MANUAL DEL SISTEMA DE REPORTE Y GESTION DE EVENTOS RELACIONADOS SEGURIDAD DEL PACIENTE OFICINA CALIDAD ESE. HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

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1 REPORTE Y GESTION DE Página 1 de 34 REPORTE Y GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE OFICINA CALIDAD ESE. HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

2 REPORTE Y GESTION DE Página 2 de 34 Elaboró: Fecha: AIDA PATRICIA MEDINA Auditora Médica Revisó: Fecha: HENRY MAURICIO CORREDOR CAMARGO Asesor Desarrollo de Servicios Aprobó: Fecha: LYDA MARCELA PEREZ RAMIREZ Gerente

3 REPORTE Y GESTION DE Página 3 de 34 CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: OBJETIVOS ESPECÍFICOS ALCANCE MARCO NORMATIVO RESPONSABLES POLITICA DE SEGURIDAD: CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE... 7 Características de una cultura de seguridad... 9 Encuesta clima de seguridad PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE Y GESTIÓN DE CON LA ATENCIÓN DEL PACIENTE QUE HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO? QUE SE DEBE REPORTAR? QUIEN DEBE REPORTAR? CUANDO REPORTAR? COMO REPORTAR? A QUIEN SE REPORTA? COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE? QUE HACER CON LOS REPORTES RECIBIDOS? CÓMO SE ANALIZA EL EVENTO? QUE INFORMACION DEBEMOS TENER PARA EL ANALISIS? QUIEN ANALIZA EL EVENTO? CUALES SON LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO UNIDAD DE ANALISIS NIVEL 3? ELABORAR PLAN DE MEJORAMIENTO... 24

4 REPORTE Y GESTION DE Página 4 de NOTIFICACION DE LA NO OCURRENCIA DE CON LA ATENCION DEL PACIENTE: COMO SE ESTIMULA EL REPORTE? LAS VICTIMAS DEL EVENTO ADVERSO: QUE ACCIONES DE MEJORA ASUME LA SEGUNDA VICTIMA Y SU EQUIPO CLINICO ANTE LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO? CUANDO EDUCAR O CUANDO CASTIGAR?- CULTURA JUSTA: PORQUE DEBEMOS COMUNICARNOS CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN EVENTO ADVERSO? QUIENES SUMINISTRARAN LA INFORMACION DEL EVENTO ADVERSO AL PACIENTE Y/O SU FAMILIA? QUE INFORMACION SUMINISTRAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN EVENTO ADVERSO? EVALUACION DEL SISTEMA DE REPORTE Y GESTION DE LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL ANEXO TÉCNICO DE LA RESOLUCIÓN 1446 DE 2006 CLASIFICADOS SEGÚN LA TERMINOLOGÍA PROPUESTA POR LOS LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE BIBLIOGRAFIA... 34

5 REPORTE Y GESTION DE Página 5 de INTRODUCCION La intencionalidad del mejoramiento continuo de la calidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud apunta más allá del desarrollo de acciones que cumplan en lo formal los requerimientos establecidos por los diversos componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Los eventos adversos son una de los principales elementos a través de los cuales los diversos actores en los diferentes niveles del Sistema pueden verificar si los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento efectivamente se están traduciendo en resultados en la calidad de los servicios que recibe el usuario. La vigilancia de los eventos adversos se integra con los diversos componentes del SOGAS. El evento adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo originan pueden estar asociadas a deficiencias en la calidad de la atención. Su existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero sí es señal de que hay una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atención asociados a la ocurrencia del evento no estén funcionando correctamente. El presente documento reúne los elementos definidos para prevenir, identificar, vigilar, reportar, analizar y gestionar los incidentes y eventos adversos relacionados con la atención del Paciente. 2.. OBJETIVOS 2.2 OBJETIVO GENERAL: Determinar las medidas y los mecanismos tendientes a reducir la probabilidad o el riesgo que se produzca o se repita de un incidente o un evento adverso relacionados con la atención del Paciente, evaluando y gestionando los problemas de seguridad que se presenten en la institución. 2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Cuantificar y calificar los eventos en cuanto a su severidad. - Cuantificar y calificar los factores de riesgo y grupos de riesgo. - Fomentar la cultura de reporte de incidentes y eventos adversos. - Analizar todos los incidentes y eventos adversos reportados. - Establecer las barreras de seguridad necesarias para prevenir la recurrencia de eventos e incidentes adversos. 3. ALCANCE Este manual está dirigido a todo el personal asistencial para la identificación, notificación, registro y gestión de todos los incidentes y eventos adversos relacionados con la atención del Paciente en la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja.

6 REPORTE Y GESTION DE Página 6 de MARCO NORMATIVO NORMA Decreto 1011 de 3 de abril de 2006 Resolución 1446 de 8 de mayo de 2006 Resolución 2003 del 28 de mayo de 2014 Resolución 123 de 26 de enero de 2012 DESCRIPCION Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud Por la cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445 del RESPONSABLES: El seguimiento a la aplicación del Manual de Sistema de Reporte de Eventos Adversos como parte del Programa Institucional de Mejoramiento Continuo de la Seguridad Clínica será liderado por el profesional designado como Medico Auditor del Programa Seguridad del Paciente de la Institución, en acompañamiento permanente de los demás integrantes del Programa, la ejecución del manual será responsabilidad de todo el cliente interno del Hospital San Rafael de Tunja. 6. POLITICA DE SEGURIDAD: La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael De Tunja, por medio de la Resolución No. 284 del 01 de noviembre del 2013, adopta e implementa la Política de Seguridad del Paciente, dentro del proyecto integrado de gestión de la calidad en la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja, (Anexo 1. Resolución.) Que a la letra dice: ARTICULO PRIMERO. Adoptar e implementar la POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE para la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA. POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE En la E.S.E Hospital San Rafael Tunja, nos comprometemos a brindar una atención segura que minimice los riesgos y prevenga la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención en salud del paciente; a través de un programa de seguridad basado en la gestión del riesgo, la promoción de la cultura justa de seguridad, la implementación de prácticas seguras y la gestión de eventos relacionados con la seguridad del paciente, que conlleve al aprendizaje organizacional y el mejoramiento continuo de los procesos; involucrando al paciente y su familia en el autocuidado de su seguridad y dando cumplimiento a los requisitos normativos.

