Resultados de un programa psicofarmacológico de deshabituación tabáquica (parches y psicoterapia) tras doce meses de seguimiento

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1 ORIGINAL Resultados de un programa psicofarmacológico de deshabituación tabáquica (parches y psicoterapia) tras doce meses de seguimiento A. Vellisco García 1, F.J. Álvarez Gutiérrez 2, T. Elías Hernández 2, J.F. Medina Gallardo 2, D. Alcantarilla Reina 3, C. Bordoy Sánchez 3, J. Castillo Gómez 2 1 Psicólogo Clínico. 2 Neumólogos. 3 DUE. Unidad de EPOC e Infecciones Respiratorias. Centro de Especialidades Dr. Fleming. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla RESUMEN Objetivo: El objetivo de nuestro estudio ha sido conocer la efectividad en el abandono del tabaquismo de un programa mixto (psicoterapia y parches) en relación con una intervención basada en información y consejos. Metodología: Estudiamos a un total de 129 pacientes que comenzaron tratamiento de deshabituación tabáquica. Se formaron dos grupos de estudio: un grupo control (GC) de consejos e información (N = 37) con los primeros pacientes y un grupo de intervención o grupo experimental (GE, N = 92) en el que se emplearon técnicas de psicoterapia cognitivo conductual junto a parches de nicotina transdérmicos (TSN), en el que se incluyeron de forma consecutiva el resto. El nivel medio de dependencia, cuantificado por el test de Fagerström fue de 7,36 ± 1,79 puntos para el grupo control y de 7,35 ± 2,07 para el grupo experimental. Se efectuaron revisiones a los tres, seis y doce meses de finalizado el tratamiento, objetivándose mediante cooximetría la situación de abstinencia. Fueron considerados como no fumadores exclusivamente aquéllos en quienes se objetivaron valores iguales o menores de 5 ppm (partículas por millón) de CO 2 en aire espirado. Resultados: Los porcentajes de abstinencias a los doce meses de seguimiento fueron del 8,1% en el grupo control tanto a los tres, seis como a los doce meses y de un 41,3, 33,7 y 29,3% en el grupo experimental durante el mismo período de tiempo. Las diferencias fueron estadísticamente significativas en todas las revisiones (p < 0,05) Conclusión: Hemos objetivado un 29,3% de éxitos en la abstinencia al año de seguimiento con tratamiento de psicoterapia y parches de nicotina, existiendo diferencias significativas en relación al grupo control. Creemos que la conjunción de terapias psicológicas y farmacológicas se presenta como alternativa eficaz en el abandono del tabaquismo. Palabras clave: Tabaquismo; Psicoterapia; Tratamientos cognitivos-conductuales. Correspondencia: Arturo Vellisco García. C/ Saeta, 24, casa 61. San Juan de Aznalfarache Sevilla. Correo electrónico: vellisco@yahoo.es Recibido: 16 de septiembre de Aceptado: 7 de octubre de 2002 [Prev Tab 2003; 5(1): 5-10] ABSTRACT Objetive: The objective of our study was to know the effectivity of a mixed program (psychotherapy and patches) in giving up the smoking habit in relationship with an information and advice based intervention. Methodology: We studied a total of 129 patients who began treatment to give up smoking. Two study groups were formed: a control group (CG) of advice and information (N = 37) with the first patients and an intervention group or experimental group (EG, N = 92) in which psychotherapy techniques along with transdermic nicotine patches (nicotine replacement therapy) were used and which included the remaining patients consecutively. The mean level of dependence, quantified by the Fagerstöm test, was 7.36 ± 1.79 points for the control group and 7.35 ± 2.07 for the experimental group. Control follow-ups were performed at three, six and twelve months after finishing the treatment, observing the abstinence situation by cooximetry. Non-smokers were considered to be exclusively those in whom values equal to or less than 5 ppm (particles per million) of CO 2 in exhaled air were observed. Results: Abstinence percentages at 12 months of follow-up were 8.1% in the control group both at three, six as well as twelve months and 41.3, 33.7 and 29.3% in the experimental group during the same period of time. The differences were statistically significant in all the control follow-ups (p < 0.05). Conclusion: We have observed 29.3% of successes in abstinence at one year of follow-up with psychotherapy treatment and nicotine patches, there being significant differences in relationship to the control group. We believe that the combination of psychological and pharmacological therapy presents as an efficient alternative in the giving up of smoking. Key words: Smoking; Psychotherapy, Cognitive-behavior treatments. INTRODUCCIÓN En la actualidad el tratamiento del tabaquismo contempla la integración de diferentes disciplinas científicas 1. Dada la importancia para la salud que tiene esta adicción y PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo

