Planes de la red de MaxCare

Transcripción

1 Planes de la red de MaxCare Este plan de Seguro Odontológico le ayuda a cubrir los costos de la atención odontológica. Entre los servicios odontológicos cubiertos están los exámenes, las limpiezas, las calzas y las extracciones, así como las coronas, los puentes y las dentaduras. Spirit Dental le permite seleccionar su propio proveedor de la red de MaxCare y el plan que mejor satisfaga sus necesidades y las de su familia. Para encontrar a un proveedor de MaxCare cerca de su casa, visite Tanto el plan Network Gold como el Silver tienen un deducible de por vida de $100 combinado para servicios preventivos, básicos y mayores. Los planes también le permiten elegir entre: Los planes también le permiten elegir entre: Beneficio máximo por persona por año calendario de $1,200; Opción de beneficio máximo anual por persona de $2,500; u Opción de beneficio máximo anual por persona de $3,500 Opción Gold del plan de la red Esta póliza cubre los gastos dentales para los proveedores dentro y fuera de la red de Maxcare dentro y fuera de la red basándose en la cantidad de la tarifa contratada y negociada con MaxCare una vez que se haya satisfecho el deducible de por vida de MaxCare de $100 sobre servicios preventivos, básicos y mayores. Estos porcentajes son: 10 para servicios preventivos, para básicos, para mayores y 1 para servicios de ortodoncia durante el primer año. Durante el segundo año, los servicios básicos suben al 65%, los mayores al, y los de ortodoncia al. Al tercer año, los servicios básicos suben al 8 y los de ortodoncia al % Cubiertos Mayores 1 Año Año % Año Dos exámenes por año calendario -- Tres limpiezas por año calendario -- Mantenedores de espacio -- Una serie de radiografías intraorales al año -- Selladores hasta los 16 años año para menores de 16 años -- Una radiografía de diagnóstico, completa o panorámica, en cualquier periodo de 3 años -- de Periodoncia -- de restauración; incrustaciones intra y extracoronarias y coronas -- prostéticos; puentes y dentaduras ORTODONCIA -- La atención de ortodoncia para el alineamiento adecuado de los dientes se proporciona sólo a hijos dependientes menores de 19 años al momento de recibir el tratamiento. -- La cobertura es del 1 el primer año, al segundo año y al tercero, con un máximo de por vida de $1200 por niño y un límite anual de $600 Opción Silver del plan de la red Esta póliza cubre los gastos dentales para los proveedores dentro y fuera de la red de Maxcare dentro y fuera de la red basándose en la cantidad de la tarifa contratada y negociada con MaxCare una vez que se haya satisfecho el deducible de por vida de MaxCare de $100 sobre servicios preventivos, básicos y mayores. Estos porcentajes son: para servicios preventivos, para básicos, para mayores. Durante el segundo año, los servicios preventivos suben al 8, los básicos y los mayores al. Cubiertos Año 1 Año 2 8 Año 3 8 de Ortodoncia Mayores -- Dos exámenes por año calendario -- Tres limpiezas por año calendario -- Mantenedores de espacio -- Una serie de radiografías intraorales al año -- Selladores hasta los 16 años año para menores de 16 años -- Una radiografía de diagnóstico, completa o panorámica, en cualquier periodo de 3 años -- de Periodoncia -- de restauración; incrustaciones intra y extracoronarias y coronas -- prostéticos; puentes y dentaduras AVISO: Esto proporciona una descripción muy breve de algunos de los aspectos más importantes de la póliza de seguros. Esto no es la póliza de seguros en sí, y no la representa. Una explicación completa de las prestaciones, las excepciones y limitaciones puede encontrarse en el formulario Individual Dental Policy Form IP1000 (y cualquier formulario particular de otro estado), o la póliza del seguro odontológico colectivo One Life que se haya expedido al fideicomiso voluntario del grupo, GH-1112 (y cualquier formulario particular de otro estado). Las tarifas del pago anual podrán cambiar al renovarse esta póliza. Esta póliza es renovable a opción del asegurado (IP1000) o de la Compañía (GH-1112). Este producto podría no estar disponible en todos los estados y está sujeto a las normativas de cada estado en particular. Red Dental: Careington Dental Network administrado por: Red Circle Drive, Minnetonka, MN