7 REPORTE Y GESTION DE Página 7 de CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social y Glosario de términos Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la salud El siguiente gráfico muestra el modelo conceptual en el cual se incluyen las definiciones utilizadas en la política de seguridad del paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud. Integra la terminología internacional con las especificidades de los requerimientos terminológicos identificados en el país. Modelo conceptual Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social Accidente: Suceso crítico, inesperado, y no evitable, ocurrido en la institución que puede o no estar relacionado con la atención. Acciones de reducción de riesgo: Todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Acciones de mejora: Actividades realizadas o circunstancias modificadas para mejorar, minimizar y/o compensar un daño luego de un incidente. Alianza con el paciente y su familia: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora. Alianza con el profesional de la salud: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos, por lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.

8 REPORTE Y GESTION DE Página 8 de 34 Análisis de causa raíz: Proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia cronológica de los sucesos y preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas raíz subyacentes. Atención en salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. Barrera de seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente: herramienta para incentivar, promover y gestionar la implementación de prácticas seguras de la atención en salud. Calidad: Grado en que los servicios de salud prestados a personas y poblaciones aumentan la probabilidad que se produzcan los efectos buscados en la salud y son coherentes con los conocimientos profesionales del momento. Casi error o Nearmiss: Evento o situación que pudo haber terminado en un accidente, pero donde una intervención a tiempo (planificada o no), o la casualidad evitó que se produjera el daño. Cinco principios básicos que caracterizan una organización de alta confiabilidad (OAC): Ser obsesivos con la falla: Significa que el personal involucrado en la atención del paciente consideren previamente la posibilidad de error en cualquier acto que vayan a realizar a un paciente, independiente de su nivel de complejidad, y se tomen las medidas necesarias para prevenirlo. Evitan simplificar: Mirar la situación presentada como un proceso integral sistémico y no solamente del simple hecho de la actividad directamente relacionada con la falla o la que se está analizando. Ser sensibles a las actividades relacionadas con la seguridad: Ser conscientes que existen fallas latentes embebidas en los procesos y que la falta de supervisión, la falta de verificación y la falta de control propenden al error. Lo que implica la necesidad de discusión, análisis de casos, de la necesidad de planes de mejoramiento y el cumplimiento de estos. Ser comprometidos con el aprendizaje de los errores: En la cultura de seguridad del paciente los errores deben ser vistos como oportunidades de mejoramiento para entregar un cuidado médico más seguro. Dar prioridad a la experticia: Las decisiones son tomadas a cualquier nivel por la persona con el mayor conocimiento sobre el evento del cual se trata, independiente de su rango, y no por la persona con la mayor experiencia. Circunstancia: Cualquier factor relacionado con un evento, un agente o una persona o que influye en ellos.

9 REPORTE Y GESTION DE Página 9 de 34 Comité de Seguridad del Paciente y la Gestión Clínica: Instancia administrativa que actuará como un comité de carácter consultivo y decisorio, en la adopción e implementación de lineamientos y estrategias en materia de seguridad del paciente en la Institución. Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado, no atribuible a la atención en salud, sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. Condición de víctimas El paciente como primera víctima del evento adverso. Si sobrevive al evento adverso, sus trastornos psicológicos, espirituales y socio-culturales serán proporcionales a la incapacidad que se le haya generado, pero dependerán también del tipo de personalidad que tenga, del tipo de familia a que pertenezca y del entorno social en que se mueva, que actuaran como caja de resonancia. El médico debe tener en cuenta todos estos factores en el ejercicio de sus funciones como tal. El médico como segunda víctima de su propio evento adverso: El médico es también una segunda víctima porque puede tener los mismos daños que se observan en la primera víctima, incluidos los físicos si como resultado de su operar adquiere una infección, por Ej.: El sida o hepatitis. En su caso también juegan papel su personalidad, la de su familia y la índole del entorno en el cual se mueve. Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento adverso: No cabe duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en víctimas del evento adverso por el cúmulo de pérdidas que se les vienen encima y por la depresión y angustia que aparecen posteriormente. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda psicológica para superar los estragos del trauma. Control: Medida tomada tendiente a modificar el riesgo. Cultura de seguridad: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) Se define cultura de seguridad como un patrón integrado del comportamiento individual y organizacional, basado en las creencias y valores compartidos, que continuamente busca minimizar el daño al paciente que puede resultar de los procesos de atención en salud. Incluye temas como reclutamiento y entrenamiento con el concepto de seguridad, compromiso organizacional para identificar, informar e investigar los incidentes y tomar las medidas correctivas que mejoren el sistema de atención al paciente y reducir el riesgo de recurrencia a través de una comunicación abierta y cultura justa. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente. Características de una cultura de seguridad a) Seguridad Psicológica. Las personas saben que sus preocupaciones acerca de la seguridad serán recibidas de manera abierta y tratadas con respeto. b) Liderazgo Activo. Los líderes crean un ambiente donde todas las personas se sienten cómodas expresando sus preocupaciones de seguridad.