2 al elevado número de enfermedades y fallecimientos en la que es un factor fundamental 2, no es de extrañar que se hayan producido avances en las alternativas terapéuticas de deshabituación. Existen diferentes métodos de tratamiento de esta adicción, con distinta eficacia. Entre éstos métodos se encuentran las terapias sustitutivas con nicotina (TSN) que consiguen resultados que oscilan alrededor el 10% cuando se usan chicles 3 e incluso otros más esperanzadores a doce meses de seguimiento cuando se usan parches, o se combinan con los anteriores 4,5. Investigaciones más recientes con un producto usado inicialmente como antidepresivo (Bupropión) sitúan los índices de abstinencia en torno al 23,1% 6 al año de seguimiento. Otro trabajo 7 con el mismo producto obtiene resultados del 22,5% en abstinencia mantenida y del 35,5% en abstinencia puntual. Los resultados de otros métodos como la hipnosis y la acupuntura son inferiores a los que muestran los métodos anteriores 8. Por otro lado, en un estudio en el que se utilizaron nebulizadores de nicotina y apoyo médico de carácter conductual se obtuvieron resultados del 35% de abstinencias a los seis meses 9,10. Otros trabajos en los que además de terapias sustitutivas de nicotina se emplearon procedimientos psicológicos conductuales y/o cognitivos 11,12 muestran resultados mejores a los obtenidos con nicotina sustitutiva exclusivamente. La aplicación en nuestra unidad de técnicas exclusivamente psicológicas produjeron tasas de abstinencias a los doce meses del 24,3% 13. Estudios en los que se utilizan procedimientos psicológicos de orientación cognitivo-conductuales y terapia sustitutiva con nicotina consiguen mejorar los resultados obtenidos con terapias de apoyo farmacológico exclusivamente 14,15. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la efectividad de la combinación de psicoterapia y terapia con nicotina sustitutiva (en forma de parches transdérmicos) en el abandono del tabaquismo. POBLACIÓN Y MÉTODOS Población Realizamos este estudio en el área de consultas externas de nuestro Servicio, situada en un centro periférico de especialidades durante los años Los pacientes acudieron a nuestra consulta de deshabituación tabáquica derivados de nuestras propias consultas de neumología, de otras consultas del hospital o desde atención primaria. También se ofreció un número de teléfono en medios de comunicación (radio y prensa) al cual llamaban personas fumadoras sanas que querían abandonar la adicción a los cigarrillos y que fueron también incluidas en el estudio. Para la inclusión de los pacientes no fue exigido ningún tipo de requisito ni se realizó preselección, se consideró suficiente la aceptación por parte del fumador de intentar dejar la adicción con nuestra ayuda, acudiendo a la primera cita después de la entrevista preliminar. Protocolo utilizado Los pacientes fueron citados en nuestra consulta de tabaquismo, siempre en horario de tarde. Se realizó una entrevista preliminar o ficha de Fumador entre los siete y los quince días antes del comienzo del tratamiento. Posteriormente, los primeros pacientes fueron asignados a un grupo control (una hora de información y consejos para el abandono del consumo) y el resto al grupo experimental (cuatro sesiones de psicoterapia y apoyo farmacológico). En la primera entrevista fueron registrados los datos de filiación, la profesión y el nivel cultural, así como la existencia de patologías y si el paciente acudía de modo propio o no. Se consideraron pacientes que acudían de modo propio a aquellos que no eran derivados por algún médico a nuestras consultas. Otros datos reflejados en la ficha de Fumador fueron la historia tabáquica: edad comienzo y motivos de inicio, así como el consumo actual y el nivel de nicotina en los cigarrillos. Igualmente se registró la historia de intentos previos de abandono, el nivel de dependencia (Test de Fagerström) y la existencia de enfermedades psicológicas relevantes. Por último, se midió el monóxido de carbono en aire espirado con un cooxímetro (Mini Smokerlyzer, Bedfont, England). Estas medidas se realizaron a nivel basal (durante la entrevista preliminar) y una vez terminado el tratamiento, es decir; en revisiones de seguimiento a los tres, seis y doce meses para objetivar la situación de abstinencia de los pacientes tanto en el grupo control como en el grupo de tratamiento psicoterapéutico. Se consideraron como no fumadores sólo a aquellas personas en las que se objetivaron valores de CO en aire espirado iguales o menores de 5 ppm, obtenidos en las citas de revisión-seguimiento. Se consideraron fracasos terapéuticos aquellos casos de personas que tuvieron valores en la cooximetría iguales o mayores de 6 ppm durante las revisiones de seguimiento, o bien aquellas personas que abandonaron el programa sin causa justificada y aquellos que no acudieron a las citas de revisión-seguimiento y en los que, por tanto, no fue posible realizar la cooximetría. 6 Resultados de un programa psicofarmacológico de deshabituación tabáquica (parches y psicoterapia)... A. Vellisco García et al.

