistólica Taquiarritmias; insuficiencia dihidropiridínicos aislada; angor; enfermedad cardíaca congestiva vascular periférica; aterosclerosis carotídea; embarazo Calcioantagonistas no Angor; aterosclerosis carotídea; Bloqueo AV de 2do o 3er grado; dihidropiridínicos taquicardia supraventricular IC congestiva Alfabloqueantes Hiperplasia prostática benigna; Hipotensión ortostática Insuficiencia cardíaca dislipidemia congestiva Inhibidores de la ECA IC congestiva; Embarazo, hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria disfunción VI; posiam; renal; depuración de creatinina enfermedad coronaria aterosclerótica, < 20 ml/kg/min y/o nefropatía no diabética; nefropatía creatininemia > 5 mg/dl (1); diabética tipo 1; proteinuria mujer joven en edad fértil Antagonistas de los Nefropatía diabética tipo 2; Embarazo, hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria receptores AT1 de la microalbuminuria del diabético; renal; depuración de creatinina angiotensina II proteinuria; HVI; tos secundaria a < 20 ml/kg/min y/o uso de IECA creatininemia > 5 mg/dl (1); mujer joven en edad fértil (1) Sólo pueden utilizarse bajo control nefrológico estricto por el riesgo de hiperpotasemia y progresión de enfermedad vascular.

13 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 13 del tratamiento como se señala en la Figura 2. (41, 98, 99) En la Figura 3 se esquematiza la elección inicial del tratamiento antihipertensivo entre monoterapia y combinaciones y los pasos subsiguientes en caso de que no se alcancen los objetivos terapéuticos requeridos. La mayor parte de los estudios demuestran la necesidad de utilizar dos o más fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos. Finalmente, en la Figura 4 se presentan un esquema de tratamiento y probables combinaciones terapéuticas basados en criterios fisiopatológicos de las distintas formas de presentación de la HTA (diastólica aislada o predominante; sistólica aislada o predominante y sistodiastólica), modificación del propuesto por la British Hypertension Society en el año (100) Fig. 2. Antihipertensivos de primera elección en HTA esencial no complicada. (1) Los diuréticos tiazídicos y los BB deben utilizarse con precaución en pacientes con diabetes o síndrome metabólico (clase II, nivel de evidencia A). (2) La administración de BB como monoterapia inicial es controversial (clase II, nivel de evidencia A). (3) En pacientes con PAS 160 y/o PAD 100 mm Hg se recomienda la utilización de asociaciones en el tratamiento inicial (clase I, nivel de evidencia B). Conceptos básicos sobre las diferentes familias de fármacos 1. Diuréticos Los diuréticos reducen la PA con efectividad comparable a la de otros antihipertensivos. (89, ) Sus principales ventajas son la eficacia, el bajo costo y los escasos efectos secundarios, (105) el efecto sinérgico cuando se combinan con otros agentes antihipertensivos (106, 107) y la particularidad de contrarrestar la retención de sal y líquido que causan algunos otros agentes. (108) El efecto sobre la PAS resulta preponderante en poblaciones particulares, como los ancianos. ( ) Desde el punto de vista conceptual, una tiazida (TZ) es de elección habitual, generalmente en combinación con otros agentes antihipertensivos. (106, 107, 113) Los efectos secundarios más comunes relacionados con el tratamiento con diuréticos son las alteraciones hidroelectrolíticas como la hipopotasemia y las alteraciones metabólicas como la hipercolesterolemia, la hiperinsulinemia, la intolerancia a la glucosa y la hiperuricemia, las cuales sólo se desarrollan luego de un tratamiento prolongado. Pueden producir disfunción sexual. La utilización de dosis bajas de estos fármacos minimiza los efectos adversos señalados. ( ) 1.1. Diuréticos tiazídicos Las TZ son las drogas utilizadas con más frecuencia en HTA. Se recomiendan como fármaco de primera línea en el tratamiento de la HTA nivel 1 y 2, particularmente en población de tercera edad. El efecto de las TZ aumenta cuando se combina con una restricción moderada de Na en la dieta. (108) Aun cuando su estructura química y ciertas propiedades farmacológicas son diferentes de las de las TZ convencionales, la clortalidona y la indapamida se incluyen dentro de este grupo de fármacos. La in- Fig. 3. Estrategia terapéutica en HTA: monoterapia y terapia combinada. (Modificado de ESH.[2]).