10 REPORTE Y GESTION DE Página 10 de 34 c) Transparencia. Los problemas de seguridad del paciente no son ocultados. Al contrario, los hacen visibles ya que los miembros del equipo confían en que la organización aprenderá de los problemas y los usará para mejorar. d) Justicia. Las personas saben que ellos no serán culpados o castigados por errores del sistema. Daño: Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de aquella. Comprende los conceptos de enfermedad, lesión, sufrimiento, discapacidad y muerte. Daño relacionado con la atención en salud: Daño que se deriva de las intervenciones diagnósticas, terapéuticas, de cuidado y de monitoreo brindadas durante la prestación de asistencia sanitaria, y que no se debe a una enfermedad o lesión subyacente. Detección: Acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente. Discapacidad: Cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un daño pasado o presente. Efecto secundario: Efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado con las propiedades farmacológicas de un medicamento. Encuesta clima de seguridad: herramienta para identificar las actitudes y comportamientos relacionados con la seguridad del paciente en los colaboradores de la institución, con el fin de fortalecerlos y estandarizarlos para de esta manera caracterizar oportunidades de mejora en la cultura organizacional que permitan establecer acciones para garantizar la seguridad en el proceso de atención en salud. Enfermedad: Disfunción psicológica o fisiológica Enfoque de atención centrado en el usuario: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente. Error: No realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan incorrecto. Evento Algo que le ocurre a un paciente o le atañe. Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. El evento adverso se caracteriza por la presencia de una triada, es decir, se requieren de tres elementos para que podamos hablar de un evento adverso, estos son: 1) Hay lesión. 2) Es atribuible a la atención en salud. 3) Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.

11 REPORTE Y GESTION DE Página 11 de 34 Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Efecto Adverso Grave: Aquel que ocasiona muerte o incapacidad residual al alta hospitalaria o que requirió intervención quirúrgica. Efecto Adverso Moderado: Aquel que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al menos de 1 día de duración. Efecto Adverso Leve: Aquel que ocasiona lesión o complicación sin prolongación de la estancia hospitalaria. Evento adverso centinela: Es el evento en el cual se produce la muerte o una discapacidad importante al paciente. Evento adverso trazador: Es decir que para un mismo estándar de acreditación, habilitación o criterio de auditoría pueden vigilarse diferentes eventos adversos y cuando analizamos las causas que favorecieron u ocasionaron la ocurrencia del evento bajo vigilancia, nos hablan de fallas de la calidad que afectan también a otras condiciones que no están siendo vigiladas pero que comparten los mismos procesos Evaluación del riesgo: Proceso de comparación de los resultados del análisis de riesgos con criterios de riesgo para determinar si el riesgo y/o su magnitud es aceptable o tolerable Factor atenuante: Acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la provocación de un daño al paciente. Factor contribuyente: Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que este se produzca. Falla de la atención en salud: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales. Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.

12 REPORTE Y GESTION DE Página 12 de 34 Fomento de los Procesos Seguros: lo que se busca con esta estrategia es identificar y mitigar los riesgos asociados a los procesos, con el fin de evitar lesiones en los pacientes, sus familiares y colaboradores y/o pérdidas o gastos significativos para la Institución. Fuente del riesgo: elemento que por sí solo o en combinación tiene la capacidad de generar el riesgo. Gestión del riesgo: Actividades coordinadas para dirigir y controlar el riesgo de una organización. Éste comprende: diseño, implementación, monitoreo, revisión y mejora continua. Guía clínica de atención: Es el conjunto de recomendaciones sobre promoción, prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y/o rehabilitación de una patología o problemática de salud específica. Esta debe contener como mínimo objetivos, población objeto, alcance, recomendaciones y algoritmos de manejo y su metodología de realización debe ser explícita y con actualizaciones periódicas no mayores a 5 años, debe permitir flexibilidad y adaptación a las individualidades del paciente. Las guías deben tener mecanismos de difusión registrados, mecanismos de capacitación, mecanismos de evaluación, mecanismos de retroalimentación y deben estar basadas en la evidencia. Grado del daño: Intensidad y duración del daño y sus eventuales repercusiones terapéuticas derivadas de un incidente. Identificación del riesgo: proceso para encontrar, reconocer y describir el riesgo. Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. Indicio de atención insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) La Política de Seguridad del Paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud y es transversal a todos sus componentes. Lesión: Daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia. Manejo del entorno legal: el marco regulatorio al interior de la institución debe dirigirse hacia estimular el reporte y sancionar administrativa y éticamente el no reporte, sancionar la reincidencia en las mismas fallas de atención, sin acciones de mejoramiento, proteger la confidencialidad del análisis del reporte de eventos adversos, garantizar la confidencialidad del paciente y de la historia clínica. Modelo ANCLA: método para la investigación y análisis de los eventos propuesto por ICONTEC donde se logra determinar los factores contribuyentes para la ocurrencia de incidentes y eventos adversos El modelo contempla cinco niveles de investigación que permiten identificar los actos inseguros, las precondiciones para actos inseguros (Modelo SHELL), la supervisión, las influencias organizacionales y

13 REPORTE Y GESTION DE Página 13 de 34 la influencia de la legislación y el estado, como herramienta para definir las recomendaciones adecuadas y su respectivo plan de acción. Multicausalidad: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores. Nearmiss o casi error: Evento o situación que pudo haber terminado en un accidente, pero donde una intervención a tiempo (planificada o no), o la casualidad evitó que se produjera el daño. Niveles de investigación del modelo ANCLA son: Nivel 1. Acto Inseguro: Acciones u omisiones por parte del equipo tratante, mediante la cual bien sea por error o por falta de adherencia a normas, el paciente sufre un daño. Nivel 2. Precondiciones para Actos Inseguros: Situaciones que impulsan o promueven la aparición de Actos inseguros, y que se documentan como factores contribuyentes al evento. Nivel 3. Supervisión: Factores propios de la organización o de las personas encargadas de auditar o supervisar, quienes al cometer errores o falta de adherencia a normas, permiten o contribuyen a la aparición del evento. Nivel 4. Organización: Factores contribuyentes al evento, derivados de fallas en la Organización, relacionadas con temas administrativos y de recursos. Nivel 5. Legislación Estado y otros: Situaciones o factores que contribuyen al evento, relacionados con fallas o ausencia de normatividad al respecto, o derivados de la imposibilidad del Estado para regular y controlar el sistema de salud, o de otros actores intervinientes como contratantes, que contribuyen a la aparición de eventos adversos o incidentes. Nivel del riesgo: Magnitud de un riesgo, expresado en términos de las consecuencias y su probabilidad. No intencional: Implica un daño involuntario. Cualquier análisis de evento adverso debe partir de la base de que nadie en el equipo de salud ni en la institución tiene la intención de hacerle daño al paciente. Política de Seguridad del Paciente: La formulación de una política sobre seguridad del paciente conlleva algunas características clave como son el compromiso formal y explícito del equipo directivos de la institución, que se encuentre articulada con la plataforma estratégica institucional y que se constituya en el primer paso hacia la construcción de una cultura de seguridad. Planeación Estratégica: es la elaboración, desarrollo y puesta en marcha de distintos planes operativos por parte de las empresas u organizaciones con la intención de alcanzar objetivos y metas planteadas. Estos planes pueden ser a corto, mediano o largo plazo Prevenible: Aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso.

