Gracias por seleccionar Lincoln Pediatric Dentistry para su cuidado dental de su niño(a).

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1 Libby A. Johnson, D.D.S. Emily J. Egley, D.D.S. Katie J. Garcia, D.D.S. Gracias por seleccionar Lincoln Pediatric Dentistry para su cuidado dental de su niño(a). Su cita inicial con su niño(a) tomará aproximadamente minutos. Nos gustaría, si pueden llegar 10 minutos antes de su cita para poder procesar problemas de salud y seguro de su niño(a). Si hay una barrera de idioma, por favor traiga a un intérprete para poder comprender el tratamiento de su niño(a) y alguna obligación financiera. Nosotros tratamos de acomodar y planificar un tiempo que funcione para usted para una cita. Si por alguna razón usted no puede acudir a su cita nosotros requerimos por lo menos 24 horas antes de aviso. Si usted no nos avisa, pueden perder su cita y no podemos rehacer su cita. Si por alguna razón usted va a llegar 5 a 10 minutos de retraso, nosotros quizás tengamos que mover su cita a otro tiempo o a otro día. Complete por favor la Matricula de Paciente e Historia de salud antes de llar a nuestra oficina. Esta forma puede ser enviada por fax a nuestra oficina antes de la cita. Para ver cómo será la primera cita de su niño(a), visite nuestra página electrónica Valla a Examen/Medidas preventivas, debajo de Examen comprensivo - Nuevo paciente, elija el enlace de video: North Office: 3272 Salt Creek Cr., Ste. A, Lincoln, NE (402) Fax (402) Southeast Office: 4301 S. 80 th St., Lincoln, NE (402) Fax (402)

2 Dr. Heidi Stark is a native of Lincoln and received her dental degree from the University of Nebraska Medical Center. She completed her Pediatric Dental Residency at Children s Memorial Hospital of Northwestern University in Chicago, IL. Dr. Heidi is a Diplomate of the American Board of Pediatric Dentistry and has been elected a Fellow of the International College of Dentists and American College of Dentists. She is a member of the American Academy of Pediatric Dentistry, American Dental Association, Nebraska Dental Association, Lincoln District Dental Association, and American Academy of Pediatrics. She is a board member of the Lincoln Lancaster County Health Department and Heart to Honduras. She serves on health advisory committees for ExCite and HeadStart. She and her husband, Todd, have two children. They are active in the community, their church, and with mission work in Honduras. Elizabeth A. Johnson, D.D.S. Dr. Libby Johnson grew up in Sioux Falls, South Dakota. She received her dental degree from the University of Nebraska Medical Center in She completed her pediatric residency program at UNMC in Omaha, and started practicing at Lincoln Pediatric Dentistry in July Dr. Libby is a member of the American Academy of Pediatric Dentistry, American Dental Association, Nebraska Dental Association, and the Lincoln District Dental Association. She and her husband, Andrew, enjoy watching Husker football, golfing, and spending time with friends and family. They welcomed their daughter, Georgia, in August Emily J. Egley, D.D.S. Dr. Emily Egley is originally from Blue Springs, Missouri. She came to Nebraska to attend UNL. She graduated from the University of Nebraska in 2006, UNMC College of Dentistry in 2010 and the UNMC Pediatric Dental residency program in Dr. Emily is a member of the American Academy of Pediatric Dentistry, American Dental Association, Nebraska Dental Association, and Lincoln District Dental Association. She married her husband, Josh, in the summer of Their son, Emmett, was born in October She enjoys cooking, gardening, reading, yoga, and being a mom. Katie J. Garcia D.D.S. Dr. Katie Garcia grew up in Lincoln, NE. She graduated from the University of Nebraska-Lincoln in 2005 and received her Doctor of Dental Surgery degree from the University of Nebraska Medical Center, College of Dentistry in She then completed a general practice residency at Peninsula Hospital in Queens, New York. Dr. Katie completed her pediatric dental residency at Ann and Robert H. Lurie Children s Hospital of Northwestern University in Chicago, IL in June Dr. Katie is a member of the American Academy of Pediatric Dentistry and American Dental Association. She enjoys playing tennis and golf, snowboarding, traveling to new places, and spending time outside playing with her dog, Oliver. 2 LOCATIONS 3272 Salt Creek Circle, Suite A Lincoln, NE (402) Fax (402) S. 80th St. Lincoln, NE (Southwest corner of 80th & Pioneers Blvd) Fax N. 27th Street I-80 Fletcher Ave. North Star High School Salt Creek Circle Superior Street W N S N. 33rd Street If coming from the South: 1. Drive north on 27 th Street to Superior Street. 2. Turn right on Superior Street and go 1.57 miles. 3. Turn left on North 33 rd Street and go 0.8 miles. 4. Turn left on Salt Creek Circle past the NHA building. 5. We are the third building on the right. If coming from the North: 1. Take Exit #403/27 th Street Exit from Interstate Turn south on N. 27 th Street and go 0.66 miles. 3. Turn left on Fletcher Avenue and go 0.56 miles. 4. Continue on N. 33 rd Street and go 0.3 miles. 5. Turn right on Salt Creek Circle before the NHA building. 6. We are the third building on the right. S. 70th St. Van Dorn St. Pioneers Blvd. Old Cheney Rd. North Location Southeast Location Lucile Dr. S. 80th St. E 84th St. Heidi J. Stark, D.D.S. Elizabeth A. Johnson, D.D.S. Emily J. Egley, D.D.S. Katie J. Garcia, D.D.S. North Office 3272 Salt Creek Circle, Suite A Lincoln, Nebraska (402) Fax (402) Southeast Office 4301 S. 80th St. Lincoln, NE (402) Fax (402)

