RECOMENDACIONES PARA LA ELABORACIÓN DE UNA: GUÍA DE DIAGNÓSTICO PRENATAL Y MEDICINA FETAL PARA EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD DE ARGENTINA

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1 RECOMENDACIONES PARA LA ELABORACIÓN DE UNA: GUÍA DE DIAGNÓSTICO PRENATAL Y MEDICINA FETAL PARA EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD DE ARGENTINA Institución solicitante: Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud Instituciones encargadas del proyecto: Departamento de Materno Infantil del Hospital Alejandro Posadas Centro Nacional de Genética Médica. ANLIS Carlos G. Malbran 2013

2 Coordinadores generales del proyecto: Dr. Mario Palermo Dra. Liliana Alba Coordinadores de los grupos de trabajo: Dra. Isabel V. Canosa Dr. Miguel Ángel Aguirre Dra. Marianela Randazzo Lic. Verónica Pingray Dra. Miriam Machuca Dra. Mabel Segovia Bioq. María Ester Móllica Dr. Alejando Pittaro Colaboradores: Dr. Savino Gil Pugliese Dra. Marisa Marquez 2

3 CONTENIDO 1- Presentación Antecedentes y perspectivas del diagnóstico prenatal de los defectos congénitos Fundamentación para el desarrollo del diagnóstico prenatal Guía de prácticas en diagnóstico prenatal La ecografía del primer trimestre semanas La ecografía fetal morfológica del segundo trimestre Pesquisa de preeclampsia, RCIU y prematurez Bibliografía consultada...57 ANEXOS: Anexo I: Guía para la investigación del Recién Nacido Muerto Anexo II: Manejo ante la exposición a agentes teratogénicos...60 Anexo III: Recursos disponibles para el diagnóstico prenatal en establecimientos de salud públicos de la República Argentina..61 Anexo IV: Modelo de informe de la ecografía del primer trimestre semanas Anexo V: Modelo de informe de la ecografía morfológica del segundo trimestre

4 1- PRESENTACIÓN Estas recomendaciones fueron elaboradas con el objetivo de promover el desarrollo del diagnóstico prenatal y la medicina fetal en el sector público de la salud y se enmarcan dentro de las políticas nacionales de salud tendientes a ampliar la asistencia y prevención de los defectos congénitos. Se compone de argumentos y lineamientos para establecer estándares mínimos y están basados en el nivel de conocimientos hasta ahora alcanzados y en procedimientos que ya son de rutina en la atención del embarazo en países desarrollados. Los avances de la medicina en el campo de la salud fetal en las dos últimas décadas han sido notables y es necesario dotar a las instituciones públicas de los recursos humanos y técnicos necesarios para poder volcarlos a la práctica clínica a la que tenga acceso la población en condiciones de calidad y seguridad. Además, también se hace necesario promover la investigación para ir ampliando las fronteras del conocimiento en este campo. La ecografía juega un rol central en los procedimientos de diagnóstico prenatal. Al permitir la visualización del feto, este se transformó en un paciente y por tanto merece todos los beneficios del diagnóstico y el tratamiento, así como de nacer en el lugar y en las condiciones más ventajosas. Los métodos de pesquisa son cada vez más sensibles y permiten detectar mejor los embarazos de riesgo. El asesoramiento genético constituye una importante herramienta para el manejo y la prevención de los defectos congénitos. Los defectos congénitos en su conjunto no son raros y la detección prenatal es importante para que no sean una sorpresa al nacimiento. Constituyen la segunda causa de de mortalidad infantil y, a pesar de que son considerados de difícil reducción, algunas son tratables y muchas prevenibles. Los padres, en todos los casos, merecen un diagnóstico y el adecuado asesoramiento y acompañamiento. Por último, debería ser un motivo de profunda satisfacción inaugurar esta nueva etapa de ampliación de la atención de la salud de nuestra población para así ir resolviendo la inequidad que caracteriza el acceso al diagnóstico prenatal. Noviembre

5 2- ANTECEDENTES Y PERSPECTIVAS EL DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS Los defectos congénitos son anomalías estructurales y funcionales que pueden causar distintos grados de discapacidad y hasta la muerte del individuo. Están presentes desde su formación por lo que son considerados anomalías del desarrollo y tienen diferentes orígenes: cromosómico, multifactorial, monogénico y teratogénico. Las anomalías cromosómicas son más prevalentes al comienzo del embarazo y producen más del 50% de los abortos del primer trimestre y también se las encuentra en un tercio de los fetos con malformaciones mayores detectados por ecografía en el segundo trimestre. Alrededor del 3 % de los recién nacidos tienen una malformación mayor y en la Argentina constituye la segunda causa de mortalidad infantil con un 25% del total. Los defectos congénitos son también responsables del 30% de las internaciones en hospitales pediátricos. En los últimos 20 años hubo importantes avances en dilucidar las causas de muchos defectos congénitos y también en los procedimientos de diagnóstico prenatal. En el mundo, la detección ecográfica de las malformaciones fetales mejoró mucho con los nuevos equipos de ecografía y con el aumento de la experiencia de los operadores. La situación no es uniforme en todos los países y en Argentina la detección prenatal se estima en un 50%. Sin embargo, algunos defectos congénitos frecuentes como las fisuras labiales, las cardiopatías y los defectos del tubo neural tienen baja detección. Un gran número de fetos con anomalías cromosómicas tiene malformaciones mayores y en ellos la muerte intrauterina es frecuente. La triploidía, las trisomías 18 y 13, así como la monosomía del X, son aneuploidías que tienen malformaciones mayores y el 95% de los casos no llega al nacimiento. En cambio, la trisomía 21 puede escapar a la sospecha ecográfica porque sólo un 50% tiene una malformación mayor y el resto se asemeja mucho a los fetos normales. Antes, los procedimientos invasivos para diagnóstico de aneuploidías como la biopsia de vellosidades coriales o la amniocentesis se realizaban a las madres de edad materna avanzada pero hoy se ofrece a mujeres de cualquier edad en las que se detecta alto riesgo mediante un método de pesquisa. Los métodos de pesquisa para síndrome de Down han incrementado mucho su sensibilidad y están incorporados a las políticas de salud sobre defectos congénitos de más de 20 países desarrollados. Los procedimientos de citogenética y de biología molecular también han mostrado avances notables y cubren un rango cada vez más grande de enfermedades. El uso de ADN fetal libre en sangre materna representa un interesante adelanto para obtener material genético del feto. Es un procedimiento no invasivo y, si bien por ahora se utiliza para averiguar el sexo fetal y el factor Rh, hay mucha investigación en desarrollo para extender su uso en la pesquisa y el diagnóstico de las anomalías cromosómicas. De tener éxito, esta técnica provocará un cambio sustancial en los procedimientos de diagnóstico prenatal. La medicina fetal cuenta con procedimientos que buscan recuperar la salud del feto y son aplicables en presencia de algunas malformaciones pero sus resultados son todavía pobres y hasta controvertidos. Por ejemplo, en las uropatías obstructivas y las hernias diafragmáticas es posible intentar evitar la alteración de la función renal y la hipoplasia pulmonar para así poder llegar en mejores condiciones al nacimiento. En las cardiopatías se puede detectar las que son 5