14 REPORTE Y GESTION DE Página 14 de 34 Probabilidad: posibilidad que algo suceda Programa de Seguridad del Paciente: herramienta institucional que permita incentivar la cultura de seguridad del paciente, trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas para brindar una atención en salud segura. Principios orientadores de la Política de Seguridad del Paciente: Son principios transversales que orientan todas las acciones a implementar en la Política De Seguridad del Paciente son: Reacción adversa: Daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento. Reporte extrainstitucional: es voluntario y recogerá aquellos eventos adversos originados en situaciones que ameriten acciones al nivel del sistema o coordinación entre diferentes actores Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. Clasificación del Riesgo: Humanización: Son los riesgos asociados con el no cumplimiento de los atributos establecidos en la política de humanización, relacionados con la gestión de necesidades de usuarios y familias, colaboradores, estudiantes y aspectos estructurales. Riesgos de Paciente y Familia: Son los riesgos asociados al daño potencial al paciente derivados de la corresponsabilidad de la familia en la atención del paciente. Riesgos de Seguridad Clínica: Son los riesgos asociados al daño potencial al paciente derivados de la atención en salud. Riesgos de Salud Ocupacional: Son los riesgos asociados a la probabilidad de que un objeto material, sustancia o fenómeno pueda, potencialmente, desencadenar perturbaciones en la salud o integridad física del trabajador. Riesgos Ambiente Físico: Son los riesgos asociados a la pérdida potencial por daños o fallas en infraestructura y medio ambiente. Tecnología: Son los riesgos asociados a la pérdida potencial por daños, interrupción, alteración o fallas derivadas del uso de los equipos biomédicos, hardware, software, sistemas, aplicaciones, redes y cualquier otro canal de distribución de información que el Instituto dispone para prestar sus servicios. Riesgos Administrativos: Son los riesgos asociados al proceso de apoyo en la prestación de servicios, en particular los riesgos financieros y de imagen generados por la operación del hospital.

15 REPORTE Y GESTION DE Página 15 de 34 Riesgos de Gestión Docencia y Servicio: Son los riesgos asociados al daño potencial al paciente derivados de la actividad docencia - servicio. Rondas De Calidad y Seguridad: reuniones periódicas y sistemáticas con los equipos clínicos de la institución, para la discusión exclusivamente de temas relacionados con la seguridad del paciente. Salud: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Sistema de Gestión del evento adverso Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias. Sufrimiento: La experiencia de algo subjetivamente desagradable. Trabajo en equipo y comunicación interpersonal: Cuando el personal complementa sus habilidades, establece sinergia positiva con las habilidades del otro y asume una responsabilidad mutua para lograr el mejor resultado posible. Tratamiento: Proceso para modificar el riesgo Validez: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) Para impactar en la salud del paciente, se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible. Violación de la Seguridad de la atención en salud: Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento. 8. PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE Y GESTIÓN DE CON LA ATENCIÓN DEL PACIENTE. Una vez se detecta el incidente o evento adverso relacionado con la atención del paciente, el personal del servicio debe tener en cuenta lo descrito en el procedimiento Reporte y gestión de eventos relacionados con la atención del paciente código: OADS-CA-PR-17.

16 REPORTE Y GESTION DE Página 16 de QUE HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO? Una vez se presenta el evento relacionado con la atención en salud, el personal del servicio debe brindar al paciente la atención médica a que haya lugar, registrando en la historia clínica los tratamientos suministrados con ocasión de una posible falla en la atención. NOTA: La historia clínica es el documento que ilustra paso a paso la atención clínica, es un elemento de valor judicial, allí se debe consignar exactamente el suceso. Documentar el cuidado dado al paciente después del EVENTO ADVERSO, consignando los puntos que se discutieron con el paciente-familia. 8.2 QUE SE DEBE REPORTAR? Indicio de Atención Insegura Evento Adverso Evento Centinela Incidente 8.3 QUIEN DEBE REPORTAR? Cualquier profesional o/no de la salud que identifique un incidente o evento adverso en un paciente. 8.4 CUANDO REPORTAR? Todos los incidentes o eventos adversos deben ser reportados al Líder del Programa de Seguridad del Paciente en un tiempo máximo de 24 horas. 8.5 COMO REPORTAR? Se debe diligenciar el formato Cód.: OADS-CA-F-62 REPORTE DE CON LA ATENCION DEL PACIENTE, Dicho formato se encuentra disponible en la red (herramienta dispuesta por la oficina de calidad) o en medio físico en todos los servicios asistenciales y/o en la oficina de calidad y en el servicio farmacéutico. 8.6 A QUIEN SE REPORTA? Una vez diligenciado el formato, se debe entregar el reporte en la oficina de Calidad al Lider del Programa de Seguridad del Paciente. Quien será en encargado de guardar los reportes recibidos en medio físico, de acuerdo como lo establece el procedimiento de gestión Documental El reporte puede ser presentado en medio físico o al correo electrónico del líder del Programa de Seguridad: pacienteseguro@hospitalsanrafaeltunja.gov.co