14 14 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 Fig. 4. Esquema terapéutico sugerido de acuerdo con la forma de presentación de la HTA. (Modificado de BHS 2003 [100]). A: IECA o ARA II. B: Betabloqueantes. C: Calcioantagonistas. D: Diuréticos. * La utilidad de los betabloqueantes como monoterapia inicial en pacientes con HTA esencial no complicada es controversial y su indicación debe considerarse en cada caso en particular; se recomienda su utilización en poblaciones en las que los beneficios de estos fármacos está comprobada. dapamida en dosis bajas es una droga segura, especialmente en aquellos individuos que tienen trastornos en los lípidos o intolerancia a la glucosa o bien diabetes. (41, 106, 114, 115) La clortalidona se diferencia de la hidroclorotiazida por su prolongada vída media Diuréticos del asa Los diuréticos del asa son diuréticos potentes aunque sus efectos antihipertensivos no son superiores a los de las TZ. Reducen grandes volúmenes de agua y sal en períodos cortos, por lo que se deben utilizar varias veces en el día para mantener este efecto. Los diuréticos del asa están indicados en pacientes con HTA refractaria, HTA asociada con IC y en pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica. (103, 104) La droga más representativa de este grupo es la furosemida. La torasemida presenta una vida media mayor y un metabolismo principalmente extrarrenal. (101, 102) 1.3. Ahorradores de potasio Se utilizan habitualmente en combinación con TZ para prevenir el desarrollo de hipopotasemia (triamtireno, amilorida). En el hiperaldosteronismo primario y secundario, la droga de elección es la espironolactona, por su efecto antialdosterónico. También se puede utilizar como tercera o cuarta droga en la HTA refractaria. Deben utilizarse con precaución en asociación con IECA o ARA II Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada (TZ). HTA sistólica aislada (TZ). HTA en ancianos (TZ). HTA asociada con IC (diuréticos del asa, espironolactona, TZ). HTA asociada con insuficiencia renal (diuréticos del asa). Clase I, nivel de evidencia B HTA refractaria (espironolactona, diuréticos del asa). 2. Betabloqueantes Los BB son drogas útiles por sus propiedades antiarrítmicas, antiisquémicas y antihipertensivas. Más recientemente, demostraron que son capaces de reducir la mortalidad y las internaciones por IC. (2, 3, 116, 117) Farmacológicamente, pueden clasificarse en no selectivos, que bloquean en forma competitiva los receptores beta 1 y beta 2 (propranolol) y selectivos, con mayor afinidad por los beta 1, llamados habitualmente cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, metoprolol, acebutolol). Esta selectividad disminuye cuando se usan dosis altas. Algunos bloqueantes pueden, además, inducir vasodilatación, ya sea por bloqueo del receptor alfa (carvedilol, labetalol), por agonismo parcial al receptor beta 2 (celiprolol-pindolol) o por mecanismos independientes (nevibolol). En la actualidad, el papel de los BB tradicionales (particularmente el atenolol) en el tratamiento de la HTA esencial no complicada es altamente controversial y varios autores han señalado que no deberían indicarse como fármacos de primera elección en estos pacientes. (118, 119) En individuos mayores de 60 años, los BB reducen menos el riesgo cardiovascular que las otras drogas. (53) Los efectos adversos más frecuentes de los BB son astenia, adinamia, broncoespasmo (BB no selectivos), disfunción sexual, frialdad de miembros inferiores y trastornos del sueño. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA asociada con cardiopatía isquémica. HTA asociada con taquiarritmias. HTA asociada con IC.