6 de causa cromosómica y hacer la derivación oportuna de las madres para planificar el parto y la cirugía. En algunas metabolopatías existen ya terapias de reemplazo enzimático y el diagnóstico es posible por estudios de actividad enzimática en vellosidades coriales o cultivo de amniocitos. La prevención de los defectos congénitos es posible sobre la base de la planificación de los embarazos, la consulta preconcepcional y la detección oportuna de factores de riesgos. El conocimiento y divulgación de factores de riesgo como el consumo de medicamentos, drogas y alcohol, así como la prevención y el tratamiento de infecciones maternas y el control de enfermedades como la diabetes, constituyen sus pilares fundamentales. Por otro lado, una dieta adecuada y suficiente y la suplementación con ácido fólico han demostrado ser útiles para disminuir la ocurrencia y la recurrencia de algunos defectos entre ellos los defectos del tubo neural. El estudio citogenético de parejas con trastornos de la fertilidad permite detectar portadores de rearreglos cromosómicos que tienen riesgo aumentado para descendencia afectada. El cariotipo es también necesario para el estudio de los recién nacidos muertos ya que entre el 8 y el 13% de ellos tienen anomalías cromosómicas. Un asesoramiento genético adecuado brinda información a la pareja y sus familias sobre la patología en cuestión y les permite tomar las opciones reproductivas más convenientes de acuerdo a sus valores y creencias. La información sobre la salud del feto es un derecho que le asiste a todas las parejas. El diagnóstico prenatal permite el diagnóstico y el asesoramiento de anomalías congénitas fetales. En el primer nivel de atención, la detección de factores de riesgo, la pesquisa de aneuploidías y la ecografía fetal son los elementos fundamentales. En el segundo nivel, el equipo de diagnóstico prenatal debe arbitrar los medios necesarios para alcanzar un diagnóstico y adecuar el manejo del embarazo. El recién nacido se beneficiará con el nacimiento en el lugar y en las condiciones más convenientes. El diagnóstico prenatal es una disciplina especializada de la medicina que requiere de un equipo multidisciplinario para que sea exitoso. El acceso de nuestra población al diagnóstico prenatal es desigual y está casi ausente en los hospitales públicos. Esta inequidad requiere de políticas para revertirla que incluye la formación de recursos humanos, la disponibilidad de recursos tecnológicos, así como el compromiso de todo el equipo de salud para su implementación amplia en la salud pública. Los estudios invasivos de diagnóstico prenatal El diagnóstico definitivo de las aneuploidías fetales se realiza mediante la biopsia de vellosidades coriales o la amniocentesis. Los procedimientos invasivos permiten obtener una muestra para el estudio citogenético y/o molecular. Existen también algunas variantes como la cordocentesis, el cultivo de líquido de higroma quístico o de la orina fetal. Las indicaciones para los estudios invasivos han ido cambiando con el tiempo. Hasta no hace mucho la edad materna avanzada, mas de 35 años, era la principal indicación por el riesgo para aneuploidías como las trisomías 21, 18 y 13. Pero con la aparición de métodos de pesquisa, tanto del primer como del segundo trimestre, que han demostrado ser más eficientes para detectar embarazos de riesgo, este criterio ha cambiado. Tienen la ventaja de que son más sensibles y aplicables a embarazadas de todas las edades. Las malformaciones fetales mayores también son un motivo importante para un estudio invasivo por estar causadas frecuentemente 6

7 por anomalías cromosómicas y esto hace que la ecografía fetal sea un instrumento clave. Los fetos con trisomía 21 pueden escapar a la sospecha ecográfica ya que 50% de ellos puede no presentar una anomalía mayor. Los padres portadores de rearreglos cromosómicos también tienen riesgo elevado para desbalances en la descendencia. Los procedimientos invasivos pueden producir la pérdida del embarazo que se calcula en alrededor del 1%. Por esta razón se deben hacer esfuerzos para instrumentar los métodos de pesquisa a fin de disminuir a un mínimo las punciones innecesarias. Está demostrado que estos riesgos disminuyen con la experiencia del operador y el tiempo de trabajo conjunto del equipo. Diagnóstico prenatal no-invasivo por ADN fetal en sangre materna La posibilidad de realizar un estudio genético al feto mediante material obtenido por un procedimiento no invasivo ha sido un objetivo largamente buscado. Hoy están siendo validados métodos para la detección de aneuploidías que utilizan fragmentos del ADN fetal que circulan en la sangre materna, que son analizados mediante tecnologías de secuenciación de nueva generación y herramientas de bioinformática. Alrededor del 10% del ADN en el plasma materno es de origen fetal, o más específicamente de la apoptosis de células placentarias, y se ha usado desde hace algunos años para el diagnóstico del factor Rh y el sexo fetal. También se ha aplicado con éxito en el diagnóstico de algunas enfermedades monogénicas. Para detectar las anomalías cromosómicas se secuencian numerosas regiones de cinco cromosomas: 21, 18, 13, X e Y, lo cual permite determinar el sexo fetal y detectar las aneuploidías más frecuentes. Si bien estos estudios tienen alta sensibilidad y especificidad con tasas bajas de falsos positivos, existen limitaciones importantes como para ser considerados una metodología de diagnóstico. En primer lugar la capacidad de detección se reduce a los cromosomas ya mencionados y no es uniforme para todos ellos. Tampoco permite la detección de translocaciones desbalanceadas, duplicaciones o deleciones por lo cual no está indicado cuando existen anomalías ecográficas fetales o cuando los padres son portadores de rearreglos cromosómicos. Cabe también mencionar que las anomalías de otros cromosomas representan un porcentaje no despreciable de todas las anomalías que pueden diagnosticarse por biopsia corial o amniocentesis. En el caso del síndrome de Down, el estudio mediante ADN fetal ha demostrado ser muy sensible pero no permite conocer el mecanismo de producción, es decir, no diferencia la trisomía 21 libre o completa de la que ocurre por translocación. Eso impide el adecuado asesoramiento a los padres sobre riesgos de recurrencia. Las tripolidías también presentan dificultades para el diagnóstico. Pueden existir resultados inexactos en casos de mosaicos confinados a placenta o de gemelares reabsorbidos (vanishing twin). Por ahora no se cuenta con datos suficientes para su uso en los embarazos gemelares. La fracción fetal del ADN total es central para la confiabilidad del resultado. Algunos estudios pueden llegar a ser no informativos cuando la fracción fetal es baja, de 4% o menos, y esto puede ocurrir cuando el estudio se realiza por debajo de las 10 semanas o cuando el índice de masa corporal materno es alto. Por todo lo anterior, los estudios en ADN fetal para aneuploidías deben ser considerados como de pesquisa (o screening) y no como de diagnóstico. En los casos positivos deberá indicarse un estudio invasivo para la confirmación. La biopsia de vellosidades coriales y la amniocentesis continúan siendo los métodos de elección para el diagnóstico definitivo de las anomalías cromosómicas fetales. En el mismo sentido tampoco reemplaza la utilidad de la 7