17 REPORTE Y GESTION DE Página 17 de 34 En caso que el líder del Programa de Seguridad del Paciente no se encuentre se presentará al jefe inmediato y/o a la Coordinación del área respectiva. Posteriormente la persona que recibe el reporte debe entregarlo al líder del Programa de Seguridad a primera hora del día hábil siguiente. 8.7 COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE? Todos los documentos y la información relacionada con un incidente o evento adverso, son manejados y custodiados por el líder del Programa de Seguridad y son conocidos únicamente por el grupo investigador y las personas implicadas en el hecho. 8.8 QUE HACER CON LOS REPORTES RECIBIDOS? El líder del programa de seguridad del paciente clasificará el evento reportado para determinar el nivel de Análisis y el equipo que realizará la Unidad de Análisis. Una vez se reporta al líder del Programa de Seguridad del Paciente de la Institución, el evento relacionado con la seguridad en el formato establecido, se ingresarán el reporte en la base de datos de eventos relacionados con la atención del paciente reportados OADS-CA-F-77 y se somete a clasificación y priorización de eventos teniendo en cuenta las variables frecuencia, severidad y posibilidad de prevención. De esta manera se califica de 1 a 3 y el total se obtiene de la sumatoria de las anteriores variables, conforme al siguiente formato, Código OADS-CA-F-76: Tabla 3. Clasificación y priorización de eventos. FRECUENCIA SEVERIDAD POSIBILIDAD DE PREVENCION ALTA MEDIA BAJA SEVERO MODERADO LEVE PREVENIBLE NO PREVENIBLE EVENTO SUMATORIA Fuente: Organización latinoamericana para la seguridad del paciente Según los resultados de la sumatoria se clasifica el evento en tres niveles conforme la siguiente tabla: Tabla 4. Nivel de Clasificación de eventos. RANGO NIVEL DESDE HASTA Fuente: Organización latinoamericana para la seguridad del paciente Una vez se realiza la clasificación se procede a determinar el nivel de análisis y gestión de los eventos relacionados con la atención en salud, así: Si el evento es clasificado en nivel 1 o 2: El equipo conformado por el coordinador de proceso o servicio, personal del servicio involucrado con el evento y en caso de ser necesario los líderes de procesos

18 REPORTE Y GESTION DE Página 18 de 34 (farmacovigilancia, tecnovigilancia, biomédica, etc.), establecerán las acciones de mejoramiento (correctivas y preventivas), en el Formato de Reporte de eventos relacionados con la atención del paciente Código OADS-CA-F-62 Si el evento es clasificado como nivel 3 se conformará el equipo para la unidad de análisis que estará integrado por el líder del Programa de Seguridad del paciente, coordinadora de enfermería, coordinador de proceso o servicio, personal relacionado con el evento, líderes de procesos (farmacovigilancia, tecnovigilancia, biomédica, etc.) en caso de ser necesario según el evento. El análisis y gestión del evento se realizará aplicando la metodología ANCLA diligenciando el FORMATO COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN CLÍNICA UNIDAD DE ANÁLISIS OADS-CA-F-64. Figura 1. Nivel de análisis y gestión de los eventos relacionados con la atención en salud Fuente: Organización latinoamericana para la seguridad del paciente 8.9 CÓMO SE ANALIZA EL EVENTO? Para el análisis del evento, se tomará como referencia el modelo ANCLA propuesto por ICONTEC, donde se logra determinar los factores contribuyentes para la ocurrencia de incidentes y eventos adversos. El modelo contempla cinco niveles de investigación que permiten identificar los actos inseguros, las precondiciones para actos inseguros (Modelo SHELL), la supervisión, las influencias organizacionales y la influencia de la legislación y el estado, como herramienta para definir las recomendaciones adecuadas y su respectivo plan de acción. Dicha metodología fue aprobada mediante sesión del Comité de seguridad del paciente y gestión Clínica del Hospital San Rafael de Tunja vigencia 2013, como método de investigación y análisis de los eventos.

19 REPORTE Y GESTION DE Página 19 de 34 El registro del análisis de eventos relacionados con la atención en salud, en el Hospital San Rafael de Tunja se efectuará en el FORMATO COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN CLÍNICA UNIDAD DE ANÁLISIS OADS-CA-F-64. Para la realizar la investigación de un evento, se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones: vo final, que el evento no se repita incluyendo la interpretación exacta de los testimonios y conceptos recibidos. Los niveles de investigación de la metodología de análisis son los siguientes: Nivel 1.-Acto Inseguro: Se refiere a las acciones u omisiones por parte del equipo tratante, mediante la cual bien sea por error o por falta de adherencia a normas, el paciente sufre un daño. En este se analizan los siguientes aspectos: Figura 2. Nivel 1.-Acto Inseguro Errores Acto Inseguro Falta Adherencia normas Errores de decisión Errores de Habilidad Errores de Percepción Rutinarias Excepcionales Procedimiento Escogencia Resolver problemas Fallas de atención Fallas de memoria Errores de técnica Estado real del paciente Paciente subvalorado No seguimiento de normas o protocolos Permisividad ante actos inseguros No adherencia a normas de entrenamiento Fuente. Icontec Internacional. Nivel 2.-Precondiciones para Actos Inseguros: Es decir las situaciones que impulsan o promueven la aparición de Actos inseguros, y que se documentan como factores contribuyentes al evento. Figura 3. -Precondiciones para Actos Inseguros:

20 REPORTE Y GESTION DE Página 20 de 34 Ambiente físico Iluminación Ruido Temperatura Contaminación Infraestructura Otros Ambiente tecnológico Falta de insumos Mantenimiento inadecuado Falta de capacitación Tecnovigilancia Otros Precondiciones para Acto Inseguro Documentación Estados mentales o fisiológicos/adversos Historia clínica Falta de protocolos Ordenes inadecuadas otros Permisividad Falta de motivación Stress Confusión Problemas personales Inexperiencia Exceso de confianza Distracción Perdida del alerta situacional Problemas psicológicos Enfermedades comunes /resfriados/otros guayabo Limitaciones físicas/mentales Problemas visuales, auditivos Discapacidades Bajo nivel académico Falta de calificación para la tarea Actitudes peligrosas Comunicación Trabajo en equipo Otros Fallas en briefing, debriefing, NOGO Falta de trabajo en equipo Falta de liderazgo Comunicación inadecuada Condiciones del paciente o su familia Procedimiento no indicado Fuente. Icontec Internacional. Nivel 3.-Supervision: Son los factores propios de la organización o de las personas encargadas de auditar o supervisar, quienes al cometer errores o falta de adherencia a normas, permiten o contribuyen a la aparición del evento. Figura 4. Supervisión Fuente. Icontec Internacional. Nivel 4.-Organización: Son los factores contribuyentes al evento, Organización, relacionadas con temas administrativos y de recursos. derivados de fallas en la

21 REPORTE Y GESTION DE Página 21 de 34 Figura5.Organizacion Fuente. Icontec Internacional. Nivel 5.-:Legislación, Estado y otros: Situaciones o factores que contribuyen al evento, relacionados con fallas o ausencia de normatividad al respecto, o derivados de la imposibilidad del Estado para regular y controlar el sistema de salud, o de otros actores intervinientes como contratantes, que contribuyen a la aparición de eventos adversos o incidentes. Figura 6. Legislación, Estado. Fuente. Icontec Internacional.

22 REPORTE Y GESTION DE Página 22 de QUE INFORMACION DEBEMOS TENER PARA EL ANALISIS? Para el análisis del evento relacionado con la atención en salud, es necesario contar con información del evento, para lo cual se debe tener en cuenta la siguiente lista de chequeo: Tabla 5. Lista chequeo. Herramientas de información para análisis de eventos No. Acción a Realizar Características 1 Reunión inicial de los integrantes del equipo investigador 2 Entrevista a las personas participantes en el evento Briefing- Presentación del caso Revisión completa de la documentación Briefing a los participantes Lugar privado, solamente a título informativo 3 Revisión completa de la Historia Clínica Revisión de historia clínica en todos sus componentes. 4 Revisión de nuevos datos, implementos, guías o protocolos pertinentes Los investigadores se reparten funciones 5 Entrevistas con expertos (si aplica) Fuente: metodología ANCLA REUNION INICIAL En un escenario donde el equipo interdisciplinario calificado en donde participa la segunda víctima, su equipo clínico relacionado con la atención del paciente, se reúnen para ser escuchada ante sus pares, ante los miembros del Comité de Ética Hospitalaria (en caso de ser necesario) y/o ante un delegado del organismo de asesoría jurídica (en caso de ser necesario). Ante los eventos adversos sucedidos en la prestación del servicio, son victimas no solo los pacientes. También lo son los médicos y su equipo clínico, sus familias, las familias de los pacientes y la institución. Para el adecuado manejo es necesario que el médico como segunda victima, abandone su papel de victima y se convierta en parte de la solución del problema. Se debe tener en cuenta que esta segunda víctima es un ser humano que debe ser respetado y apoyado para que de manera profesional asuma su responsabilidad y sepa ayudar a las otras víctimas. El Trabajo en equipo protege al médico y a la institución. A menudo reaccionan ante el evento adverso con rabia y proyección de la culpa y pueden actuar defensiva y duramente, culpando e increpando al paciente o a otros miembros de su equipo. El malestar se acrecienta cuando es demandado por mala práctica. El manejo del evento adverso debe comenzar por prevenirlo. Sin embargo, cuando ocurre su abordaje no se debe olvidar a la segunda víctima para que salga de ese nivel y se ubique en uno en el cual se convierta en parte de la solución, habiendo sido parte del problema. Es entonces cuando tienen esperanza de alivio las otras víctimas. Si el médico es acogido por sus pares, quienes por lógica son quienes

23 REPORTE Y GESTION DE Página 23 de 34 mejor pueden ayudarle, se sentirá reafirmado en su papel de médico y podrá sincerarse con los pacientes, sus familias y la comunidad en general. La respuesta es asombrosa ante un médico sensible y transparente, porque ello estimula la inagotable capacidad humana del perdón. ACTIVIDADES DE LA REUNION INICIAL 1. Crear un escenario adecuado 2. Designar las personas indicadas para participar en la reunión, lideradas por una de ellas. 3. Crear un ambiente en el que el médico pueda expresar con confianza ante sus pares, sus emociones (catarsis) frente al evento adverso y explorar los mecanismos con que cuenta para superar la situación. 4. Animar al profesional (o profesionales) involucrados en el evento adverso, a describir lo ocurrido. 5. Aceptar y respetar su versión porque es su vivencia de la experiencia, sin minimizar la importancia del evento adverso. 6. Establecer un diálogo y no un interrogatorio en el cual se puedan compartir las experiencias que han tenido los participantes con sus propios eventos adversos y la forma como los han resuelto, con el objetivo de disminuir la sensación de aislamiento del médico. 7. Discutir la conveniencia o no de comentar el evento adverso con el paciente o su familia, así no se hayan percatado del mismo. 8. El médico tiene una responsabilidad ética de comentar con el paciente y su familia, el evento adverso, especialmente si ha habido daño y con mayor razón si ha habido muerte. 9. Ofrecer acompañamiento institucional y jurídico al médico QUIEN ANALIZA EL EVENTO? Una vez clasificado y notificado el reporte, el equipo de la Unidad de Análisis responsable de acuerdo con el nivel de clasificación y priorización realizan la investigación, análisis y proyección del plan de mejoramiento. Los eventos adversos ocurridos y el análisis que se hace de ellos, se dan a conocer a todo el personal periódicamente, como estrategia para prevenir la ocurrencia de errores en la atención y evitar que se repitan los que ya han ocurrido, pero sin mencionar los nombres de los trabajadores involucrados.