3 Grupo control (información y consejo) Grupo experimental (parches y psicoterapia) P N = 37 N = 92 Edad 51,64 ± 13,14 43,49 ± 8,98 NS Sexo 72,22% (H), 27,77% (M) 61,11% (H), 38,88% (M) NS TF (Fagerström) 7,36 ± 1,79 7,35 ± 2,07 NS Nº cig/día 32 ± 0,81 32 ± 0,69 NS Hª intentos previos 75,67% 70,25% NS TABLA I. Características de la población. Descripción del tratamiento Los pacientes fueron incluidos en dos grupos. En el grupo control (GC, N = 37) fueron citados en grupos reducidos (máximo 10 personas) y recibieron una hora de información sobre los perjuicios que ocasiona el consumo de cigarrillos. Seguidamente, se les informó de algunas estrategias para dejar la adicción a los cigarrillos. En este grupo de personas no se utilizó intervención psicoterapéutica, sino consejos tendentes a reducir los componentes conductuales y adictivos que el fumador sufre y que dificultan el abandono, (cambio de hábitos y ruptura con la monotonía, así como la progresiva eliminación de los cigarrillos más superfluos y elección de la fecha de abandono). Una vez terminada la sesión los pacientes fueron citados para revisión-seguimiento a los tres, seis y doce meses, donde se evaluó la situación de abstinencia mediante una medición de monóxido de carbono en aire espirado. En el grupo experimental de intervención mixta (GE, N = 92), el tratamiento consistió en un conjunto de cuatro sesiones de psicoterapia de carácter grupal de frecuencia semanal, de una hora de duración por sesión. Las sesiones se celebraban siempre el mismo día de la semana y a la misma hora para minimizar los pérdidas de pacientes por motivos laborales. Cada grupo de tratamiento estaba compuesto por un máximo de diez personas. Junto a la psicoterapia se utilizó nicotina sustitutiva en forma de parches transdérmicos (TSN) de 24 horas de duración. La posología elegida fue la recomendada por el fabricante. El tratamiento de psicoterapia y apoyo farmacológico se dividió en tres fases; en la primera (1ª semana) se instruyó a los pacientes en técnicas de control de la ansiedad (técnicas de relajación) y motivación (entrega de una lista de motivos) e información de los pros y contras del fumar (como en el grupo control). Se situó la fecha de abandono en los dos días siguientes al de la primera sesión. En la segunda parte del tratamiento (segunda semana), se comprobaron los efectos conseguidos con el parche y la relajación, comenzándose la modificación cognitiva (modificación de la percepción que tiene la persona de su problema adictivo, en este caso), para promover un cambio de actitud con respecto al fumar. Igualmente fueron resaltados aquellos efectos beneficiosos conseguidos al haber dejado de fumar. En la tercera fase del tratamiento (tercera y cuarta semanas) los participantes fueron instruidos en estrategias para el mantenimiento de la abstinencia e informados del día de abandono de los parches y citas de revisión-seguimiento. Estas revisiones se realizaron a los tres, seis y doce meses de haber concluido el tratamiento. Análisis estadístico Para el estudio estadístico descriptivo se utilizó el test de chi cuadrado con la corrección de Yates en las variables cualitativas y el test de ANOVA para las cuantitativas. Se aceptó como significativa una p < 0,05. RESULTADOS Acudieron a nuestras consultas un total de 129 pacientes, (83 hombres, 46 mujeres). La edad media fue de 48 ± 10 años para los hombres y de 39 ± 16 años para las mujeres (p < 0,05). La media de edad de inicio en el consumo fue de 14,5 ± 4 años para los hombres y de 18±8 años en el caso de las mujeres. La puntuación media obtenida en el test de Fagerström fue de 7,36 ± 1,79 puntos en el GC y de 7,35 ± 2,07 puntos en el GE, con diferencias no significativas entre ambos grupos (Tabla I). Otro aspecto evaluado fue la historia de intentos previos de abandono. El 75,6% en el GC contestaron afirmativamente a esa cuestión frente al 70,2% en el GE. En lo que respecta al número de cigarrillos/día, el análisis reveló que no existían diferencias significativas en el nivel de consumo diario entre uno y otro programa, siendo lo más frecuente consumir más de 30 cigarrillos/día. Así, el 50% de los integrantes del GC y el 46,7% de los asignados al GE declararon fumar más de esa cantidad (Tabla II). PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 1, Enero-Marzo