8 ecografía del primer trimestre y la medición de la translucencia nucal porque esto posibilita pesquisar muchas otras patologías. El estudio del ADN fetal en sangre materna es por hoy un procedimiento costoso y eso limita el acceso de la población. De cualquier manera, es una herramienta poderosa que viene a sumarse a los estudios prenatales y constituye un avance que abre un camino muy promisorio para otros estudios genéticos en el feto. 8

9 3- FUNDAMENTACIÓN PARA EL DESARROLLO DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL 1- La evaluación de riesgos para defectos congénitos a) Todas las pacientes tienen el derecho a recibir asesoramiento genético, tanto antes como después de la concepción, para conocer sus riesgos para una descendencia afectada. b) La consulta preconcepcional y la planificación de los embarazos son dos pilares fundamentales para la prevención de los defectos congénitos. c) Se debe garantizar la realización de los estudios complementarios necesarios para la evaluación de factores de riesgo como cariotipos de la pareja, estudios inmunológicos, hematológicos, infectológicos, detección de teratógenos, etc. d) El asesoramiento sobre los defectos congénitos debe ser completo, exhaustivo y nodirectivo para garantizar la comprensión cabal de la información y permitir que las parejas tomen decisiones autónomas de acuerdo a sus principios y creencias. e) La comunicación de la existencia de malformaciones en el feto es una tarea difícil y la noticia significa un golpe devastadora para la pareja que tiene consecuencias similares al estrés postraumático por lo que se requiere de la asistencia psicológica especializada. f) Las actividades de diagnóstico prenatal por niveles de atención se resumen en el CUADRO I. 2- La pesquisa de aneuploidías a) Todas las pacientes independientemente de su edad tienen derecho a acceder a un método de pesquisa de aneuploidías, tanto en el primero como en el segundo trimestre de la gestación, y a tener garantizado un método de diagnóstico cuando se requiera. b) Previamente a la realización de cualquier método de pesquisa, la paciente debe recibir la información adecuada sobre los beneficios, limitaciones y consecuencias del estudio y la posibilidad de discutirlo con el médico. Posteriormente, se la debe asesorar sobre el significado del resultado y el seguimiento del embarazo. c) La metodología de pesquisa a utilizar debe ser adoptada en base a criterios de mayor sensibilidad y mejor desempeño conforme a estándares internacionales y garantizando la calidad de la obtención de los marcadores. 3- La ecografía fetal a) La ecografía en el primer nivel de atención, además de evaluar el crecimiento fetal, debe incluir un examen exhaustivo de la anatomía fetal en 9

10 busca de malformaciones y de marcadores para síndromes genéticos. b) Los hallazgos ecográficos anormales deberán ser evaluados posteriormente en un segundo nivel de atención por el equipo de diagnóstico prenatal a fin de confirmarlos, de establecer los posibles diagnósticos y determinar la necesidad de estudios invasivos, así como determinar el manejo de embarazo. c) La calidad de las ecografías fetales debe garantizarse con la capacitación de los ecografistas en dismorfología fetal y la disponibilidad de los recursos tecnológicos correspondientes. Se deberá disponer de un lugar en condiciones adecuadas y del tiempo necesario para el estudio. Una ecografía fetal satisfactoria insume unos 30 minutos, pero cuando hay malformaciones este tiempo puede duplicarse. 4- Los procedimientos invasivos a) Se debe garantizar el acceso al diagnóstico prenatal invasivo de todas las embarazadas que lo necesiten de acuerdo a sus antecedentes, los hallazgos ecográficos y cuando el riesgo para aneuploidías resulte aumentado por un estudio de pesquisa. c) Los estudios invasivos deben ser realizados por personal entrenado a fin de minimizar los riesgos de pérdidas fetales y de complicaciones obstétricas. Debe indicarse sólo en los embarazos de alto riesgo para alcanzar un diagnóstico, contribuir al manejo del embarazo y planificar el tratamiento pre o postnatal. c) Todos los fetos malformados deberán ser estudiados con la intención de alcanzar un diagnóstico etiológico y que permita el adecuado asesoramiento genético a los padres. Este asesoramiento debe contemplar el pronóstico del embarazo en curso y los riesgos para el futuro reproductivo de la pareja, así como de otros miembros de la familia. 5- El equipo de diagnóstico prenatal a) Los hospitales del sistema público deberán garantizar el acceso irrestricto de la población al diagnóstico prenatal y disponer de los recursos para superar rápidamente el retraso y la inequidad respecto de otros subsectores de salud. b) El equipo de diagnóstico prenatal deberá estar constituido por profesionales especialmente entrenados en ecografía fetal, diagnóstico prenatal invasivo y medicina fetal. Debe ser multidisciplinario e integrado al menos por un obstetra, un ecografista, un genetista clínico, un neonatólogo, un citogenetista y un psicólogo. Es necesario fomentar la interdisciplina con discusiones clínicas y un funcionamiento periódico. c) Se deberá garantizar la existencia de laboratorios de citogenética con personal y recursos tecnológicos adecuados en los centros de derivación. Se debe tener también disponible estudios de laboratorio adicionales que contribuyan a alcanzar un diagnóstico. Ver CUADRO III. 10