24 REPORTE Y GESTION DE Página 24 de CUALES SON LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO UNIDAD DE ANALISIS NIVEL 3? La seguridad del paciente es obligación de cada uno de los trabajadores de la salud en su puesto de trabajo. El desarrollo de un liderazgo que lleve a la institución a comprometerse con la realización de actos clínicos más seguros en donde quiera que un paciente se encuentre, será posible cuando ese liderazgo sea ejercido no solo por el director de la institución, sino por todos aquellos que tienen bajo su mando colaboradores que están en contacto directo con los pacientes. A continuación se describen los roles y funciones de los integrantes del equipo de unidad de análisis de eventos relacionados con la atención del paciente: Cargo Institucional Rol Función en la Unidad de análisis Coordinador de proceso o Líder del equipo Revisión de historia clínica en todos sus componentes. servicio, personal relacionado con el evento investigador Unidad de Análisis Revisión de nuevos datos, implementos, guías o protocolos pertinentes Entrevista a las personas participantes en el evento Coordinadora de enfermería Líderes y/o coordinadores de procesos (epidemiologia, archivo historias Clinicas, fármaco-tecnovigilancia, biomédica, etc.) Líder del Programa de Seguridad del Paciente Integrante equipo investigador Integrante equipo investigador Asesor del equipo Unidad de Análisis 8.13 ELABORAR PLAN DE MEJORAMIENTO Apoyo al Líder del equipo Unidad de Análisis en la recopilación de la información relacionada con el evento Apoyo al Líder del equipo Unidad de Análisis en la recopilación de la información relacionada con el evento Validación de la información (historia clínica, datos de entrevistas a las personas participantes del evento, guías, protocolos. Participar en la investigación de los eventos. Asesoría y acompañamiento en la realización de la unidad de análisis. Estimular, promover y apoyar al equipo en la implementación de planes para minimizar los eventos adversos Seguimiento a la ejecución del plan de mejoramiento Para los eventos nivel 1 y nivel 2: las acciones de mejoramiento preventivas y correctivas se consignarán en el formato Cód.: OADS-CA-F-62 REPORTE DE CON LA ATENCION DEL PACIENTE Para los eventos nivel 3: el equipo que realiza la unidad de análisis establecerá el plan de mejora en el Formato Cód.: OADS-CA-F-12 FORMATO INSTITUCIONAL PARA ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE

25 REPORTE Y GESTION DE Página 25 de 34 PLANES DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS, diligenciando la totalidad de las casillas contenidas en el formato. El plan de mejoramiento se implementará para mitigar el riesgo de que el evento adverso o incidente vuelva a presentarse. El plan de mejoramiento será revisado y aprobado por el Líder del Programa de Seguridad del paciente. Cuando las acciones de mejoramiento impliquen la gestión de recursos (humanos, económicos, entre otros) deberá ser aprobado por la gerencia y la Subgerencia de Servicios de Salud. COMPONENTES DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO? HALLAZGOS: Debe expresarse con claridad y sencillez en qué consiste. Ejemplo ausencia de protocolo, falta de capacitación, no adherencia a guía de manejo, etc. EVIDENCIADA A TRAVES DE: se debe referenciar la fuente de los hallazgos: auditoria interna, auditoria externa, autoevaluación, buzones, etc. ACCION DE MEJORAMIENTO: Son las actividades y tareas que permitirán reducir la brecha entre la situación actual y la situación deseada. Las acciones de mejora planteadas deben ser evidenciadas y soportadas físicamente. RESPONSABLE: En este se debe detallar los responsables de cada una de las acciones o actividades del plan a realizar. CUANDO: Cada acción planteada en el Plan de Mejoramiento debe establecer un intervalo de tiempo determinado para su realización, por tanto, es necesario definir cuándo comienza y cuándo termina la actividad. SEGUIMIENTO: El Seguimiento corresponde a una revisión constante y periódica, de la ejecución de cada una o del conjunto de las actividades establecidas en el Plan de Mejoramiento. Se requiere establecer fechas de control El seguimiento a las acciones relacionadas con el Reporte de Fallas en la Atención, y análisis de eventos relacionados con la atención del paciente serán efectuadas de manera mensual a través del Comité de Seguridad del Paciente y gestión Clínica, según lo descrito en el Procedimiento reporte y gestión de eventos relacionados con la atención del paciente de la Institución. Ningún plan de mejoramiento tendrá vigencia mayor a un año.

26 REPORTE Y GESTION DE Página 26 de NOTIFICACION DE LA NO OCURRENCIA DE CON LA ATENCION DEL PACIENTE: Para los servicios en los cuales no se detectan y/o reportan eventos relacionados con la atención del paciente durante el mes, se diligencia el formato Cód.: OADS-CA-F-62 REPORTE DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA ATENCION DEL PACIENTE, en la casilla correspondiente a la Notificación de No ocurrencia de eventos relacionados con la atención del paciente consignando los nombres en letra legible del médico hospitalario y enfermero coordinador del servicio que notifica 10. COMO SE ESTIMULA EL REPORTE? Las Directivas y Coordinadores de área del hospital deben demostrar y ser explícitos en el compromiso con la seguridad del paciente como estrategia indispensable para un entorno seguro y promover una transformación hacia una cultura de seguridad. Es necesario promover una cultura que anime la discusión y la comunicación de aquellas situaciones y circunstancias que puedan suponer una amenaza para la seguridad de los pacientes; y que vea en la aparición de errores y sucesos adversos una oportunidad de mejora. Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad. Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente. Garantizar la confidencialidad de los análisis y sensibilizar al personal acerca de la importancia de reportar errores y eventos adversos, resaltando que no se denuncia a las personas sino los hechos. 11. LAS VICTIMAS DEL EVENTO ADVERSO: LA CONDICIÓN DE VÍCTIMAS Por la índole social y humana del ejercicio de la medicina, cuando se produce un evento adverso surge una cascada de víctimas. Por definición, víctima es quien sufre la adversidad del entorno bio-sociocultural en el cual desarrolla su existencia. QUIÉNES SON LAS VÍCTIMAS DEL EVENTO ADVERSO? El paciente como primera víctima del evento adverso. Si sobrevive al evento adverso, sus trastornos psicológicos, espirituales y socio-culturales serán proporcionales a la incapacidad que se le halla generado, pero dependerán también del tipo de personalidad que tenga, del tipo de familia a que pertenezca y del entorno social en que se mueva, que actuaran como caja de resonancia. El médico debe tener en cuenta todos estos factores en el ejercicio de sus funciones como tal.