4 Nº cigarrillos/día Grupo control Grupo experimental (información (parches y consejo) y psicoterapia Menos de 15 2,6% 0 Mas de 15 < 20 23,7% 26,08% Más de 20 < 30 23,7% 27,17% Más de 30 50% 46,73% P= NS entre la distribución del consumo en uno y otro grupo. TABLA II. Relación consumo-grupo de tratamiento. Tipo tratamiento 3 meses 6 meses 12 meses Información y consejo N = 37 (grupo control) 8,1% 8,1% 8,1% Psicoterapia y parches N = 92 grupo experimental 41,30%* 33,69%* 29,33%* *p < 0,05, diferencias entre grupo control (información y consejo) y experimental (tratamiento psicoterapia y parches). Test chi cuadrado. TABLA IV. Porcentaje de no fumadores en las revisiones, según las terapias usadas. Cuando estudiamos las interacciones entre el sexo y el éxito en el programa, observamos un porcentaje mayor de éxitos en mujeres que en hombres, aunque sin diferencias significativas. Otro aspecto examinado fue la relación entre dependencia y éxito en la terapia; no encontrándose relación entre el nivel de dependencia y el éxito del programa en ninguno de los dos grupos (Tabla III). El nivel de cumplimiento en las sesiones de terapia y de asistencia a las citas de seguimiento propuestas fue mayor en mujeres que en hombres en el GE completando las sesiones de terapia sólo el 41,85% de los hombres y el 45,71% de las mujeres que comenzaron. Las diferencias de cumplimiento terapéutico entre ambos sexos se acentúa en la cita-seguimiento de los tres meses a la que no acuden el 38,59% de los hombres frente al 13,97% de las mujeres. En lo que respecta a la existencia de intentos previos de abandono, el análisis reveló que tanto para el grupo de información y consejo (GC) como para el grupo de psicoterapia y parches (GE) el hecho de haber intentado dejar de fumar no era un factor predictor de éxito. Las tasas de pacientes que dejaron de fumar con uno y otro programa fueron significativamente distintas tanto a los tres y seis como a los doce meses, situándose al final del año las tasas de abstinencia al tabaco en el 8,1% para el GC y en el 29,33% para el GE (Tabla IV). DISCUSIÓN Grupo control Grupo experimental Hombre 7,69%* 23,63% + Mujer 11,11%* 40% + Dependencia leve - - Dependencia moderada 35,29% # Dependencia severa 26,76% # *P = NS entre el sexo y éxito en GC. + P= NS entre el sexo y éxito en P= NS entre el nivel de dependencia y el éxito en el programa para GC. # P= NS entre el nivel de dependencia y el éxito en el programa para GE. TABLA III. Relación sexo y dependencia con el éxito en el programa. Los resultados obtenidos con la combinación de las terapias psicológicas cognitivo-conductuales y farmacológicas son superiores a los obtenidos por métodos exclusivamente psicológicos conductuales 9. Estos programas orientan su intervención casi exclusivamente a la modificación de las conductas relacionadas con el fumar, olvidando que en el fumador también se produce una actitud favorecedora o justificadora del consumo de cigarrillos. La terapia cognitiva 16 incide en el cambio actitudinal y motivacional por lo que nos pareció importante incluir ambas orientaciones teóricas con apoyo farmacológico para el tratamiento de nuestros pacientes, ya que con la aplicación en nuestra consulta de técnicas exclusivamente psicológicas cognitivo-conductuales para el abandono del tabaquismo habíamos obtenido resultados del 24,33% al año de seguimiento 13. Al comparar los resultados del presente artículo con otros estudios 4,11,14,15 observamos que se sitúan dentro de los mejores. Estudios más recientes controlados y a doble ciego con nicotina sustitutiva administrada a través de parches de 25 mg indican unas tasas de éxitos inferiores al 16% al año de seguimiento 17. Otros estudios en los que se utiliza el chicle de nicotina de 2 y 4 mg obtienen resultados que oscilan entre el 15,7 y el 20,7% de abstinencias al año para fumadores de alta dependencia 3. La utilización de otros métodos de TSN, como el spray bucal 18, reflejaron unos resultados de abstinencias alrededor del 13% al año de seguimiento, no presentando diferencias significativas con los obtenidos en el grupo tratado con spray placebo (8%). Esto hace del parche y de su combinación con chicles el método de TSN que mejores resultados ha mostrado 4,5,11,14. Recientemente, se han venido desarrollando otros métodos de apoyo farmacológico para dejar de fumar, en concreto, en algunos estudios se han utilizado fármacos 8 Resultados de un programa psicofarmacológico de deshabituación tabáquica (parches y psicoterapia)... A. Vellisco García et al.