15 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 15 Clase I, nivel de evidencia C HTA asociada con jaqueca. HTA asociada con hiperdinamia. Clase II, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada. 3. Calcioantagonistas Los CA constituyen una de las drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA. (2, 3) Desde el punto de vista químico, farmacológico y terapéutico, constituyen un grupo heterogéneo comprendido en dos principales subclases, dihidropiridínicos (DHP) (nifedipina, amlodipina, nitrendipina, felodipina, lacidipina, lercanidipina) y no dihidropiridínicos (NDHP) (fenilalquilaminas: verapamilo; benzodiazepinas: diltiazem). (120) Deben preferirse los CA con vida media larga ya sea plasmática como la amlodipina o en el receptor como la lercanidipina, o formulaciones de acción prolongada como nifedipina oros u otros. (121, 122) Los CA de acción corta pueden producir taquicardia refleja, aumento del volumen minuto y de los niveles plasmáticos de noradrenalina, (121) por lo que no se recomienda su utilización. Tienen un efecto neutro sobre los lípidos plasmáticos. ( ) Los efectos adversos más comunes son cefalea, taquicardia, rubor facial y edema maleolar y constipación con el verapamilo. (128) Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada. (2, 3, 53) HTA sistólica aislada en el anciano. (39, 89, 111, ) HTA con angina de pecho estable. ( ) HTA con enfermedad renal crónica sin proteinuria. (53, 89, 94, 135) HTA con enfermedad carotídea. (136, 137) Clase I, nivel de evidencia B HTA con taquiarritmias supraventriculares (NDHP). ( ) Clase I, nivel de evidencia C HTA gestacional moderada a severa luego del primer trimestre del embarazo. ( ) Clase II, nivel de evidencia B HTA posinfarto agudo de miocardio en pacientes con contraindicaciones para la utilización de BB. (145, 146) HTA con enfermedad renal crónica con proteinuria (NDHP). (147) HTA secundaria a antiinflamatorios no esteroides ( ), inmunosupresores ( ), eritropoyetina (151) y cocaína. (151, 155, 156) 4. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Los IECA son útiles en la HTA solos o combinados. Excepto por el enalaprilat, los IECA se prescriben por vía oral. La vida media plasmática varía de acuerdo con el compuesto. Algunos son convertidos en el hígado y/o en la mucosa intestinal en metabolitos activos. La eliminación es renal y hepática y varía según la droga. Son drogas nefroprotectoras, mejoran la función cardíaca y regresan la HVI. El efecto adverso más frecuente de los IECA es la tos seca y en casos muy raros, insuficiencia renal. En algunos pacientes (< 1%) pueden provocar angioedema, lo cual obliga a la suspensión inmediata del tratamiento. No afectan el metabolismo de los lípidos o de los glúcidos. Si bien no es una contraindicación absoluta, no debería recomendarse la utilización de IECA en mujeres en edad fértil, salvo explicación clara del riesgo ante un eventual embarazo. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada. (91, 92, ) HTA esencial en pacientes de alto riesgo (p. ej., posinfarto agudo de miocardio). (46, ) HTA esencial con enfermedad coronaria aterosclerótica. (162, 326) HTA con IC congestiva. ( ) HTA con HVI. (167) HTA con enfermedad renal crónica con proteinuria o sin ella (con depuración de creatinina 20 mg/ kg/min y/o creatininemia 5 mg/dl). (168, 169) HTA esencial en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. (169, 170) Clase II, nivel de evidencia B HTA con disfunción ventricular izquierda asintomática. ( ) HTA en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes. (175, 176) Clase III, nivel de evidencia A HTA gestacional. 5. Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II Todos los fármacos de este grupo se administran por vía oral. Su metabolismo es predominantemente hepático y la excreción tiene lugar principalmente por vía renal. Los ARA II se caracterizan por presentar efectos adversos comparables a placebo y ser bien tolerados por la mayoría de los pacientes. (177, 178) Son nefroprotectores y potentes regresores de la hiperterofia ventricular izquierda. En pacientes con HTA e IC, los efectos de los ARA II podrían variar de acuerdo con la población conside-