2 Por qué elegir un plan dental de la red MaxCare? Además de pagar primas mensuales más bajas, la red de MaxCare puede ayudarle a reducir sus costos en efectivo. Los dentistas de la red han acordado aceptar una cantidad contratada establecida para cada servicio prestado como base de pago bajo el Plan Dental Spirit. Dicha cantidad, por lo común, es considerablemente menor que la cantidad que cobraría un dentista de fuera de la red. Los dentistas de la red tienen prohibido, (por el contrato con la red), cobrarle a usted la diferencia entre su tarifa típica y la cantidad negociada con la red. Los dentistas que no participan en la red no están sujetos a las cantidades negociadas y tienen permitido cobrar cualquier tarifa por los servicios que proporcionan. Esto puede causarle a usted y a su familia gastos mayores en efectivo. La tabla de comparación abajo le dará una idea de cómo puede ahorrar dinero al seleccionar uno de los planes de la red de Spirit Dental y visitar a uno de los dentistas de la red para los servicios. La tabla compara los cargos entre los dentistas de dentro y fuera de la red. Ejemplo de ahorros dentro de la red Su dentista le dice que necesita una corona, un servicio de Tipo C Tarifa dentro de la red: $ Tarifa razonable y habitual: $ Tarifa usual del dentista: $ PLAN DE LA RED DE MAXCARE Cuando usted recibe atención de un dentista dentro de la red PLAN INDEMNITY Cuando usted recibe atención de un dentista fuera de la red La tarifa usual del dentista es: $ La tarifa usual del dentista es: $ La tarifa rebajada de la red es: $ La tarifa razonable y habitual es: $ Su plan le paga: Su plan le paga: x $685 Tarifa de la Red - $ x $750 R y H o Tarifa de la Red - $ Su gasto en efectivo: $ Su gasto en efectivo: $ En este ejemplo, usted ahorra $ ($ menos $342.50) al usar un dentista dentro de la red. Lo que se ahorra al inscribirse en el plan de MaxCare depende de varios factores, entre ellos la frecuencia de las visitas al dentista y el costo de los servicios prestados. Tenga en cuenta que estos ejemplos dan por supuesto que su deducible ya ha sido cubierto. Administrado por: Red Circle Drive Minnetonka, MN Comercializado por: Coordinador del plan: Direct Benefits, Inc. 325 Cedar Street, Suite 800 Saint Paul, MN

3 Indemnity Elija su propio dentista Estos planes de seguro odontológico de Indemnity le ayudan a cubrir los costos de la atención odontológica. Entre los servicios odontológicos cubiertos están los exámenes, las limpiezas, las calzas y las extracciones, así como las coronas, los puentes y las dentaduras. Spirit Dental le permite elegir su propio dentista y el plan que mejor satisfaga sus necesidades y las de su familia. Tanto el plan Indemnity Gold como el Silver tienen un deducible de por vida de $100 combinado para servicios preventivos, básicos y mayores. Los planes también le permiten elegir entre: Los planes también le permiten elegir entre: Beneficio máximo por persona por año calendario de $1,200; Opción de beneficio máximo anual por persona de $2,500; u Opción de beneficio máximo anual por persona de $3,500 Opción Gold del plan de Indemnity Esta opción Gold de la póliza de Indemnity cubre los gastos dentales basándose en un porcentaje de la tarifa Razonable y Habitual (RH)* para los gastos cubiertos una vez que se haya satisfecho el deducible de por vida de $100 (combinado para los servicios preventivos, básicos y mayores). Estos porcentajes son: 10 para servicios preventivos, para básicos, 1 para mayores durante el primer año. Al segundo año, los servicios básicos suben al 65%, los mayores al. Al tercer año, los servicios básicos suben al Cubiertos 65% 8 1 Mayores Año Año % Año Dos exámenes por año calendario -- Tres limpiezas por año calendario -- Mantenedores de espacio -- Una serie de radiografías intraorales al año -- Selladores hasta los 16 años año para menores de 16 años -- Una radiografía de diagnóstico, completa o panorámica, en cualquier periodo de 3 años -- de Periodoncia -- de restauración; incrustaciones intra y extracoronarias y coronas -- prostéticos; puentes y dentaduras Opción Silver del plan de Indemnity Esta opción Silver de la póliza de Indemnity cubre los gastos dentales basándose en un porcentaje de la tarifa Razonable y Habitual (RH)* para los gastos cubiertos una vez que se haya satisfecho el deducible de por vida de $100 (combinado para los servicios preventivos, básicos y mayores). Estos porcentajes son: para servicios preventivos, para básicos, para mayores durante el primer año. Al segundo año y los subsiguientes, los servicios preventivos suben al 8, los básicos y los mayores al Cubiertos Major Services Año 1 Año 2 8 Año Dos exámenes por año calendario -- Tres limpiezas por año calendario -- Mantenedores de espacio -- Una serie de