3 Welcome to our practice We are pleased that you have chosen our office to provide dental care for your child. Our goal is to help your child achieve a healthy smile and remain cavity free. We want to educate you and your child so that he/she will grow up having a positive dental experience that can be passed on to family and friends. Our office is specially designed to treat infants, children, teenagers, and patients with special needs. You will find that our staff is trained to understand the concerns and needs of children and their parents. We want your child to leave our office feeling good about the experience and understanding the importance of good oral hygiene. We are confident you will find Dr. Heidi, Dr. Libby, Dr. Emily, Dr. Katie and our staff to be caring, competent, and gentle. We are always willing to answer any of your questions or concerns. The benefit of a dental visit by age one The American Academy of Pediatrics and American Academy of Pediatric Dentistry recommend children have their first dental visit when the first tooth comes in, usually between six and twelve months of age. Establishing a dental home by age one prevents decay because of early education and preventative care. In addition, parents can anticipate what to expect in their child s dental development. Also, if your child has a dental emergency, they will be more comfortable in our office and we will be familiar with your child. What to expect at your child s first visit Your child s first dental visit will include a medical history review and a thorough dental exam. The dental exam will be an evaluation of the teeth and gums, a head and neck exam, and a preliminary orthodontic evaluation. Dr. Emily Dr. Katie Dr. Heidi Dr. Libby What is a Pediatric Dentist? Pediatric dentists evaluate, treat, and maintain the tissues and structures of the mouth from infancy to adolescence. Pediatric dentists complete two additional years of specialized training following dental school, which includes study in child psychology, growth, and development. Our dentists are trained and qualified to care for patients with special medical, physical, and mental needs. Their training allows us to provide the most upto-date treatment for a wide variety of children s dental problems, which include, but are not limited to: cavities, crowded and/or crooked teeth, and emergency care for chipped, fractured, or knocked out teeth. Your child will receive a cleaning and fluoride treatment. Digital x-rays may be taken based on the child s needs. Our dentists will develop a diagnosis and treatment plan and will discuss the findings with you at the end of the appointment. We find by age 3 most children like to come back to the treatment area by themselves and enjoy their independence. We encourage this, as we continue to develop a relationship with your child. We spend time talking with them and showing them photos of cavities, plaque, dental floss and healthy teeth. We also teach them how to brush with adult supervision at our child size brushing stations. You will be given a tour of the office following your child s first appointment, prior to visiting with Dr. Heidi, Dr. Libby, Dr. Emily, or Dr. Katie. Preparing your child for their first dental visit If your child s first visit is after age one or they have had a previous bad experience, you can talk to your child about their dental visit. Keep it simple and positive by telling them they will get their teeth counted and receive a new toothbrush, and maybe even have pictures taken of their teeth. Please do not use scary words or talk about your anxiety because children can become unnecessarily afraid. About our offices Our offices are decorated with a lodge theme and split log siding, bears, and our familiar moose. You will enjoy spacious treatment areas, a comfortable reception area, play rooms, and large windows that all provide a very open feel. Financial Policy Payment is due at the time dental services are provided. As a courtesy, we will bill your insurance company for their portion. We accept cash, checks, Visa, MasterCard or Discover. An alternative, CitiHealth, is a healthcare credit system which allows interest free payments for up to one year. Applications are available online at or from our financial coordinator.