16 16 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 rada y sería más evidente en pacientes con IC más avanzada o fracción de eyección ventricular izquierda más comprometida (< 40%). ( ) Al igual que los IECA, no se recomienda su utilización en mujeres en edad fértil. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada. (177, 183, 184) HTA con IC congestiva. ( , 185) HTA con HVI. (88) HTA con enfermedad renal crónica con proteinuria o sin ésta (con depuración de creatinina 20 mg/kg/min y/o creatininemia 5 mg/dl). (170, ) HTA esencial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. (170, 186, 187) Clase II, nivel de evidencia A HTA en posinfarto agudo de miocardio con IC. (173, 174) Clase II, nivel de evidencia B HTA en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes. ( ) Clase III, nivel de evidencia A HTA gestacional. 6. Otras drogas antihipertensivas 6.1. Antihipertensivos simpaticolíticos Antagonistas alfa 1 adrenérgicos (prazosin, doxazosin) Son bloqueantes selectivos de los receptores alfa 1 postsinápticos. La inhibición de liberación de noradrenalina es responsable del fenómeno de hipotensión de primera dosis, propia de estos fármacos. Tienen efectos hipolipemiantes leves secundarios a la mejoría en la sensibilidad a la insulina, disminuyen el tono del músculo liso del cuello vesical y de la próstata, con alivio de los síntomas de prostatismo. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia B HTA esencial asociada con hipertrofia benigna de próstata. (3) Clase II, nivel de evidencia B HTA asociada con dislipidemias. (3) Clase III, nivel de evidencia A HTA con IC. HTA en pacientes con hipotensión ortostática Drogas de acción central: agonistas alfa 2 presinápticos adrenérgicos (alfametildopa, clonidina) De estos fármacos, sólo la alfametildopa continúa cumpliendo un papel importante en el tratamiento de la HTA asociada con el embarazo. (3) Tienen frecuentes efectos colaterales que han limitado su utilización en la HTA esencial no complicada. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA gestacional. Clase II, nivel de evidencia C Como cuarta o quinta droga en pacientes con HTA refractaria Drogas de acción central: antagonistas específicos de los receptores imidazólicos (rilmenidina) La rilmenidina es un fármaco de acción selectiva sobre los receptores imidazólicos que presenta un leve efecto agonista alfa 1. En estudios comparativos, la rilmenidina demostró un efecto hipotensor significativo asociado con efectos favorables sobre la reducción de la HVI y la microalbuminuria. Paralelamente, presenta un perfil metabólico favorable por su acción sobre la resistencia a la insulina. (1, 195) 6.2. Vasodilatadores directos Los fármacos más representativos de este grupo son la hidralazina, el nitroprusiato de sodio y la nitroglicerina. Su utilidad está limitada al uso en cuadros de emergencias hipertensivas. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia B Emergencias hipertensivas (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina). (23, ) Clase II, nivel de evidencia B Emergencias hipertensivas del embarazo (hidralazina). (23) 7. Combinaciones farmacológicas El inicio del tratamiento antihipertensivo puede ser con una sola droga o bien directamente con una combinación en dosis bajas. (1-3, 199) La proporción de pacientes que requerirá combinaciones farmacológicas dependerá en gran medida de los valores de PA iniciales. En el estudio ALLHAT, que incluyó principalmente pacientes con HTA nivel 1, alrededor del 60% continuaba en tratamiento con monoterapia al finalizar el seguimiento. (89) Por el contrario, en el estudio HOT, en el que la mayor parte de los pacientes presentaba HTA nivel 2-3 según la clasificación de este Consenso, sólo alrededor del 30% de los pacientes alcanzó los objetivos buscados con la utilización de monoterapia. (39)