27 REPORTE Y GESTION DE Página 27 de 34 El médico como segunda víctima de su propio evento adverso. El médico es también una segunda víctima porque puede tener los mismos daños que se observan en la primera víctima, incluidos los físicos si como resultado de su operar adquiere una infección, por Ej.: El sida o hepatitis. En su caso también juegan papel su personalidad, la de su familia y la índole del entorno en el cual se mueve. Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento adverso. No cabe duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en víctimas del evento adverso por el cúmulo de pérdidas que se les vienen encima y por la depresión y angustia que aparecen posteriormente. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda psicológica para superar los estragos del trauma. El equipo del médico es también damnificado porque el evento adverso puede lesionar la imagen que tienen de su líder, imagen alrededor de la cual han ido construyendo una confianza y una autoestima profesionales. Las instituciones de salud como terceras víctimas del evento adverso Las instituciones que cuentan en su nómina al médico son también victimas. En efecto uno de los problemas que se observan es lo caro que resulta perder a un profesional y lograr poner en su puesto a otro que efectivamente lo reemplace. 12. QUE ACCIONES DE MEJORA ASUME LA SEGUNDA VICTIMA Y SU EQUIPO CLINICO ANTE LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO? 1. Socialización del evento adverso al equipo de la especialidad par fortaleciendo la Política de seguridad del Paciente 2. Diseño e implementación de nuevas prácticas seguras, en caso de requerirse. 3. Desarrollo de acciones educativas, entre ellas: Revisión, socialización de protocolos, procedimientos y/o guías clínicas relacionadas con el evento. Campañas de sensibilización a su equipo clínico y a la Institución. Circulares informativas recordando la adherencia y cumplimiento a procedimientos, protocolos y/o guías clínicas. 4. Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso 5. Acompañamiento Institucional por Asesoría jurídica si el evento adverso es centinela. En caso de eventos adversos repetitivos donde se encuentra involucrado el factor humano especialmente por el mismo personal de salud se tomarán acciones relacionadas en la evaluación de desempeño institucional. Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento

28 REPORTE Y GESTION DE Página 28 de 34 El objetivo de la notificación y el análisis del evento es el aprendizaje a partir de la información recibida, la mayoría de los eventos adversos atribuibles a la atención en salud no deberían ser tributarios de acciones legales, ya que en sus causas no se puede identificar intencionalidad o negligencia. Es importante tener en cuenta las siguientes características del sistema de reporte de eventos adversos: NO PUNITIVO: las personas que notifican están libres del miedo a represalias o castigo como resultado del reporte. CONFIDENCIALIDAD: la identificación del paciente, el notificador y la institución nunca deben ser reveladas a terceras personas. INDEPENDIENTE: el sistema es independiente de cualquier autoridad con poder de castigar a la institución o al reportante. ANALISIS POR EXPERTOS: los informes son evaluado por expertos que conocen las circunstancias Clinicas y están entrenados para reconocer las causas del sistema. ANALISIS A TIEMPO: los informes son analizados pronto y las recomendaciones rapidamente difundidas a las personas interesadas, especialmente cuando haya riesgos graves. ORIENTACION SISTEMICA: las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema mas que hacia la persona CUANDO EDUCAR O CUANDO CASTIGAR?- CULTURA JUSTA: Para obtener cultura en seguridad del paciente es fundamental lograr un medio ambiente institucional libre de culpa, donde las personas sientan confianza de comentar libremente sus errores porque no serán objeto de castigo, pero a la vez llena de responsabilidad y compromiso con el mejoramiento continuo. En la E.S.E Hospital San Rafael de Tunja en caso de ser eventos repetitivos en más de dos veces se opta por la cultura justa en el cual se harán llamados de atención a su hoja de vida, asistencia a capacitaciones con el ánimo de motivar su enriquecimiento profesional y evitar ser partícipe de nuevos eventos. Los esfuerzos que se hacen en educación del personal tienen que verse reflejados en una disminución real de los eventos adversos o en la no repetición de los ya producidos y analizados. Para esto se hace necesario que la institución defina claramente las normas y los procesos, y haga su despliegue a cada puesto de trabajo, de tal manera que quede claro para todas las personas que los procesos y estándares fueron definidos.

29 REPORTE Y GESTION DE Página 29 de 34 En la siguiente figura se describen 3 zonas las cuales ayudan a la institución a tomar la decisión de cuando educar o cuando castigar: 13. COMO ABORDAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN EVENTO ADVERSO: Ante un evento adverso el no ofrecer una explicación oportuna, ha sido un factor que ha contribuido a que los pacientes y sus familias inicien un proceso legal que generalmente se da por una o más de las siguientes razones: No están conformes con el resultado del proceso de atención No ha habido una comunicación efectiva medico paciente Quieren evitar que el evento se repita Desean que alguien sea castigado Buscan tener un beneficio económico 13.1 PORQUE DEBEMOS COMUNICARNOS CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN EVENTO ADVERSO? Porque ser honestos es uno de nuestros valores Porque hace parte de la política de seguridad del paciente