11 d) Para lograr buenos resultados es necesario contar con el auxilio de otras disciplinas como la anatomía patológica, la bioquímica, la radiología y la biología molecular. Es necesario montar CUADRO I: Actividades de DPN por niveles de atención 1er Nivel 2do Nivel 3er Nivel Asesoramiento preconcepcional Detección embarazos de riesgo Ecografía fetal Ecografía fetal Ecocardiografía fetal Procedimientos invasivos Diag. citogenético y molecular Asesoramiento genético Apoyo psicológico Intervencionismo fetal Tratamiento prenatal Manejo neonatal CUADRO II: Esquema de la conformación del equipo de DPN y disciplinas asociadas. EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE DPN y disciplinas relacionadas Bioquímica Ecografista Radiología Imágenes Obstetra EQUIPO DE DPN Genetista clínico Neonatólogo Psicólogo Biología molecular Citogenetista Anatomía patológica centros especializados con todos estos recursos solo en algunos lugares y que puedan alcanzar una cobertura nacional. Ver CUADRO II. 11

12 e) Aunque por ahora existen pocos procedimientos de tratamiento fetal prenatal claramente exitosos se deberá contar con centros de medicina fetal que acumulen experiencia en intervencionismo y tratamiento fetal para hacerlos disponibles. CUADRO III: Los estudios de laboratorio que se usan actualmente en Diagnóstico Prenatal CITOGENÉTICA CITOGENÉTICA MOLECULAR BIOLOGÍA MOLECULAR BIOQUÍMICA Estudio directo de vellosidades coriales Cultivo de vellosidades coriales Cultivo de líquido Amniótico Cultivo de sangre de cordón, líq. higroma, orina, cartílago y piel Cariotipos parentales FISH en preparados directos de vellosidades coriales FISH en núcleos en interfase en líquido amniótico Southern blot PCR real time QF- PCR MLPA CGH array Secuenciación ADN fetal en sangre materna Dosajes de proteínas feto-placentarias en sangre materna Dosajes de metabolitos en líquido anmiótico Diagnóstico de enf. infecciosas Actividad enzimática en vellosidades coriales y líq. amniótico 12

13 4- GUÍA DE PRÁCTICAS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL 1- La evaluación de riesgos para defectos congénitos en el embarazo 1-a En la primera consulta de la embarazada, se deberá recabar datos respecto de enfermedades maternas, exposición a teratógenos, concepción asistida y las edades materna y paterna. 1-b Confeccionar un árbol genealógico recogiendo datos de tres generaciones sobre defectos congénitos, enfermedades monogénicas, cromosómicas y multifactoriales y de una historia reproductiva adversa. 1-c Indagar sobre infecciones agudas y crónicas y antecedentes de inmunizaciones. 2- La pesquisa de síndrome de Down y otras aneuploidías 2-a Ofrecer pesquisa del primer trimestre combinada para síndrome de Down y otras aneuploidías a todas las embarazadas de cualquier edad entre las 11 y 14 semanas de gestación. 2-b Previamente al estudio, se informará a la paciente sobre los alcances y limitaciones del estudio y se le dará la posibilidad de rehusarse. Firmará un consentimiento informado. El resultado le será entregado en otra entrevista de asesoramiento donde se le explicará su significado. 2-c Cualquier método de pesquisa que se adopte deberá tener una tasa de detección mínima de 75% y un máximo de 5% de falsos positivos. En consecuencia, la selección por edad materna y la sola medición de la TN son consideradas insuficientes. Ver CUADRO IV. CUADRO IV: Comparación del desempeño de diversos métodos de pesquisa. MÉTODO TD % FP % Edad materna er Trimestre Edad materna + TN 70 5 Edad materna + βhcg y PAPP-A 60 5 Pesquisa combinada (E. materna + TN + βhcg y PAPP-A) Pesquisa combinada + HN+VT+DV ,5 2do Trimestre Ecografía (marcadores menores) Triple test (AFP + hcgtotal + ue3) Cuadruple test (AFP + hcg total + ue3 + Inhibina A) 75 5 TD: Tasa de detección. FP: Falsos positivos 13

14 2-d La pesquisa del primer trimestre combinada (PPT combinada) tendrá en cuenta el riesgo por edad materna como riesgo a priori y el cálculo se hará mediante la medición de la Translucencia Nucal (TN), y los dosajes bioquímicos de la fracción libre de la cadena Beta de la Gonadotrofina Coriónica (β-hcg) y la Proteína Plasmática A Asociada al Embarazo (PAPP-A). 2-g Los dosajes bioquímicos se pueden realizar a partir de la 9ª. semana de gestación y en un laboratorio con suficiente experiencia. Las medianas de cada analito deben ser las apropiadas para la población y se deberá contar con controles de calidad. 2-f Se elegirá un software para el cálculo de riesgo de entre los más reconocidos internacionalmente. Se cumplimentarán todos los requisitos para la acreditación del operador y se someterá a controles de calidad periódicos. 2-e Los marcadores adicionales como el Hueso Nasal y los flujos de la Válvula Tricúspide y del Ductus Venoso pueden complementar el método pero por si solos son pocos sensibles. 2-h Se indicará ecocardiografía fetal entre las semanas 22 y 24 de gestación en todos los casos en que la medición de la TN se encuentre por encima del percentilo 90 o exista algún otro antecedente que aumente el riesgo de defectos cardíacos. 2-i La pesquisa del segundo trimestre se ofrecerá entre las 16 y 20 semanas a aquellas embarazadas que consultan más tardíamente. Este método, que es solo bioquímico, es menos sensible que el del primer trimestre. El Cuádruple Test que incluye los dosajes de Alfa Feto- Proteína (AFP), la cadena Beta de la Gonadotrofina Coriónica (β-hcg), el Estriol noconjugado (ue 3 ) y la Inhibina A es el más sensible y el único que reúne los requisitos mínimos mencionados anteriormente para los métodos de pesquisa. En el CUADRO IV se ofrece un resumen de los procedimientos. CUADRO IV: Procedimientos para la pesquisa de defectos congénitos durante el embarazo Semanas del embarazo Estudios Pesquisa Primer Trimestre para aneuploidías (PPT combinada) (EM + TN + βhcg + PAPP-A) Pesquisa Segundo Trimestre (Cuádruple test) (EM + AFP + βhcg + Eu3 + Inhibina A) Ecografía fetal. Pesquisa de malformaciones mayores Opcional: marcadores menores de aneuploidías Ecocardiografía fetal Ecografía fetal. Pesquisa de malformaciones mayores de aparición tardía Evaluación del crecimiento fetal 14

