MENSTRUACION. Sangrado uterino periódico, espontáneo que expulsa el endometrio de un ciclo ovulatorio CARACTERISTICAS DE LA MENSTRUACION NORMAL

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3 MENSTRUACION Sangrado uterino periódico, espontáneo que expulsa el endometrio de un ciclo ovulatorio CARACTERISTICAS DE LA MENSTRUACION NORMAL PERIODICIDAD ( Intervalo ) : /- 0.6 días * DURACION : 3 a 7 días ** CANTIDAD : /- 1.6 ml *** * Ross,G et al. Recent Prog Horm Res 26:1; 1970 ** Rybo,G Acta Obstet Gynecol Scan 45 Suppl 7, 1966 *** Hallberg,L et al. Acta Obstet Gynecol Scan 45: 320,1966

4 Hipermenorrea Menorragia Novak s Textbook of Gynecology Copeland L.J. - Ginecología 10th Edition 1981 pag a. Edic. 2da. Reimp pag. 38 Sangrado excesivo en cantidad y duración que ocurre a intervalos regulares Hemorragia excesiva en cantidad durante una menstruación normal en duración / hemorragia duración prolongada que aparece a intervalos r gulares Metrorragia Sangrado uterino generalmente no excesivo que ocurre en forma irregular Hemorragia uterina que aparece a intervalos irregulares Menometrorragia Sangrado uterino generalmente excesivo y prolon gado, con intervalos frecuentes e irregulares Hemorragia uterina habitualmente excesiva y prolongada que aparece a intervalos frecuente e irregulares Sangrado Intermenstrual Hipomenorrea Sangrado uterino habitualmente no excesivo que ocurre en ciclos con menstruaciones regulares Sangrado uterino regular pero disminuido en cantidad Hemorragia uterina reducida en cantidad en ciclos menstruales regulares _ Oligomenorrea Episodios de sangrado que ocurren a intervalos de más de 40 días Infrecuentes e irregulares _ Polimenorrea Episodios de sangrado frecuente pero regulares con intervalos menores de 21 días Menstruaciones frecuentes que aparecen en for Regular a intervalos de menos de 21 días

5 * Es uno de los motivos más frecuente de consulta ginecológica Un tercio de las mujeres en edad reproductiva pueden tener en alguna ocasión un episodio de Sangrado Uterino Anormal * Culturalmente ( aunque de forma errónea ) el fenómeno cíclico y regular de la menstruación ha sido visto como sinónimo de salud y los episodios de amenorrea son todavía percibidos como patológicos * Por Sangrado Uterino Anormal, entendemos cualquier alteración de la regularidad, frecuencia, duración o volúmen del sangrado menstrual y las causas del mismo pueden ser fisiológicas, patológicas o farmacológicas

6 Cadena de eventos en la menstruación normal La caída de los Estrógenos y Progesterona que sigue a un ciclo ovulatorio normal provoca una disrupción en la secuencia de eventos a nivel vascular, celular y molecular 1 La vasoconstricción de las arterias espiraladas por acción de la PGF2 alfa y la Endotelina-1 producen un encogimiento del tejido por absorción de fluido. ( Downie,J. et al. J Physiol. 236:465,1974 Marsh,M. et al. Hum Reprod. 10:2584,1995 ) 2 - Episodios de vasoconstricción y vasodilatación ( isquemia y reperfusión) llevan al daño tisular y liberación de citoquinas ( TNF alfa ). ( Tabibzadeh,S. Mol Hum Reprod.2:77,1996 ) 3- Hay pérdida de Ac. Hialurónico y agua del tejido endometrial con extensa destrucción de la Matriz Extracelular por parte de las Metaloproteinasas ( MMP 1 ; MMP 3 y MMP 9 ). ( Salamonsen,L and Woolley,D. J Reprod Inmunol. 44:1,1999)

7 4 Los lisosomas endometriales liberan enzimas hidrolíticas que contribuyen a la disgregación del tejido y liberación de PGs. ( Wang,I et al. Mol Hum Reprod. 6:258,2000 ) 5 Los macrófagos, polimorfonucleares y linfocitos aumentan con la caída de la Progesterona y son atraídos por citoquinas como la IL-8. ( Arici,A et al. J Clin Endocrinol Metab. 83:1783,1998 ) 6 Los Mastocitos liberan triptasas, quimasas y otras moléculas que alteran la integridad y función endotelial y tisular. ( Salamonsen,L and Woolley,D J Reprod Inmunol. 44:1,1999 ) 7 Los mecanismos de generación de fibrina son estimulados formando tapones de plaquetas y fibrina dentro de los vasos superficiales, pero no en el tejido que los rodea por la alta actividad fibrinolítica. ( Lockwood,C et al. J Endocrinol Metab. 77:1014,1993 ) 8 Durante la menstruación, el balance hemostático predominante es la fibrinólisis. ( Christiaens G et al. Am J Reprod Inmunol. 5:78,1982 )

