Gasometría arterial. IT-139_PG07_06 Fecha: 03/09/2012 Revisión: 1 Página 1 de 6 1. OBJETIVO.

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1 Página 1 de 6 1. OBJETIVO. Extraer al paciente sangre arterial (por punción directa o canulación de una arteria), para valorar la función respiratoria (evaluando la ventilación alveolar, a través de PaCO2 y ph, y la oxigenación PaO2) y el estado metabólico (HCO3 y ph). Obtener, conservar y trasladar la muestra de sangre arterial al laboratorio en condiciones óptimas y de calidad para un diagnóstico fiable. 2. PROCEDIMIENTO TÉCNICO. PERSONAL: DUE y auxiliar de enfermería si se requiere MATERIAL NECESARIO Batea. Antiséptico: Clorhexidina al 2% (de elección), povidona yodada, alcohol 70º. Guantes, estériles si es preciso. Gasas estériles. Rodillo (toalla enrollada o similar). Anestésico 1% o 2% sin vasoconstrictor (sin adrenalina). Jeringa y aguja 24G a 27G (para administrar anestesia local). Set estéril extracción sangre arterial (jeringa plástico con heparina litio liofilizada, aguja seguridad 22G para arteria radial y braquial y tapón hermético). Aguja 20G (si punción arteria femoral). Esparadrapo antialérgico. Contenedor rígido de objetos punzantes. Recipiente con hielo para transporte o frigo, si se retrasa el envío a laboratorio. PREPARACIÓN DEL PERSONAL Higiene de manos: lavado con agua y jabón antiséptico (siempre, si están visiblemente sucias) o uso de solución hidroalcohólica. (Categoría IA ) Colocación de guantes. El uso de guantes no excluye el lavado de manos. (Categoría IA) PREPARACIÓN DEL PACIENTE Informar al paciente sobre el procedimiento y motivos de la prueba que se le va a realizar. Solicitar su consentimiento y colaboración. Colocar al paciente en posición adecuada, cómoda y segura; paciente en sedestación, si es posible, y reposo diez minutos previos a la extracción. En pacientes con oxigenoterapia, se indicará en el volante de petición la FiO2 administrada o los parámetros ventilatorios. Si se quiere obtener gasometría basal, se retirará el aporte de oxígeno 20 minutos antes de la obtención de la muestra.

2 Página 2 de 6 TÉCNICA Comprobar identidad del paciente y la indicación médica de la prueba. Preparar el material necesario. Obtener información (y anotarlo) sobre si el paciente es: Portador de oxigeno, FiO2 de éste, y/o parámetros de ventilación mecánica, y temperatura. Alérgico a anestésico locales. Trastornos de coagulación por enfermedad o tratamiento anticoagulante. Seleccionar lugar idóneo de punción: Las arterias más utilizadas son la arterial, braquial y femoral. Extremidad no dominante, si es posible. Evitar cicatrices, lesiones cutáneas, zonas con hematomas y con múltiples punciones. No puncionar arterias de miembros paréticos o extremidad homolateral a una mastectomía. Arteria radial, a nivel del túnel carpiano, es de 1ª elección, es la más accesible y con menos riesgos post-punción. En 2º lugar arteria braquial, en fosa antecubital; ésta tiene más riesgo de punción de vena y nervio. La arteria femoral en zona inguinal, se utilizará si no hay otra opción, en parada cardiaca, shock sin pulsos periféricos, etc. Colocar al paciente en la posición adecuada para abordar la arteria elegida. Si es la arteria radial, se aconseja realizar previamente test de Allen. Anexo 1 Realizar higiene de manos. (Categoría IA) Colocarse guantes. (Categoría IA) Preparar la jeringa de gases y utilizarla según normas de fabricante. Extracción por punción directa: Valorar el uso de anestésico local: La utilización de anestesia disminuye el dolor y la hiperventilación asociada. Anexo 2 Aplicar antiséptico de elección en la zona a puncionar. Primera opción clorhexidina (acuosa o alcohólica) al 2% seguida de povidona yodada y alcohol 70%, realizando círculos de dentro a fuera. (Categoría IA) Dejar secar el antiséptico utilizado antes de puncionar, 2 minutos mínimo si povidona, o más si no ha secado al aire. (Categoría IB ) Palpar, localizar y fijar con el dedo índice y medio ligeramente separados (de la mano no dominante), la artería a puncionar. Con la mano dominante introducir la aguja y jeringa lentamente en la piel, con el bisel hacia arriba y en el punto de máximo impulso de la arteria. Según localización: o Arteria radial: Realizar prueba modificada de Allen. Brazo en abducción y rotación externa. Colocar la muñeca sobre un rodillo, en dorsiflexión de 60º. Pinchar con un ángulo de +/- 45º entre aguja y piel, y en dirección al codo.