17 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 17 En individuos diabéticos o con diferentes grados de compromiso renal, casi todos los pacientes requerirán la utilización de dos o más fármacos para alcanzar los objetivos terapéuticos. (186, 187, 200). La utilización de combinaciones farmacológicas presenta la ventaja de permitir la acción sobre varios mecanismos fisiopatológicos probablemente involucrados en la génesis de la HTA al mismo tiempo, mientras que minimiza la posibilidad de que se produzcan efectos colaterales de los fármacos como consecuencia de que las dosis utilizadas al combinar fármacos habitualmente son menores que cuando se utilizan como monoterapia. (2, 3) Hay casos en que uno de los componentes de la asociación disminuye los efectos adversos de la otra droga; esto es deseable. Así, los IECA reducen la incidencia de hipopotasemia por tiazidas y reducen los edemas por dihidropiridinas. La disponibilidad de combinaciones fijas de fármacos antihipertensivos (dos fármacos en un mismo comprimido) facilita el cumplimiento terapéutico. (201, 202) En la Figura 5 se esquematizan las distintas combinaciones farmacológicas recomendadas. La combinación adecuada depende de la PA inicial, los FR o el DOB. (2, 3) La elección más habitual es un diurético con otra droga. (199) Ya se encuentran disponibles combinaciones de tres fármacos, útiles en hipertensos nivel 3 o bien en pacientes que ya vienen tratados con varias drogas Combinaciones más eficaces en la práctica clínica (1, 2, 200) Diurético + ahorradores de potasio BB + diurético IECA/ARA II + diurético IECA/ARA II + CA Indicaciones Clase I, nivel de evidencia B HTA esencial no complicada nivel 2 o 3. HTA esencial cuyos valores excedan en 20 mm Hg la PAS y/o 10 mm Hg la PAD los valores considerados como objetivo terapéutico (p. ej., HTA nivel 1 + diabetes). 8. Uso de aspirina en pacientes hipertensos Se recomienda un control adecuado de la PA cuando se indica aspirina (AAS) en pacientes hipertensos Indicación de aspirina en el paciente hipertenso Clase I, nivel de evidencia A Prevención secundaria: se recomienda la utilización de dosis bajas ( mg) de AAS en hipertensos con enfermedad cardiovascular previa. (203) Prevención primaria: se recomienda la utilización de AAS en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. (2, 204) Fig. 5. Combinaciones posibles de las principales clases de antihipertensivos. CA: CA dihidropiridínicos. DIU: Diuréticos. Las líneas llenas expresan combinaciones farmacológicas recomendadas. Las líneas punteadas expresan combinaciones farmacológicas con efectos controversiales o no recomendadas. Clase III, nivel de evidencia B HTA esencial de riesgo moderado o bajo. (205, 206) 9. Uso de hipolipemiantes en pacientes hipertensos Las indicaciones de tratamiento hipolipemiante en pacientes hipertensos no difieren de otras situaciones clínicas y las metas de colesterol LDL deben ser estimadas de acuerdo al riesgo global de cada paciente. (207, 208) La eficacia de las estatinas sobre la morbimortalidad cardiovascular en hipertensos fue evaluada principalmente en dos estudios: ALLHAT (209) y ASCOT-LLA. (210) Ninguno de los estudios informó eventos adversos por interacción de antihipertensivos y estatinas. Algunos expertos sugieren usar estatinas en todo hipertenso de alto riesgo aunque su colesterol total no esté elevado. Un análisis post-hoc del ASCOT (211) mostró que los pacientes que recibieron la asociación de atorvastatina con amlodipina/perindopril tuvieron una reducción del 27% de los eventos cardiovasculares totales en relación con un 15% de los pacientes tratados con atenolol/tiazidas + atorvastatina, lo cual demuestra una mayor interacción preventiva estatinas - CA e IECA que estatinas - diuréticos y BB. 10. Interacciones farmacológicas de los antihipertensivos Los pacientes hipertensos, sobre todo los ancianos, con frecuencia presentan enfermedades concomitantes, que requieren la administración de varios medicamentos, lo que facilita la aparición de interacciones. (212) Asimismo, la falta de eficacia del tratamiento antihipertensivo observado en un elevado porcentaje