8 9 Una combinación de apoptosis necrosis celular de la capa funcional del endometrio hace que el mismo se disgregue en fragmentos junto con una cantidad variable de sangre y fluidos tisulares y sea expelido. ( Livingstone M and Fraser I. Hum Reprod Update 8:60, 2002 ) 10 La prolongada vasoconstricción con la hipoxia consiguiente producen liberación de factores angiogénicos como el VEGF. ( Sharkey,A et al. J Endocrinol Metab. 85:402, 2000 ) 11 El endometrio exhibe cíclicamente un proceso de angiogénesis y reparación tisular y la participación del VEGF y otros factores de crecimiento como el FGF parecen cruciales pero los mecanismos íntimos de las interacciones necesitan todavía ser determinadas. ( Weston,G and Rogers,P. Baillière s Clin Obstet Gynaecol 14:919,2000 ) 12 La alteración de las interacciones VEGFs FGFs con sus receptores y otros sistemas moleculares, pueden llevar a una angiogénesis anormal con pequeños vasos, insuficientes para una homeostasis endometrial correcta, lo que puede manifestarse clinicamente como importantes alteraciones del sangrado. ( Kooy,J et al. Hum Reprod. 11:1067, 1996 ) - ( Smith,S et al Hum Reprod Update 4:509, 1998 )

9 HIPERMENORREA - MENORRAGIA * Estudios epidemiológicos en Inglaterra demuestran que un 5 % de las mujeres en edad reproductiva consultan anualmente por el síntoma y el 20 % son Histerectomizadas * Estudios de población han demostrado que el 10 % de las mujeres sufren el síntoma Aproximadamente 1/3 de todas las mujeres consideran su menstruación excesiva * La Hipermenorrea puede estar presente en ciclos ovulatorios como anovulatorios. La menstruación excesiva con ciclos regulares es la más común y se dá en ciclos ovulatorios * Sin una patología uterina demostrable ( mioma - adenomiosis ) un aumento de la actividad fibrinolítica endometrial y de las prostaglandinas puede ser la causa * En presencia de patología uterina - mioma / adenomiosis y en menor medida pólipos endometriales - disturbios en la producción y/o liberación de factores angiogénicos ( VEGF, FGF y TGF beta ) pueden ser el trastorno subyacente de la fragilidad vascular

10 HIPERMENORREA - MENORRAGIA * Las usuarias de DIU con cobre tienen hasta un 40 % de aumento de la pérdida menstrual. El mecanismo se piensa es un aumento de los leucocitos productores de Citoquinas, aumento de la actividad fibrinolítica, liberación de PGs y activación de los Mastocitos, además de la acción erosiva superficial del DIU * Enfermedades sistémicas son raramente causa de Hipermenorrea salvo en la adolescencia. - De ellas más del 50 % pueden tener coagulopatías - ( Trombocitopenia, Enf. De Von Willebrand, o Leucemias ) * Endocrinopatías comunes como el Hipotiroidismo son causa rara de Hipermenorrea, es más común la amenorrea

11 METRORRAGIA DISFUNCIONAL Sangrado anormal del endometrio que no se relaciona con lesiones anatómicas del útero ( ACOG 1989 ) En USA se refiere al sangrado anovulatorio, usando el término Menorragia para el sangrado excesivo en ciclo ovulatorio Para la European Society for Human Reproduction Sangrado excesivo (abundante, prolongado o frecuente) de orígen uterino sin enfermedad pélvica demostrable, complicación del embarazo o enfermedad sistémica

12 METRORRAGIA DISFUNCIONAL LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA ES RECONOCIDA COMO : Irregular, prolongada y excesiva, causada por una alteración en el funcionamiento del eje Hipotálamo Hipófiso Ovárico LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA ES CARACTERIZADA POR : Episodios de sangrado abundante con 90 % de la pérdida en los primeros tres días, como en una menstruación normal sin alteraciones en el funcionamiento del eje Hipotálamo Hipófiso Ovárico

13 METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA * Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida reproductiva Es característica del Sindrome de Ovarios Poliquísticos * El hiperestrogenismo sin oposición produce excesiva proliferación endometrial También por efecto directo reduce el tono vascular y por un mecanismo indirecto llevaría a la vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo * Habría un aumento en la expresión del VEGF a nivel estromal lo que llevaría a un disturbio en la angiogénesis. Así como una menor síntesis de PGs pero con un aumento relativo de la PGE en relación a la PGF