3 Página 3 de 6 o Arteria braquial: Brazo en abducción y rotación externa, palma hacia arriba. Pinchar con un ángulo de 60º entre aguja y piel, y por encima del pliegue del codo. o Arteria femoral: Pierna en abducción y rotación externa. Pinchar con un ángulo de 90º por debajo del ligamento inguinal, para evitar la cavidad abdominal y los nervios adyacentes. Cuando la aguja penetra en la arteria, la sangre fluye de manera pulsátil a la jeringa, mantener la aguja inmóvil en este punto hasta conseguir la muestra de sangre necesaria (según la jeringa que se utilice) En caso de no localización o pérdida de la arteria, extraer la aguja hasta justo por debajo de la piel cambiando el ángulo de penetración. Nunca variar de ángulo en capas profundas, podemos lesionar vasos y nervios. Retirar aguja y jeringa y presionar con una gasa la zona de punción durante 5 min. en arteria radial; de 7 a 10 min. en arteria braquial y 10 min. en arteria femoral. En pacientes con alteraciones en la coagulación aumentar el tiempo de compresión al doble. No efectuar compresión de manera circular, para evitar efecto torniquete. Dejar un apósito estéril sobre el lugar de punción. Extracción a través de catéter arterial: Emplear técnica aséptica al tomar muestra de sangre de un catéter arterial permanente. (Nivel IV ) Cerrar el paso de la perfusión continua de solución heparinizada. Lavar la vía con 10 ml de suero fisiológico. Desechar 4 ml de sangre. Extraer la cantidad de sangre necesaria según jeringa en uso. Lavar la vía con suero fisiológico. Abrir el paso de la solución heparinizada. Eliminar las burbujas de aire que puedan quedar en la jeringa, y colocar tapón hermético para evitar la entrada de aire. (Nivel IV ) Desechar aguja de forma segura en contenedor objetos punzantes. Identificar y enviar la muestra a laboratorio para su procesamiento antes de 15 minutos, si no es posible, mantenerla en frio. (Nivel IV) Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada. Informar al paciente que debe avisarnos si observa en el lugar de punción, alguna complicación como: sangrado, hematoma, entumecimiento, hormigueo o cambio en el color de la piel. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Retirarse los guantes. Realizar higiene de manos.

4 Página 4 de 6 3. REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO. Anotar en la hoja de registro de enfermería la técnica realizada, zona de punción y las incidencias observadas. Fecha y hora del procedimiento. Firma por parte del personal. 4. RESUMEN DE EVIDENCIA Y BUENAS PRÁCTICAS. Las complicaciones de punción arterial son raras pero pueden darse: Locales: hematomas, hemorragia, infección, trombosis de la arteria y lesión del nervio adyacente. Generales:- reacción vaso-vagal por dolor debido a la punción. -anafilaxia debida a la anestesia. Los resultados de hemoglobina, electrolitos, glucosa, ph y gases arteriales obtenidos de diferentes sitios de muestreo, no muestran diferencias en los resultados. (Nivel III) Se recomienda la administración de anestesia local antes de la punción arterial, ésta evita el dolor sin afectar negativamente al éxito del procedimiento. (Grado 1B) Antes de puncionar la arteria radial, se sugiere evaluar el flujo colateral mediante el test modificado de Allen. (Grado 2C) Las muestras deben obtenerse según instrucciones del set a utilizar, para evitar errores por exceso o defecto de anticoagulante. Una vez obtenida la muestra sanguínea, debe mantenerse en condiciones de estricta anaerobiosis hasta que se lleve a cabo el análisis (eliminar burbujas de aire y evitar que entren). La presencia de burbujas de aire en la muestra aumenta los valores de PaO2 y disminuyen los de PaCO2.(Grado B) La demora en el procesamiento de la muestra da lugar a errores, no deben transcurrir más de minutos. A temperatura ambiente se produce consumo de oxigeno por los leucocitos (desciende PaO2 y aumenta PaCO2). Para evitarlo, si no se va procesar la muestra de inmediato, hay que mantenerla en frío a 4º C, como máximo 60 minutos. (Grado B) Cerciorarse de que la muestra obtenida es arterial y no venosa: palpación pulsátil, la sangre arterial fluye con facilidad. No rodear con esparadrapo el miembro puncionado, efecto torniquete. La punción repetida en un sólo sitio aumenta la posibilidad de hematomas, cicatrices o laceración arterial; si se espera muestreo múltiple puede estar indicado un catéter arterial permanente. (Grado B)