4 Heidi J. Stark, D.D.S Salt Creek Circle, Suite A Lincoln, NE (402) Fax (402) Salt Creek Dentista Circle, Suite Compasiva A Lincoln, para infants, NE ninos, (402) adloecentes y necesidades Fax (402) especiales Dentista Compasiva para infants, ninos, adloecentes y necesidades especiales Registro E Historial del Paciente Registro E Historial del Paciente PARA PODER PROVEER MEJORES, SEGUROS Y COMPRENSIVOS CUIDADOS DENTALES PARA SU HIJO, LE DAMOS GRACIAS POR PARA PODER PROVEER ADELANTADO MEJORES, SEGUROS POR COMPLETAR Y COMPRENSIVOS NUESTRA DETALLADA CUIDADOS FORMA DENTALES HISTORIAL PARA SU HIJO, MEDICO LE DAMOS GRACIAS POR ADELANTADO POR COMPLETAR FAVOR NUESTRA DE UTILIZAR DETALLADA TINTA NEGRA FORMA DE HISTORIAL MEDICO Nombre del Nino(a) FAVOR DE UTILIZAR TINTA NEGRA Sobrenombre Nombre del Nino(a) Nombre Segundo Nombre Apellido Sobrenombre Fecha de Nacimiento Nombre Segundo Edad Nombre SS# Apellido Genero M F Fecha de Nacimiento Edad SS# Genero M F Ciudad Estado Codigo Postal Ciudad Telefono Casa Estado Codigo Postal Idioma que habla el nino principalmente El Telefono nino Primordialmente Casa vive con (marca todo lo que Idioma aplique): que habla Mama el nino Papa principalmente Madrastra Padrastro El nino Primordialmente vive con (marca todo lo que aplique): Mama Padre Adoptivo/Guardian Papa Madrastra Otro Padrastro hogar Padre Adoptivo/Guardian Otro hogar Ha tenido o ha sido diagnosticado en algun momento su nino con alguna de las siguientes condiciones? Favor Ha tenido de marcar o ha sido SI o diagnosticado NO en algun momento su nino con alguna de las siguientes condiciones? SI Favor NO de marcar SI o NO SI ADD/ADHD SI NO SI Abuso Infantil SI NO SI Dano de Dientes Frontales ADD/ADHD Desorden de Deficiencia de Abuso Fisura de Infantil Paladar / Labi Dano Enfermedad de Dientes del Rinones Frontales Atencion/Desorden Deficiencia Hiperativo de Fisura Ulceras de Paladar / Labi Enfermedad del Rinones Pulmones Atencion/Desorden Hiperativo Ulceras Atraso de Desarrollo Mental Enfermedad Mentalmente del Minusvalido Pulmones de SIDA Atencion Atraso Nivel de de Edad Desarrollo del Paciente Mental es: Mentalmente Implantes Metalicos, Minusvalido DA Asma Diabetes Nivel de Edad del Paciente es: Implantes Barras/Clavos Metalicos, Asma Autismo Diabetes Dolor de Dido / Infecciones de Barras/Clavos Nacimiento Prematuro Autismo Problemas de conducta Dolor Dido de Dido / Infecciones de Nacimiento Sangrado prolongado Prematuro en Problemas Defectos de de Nacimiento conducta Dido Epilepsia / Ataques Sangrado Heridas prolongado en Defectos Sangrado de Nacimiento Encias Epilepsia Desordenados / Ataques Heridas Cuidado Psiquiatrico Sangrado Transfusion de de Encias sangre Desordenados Condition los ojos Cuidado Fiebre Reumatica Psiquiatrico Transfusion Problemas de de Huesos sangre y Condition Femenino: de Esta los usted ojos Fiebre Enfermedad Reumatica de las Celulas Problemas Coyonturas de Huesos y Femenino: Embarazada? Esta usted Enfermedad Dolor de Garganta de las Celulas Coyonturas Dano Cerebral Embarazada? Impedimento de Audio Dolor Impedimento de Garganta del Habla Dano Paralisis Cerebral Impedimento Enfermedad del Corazon Audio Impedimento Padecimiento del Habla Thiroide Paralisis Dependencia Cerebral Quimica Enfermedad Soplo en el Corazon del Corazon Padecimiento