radiografías intraorales al año -- Selladores hasta los 16 años año para menores de 16 años -- Una radiografía de diagnóstico, completa o panorámica, en cualquier periodo de 3 años -- de Periodoncia -- de restauración; incrustaciones intra y extracoronarias y coronas -- prostéticos; puentes y dentaduras * RAZONABLE Y HABITUAL - significa los cargos usuales, habituales y normales en el área en donde se incurran dichos gastos. AVISO: Esto proporciona una descripción muy breve de algunos de los aspectos más importantes de la póliza de seguros. Esto no es la póliza de seguros en sí, y no la representa. Una explicación completa de las prestaciones, las excepciones y limitaciones puede encontrarse en el formulario Individual Dental Policy Form IP1000 (y cualquier formulario particular de otro estado), o la póliza del seguro odontológico colectivo One Life que se haya expedido al fideicomiso voluntario del grupo, GH-1112 (y cualquier formulario particular de otro estado). Las tarifas del pago anual podrán cambiar al renovarse esta póliza. Esta póliza es renovable a opción del asegurado (IP1000) o de la Compañía (GH-1112). Este producto podría no estar disponible en todos los estados y está sujeto a las normativas de cada estado en particular. administrado por: Red Circle Drive, Minnetonka, MN

4 INFORMACIÓN GENERAL ELIGIBILIDAD: Los individuos mayores de 18 años de edad, más sus dependientes elegibles (cónyuge e hijos no casados, desde su nacimiento hasta la edad de 26 años). Esto está sujeto a la reglamentación de cada estado en particular. MONTO DEDUCIBLE: El deducible se muestra en el programa de cobertura. El deducible es un monto de los cargos dentales cubiertos incurridos por un asegurado del que no se pagarán prestaciones. PREDETERMINACIÓN DE PRESTACIONES: Recomendamos entregar un plan/curso de tratamiento cuando se espere que el costo total de los gastos elegibles por cualquier persona asegurada supere la cantidad mostrada en el programa de cobertura. Esto deberá entregársenos antes de que comience el trabajo. Si los servicios de hecho prestados no concuerdan con el plan de tratamiento, o si no se nos envía un plan de tratamiento, basaremos nuestro pago en tratamientos que concuerden con cargos razonables y acostumbrados. La predeterminación de beneficios no constituye una garantía de que los pagaremos. El pago calculado de la prestación se basa en su elegibilidad actual y sus prestaciones en efecto al momento en que se preste el servicio. El pago final puede ser alterado por la entrega de otros reclamos o cambios en elegibilidad, o en esta póliza. TERMINACIÓN DE LA COBERTURA: La cobertura termina en la fecha que llegue antes de las siguientes: el último día del mes en el que usted deje de cumplir con los requisitos para la cobertura; el último día del mes en el que su dependiente ya no sea un dependiente, según se ha definido; sujeto al Periodo de Gracia, el último día del mes para el cual usted haya pagado una prima o se haya pagado en su nombre; o la fecha en que termine la póliza. FECHA DE VIGENCIA: Si presenta su solicitud en línea, elija de entre las fechas de entrada en vigor del plan del día 1o, 5, 1O,15, 20 o el 25 del mes. Si va a entregar una solicitud escrita en papel, su fecha de entrada en vigor será el primer día del mes que siga a la fecha en que recibamos la solicitud rellenada en nuestra oficina del Centro de. Los formularios de inscripción incompletos pueden causar un retraso inicial en la emisión del seguro, al igual que no entregar la cantidad inicial de la prima. No cancele ningún otro seguro, ni suponga que ya está asegurado bajo este plan, sino hasta recibir confirmación por escrito de parte de Direct Benefits. GASTOS ELEGIBLES: Los gastos deben incurrirse mientras la póliza esté en vigor y la persona esté cubierta por la póliza. Para que el gasto sea elegible, los servicios odontológicos deben ser realizados por: un médico con licencia que preste servicios odontológicos dentro del alcance de su licencia; o un higienista dental con licencia que actúe bajo la supervisión y la dirección de un dentista. GASTOS INCURRIDOS: Un gasto elegible se considera incurrido en las siguientes fechas: para dentaduras completas y parciales, en la fecha en que se tome la impresión final; para puentes fijos, coronas, incrustaciones intra y extracoronarias, en la fecha en que los dientes sean preparados por primera vez; para terapia de empastes de raíz, en a fecha en que se abra la cámara pulpar; para cirugía peridental, en la fecha en que se