14 METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA * Un aumento en la producción de Oxido Nítrico Endometrial ( Endotelium Derived Relaxin Factor ) ocasionado por el hiperestrogenismo sin oposición también ha sido postulado como causa de la excesiva pérdida de sangre en la anovulación prolongada * La descamación endometrial es focal apareciendo zonas con endometrio en necrosis junto a otras en proliferación - regeneración e hiperplásicas aún con niveles de estrógenos aumentados

15 METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA * Al no existir un disturbio en el eje Hipotálamo Hipófiso Ovárico los niveles de Gonadotrofinas y Esteroides ováricos no son diferentes a los de un ciclo normal * El defecto estaría en los procesos que regulan la pérdida sanguínea durante la menstruación, primariamente el proceso de vasoconstricción y hemostasia * Las Endotelinas ( y su enzima metabolizante la neutral endopeptidasa ) merced a su potente acción vasoconstrictora y propiedades de factores de crecimiento, mediante una acción paracrina sobre los receptores a nivel de la interface endometrial miometrial, jugarían un papel importante en la regulación del flujo sanguíneo

16 METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA * Las arteriolas espiraladas presentarían una disminución de las Vascular Smooth Muscle Cells ( VSMC ) alfa Actina ( SMA ) y Myosin Heavy Chain ( MHC ) en su expresión en la fase secretoria media del ciclo * El Endometrio expresa una gran cantidad de factores angiogénicos en su fase Secretoria. Se ha demostrado la presencia de ácidos nucleicos mensajeros en las Natural Killer Cells ( NK ) para VEGT y Angiopoyetinas 1 y 2 * Recientemente se ha llamado la atención sobre genes específicos que estarían asociados con el sangrado anormal. Un gen llamado Endometrial Bleeding associated Factor ( ebaf ), localizado en el Cromosoma 1, codificaría la expresión de la superfamilia del TGF beta. Su función exacta no es clara

17 METRORRAGIA POR DISRUPCIÓN HORMONAL * El sangrado transhormonal es una de las principales causas de abandono de la anticoncepción hormonal, sobre todo en los primeros meses de tratamiento * Es principalmente manifiesta en los anticonceptivos de Progestágenos solos - Medroxiprogesterona de depósito Implantes de Levonorgestrel - La metrorragia es impredecible y sus características variables * La exposición contínua a dosis relativamente constantes del Progestágeno con niveles relativamente bajos de Estrógenos, lleva al Endometrio a una Supreción Secretoria y a veces a una completa atrofia. La descamación endometrial es errática y no ocurre de forma sincrónica

18 METRORRAGIA POR DISRUPCIÓN HORMONAL * Se ha demostrado un aumento de la fragilidad vascular, aunque su causa no es lo suficientemente clara. Se ha imputado a una alteración en la composición de la membrana basal y en los Pericytos Endometriales * Existe evidencia creciente de un disturbio a nivel de funciones celulares y moleculares, que llevarían a una alteración de la angiogénesis, aumento de la descamación endometrial y defectos en la reparación del mismo. * Esto incluye un aumento de la actividad de las MMPs, disfunción de los VEGFs, reducción de la expresión de Citoqueratina epitelial y alteraciónes en las funcione migratorias de los leucocitos endometriales

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20 1 - DESCARTAR PATOLOGIA DE LA GESTACION 2 - DE SER POSIBLE ESTABLECER LA NATURALEZA DEL CICLO 3 - SABER SOBRE LA NECESIDAD DE ANTICONCEPCION 4 - CONSULTAR SOBRE LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTO 5 - CONOCER LAS CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO

21 * HEMOGRAMA COMPLETO ( con plaquetas ) * ECOGRAFIA PELVIANA * BIOPSIA ENDOMETRIAL * TEST DE FUNCION TIROIDEA * ESTUDIOS DE COAGULACION * OTROS ESTUDIOS ENDOCRINOS

22 EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS MEDICOS ( Medicina Basada en la Evidencia ) SLI LNG 58.6 % DANAZOL 49.7 % Acido TRANEXAMICO 46.7 % Acido MEFENAMICO 29.0 % DICLOFENAC y otros AINE 26.4 % NORETISTERONA % Coulter, A et al. Int J Technology Health Care 11 (3) : 456,1995 WHO Reproductive Health Library n Prentice, A. BMJ 319 : 1343, 1999

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