Amigdalitis de Thiroide Dependencia Quimioterapia Quimica / Radiacion Soplo Hemofilia en el Corazon Amigdalitis Tuberculosis Quimioterapia Varicela / Radiacion Hemofilia Hepatitis/Padecimiento del Tuberculosis Cancer, Tumores Varicela Hepatitis/Padecimiento Higado del Cancer, Tumores Higado Presion Arterial Alta Presion Arterial Alta Nombre del Medico Telefono Fecha Ultimo Examen Nombre Esta tu hijo del recientemente Medico bajo el cuidado de un Doctor Telefono por alguna razon? Fecha SI Ultimo NO Examen Esta tu hijo recientemente bajo el cuidado de un Doctor por alguna razon? Esta tu hijo tomando algunos medicamentos? Esta Mencionalos tu hijo tomando algunos medicamentos? Es Mencionalos su hijo alergico a alguna medicina, latex, comidas o metales? Es Mencionalos su hijo alergico a alguna medicina, latex, comidas o metales? Son Mencionalos necesarios los antibioticos antes del trabajo dental debido a soplo en el corazon defectos, protesis u otras razones Son necesarios medicas? los antibioticos antes del trabajo dental debido a soplo en el corazon defectos, protesis u otras razones medicas? Ha sido tu hijo Hospitalizado, Sedado o tenido alguna cirugia? Ha sido tu hijo Hospitalizado, Sedado o tenido alguna cirugia? Ha tenido algun miembro de la familia incluyendo su nino un problema con sedantes o anesthesia general? NO Ha tenido algun miembro de la familia incluyendo su nino un problema con sedantes o anesthesia general? NO Esta al corriente de sus vacunas su nino? Esta Hay alguna corriente otra informacion de sus vacunas de salud su nino? que debamos saber? NO Hay alguna otra informacion de salud que debamos saber? 1

5 Historial Dental Es esta la primera consulta dental de su hijo? Dentista anterior Fecha de la ultima cita Que tan a menudo se cepilla los dientes su hijo? Fecha de los ultimos rayos-x El cepillado de su hijo es supervisado? Es utilizado hilo dental? Recibe su nino (marque todo lo que aplique): Fluoruro en vitaminas Agua embotellada Agua con fluoruro Fluoruro en tablets / gotas Agua potable Agua sin fluoruro Alguna herida en los dientes o encias del nino? Historial (marque todo lo que aplique): Amamantando Chupa el dedo Habitos de mamila Chupon Vaso entrenador Apretamiento de dientes A experimentado su hijo(a) una reaccion desfavorable en cuidados medicos o dentales anteriores? Como piensa que su nino(a) actuara ante el dentista? Ha tenido su nino(a) recientemente dolor dental o problemas dentales especificos que necesiten atencion dental especial? Permiso Este permio del padre o guardian es necesario para un tratamiento dental de un menor de edad. Como padre o guardian del paciente arriba mencionado, yo autorizo y pido el desarollo de los servicios dentales para este paciente del Dr. Stark. Comprendo que el Dr. Stark y otro personal autorizado puedan ser designados a tartar a el paciente arriba mencionado y utilizar radiografias digitales (rayos-x) diagnosticos, restauracion, cirugia oral, y tecnicas de manejamiento del paciente que sean razonables, necesarias y aconsejables. Tambian autorizo la administracion de anestecia o analgesicos que sean aconsejables por el Dr. Stark. He dado un reporte reacciones inusuales a medicamentos, latex, comidas o metales y cualquier otro padecimiento o condicion. Estoy de acuerdo en informar al Dr. Stark