5 Página 5 de 6 5. ANEXOS. Anexo 1. Test modificado de Allen: El objetivo es identificar a los pacientes con alteración en la circulación colateral de la mano. - Explicar el procedimiento y el propósito al paciente. - Colocar la mano del paciente hacia arriba y pedir al paciente que cierre el puño. - Usando los dedos índices y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital produciendo isquemia. - Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces. Al abrir la mano, la palma aparece pálida, al no tener flujo arterial. - Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar que la mano recupera el color normal en 10 segundos. Si esto es así, la arteria cubital es permeable y significa que la prueba de Allen es positiva y se puede realizar la punción de la arteria radial. Anexo 2. Administración anestesia - Realizar una infiltración de ml. de anestesia local sin adrenalina con aguja 24G a 27G, para ello hacer una pequeña infiltración intradérmica y proseguir con una infiltración subcutánea en la zona de la arteria a puncionar, esperar 1-3 minutos para que haga efecto. - Desechar aguja según normas de seguridad. - No se recomienda el uso de cremas anestésicas. 6. NIVELES DE EVIDENCIA. CATEGORIZACIÓN CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta. EEUU Cada recomendación se clasifica en distintas categorías según su nivel de evidencia científica demostrada: CATEGORÍA IA. Fuertemente recomendada para su implementación y sustentada en estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados. CATEGORÍA IB. Fuertemente recomendada para su implementación y sustentada por algunos estudios experimentales clínicos o epidemiológicos y por un sólido razonamiento teórico. CATEGORÍA IC. Requerida por las reglamentaciones o normas y estándares en USA (no aplicable en nuestro medio). CATEGORÍA II. Sugerida para su implementación y soportada por estudios clínicos o epidemiológicos sugerentes y un razonamiento teórico. TEMAS SIN RESOLVER. No hay acuerdo en la recomendación ya que no existen suficientes evidencias ni consenso. NIVELES DE EVIDENCI A Niveles de evidencia (establecidos por el Instituto Joanna Briggs - revisión 2003) NIVEL I. Evidencia obtenida de una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos relevantes con asignación aleatoria. NIVEL II. Evidencia obtenida de, al menos, un ensayo clínico con asignación aleatoria bien diseñado. NIVEL III.1. Evidencia obtenida de ensayos clínicos sin asignación aleatoria bien diseñados. NIVEL III.2. Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histórico, dos o más estudios con grupo único, o de series temporales interrumpidas sin grupo control paralelo.

6 Página 6 de 6 NIVEL IV. Evidencia obtenida de estudios de series de casos pre y post test, o sólo post test. Consenso del grupo, guías prácticas. GRADOS DE RECOMENDACIÓN Derivan de los niveles de efectividad establecidos por el Instituto Joanna Briggs - rev GRADO A. Efectividad demostrada para su aplicación. GRADO B. Efectividad establecida que indica considerar la aplicación de los resultados. GRADO C. Efectividad no demostrada. GRADOS DE RECOMENDACIÓN (UPTODATE) GRADO 1. Recomendación fuerte: los beneficios superan claramente los riesgos y las cargas (o viceversa) para la mayoría, si no todos, los pacientes. GRADO 2. Débil recomendación: Beneficios y riesgos muy equilibrado y/ o inciertos grados de evidencia. A. De alta calidad de la evidencia: la evidencia consistente de los ensayos aleatorios o abrumadora evidencia de alguna otra forma B. Pruebas de calidad moderada: La evidencia de estudios clínicos aleatorizados con limitaciones importantes, o una evidencia muy fuerte de alguna otra forma C. Baja calidad de la evidencia: La evidencia de estudios observacionales, no sistemáticas observaciones clínicas, o de los ensayos aleatorios con graves deficiencias para una descripción completa de nuestro sistema de calificación. 7. BIBLIOGRAFIA. - UpToDate. Gases arteriales. Autores: Arthur C Theodore, MD. Scott Manaker, MD. Versión de revisión 19.3: enero Tema actualizado el 12 julio de Joanna Briggs Institute. Evidence summaries. Los gases arteriales: Información clínico. Autores: Mark A. Neill BNg. BCom, RN. 30/03/ Lightowler JV, Elliot MV. Infiltración con anestésico local antes de la punción arterial para el análisis de gases en sangre: una encuesta de la práctica actual. JR Coll Physians Lond 1997; 31:645 -Dev SP, Hillmer MD, Ferri M. Punción arterial para el análisis de gases en sangre. New England Journal of Medicine, 2011 Feb 3; 364 (5): e7 -Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía.. Fecha revisión: 11/09/ eria/procedimientos/procedimientos_2012/rd3_gasometria_arterial.pdf Elaborado por: Rosa Pintado DUE del Servicio de Urgencias Generales