15 3- La ecografía fetal para la detección de defectos congénitos 3-a Durante la ecografía del primer trimestre para el cálculo de riesgo de aneuploidías (11 a 14 semanas) se deberá pesquisar también la presencia de malformaciones fetales como holoprosencefalia, megavejiga, onfalocele, gastrosquisis, anencefalia y anomalías de los miembros. 3-b En la ecografía fetal del segundo trimestre, entre las 18 y las 23 semanas, se deberá pesquisar malformaciones mayores y detectar alteraciones del crecimiento fetal. Se deberá poner especial atención en la detección de malformaciones frecuentes como fisura de labio, defectos del tubo neural y defectos cardíacos. Los riesgos para aneuploidía fetal de las diversas malformaciones se expresan en la CUADRO V. 3-c En la ecografía fetal el examen del corazón deberá comprender la evaluación de la posición del corazón, la presencia de las 4 cámaras y la salida de los grandes vasos. Ante la sospecha de anomalías se derivará para un estudio especializado. 4-d En el segundo trimestre se podrá evaluar también la presencia de marcadores menores para síndrome de Down como el pliegue nucal aumentado, el acortamiento de fémur y húmero, la presencia de pielectasia renal, de hiperecogenicidad intestinal, de quistes de plexos CUADRO V: Las malformaciones fetales y los riesgos para aneuploidías. Malformación Riesgo Higroma quístico 60-75% Canal A-V completo 40-70% Hidropesía fetal 30-80% Holoprosencefalia 40-60% Onfalocele 30-40% Defectos cardíacos 5-30% Atresia duodenal 20-30% Uropatía obstructiva 20-25% Hernia diafragmática 20-25% Ventriculomegalia/ hidrocefalia 3-8% Reducción de miembro 8% Anencefalia 2% * Fisura labial 1% Gastrosquisis Arteria umbilical única muy bajo muy bajo Tomado de: Invasive Prenatal Testing for Aneuploidy. American College Obstetricians and Gynecologist (ACOG) Practive Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologist. December 2007 * Promedio a partir de varios trabajos 15

16 coroideos y de focos ecogénicos intracardíacos. Estos marcadores son de baja sensibilidad como para ser usados de rutina pero cuando se los encuentra asociados aumentan el riesgo de aneuploidías. Cada caso deberá ser analizado individualmente a fin de definir la necesidad de un estudio invasivo. 4-e En el tercer trimestre, el estudio ecográfico reevaluará la anatomía del feto buscando malformaciones de aparición tardía como hidrocefalia, hidronefrosis y displasias esqueléticas, así como de alteraciones del crecimiento fetal. 4- Los procedimientos invasivos 4-a Para el estudio del feto se pueden obtener muestras de vellosidades coriales, líquido amniótico y sangre fetal mediante las técnicas correspondientes como la biopsia corial, la amniocentesis y la cordocentesis. En casos particulares se pueden obtener muestras de orina y de líquido de higroma quístico. 4-b Los estudios invasivos se realizarán en embarazos de alto riesgo y con la técnica más adecuada con el fin de alcanzar un diagnóstico y establecer el pronóstico y manejo del embarazo. Las indicaciones de para obtener cariotipo fetal y de estudios moleculares son: - Feto con una malformación mayor, u otro hallazgo ecográfico, sugerente de una anomalía cromosómica. - Riesgo aumentado para aneuploidías por un método de pesquisa - Muerte fetal intrauterina de cualquier edad gestacional. - Padres portadores de rearreglos cromosómicos - Diagnóstico de infecciones congénitas - Diagnóstico de enfermedades génicas 4-c En los casos de hidropesía fetal, hepatoesplenomegalia, cardiomegalia y ventrículo megalia/hidrocefalia, en el material obtenido para cariotipo se deben realizar estudios para el diagnóstico de infecciones congénitas por CMV, Parvovirus B19 y Herpes Simplex, Toxoplasmisis y Sífilis. 4-d Cuando se pretenda la obtención de ADN fetal para el diagnóstico de enfermedades monogénicas, deberá asegurarse la disponibilidad de una técnica de diagnóstico molecular que sea informativa. En los casos que corresponda deberá conocerse previamente el estado de portadores de los padres. 4-e Todo procedimiento invasivo debe ir precedido de una entrevista de asesoramiento genético para que la paciente pueda comprender los alcances, riesgos y consecuencias del estudio y tenga además la posibilidad de rehusarse. Se deberá firmar un consentimiento informado. Los resultados deberán ser entregados en otra entrevista de asesoramiento para que los padres puedan comprender plenamente su significado 4-f En todo procedimiento invasivo deberá conocerse el grupo y factor sanguíneo de la madre a fin de prevenir la sensibilización de las Rh negativas. Se debe solicitar también serologías para HIV y Hepatitis B a fin de evitar la infección del feto. Suspender medicación anticoagulante. 16

17 4-g Las punciones deberán ser realizadas por personas debidamente entrenadas y que cumplan con los requisitos establecidos por las autoridades para tales procedimientos. 4-h En el caso del nacimiento de un feto muerto de cualquier edad gestacional se deberá pedir la evaluación clínica por el médico genetista y solicitar estudios para conocer las causas del óbito. En presencia de malformaciones se deberá obtener el cariotipo fetal, realizar estudios radiológicos y la autopsia, para intentar alcanzar un diagnóstico. Ver ANEXO I (Guía para la investigación del recién nacido muerto). 4-i El laboratorio de citogenética deberá contar con los recursos necesarios y el personal entrenado en técnicas de diagnóstico prenatal. Cuando se realicen estudios en vellosidades coriales se deberá tener la disponibilidad de completar con el cultivo de líquido amniótico, así como de otras técnicas como el FISH, para los casos que lo requieran. 17