18 18 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 de pacientes puede deberse, entre otros factores, a interacciones entre los antihipertensivos y otros fármacos que reducen su eficacia. (3) La incidencia de interacciones fluctúa de un 3% para los pacientes que toman pocos fármacos a más del 20% para los que reciben 10 o más principios activos. (213) Aumenta con el número de medicamentos administrados, con la edad y la gravedad de la enfermedad de base. (214) En relación con pacientes hipertensos, se ha observado que entre el 23% y el 48% recibe asociaciones potencialmente peligrosas. (215) Las interacciones farmacológicas pueden clasificarse según diferentes criterios. Considerando su relevancia clínica, resulta útil clasificarlas según su mecanismo de producción en farmacocinéticas o farmacodinámicas, y por sus consecuencias en aquellas de utilidad terapéutica (p. ej., asociación de antihipertensivos) o responsables de efectos adversos. En las Tablas 3 y 4 se enumeran las principales interacciones farmacocinéticas (Tabla 3) y farmacodinámicas (Tabla 4) que presentan relevancia clínica. Tabla 3. Interacciones farmacocinéticas de los antihipertensivos con posible relevancia clínica Fármaco Interacción con Resultado BB Inhibidores CYP450 (isoenzima CYP2D6) (*) Aumento del efecto antihipertensivo, bradicardia (216) Digoxina Aumento de los valores de digoxina (212, 217) Inhibidores de la proteasa Aumento del efecto antihipertensivo (218) Inhibidores de la transcriptasa inversa Dihidropiridinas Antifúngicos azólicos Aumento del efecto antihipertensivo (212, ) Cimetidina Inhibidores de la proteasa Inhibidores de la transcriptasa inversa Macrólidos Jugo de pomelo Fenitoína Aumento del efecto anticonvulsivante (221) Valproato Teofilina Aumento de los niveles de teofilina (221) Ciclosporina Aumento de los niveles de ciclosporina (212, 222) Verapamilo, diltiazem Jugo de pomelo Aumento de los niveles de CA Midazolam Aumento del efecto de benzodiazepinas (212, 223) Triazolam Digoxina Aumento de los valores de digoxina y ciclosporina Ciclosporina Inhibidores de la proteasa Aumento del efecto antihipertensivo (218, 224) Inhibidores de la transcriptasa inversa Captopril (**) Digoxina Aumento de los valores de digoxina (225) Losartán (***) Cimetidina Disminución del efecto antihipertensivo (212, ) Antifúngicos azólicos Jugo de pomelo (10) (A) Inhibidores de la proteasa Aumento del efecto antihipertensivo (218) Inhibidores de la transcriptasa inversa Ciclosporina Disminución de la excreción de ciclosporina (229) Rifampicina Disminuye la duración del efecto del losartán (230, 231) Fenobarbital Valsartán Litio Aumento de la toxicidad del litio (un caso) Telmisartán Digoxina Aumento de los valores de la digoxina Warfarina Disminución de los valores de warfarina (232) (*) Amiodarona, antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina), haloperidol, inhibidores de la proteasa. Considerar administración concomitante de antihipertensivos con bebidas y hierbas medicinales (pomelo, hipérico) que actúan con CYP450. (**) Los IECA no son sustrato de CYP450. (212) (***) Los ARA II tienen diferente afinidad por CYP450 con distinto porcentaje de efectos colaterales (mayores con losartán e irbesartán). (226) El telmisartán y el olmesartán no son sustrato de la CYP450 por lo que no existe riesgo de interacción por esta vía. (212)

19 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 19 Tabla 4. Interacciones farmacodinámicas de los antihipertensivos con posible relevancia clínica (a) Fármaco Interacción con Resultado Antihipertensivos en general Anestésicos Aumento del efecto antihipertensivo (212) (*) Antipsicóticos Ansiolíticos Antidepresivos tricíclicos Anticonceptivos Disminuye el efecto antihipertensivo (212) Glucocorticoides Ciclosporina Vasoconstrictores. Simpaticomiméticos (b) AINE (**) ( ) Diuréticos tiazídicos Glucocorticoides Hipopotasemia (236, 237) Anfotericina Itraconazol Litio Toxicidad por litio (236) IECA o ARA II Diuréticos ahorradores de potasio Hiperpotasemia (3) IECA Hipoglucemiantes orales Aumento del efecto hipoglucemiante (238, 239) Litio Toxicidad por litio (240) Alfabloqueantes Sildenafil Hipotensión ortostática (241) BB Efedrina. Adrenalina Elevación de la PA (242) AINE: Antiinflamatorios no