realice la cirugía; para todos los demás servicios, en la fecha en que se preste el servicio. PRESTACIÓN ALTERNTIVA: Si determinamos que un procedimiento, servicio, plan de tratamiento/curso de tratamiento, (normalmente utilizado para tratar el problema dental y reconocido por la profesión odontológica como adecuado según normas de práctica odontológica ampliamente aceptadas), es menos costoso, entonces el cargo máximo que permitiremos será el del tratamiento menos costoso. FALTA DE DIENTES: Si una persona asegurada ha perdido un diente o más antes de la fecha de entrada en vigor de esta póliza, no pagaremos ningún dispositivo prostético que reemplace a dichos dientes, a menos que el dispositivo reemplace también a un diente natural, o más de uno, perdido o extraído mientras la persona estaba cubierta bajo esta póliza. Pagaremos puentes fijos o dentaduras creados para reemplazar a dichos dientes perdidos si los dientes fueron extraídos en un plazo de 6 meses de la entrada en vigor de esta póliza y si esta póliza reemplaza inmediatamente a un plan anterior. El reemplazo de dientes no presentes por razones hereditarias no está cubierto bajo su plan a menos que usted esté reemplazando un puente fijo o dentadura actual. Este reemplazo está sujeto a los límites de reemplazos del contrato. LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DENTALES Las siguientes cosas no estás cubiertas ni disponibles como prestación alternativa: Protectores bucales oclusales, para deportes o nocturnos. Eliminación de puentes de toda la boca. Terapia preventiva de empaste de raíz. Códigos según informe. Sobredentaduras o aditamientos de precisión. Artículos/tratamientos/servicios: no enumerados como gasto que cumple con los requisitos en el Programa de Cobertura; no recetados por/ realizados por/bajo la supervisión directa de un profesional odontológico; no odontológicamente necesarios según lo determinemos nosotros; que no cumpla los estándares aceptados de práctica odontológica; de naturaleza experimental; con pronóstico cuestionable; cubiertos bajo cualquier póliza de seguro médico; o realizados por cualquier miembro de su familia o la de su cónyuge (contando los padres y madres, padrastros y madrastras, cuñados/as, cónyuges o excónyuges, parejas de hecho, hijos/as, hermanos/as, tíos/as, primos/as, sobrinos/as, abuelos/as, y guardianes). prestados principalmente por razones cosméticas, entre ellas: las técnicas especializadas, la caracterización y personalización de aparatos prostéticos; los revestimientos de artefactos prostéticos para cualquier diente detrás del segundo bicúspide; o los reemplazos de restauraciones realizadas por razones cosméticas. Cargos por cualquier dispositivo o servicio que se utilice para: cambiar la dimensión vertical, restaurar o mantener una oclusión, excepto en la medida en que esta póliza cubra el tratamiento ortodóntico; entablillados o estabilización de dientes por razones periodontales; o por tratamiento de trastornos a la articulación temporomandibular. Cargos por cualquier servicio realizado como resultado de raspaduras, desgastes, bruxismo, erosión o abfracción. Cargos por cualquier servicio que se considere ser parte integral de otro servicio, como coronamiento de la pulpa, bandejas quirúrgicas, o puntos. Conservación o ampliación de puentes, injertos óseos y procedimientos de regeneración realizados en lugares edentados. Preparación y calza de clavija o espiga colocadas para dientes con empastes de raíz; recubrimiento directo o indirecto de la pulpa. Dispositivos, accesorios y servicios duplicados o temporales excepto los mencionados como gastos admisibles. Reemplazo de accesorios o dispositivos prostéticos perdidos, robados o extraviados. Aplicación de agentes de quimioterapia. Higiene bucal, control de placa, instrucciones de dietas o control de infecciones. no de emergencia realizados fuera de los EE.UU., Canadá y México Tratamientos realizados por causa de una enfermedad o lesión en el trabajo, o relacionada con el trabajo; o cualquier afección para la que la ley de compensación de trabajadores, o una ley parecida, pueda pagar las prestaciones, independientemente de si se reclaman las prestaciones o no. Tratamientos para los que no se cobre nada o por los cuales usted no tenga la obligación de pagar ante la ley, entre ellos el tratamiento, (o las facturas) por: su empleador cubierto, sindicato o grupo similar, en su departamento/clínica dental/médica; instalaciones de propiedad de, o administradas por, cualquier organismo gubernamental; o cualquier programa público, excepto Medicaid, pagado por/patrocinado por cualquier organismo gubernamental. Tratamiento como resultado de: su participación en una guerra o acto de guerra, declarada o no declarada; su intento de cometer, o el cometer de hecho, un asalto o delito mayor; su participación ilícita en disturbios callejeros, rebeliones, o insurrecciones; o de una lesión que usted se cause a sí mismo intencionalmente, estando cuerdo o demente. administrado por: Red Circle Drive, Minnetonka, MN