5 Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (IRSS) como doxepina 19 y fluoxetina 20. Sin embargo, en uno de los casos, los resultados fueron obtenidos con escaso número de pacientes, y en el otro no mostraron efectividad en grandes fumadores. Experiencias recientes en las que se utilizó el bupropion 6,7 muestran resultados más parecidos a los obtenidos con parches de nicotina. En concreto, tras utilizar 300 mg/día de bupropión durante 8 semanas, las tasas de abstinencia al año fueron del 23,1% en el primer trabajo y del 22,5% en abstinencia mantenida y 35,5% en abstinencia puntual en el trabajo de Jorenby y cols. 7. Sin embargo, los resultados a dosis menores han sido menos esperanzadores, a pesar de que los pacientes fueron citados a la consulta semanalmente durante las siete semanas que duró el tratamiento y posteriormente fueron citados para seguimiento a las 8, 12, 26 y 52 semanas. El hecho de que además fueran llamados por teléfono tanto tres días antes de la fecha de abandono como a los 4, 5, 7, 8, 9, 10 y 11 meses puede hacer plantear la posibilidad de que para conseguir mejores rendimientos sea necesario un apoyo frecuente hacia el paciente por parte del terapeuta en forma de citas de revisión-seguimiento. Un último aspecto analizado en este artículo es la relación dependencia-abandono; si bien existen estudios en los que se correlacionan positivamente éstas variables 21,22, los resultados de deshabituación en nuestro trabajo evidencian que el nivel de dependencia no se relaciona con el éxito del programa. En cuanto a la relación sexo-abandono, si bien dejaron de fumar más mujeres que hombres, no pudimos constatar diferencias estadísticamente significativas (Tabla III). Es probable que esta diferencia entre sexos se debiera al menor cumplimiento terapéutico objetivado en los hombres y, en definitiva, a la mayor constancia observada en las mujeres, que se constató por el mayor número de mujeres que acudieron a las visitas de seguimiento. Este factor, como es conocido, es importante para el éxito de cualquier tipo de terapia que se indique. Como conclusión nuestros resultados muestran que la utilidad de los tratamientos psicológicos de orientación cognitivo conductual en combinación con terapias farmacológicas en la deshabituación tabáquica son esperanzadores, situándose dentro de los mejores en comparación con los obtenidos en estudios con tratamientos exclusivamente farmacológicos en abstinencias mantenidas. Dada la existencia de componentes psicofisiológicos que subyacen a toda adicción, parece ser que la combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos podrían constituir, conjuntamente una alternativa importante en el futuro de la deshabituación tabáquica. BIBLIOGRAFÍA 1. Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. Las unidades especializadas de tabaquismo y sus áreas de influencia. Prev Tab 2001; 3 (2): González Enríquez J, Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Martín Moreno JM. Tendencia de la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España: : muertes en 15 años. Med Clin (Barc) 1997; 109: Garvey AJ, Kinnuken T, Nordstrom BL, Utman CH, Doherty K, Rosner B. Effects of nicotine gum dose by level of nicotine dependence. Nicotine Tobacco Res 2000; 2 (1): Tonnesen P, Mikkelsen KL. Smoking cessation with four nicotine replacement regimes in a lung clinic. Eur Respir J 2000; 16 (4): Toral J, Ortega F, Cejudo P, Gualberto MR, Montemayor T. 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