esteroides. (a) No se incluyen las interacciones sinérgicas entre antihipertensivos. (b) Gotas nasales. Anorexígenos. (*) Independientemente de la clase de antihipertensivos, hay sustancias que favorecen el descenso de la PA y otras que favorecen su ascenso. (**) AINE. Pueden aumentar la PA. No parecen afectar a los CA y hay informes contradictorios con ARA II. POBLACIONES ESPECIALES Hipertensión en la infancia y adolescencia Los niveles de PA en los primeros años de la vida y la historia familiar de HTA son los principales predictores de HTA en la edad adulta. (243) La prevalencia de HTA en niños se estima en el 1-3% y en adolescentes sanos es de aproximadamente del 4,5%. (244, 245) La PA aumenta a medida que el niño crece y la HTA se define en base a los percentiles de PA para sexo, edad y talla según tablas (véanse Anexos). PA normal: cuando la PA sistólica y diastólica es menor al percentil (PC) 90 para edad, sexo y talla. PreHTA: cuando el promedio de PA sistólicas y/o diastólicas es PC 90 pero < PC 95, en tres o más ocasiones. HTA: cuando el promedio de PA sistólicas y/o diastólicas es PC 95 para sexo, edad y talla en tres o más ocasiones. HTA estadio 1: PA entre el percentil 95 y el percentil mm Hg. HTA estadio 2: PA > percentil mm Hg. Cuando la PA es percentil 95 y normal fuera del consultorio, se define la HTA de guardapolvo blanco. Para su confirmación se requiere el uso de MAPA. Todos los niños deben tener medida su PA. La técnica para la medición de la PA en pediatría es igual a la de los adultos, pero se requiere contar con mangos adecuados para el tamaño del brazo del niño. Existen FR para el desarrollo de HTA, entre ellos: historia familiar de HTA, enfermedades cardiovasculares, bajo peso al nacimiento, obesidad, dislipidemia, diabetes mellitus, insulino-rresistencia, tabaquismo, nivel socioeconómico y enfermedades con mayor riesgo de HTA a largo plazo (coartación de la aorta corregida, síndrome urémico hemolítico, nefropatía por reflujo, historia familiar de feocromocitoma). ( ) Debe considerarse la posibilidad de que algún trastorno subyacente sea la causa de la HTA. El examen físico debe incluir la medición del peso y la talla, así como la determinación de los percentiles correspondientes. También debe calcularse el IMC dada la fuerte asociación de la HTA con la obesidad. La PA debe medirse en los cuatro miembros con el fin de descartar coartación de la aorta. Estudios diagnósticos: la cantidad de estudios de laboratorio se basa sobre la edad del niño, los antecedentes personales, la historia familiar y los hallazgos en el examen físico. La monitorización ambulatoria de la PA permite descartar HTA de guardapolvo blanco, que puede presentarse en hasta el 45% de los adolescentes. (249, 250) En caso de confirmar la HTA del paciente, los estudios complementarios de laboratorio son: hemograma, urea, glucemia, creatinina, ácido úrico, ionograma plasmático y urinario, renina plasmática, orina completa, lípidos, ecografía renal. Para descartar compromiso de órgano blanco: ECG y ecocardiograma, microalbuminuria, fondo de ojo. De acuerdo con los hallazgos clínicos y de laboratorio, se seguirá con estudios de mayor complejidad: centellograma renal con DMSA

20 20 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 75 SUPLEMENTO 3 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 y/o radiorrenograma con DTPA poscaptopril o eco- Doppler de arterias renales o angiorresonancia o arteriografía para descartar enfermedad renovascular, catecolaminas y ácido vainillinmandélico para descartar feocromocitoma, hormonas tiroideas y esteroides urinarios para excluir causas endocrinológicas. El tratamiento no farmacológico, basado principalmente sobre cambios del estilo de vida, incluye disminución del peso cuando esté indicado, medidas dietéticas, como incorporación de verduras y frutas, lácteos descremados y disminución de la ingesta de sal, actividad física regular y restricción del sedentarismo, evitar el tabaquismo, el consumo de alcohol y las drogas. ( ) El tratamiento farmacológico debe iniciarse ante la falta de respuesta al tratamiento no