5 Seguro de vista optativo El plan de seguro de la vista de Spirit Dental & Vision está disponible a través de EyeMed Vision Care Network. EyeMed es una compañía puntera de prestaciones para la vista que ofrece las siguientes características: Ahorros en atención para la vista y lentes Estándares de calidad para atención y materiales Acceso a miles de proveedores por todo el país, incluso las mejores marcas ópticas al por menor de todo el país Exámenes de la vista Con los exámenes anuales de la vista se consigue más que chequear la vista del paciente. Los oculistas pueden detectar una variedad de afecciones graves, entre ellas la diabetes, la alta presión de la sangre y la glaucoma. La detección y tratamiento tempranos pueden minimizar el efecto de estas afecciones sobre la salud a largo plazo. El seguro de la vista de Spirit cubre los exámenes anuales de la vista para conseguir el máximo de beneficios de salud. Cómo usar el plan Los miembros localizan a un proveedor en Pueden inscribirse para usar el sitio Web seguro para miembros, o elegir Access en la ventana desplegable del localizador. Los miembros se identifican como miembros de EyeMed a través de Spirit Vision y presentan su tarjeta de identidad del plan y su número de identidad de miembro. El proveedor hace el resto! No hace falta llenar formularios de demanda o autorización para las prestaciones dentro de la red. Para conseguir la información más exacta, recuerde su Número del Plan:

6 Prestaciones dentro de la red EXÁMENES DE LA VISTA Copago de $10 (una vez cada 12 meses) Los exámenes de la vista tienen incluida la dilatación según lo determine el doctor. OPCIONES DE EXAMEN Los usuarios de lentes de contacto pagan hasta $55 por un examen estándar de lentes de contacto que incluye ajuste y seguimiento, o reciben un descuento del 1 sobre el precio al por menor para un examen de lentes de contacto, ajuste y seguimiento de primera. LENTES DE GAFAS Copago de $20 (una vez cada 24 meses) Los planes cubren lentes estándar de plástico monofocales, bifocales o trifocales de cualquier tamaño y potencia. Hay opciones de lentes disponibles por un costo adicional. MARCOS Copago de $0 (una vez cada 24 meses) Los planes incluyen un descuento al por menor de $100 que puede aplicarse a la compra de cualquier marco que el proveedor tenga disponible. El miembro también recibe un descuento del 2 del saldo si elige un marco de más de $100. LENTES DE CONTACTO (En lugar de lentes y marco) Copago de $20 (una vez cada 24 meses) Los planes incluyen un descuento al por menor de $100 que puede aplicarse a la compra de lentes de contacto normales o desechables. Si el miembro elige lentes de contacto normales con un precio al por menor que supere los $100, entonces recibirá un descuento del 15% del saldo. Las lentes de contacto médicamente necesarias se pagan por completo después del copago. Se pueden ordenar lentes de contacto de reemplazo en línea que serán entregadas a domicilio para la comodidad del miembro en DESCUENTOS ADICIONALES Los miembros de Spirit Vision también recibirán descuentos adicionales ilimitados sobre las compras realizadas en las tiendas de los proveedores participantes, entre ellos: 4 de descuento para pares completos de lentes adicionales 15% de descuento para compras adicionales de lentes de contacto normales 2 de descuento para artículos no cubiertos como paños para limpiar lentes o gafas de sol no recetadas Prima Mensual Individual: $7.00 Individual + 1: $14.00 Familia: $20.00 Prestaciones fuera de la red Los miembros reciben los mejores beneficios al usar un proveedor que participe en la red de EyeMed. Sin embargo, el plan incluye una prestación para servicios y materiales obtenidos de proveedores fuera de la red. NIVELES DE REEMBOLSO Examen de la Vista - Hasta $25 Marcos- Hasta $40 Lentes Monofocales - Hasta $20 Lentes Bifocales - Hasta $30 Lentes Trifocales- Hasta $40 Lentes de Contacto - Hasta $60 CÓMO USAR PRESTACIONES FUERA DE LA RED Los miembros deben entregar