y a su personal de cualquier cambio en su historia medica. Esta autorizacion es valida hasta la revocacion mia por escrito. Autorizacion Financiera Favor de indicar la manera que desea manejar su cuenta. No tengo aseguranza dental. Pagare en efectivo o cheque e dia de la cita con un 5% de descuento de cortesia. No tengo aseguranza dental. Pagare con VISA, MasterCard, Discover, Care Credit, o CitiHealth. Tengo aseguranza dental y pagare mi parte proporcional del total de cargos en el dia de la cita. Tengo aseguranza de Medicaid. Me gustaria discutir el financiamiento a terceros a travez de CitiHealth. Acepto la responsabilidad financiera de este nino. Autorizo la liberacion de cualquier informacion dental necesaria para procesar este reclamo y todos los reclamos a futuro. Autorizo pagos de aseguranza directamente a Lincoln Pediatric Dentistry. Comprendo completamente que solamente yo soy responsable por cualquier balance no pagado por la compania aseguradora. Sere responsible de reportar cualquier cambio en la cobertura de aseguranza dental de mi hijo. Sere responsable por cualquier atrazo en el pago de mi cuenta. Firma Parentesco con el nino(a) Fecha 2

6 Informacion Del Guardian Nombre del cria o guardian Genero M F Nombre Segundo Nombre Apellido Casado(a) Soltero(a) Otro Fecha de nacimiento SS# Ciudad Estado Codigo Postal Correo Electronico Telefono Celular Telefono de casa Telefono de su trabajo Extension Ocupacion Nombre del cria o guardian Genero M F Nombre Segundo Nombre Apellido Casado(a) Soltero(a) Otro Fecha de nacimiento SS# Ciudad Estado Codigo Postal Correo Electronico Telefono Celular Telefono de casa Telefono de su trabajo Extension Ocupacion Nombre Telefono Informacion de un contacto local para emergencias (no cria/guardian) Parentesco con el nino Nombre de la aseguranza Compania aseguradora Telefono de la compania aseguradora del empleador Aseguranza Dental Primaria Telefono del empleador Aseguranza Dental Secundaria Nombre de la aseguranza Compania aseguradora Telefono de la compania aseguradora del empleador Nombre del paciente Aseguranza de Medicaid I.D.# Telefono del empleador Debido a que las referencias son importantes para nosostros, a quien debemos agradecer por referiro a nuestra oficina? Familia Amigo Doctor Nombre Telefono 3

7 Dentista Compasiva para infants, ninos, adolecentes y necesidades especiales Consentimiento HIPAA Nombre del padre o guardian: Nombre del paciente: Parentesco con el paciente: Como paciente o guardian del paciente de Heidi J. Stark, D.D.S. en Lincoln Pediatric Dentistry, he recibido y comprendo la informacion dicha por las practicas privadas de notificacion. Tengo el derecho de revocar este reconocimiento en cualquier momento enviando una notificacion por escrito. ** Tienes el derecho a no firmar este reconocimiento ** Firma del paciente, Padre o Guardian Fecha: Para Uso de Oficina Solamente We attempted to obtain written acknowledgement of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtained because: o Individual refused to sign o Communication barriers prohibited obtaining the acknowledgement o An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement o Other (Please Specify) 3272 Salt Creek Circle, Ste. A Lincoln, NE (402) Fax (402)

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