18 5- LA ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE SEMANAS La ecografía del primer trimestre ha sido incorporada definitivamente a los estudios de rutina del embarazo. Se considera primer trimestre el período que va desde la visualización de un saco gestacional con un embrión vital en la 6ª. semana hasta la finalización la 13ª. semana. En forma estricta es hasta las 13s 6d aunque en forma práctica se habla de 14 semanas. La ecografía del primer trimestre sirve a varios objetivos. Las más precoces permiten establecer la presencia del saco gestacional y determinar la vitalidad fetal, el número de fetos, la corionicidad y la edad gestacional. La que se realiza entre las semanas 11 y 14 forma parte de la metodología de pesquisa de las aneuploidías frecuentes y es también una excelente oportunidad para la detección precoz de malformaciones fetales. El mejoramiento de la resolución de los equipos de ecografía ha permitido la evaluación detallada del feto en forma más temprana. Hasta hace poco, la pesquisa de malformaciones fetales mayores solo se hacía con la ecografía del segundo trimestre pero la experiencia ha demostrado que muchas malformaciones ya son claramente visibles en el primer trimestre. Estos diagnósticos facilitan la realización oportuna de estudios invasivos y el manejo adecuado del embarazo. La ecografía semanas se realizará por vía transabdominal, con la vejiga materna vacía. Frecuentemente se deberá esperar la desaparición de eventuales contracciones uterinas para poder obtener los cortes necesarios. La medición de la longitud cráneocaudal (LCC o CRL) debe lograrse con el feto con dorso posterior y en un corte mediosagital y la medición deberá lograrse con los extremos bien definidos. La longitud del feto entre las 11 y 14 semanas está comprendida entre los 42 y los 80 mm, según la tabla de Hadlock que es la que se encuentra incorporada en la mayoría los equipos. Para mediciones correctas para determinar la edad gestacional se deben evitar algunas posiciones fetales con la deflexión o la hiperflexión, así como los cortes oblicuados o con el dorso anterior. Para esta ecografía es necesario un ecógrafo con magnificación suficiente que permita obtener imágenes adecuadas, sin distorsiones. Una manera de evaluarlo es buscar ver claramente la cabeza y el tórax fetal ocupando la mayor parte de la pantalla y poder medir la translucencia nucal entre líneas bien definidas. O poder ver el tronco fetal como para evaluar los flujos circulatorios de la válvula tricúspide y el ductos venosos por doppler con comodidad. La edad gestacional por LCC es la manera más certera de determinarla y debe servir de referencia para cotejo con ecografías posteriores y así detectar alteraciones del crecimiento, especialmente en el tercer trimestre. EVALUACIÓN DE LA ANATOMÍA FETAL EN EL PRIMER TRIMESTRE A continuación se describen las malformaciones fetales que pueden ser detectadas en la ecografía del primer trimestre semanas y de algunos de los criterios de diagnóstico para estas anomalías estructurales. Evaluación del cráneo y SNC Las imágenes del cerebro en esta etapa difieren bastante de las encontradas en el segundo trimestre. Los plexos coroideos son llamativos y ocupan la mayor parte de los ventrículos laterales y los hemisferios cerebrales. Normalmente están separados por la línea media cerebral y mantienen una simetría. La línea media cerebral está constituida por la hoz del cerebro y se la localiza fácilmente en un corte transversal de la cabeza como para medir el 18

19 DBP; y en su porción anterior se encuentra el cavum del septum pelúcido (CSP). La interrupción anticipada de la parte anterior de la línea media, así como la ausencia del CSP, son características de la holoprosencefalia que es un defecto de la división del prosencéfalo y puede diagnosticarse fácilmente en su forma alobar. La holoprosencefalia puede acompañarse de la disminución de la distancia interorbitaria que se conoce como hipotelorismo ocular. El cráneo se encuentra casi totalmente osificado alrededor de las 11 semanas La ausencia de la bóveda craneana se denomina acrania y suele ser el signo clave para el diagnóstico de anencefalia. Clásicamente, en la definición de anencefalia se incluye también la ausencia de los hemisferios cerebrales pero sabemos que esto no se da en el primer trimestre ya que eso es el resultado de un deterioro progresivo de los tejidos cerebrales expuestos al líquido amniótico. En esta etapa podemos encontrar a los tejidos cerebrales intactos o solos con algún grado de distorsión. En definitiva, la acrania produce la exencefalia y esta progresa hacia la anencefalia tal como la vemos en el segundo trimestre. Otra alteración del cráneo es su falta de continuidad que produce los cefaloceles. La protrusión de tejidos intracraneanos suele estar frecuentemente acompañado de microcefalia. Hay síndromes genéticos con encefaloceles como el síndrome de Meckel-Gruber. Otras veces la calota modifica su forma habitual. La retracción bifrontal es conocida como signo del limón o de la fresa y es frecuente en la espina bífida y a veces una manifestación temprana de la trisomía 18. Otras malformaciones que pueden detectarse son hidranencefalia, hidrocefalia y malformación Dandy Walker. Evaluación de estructuras de la cara La formación de la cara es el resultado varios procesos simultáneos complejos y suele estar comprometida en muchos complejos malformativos y síndromes genéticos. Tiene estructuras derivadas de los arcos faríngeos que están entre las primeras en osificarse de todo el feto como el maxilar superior y la mandíbula. Poco después se osifica el hueso nasal. Todos estos huesos pueden ser visualizados en la ecografía del primer trimestre y es importante tener presente la relación espacial entre ellos. Para esta etapa de la gestación los ojos ya tienen una posición frontal después de haber sido laterales. Ecograficamente se visualizan solo las órbitas y estas pueden ser evaluadas en cortes axiales y coronales. Es de importancia establecer la distancia entre ambas ya que permite los diagnósticos de hipertelorismo o hipotelorismo, o la forma más severa de este último, en ocurre por fusión de ambas, que es la ciclopía. Algunas formas graves de holoprosencefalia van acompañadas de estos hallazgos, así como de arrinia, y también la existencia de un apéndice medial conocido como probóscide. Normalmente y en forma práctica se debe verificar que en medio de ambas orbitas haya una distancia mínima equivalente al de otra orbita. El hueso nasal debe ser visualizado en un corte mediosagital y se debe registrar su presencia o ausencia. En caso de que su ecogenicidad esté disminuida, ya sea igual o inferior a la piel que lo cubre, se debe consignar como hipoplasia del hueso nasal. En el perfil de la cara es posible observar además un corte del maxilar superior y el paladar. También es posible detectar alteraciones de la parte inferior de la cara como la micrognatia e incluso de agnatia. La micrognatia es la disminución de la longitud mandibular y se observa como una retracción de la parte inferior de la cara. Se da como signo en síndromes como los de Pierre-Robin, Treacher-Collins, Nager y Goldenhar, así como en algunos casos de trisomía 18. En esta etapa del embarazo no es posible la visualización definida de los labios y por tanto es difícil hacer diagnóstico de fisuras orales, excepto en las formas graves. Evaluación del cuello 19