las demandas de seguro para las prestaciones fuera de la red. Los miembros pueden obtener un formulario de demanda para prestaciones fuera de la red en el sitio Web de EyeMed: o llamando al Los miembros deben pagar los servicios y materiales por completo, y luego entregar el formulario rellenado con recibos para recibir el reembolso. Cobertura optativa para la vista Limitaciones y Exclusiones - El costo de una lente por encima de una lente estándar no será cubierto. Una lente estándar es cualquier lente que encaje en un marco con un tamaño ocular de menos de 61mm. Los cargos por lentes de reemplazo no serán cubiertos, a menos que haya algún cambio en la receta. - El costo de un marco por encima de un marco estándar no será cubierto. Un marco estándar es cualquier marco con un valor al por menor de $100 o menos. - El costo de marcos de reemplazo no será cubierto, a menos que el marco existente sea incompatible con las lentes de reemplazo. No pagaremos ni proporcionaremos prestaciones alternativas para ninguna de las siguientes cosas: 1. Artículos, tratamientos o servicios: a. no mencionados como gastos admisibles; b. no recetados, ni realizados por, ni bajo la supervisión directa de un proveedor de servicios médicos para la vista; visualmente innecesarios para restaurar o mantener la agudeza visual y la salud del paciente; c. que no cumplan con los estándares aceptados de práctica de atención para la vista; d. de naturaleza experimental; o e. cubiertos bajo cualquier póliza de seguro médico. 2. Capacitación ortóptica o de la vista y cualquier examen suplementario relacionado. 3. Lentes planas (poder de dioptría menor de ±.50). 4. Dos pares de lentes en lugar de bifocales o trifocales. 5. Tratamiento médico o quirúrgico para los ojos. 6. Reemplazo de lentes, marcos o lentes de contacto proporcionados bajo esta póliza que se pierdan o se rompan excepto en los intervalos normales cuando los servicios estén, por lo demás, disponibles. 7. Terapia corneal refractiva u ortoqueratológica. 8. Lentes de contacto pintadas artísticamente. 9. Visitas adicionales al consultorio para patología de lentes de contacto. 10. Modificación, pulido o limpieza de lentes de contacto. 11. Cargos por acuerdos de servicio o pólizas de seguro. 12. Cargos por esterilización de equipo; eliminación de desechos médicos u otros requisitos promulgados por la OSHA u otras agencias reguladoras. 13. Consultas por teléfono, cargos por no asistir a una cita programada ni cargos por rellenar formularios de reclamos. 14. Códigos según informe. 15. Cargos auxiliares, entre ellos los de hospitales, centros quirúrgicos ambulatorios o instalaciones parecidas, ni el uso del espacio del consultorio del proveedor. Las prestaciones tienen los siguientes límites: 1. En caso de que usted transfiera su atención médica de un proveedor de servicios para la vista a otro durante el curso de un tratamiento, o si más de un proveedor realiza servicios para un gasto admisible, seremos responsables por una cantidad no mayor que la cantidad por la que habríamos sido responsables si un solo proveedor hubiera realizado el servicio. 2. Esta póliza está diseñada para cubrir necesidades de la vista, en lugar de materiales cosméticos. Nosotros pagaremos el costo básico de las lentes permitidas si usted elige cualquiera de las siguientes cosas: procesos cosméticos opcionales; recubrimientos antireflejo; recubrimientos de colores; recubrimientos de espejo; recubrimientos contra rayones; lentes combinadas; lentes cosméticas; lentes laminadas; lentes de tamaño excesivo; lentes fotocromáticas; lentes ahumadas excepto Rosa #1 y Rosa #2; lentes multifocales progresivas; lentes de protección ultravioleta; ciertas limitaciones sobre atención médica para vista baja. Nota: Tiene la opción de comprar esta prestación de Vision Rider por un costo adicional y termina con la póliza a la que está adjunta. Esto proporciona una descripción muy breve de algunos de los aspectos más importantes de la póliza de seguros. Esto no es la póliza de seguros en sí, y no la representa. Una explicación completa de las prestaciones, las excepciones y limitaciones puede encontrarse en el formulario Vision Rider IPRJOOJ-PPO (y cualquier formulario particular de otro estado), y Vision Rider GHR-1772 (Vision), (y cualquier formulario particular de otro estado). Las tarifas del pago anual podrán cambiar al renovarse esta póliza. Este producto podría no estar disponible en todos los estados y está sujeto a las normativas de cada estado en particular.