farmacológico, en pacientes con HTA primaria no obesos, cuando hay compromiso de órgano blanco y en pacientes con HTA secundaria. Se utilizan las mismas drogas que en los adultos, en las dosis recomendadas. ( ) Se deben usar con precaución los IECA y ARA II en mujeres jóvenes en edad fértil, por el riesgo de embarazo y de malformaciones congénitas asociadas. No se recomienda el uso de BB y diuréticos en deportistas. Recomendaciones Clase I, nivel de evidencia A Medición de la PA en todos los niños y adolescentes. Definir HTA con valores de PA percentil 95 para edad, sexo y talla en tres ocasiones. Derivar a un especialista para la confirmación diagnóstica y tratamiento. MAPA para descartar HTA de guardapolvo blanco en todos los niños y adolescentes. Tratamiento farmacológico del hipertenso esencial no obeso cuando no hay respuesta a cambios en el estilo de vida y de la HTA secundaria. Las drogas antihipertensivas en dosis adecuadas son seguras y eficaces. Clase I, nivel de evidencia B Microalbuminuria, ecocardiograma y fondo de ojo para evaluar compromiso de órgano blanco. Hipertensión y embarazo La HTA durante el embarazo es una complicación que ocurre en el 5% a 10% en la población general y llega al 30% en las pacientes de alto riesgo. Se consideran pacientes de alto riesgo a las primíparas, fundamentalmente las adolescentes, edad materna avanzada, cambio de pareja, intervalo prolongado entre embarazos, bajo nivel socioeconómico, aquellas con antecedentes de preeclampsia antes de las 30 semanas, HTA crónica, diabetes, insuficiencia renal, embarazo gemelar, enfermedades autoinmunes, isoinmunización Rh y obesidad. La HTA inducida por el embarazo se define por una PA 140/90 mm Hg en dos o más registros separados por un intervalo de 4 horas. La proteinuria en el embarazo se define por una excreción urinaria 0,3 g/24 horas. La clasificación la divide en HTA crónica (HTA antes de las 20 semanas), HTA gestacional (HTA después de las 20 semanas sin proteinuria), preeclampsia (HTA gestacional con proteinuria) y preeclampsia sobreimpuesta (HTA crónica con proteinuria). Cada condición tiene una evolución y un pronóstico diferentes. ( ) Los exámenes de laboratorio en toda paciente embarazada con HTA crónica o de alto riesgo de desarrollar HTA durante el embarazo comprenden: hematocrito, glucemia, creatinina, ácido úrico, hepato-grama, ionograma sanguíneo y proteinuria de 24 horas. La periodicidad de los pedidos dependerá de la edad gestacional y del cuadro clínico de la paciente. En la Tabla 1 se detalla el significado de las alteraciones en el laboratorio de la embarazada hipertensa. (268) En las pacientes de alto riesgo se requiere un control clínico más seguido, dado que un alto porcentaje de ellas podrá presentar HTA al final de su embarazo. El tratamiento farmacológico se inicia cuando la paciente presenta en consultorio varios registros de PA sistólica y diastólica igual o mayores de 150 mm Hg y 100 mm Hg, respectivamente. El objetivo del tratamiento debe ser una PA sistólica por debajo de 140 mm Hg y mayor de 120 mm Hg y una PA diastólica por debajo de 90 mm Hg y por encima de 80 mm Hg. Es fundamental evitar el descenso brusco de la PA. La alfametildopa es la droga de primera elección, por su eficacia terapéutica y su seguridad, documentadas en numerosos estudios con seguimiento de los hijos de las pacientes recibieron esta droga. La dosis indicada es de entre 250 mg y 2 g/día. En el caso de que no podamos usar alfametildopa, los BB como el labetalol, el atenolol, el metoprolol pueden ser drogas alternativas. La dosis de atenolol y de metoprolol oscila entre 25 y 100 mg/día y la de labetalol entre 200 y mg/día. No se recomienda utilizar dosis más altas, dado que en ese caso se pueden observar efectos adversos, particularmente bradicardia fetal. Tabla 1. Hallazgos del laboratorio en la embarazada hipertensa Valor hallado Interpretación Hematocrito > 36% Hemoconcentración Creatinina > 0,8 mg/dl Deterioro renal Acido úrico > 4,5 mg/dl Peor pronóstico Proteinuria > 300 mg/24 h Peor pronóstico TGO/TGP > 70 U/L Deterioro hepático Plaquetas < mm 3 Daño endotelial