20 El cuello fetal se identifica como segmento definido después de las 11 semanas. Sin embargo, colecciones líquidas anormales en su parte posterior son posibles de ver aun antes. Los criterios para la medición de la translucencia nucal en forma correcta fueron establecidos por la Fetal Medicine Foundation y se describen más adelante en el capítulo de pesquisa de aneuploidías. Las colecciones líquidas tabicadas corresponden a futuros higromas quísticos pero en esta etapa deberán ser descriptos con translucencias nucales aumentadas con la medición correspondiente. Raramente aparecen masas laterales o anteriores que pueden corresponder a linfangiomas o teratomas. Evaluación del tórax y el corazón En el tórax, ambos pulmones se ven como estructuras ecogénicas homogéneas y sin evidencia de colecciones líquidas pleurales, quistes ni masas sólidas. En el corte transversal la imagen cardíaca ocupa el cuadrante anterior izquierdo del tórax y se pueden ver sus cuatro cámaras y su ritmo regular. En el primer trimestre las anomalías estructurales del corazón son solo evidentes en los casos graves y se debe poner especial énfasis en su evaluación cuando la translucencia nucal está aumentada, aunque el cariotipo sea normal. En estos casos, se debe volver a pesquisar en el segundo trimestre y es indicación de una ecocardiografía fetal entre las semanas 22 y 24. Otra manera de evaluar la función cardíaca es mediante en estudio de los flujos a través de la válvula tricúspide y el ductos venoso. Se deberá prestar atención a los cambios en la posición habitual del corazón. Hay que correlacionar la lateralidad del corazón respecto del estómago ya que ambos deben guardar correspondencia. Además uno debe ser superior y estar separado del otro por el diafragma. Algunas hernias diafragmáticas pueden sospecharse por la alteración de esta relación y cuando el corazón sufre el desplazamiento en el tórax. Normalmente las costillas rodean ambos pulmones con un trayecto de convexidad externa. En las displasias esqueléticas letales estas pueden ser mas cortas y tener trayectos alterados. 20

21 Evaluación del abdomen El abdomen debe ser evaluado mediante múltiples cortes seriados, tanto transversales como longitudinales, debido a la cantidad de órganos que contiene. El estómago y la vejiga son las dos estructuras líquidas visibles. El estómago se visualiza normalmente a la izquierda en el abdomen superior y si su posición difiere de la del corazón debe sospecharse alguna anomalía de heterotaxia. En tanto la vejiga tiene una posición central en el abdomen inferior y está rodeada de las arterias umbilicales que pueden ser visualizadas por doppler. La megavejiga, más de 7 mm en el plano mediosagital, en el primer trimestre está muy frecuentemente relacionada con anomalías cromosómicas. Los riñones fetales son dos estructuras paraespinales levemente ecogénicas con su centro hipoecogénico que corresponde a la pelvis renal. En el primer trimestre se han diagnosticado casos de hidronefrosis, displasia multiquística e incluso agenesia renal bilateral. Es bueno recordar que en el caso de sospecha de agenesia renal bilateral el líquido ammiótico no va a estar disminuido ya que su cantidad en esta etapa no depende todavía de la función renal. En el primer trimestre, los intestinos son ligeramente más ecogénicos que el hígado aunque menos homogéneos. Se debe registrar la existencia hiperecogenicidad intestinal que es cuando alguna zona de los intestinos alcanza una ecogenicidad similar a la del hueso y para eso es útil compararla con ecogenicidad de los huesos ilíacos. La hiperecogenicidad intestinal está asociada en algunos casos a RCIU, Fibrosis Quística y a anomalías cromosómicas. La pared anterior del abdomen debe evaluarse en busca de defectos que producen la herniación de parte del contenido de la cavidad abdominal. Debe recordarse que la herniación fisiológica se reduce habitualmente para las 11 semanas aunque en algunos casos puede alcanzar las 12 semanas. En definitiva, se debe sospechar la existencia de un onfalocele solo después de las 12 semanas de la gestación. El onfalocele está asociado a anomalías cromosómicas en el 50% de los casos. En la gastrosquisis la salida de asas intestinales es paraumbilical y estas se ven libres en la cavidad amniótica. No suele estar relacionada con anomalías cromosómicas y tienen buen pronóstico. Ambas entidades deben diferenciarse de los defectos más amplios de la pared abdominal que suelen ser más laterales e involucran a más órganos. Generalmente ocasionan escoliosis y defectos de miembros y están asociados a cordones umbilicales cortos y adhesiones amnióticas. Esta entidad es conocida como Complejo Pared Corporal-Miembro y es siempre letal al nacimiento. 21

22 Evaluación de la columna vertebral La osificación de la columna vertebral se completa en su mayor parte a las 12 semanas de la gestación. Es importante conocer que el sacro permanece como un segmento no osificado hasta las 19 semanas. En la evaluación de la columna vertebral se debe verificar el alineamiento normal de sus tres puntos de osificación y la integridad de la línea de la piel que lo recubre. Sin embargo, en la literatura hay consenso de que no todos los casos de espina bífida pueden ser diagnosticados en el primer trimestre, sobretodo los que no tienen meningocele. Algunos signos indirectos que llevan a la sospecha son el signo del limón del cráneo, la microcefalia y la presencia de cifoescoliosis lumbosacra. No se debe dejar de observar el contorno de la porción caudal del feto en busca de masas como los teratomas sacrocoxígeos. Evaluación de los miembros Se debe verificar la presencia de los cuatro miembros y evaluar la proporción de sus tres segmentos óseos. Además se debe visualizar las manos y los pies, sus alineamiento con el resto del miembro y número de dedos. La polidactilia, tanto de las manos como de los pies, es un signo que acompaña frecuentemente a algunas anomalías cromosómicas como la trisomía 13, a displasias esqueléticas y a otros síndromes genéticos. Los defectos transversos de los miembros así como la ausencia total de alguno de ellos, que se conoce como amelia, pueden ser fácilmente diagnosticados en esta etapa. La apariencia fusionada de los miembros inferiores, que se conoce como sirenomelia, y que suele estar acompañado de agenesia renal y de oligoamnios, puede ser diagnosticada en el primer trimestre por la presencia de cantidades adecuadas de líquido amniótico. 22

23 Evaluación de los genitales externos Los cambios en los genitales fetales que conducen a identificación del sexo no pueden ser apreciados en la ecografía Sin embargo, sabemos que la orientación del tubérculo genital en un corte mediosagital guarda cierta relación con el dimorfismo sexual lo que permite hacer una estimación con un 80% de certeza. De cualquier manera esta información no es lo suficientemente certera como para ser usada con fines clínicos. Además hay que tomar precauciones en la transmisión de esta información a los padres para no ocasionar desencantos posteriores. PESQUISA DE ANEUPLOIDÍAS FRECUENTES La detección aneuploidías frecuentes, como la trisomía 21 y las trisomías 18 y 13, es posible mediante estudios de pesquisa que permiten calcular riesgos. En el primer trimeste se utiliza la medición ecográfica de la translucencia nucal y los dosajes bioquímicos de la fracción libre de la β-hcg y la PAPP-A (Proteína plasmática A asociada al embarazo) y a las embarazadas que superan un valor de riesgo estimado se les ofrece un estudio invasivo de diagnóstico como la biopsia de vellosidades coriales o la amniocentesis. Existe cierto riesgo de pérdida del embarazo y de otras complicaciones asociadas a estos procedimientos por lo cual solo deberán ofrecerse a embarazos de alto riesgo. La pesquisa del primer trimestre (PPT) se ha convertido en uno de los pilares del diagnóstico prenatal. Su implementación ha trasladado la atención del embarazo hacia el primer trimestre lo que ha contribuido también a mejorar la evaluación temprana de la anatomía fetal. La pesquisa entre las semanas alcanza una detección del 85% de los fetos con síndrome de Down con un 5% de falsos positivos. Con el agregado de marcadores adicionales como los flujos de la válvula tricúspide y el ductos venoso se puede alcanzar una detección del 90% y una disminución de los falsos positivos. La detección de malformaciones fetales y los resultados positivos de los estudios de pesquisa han permitido identificar la mayoría de las anomalías cromosómicas en el primer trimestre. La translucencia nucal aumentada está también asociada a otras anomalías como las cardiopatías aisladas, las displasias esqueléticas, las metabolopatías y un espectro amplio de síndromes genéticos. Este avance acelerado de las últimas décadas en favor de la medicina fetal pone en evidencia la necesidad de desarrollar programas de salud pública con infraestructura actualizada y profesionales capacitados para responder a las demandas actuales y permitir el acceso amplio de la población. El objetivo de este capítulo es brindar la información teórica y práctica necesaria para poder realizar esta práctica en forma adecuada. En ese sentido es importante que aquellos que realicen la ecografía de las semanas con medición de la translucencia nucal tengan experiencia y hayan realizado sus prácticas de manera supervisadas al principio y posteriormente sometan sus resultados a una auditoría. La Fetal Medicine Foundation ha 23

24 creado un proceso de formación y certificación para ayudar a establecer bases internacionales. El Certificado de Capacitación en la ecografía se concede a aquellos ecografistas capaces de realizar esta práctica con habilidad y demuestren conocimientos sobre el diagnóstico y manejo de las diferentes condiciones identificadas mediante esta ecografía. ( Guía para la ecografía del primer trimestre Medición de la longitud Cráneocaudal Debe ser medida entre las 11+0 y 13+6 semanas Debe ser estudiado entre las 11+0 y 13+6 semanas.. La magnificación debe ser tal que el feto ocupe el 30 a 50% de la pantalla. El feto debe ser escaneado en posición neutra (3-7 mm. de fluido entre el mentón y el tórax fetal), no hiperextendido ni hiperflexionado. Debe obtenerse un corte en el plano medio-sagital del feto completo de manera tal que la cabeza y el tórax estén alineados. Deben visualizarse claramente los bordes de la coronilla y las nalgas de manera tal que los calipers puedan situarse en los bordes externos. La longitud céfalo caudal (LCC) debe ser de 45 a 85 mm (Tabla de Robinson). Medición de la Translucencia Nucal La magnificación de la imagen debe ser tal que la cabeza y la parte superior del tórax fetal ocupen toda la pantalla. Debe obtenerse un corte medio sagital de la cara. El mismo está definido por la presencia de la imagen ecogénica de la punta de la nariz y la imagen rectangular del paladar anteriormente, el diencéfalo translúcido en el medio y la membrana nucal posterior. Pequeñas desviaciones del plano medio exacto pueden impedir la visualización de la punta de la nariz y hacer visible el proceso cigomático. El feto debe estar en una posición neutra con la cabeza alineada con la columna. Cuando el cuello fetal está hiperextendido la medición puede estar falsamente aumentada y a la inversa falsamente disminuida si el cuello está flexionado. Debe distinguirse cuidadosamente la piel fetal del amnios. Debe medirse la parte más gruesa de la translucencia nucal. La medida debe tomarse con el borde interno de la línea horizontal del caliper situada sobre la línea que define el grosor de la translucencia nucal. Al magnificar la imagen (zoom pre o post frizado) es muy importante disminuir la ganancia. Esto evita la malposición del caliper sobre el borde borroso de la línea, lo que resulta en una subestimación de la medida real. Durante el estudio debe tomarse más de una medición y debe considerarse aquella de mayor longitud que haya cumplido con todos los criterios mencionados. El cordón umbilical puede estar rodeando el cuello fetal en un 5% de los casos y podrían producir un incremento falso del espesor de la translucencia nucal. En estos casos, las mediciones de translucencia nucal por encima y por debajo del cordón son diferentes, para el cálculo de riesgo es más apropiado utilizar el promedio de las dos medidas 24