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1 136 Odontología integrada para adultos A. Fractura de la mandíbula. B. Fractura nasal. C. Fractura malar. D. Fractura tercio medio. Como resumen, ante un traumatizado facial deberemos de: 1. asegurar la permeabilidad respiratoria. 2. realizar una correcta hemostasia en caso de hemorragia. 3. valorar las lesiones asociadas 4. derivar urgentemente al paciente al centro hospitalario más cercano. URGENCIAS EN PROSTODONCIA Son situaciones de carácter primordialmente estético, cuya causa es la pérdida de algún diente del grupo anterior, producido bien de forma traumática o por problemas periodontales, siendo el paciente usuario de una prótesis parcial removible, confeccionada en resina acrílica, que puede tener solución en clínica sin tener que recurrir a las técnicas de laboratorio. También podemos incluir en este apartado el caso de pacientes portadores de prótesis completas que sufren fracturas de las mismas. En todos estos casos el denominador común es la urgencia, el paciente demanda una solución rápida de su problema. Normalmente el profesional, mediante la toma de impresiones, enviadas estas al laboratorio en 24 horas en el mejor de los casos, puede satisfacer al paciente. Describiremos cuatro casos en los que el odontoestomatólogo con una técnica sencilla puede solucionar este tipo de urgencias en el gabinete: 1. Añadir un diente anterior a una prótesis removible confeccionada en resina. 2. Tratamiento de una fractura en una prótesis completa. 3. Fractura de porcelana en una rehabilitación fija. 4. Rebase en prótesis removible de resina. Figura 1 El diente, se prepara éste, haciendo una muesca para que penetre el acrílico. Se procede a batir la resina autopolimerizable rosa; seguidamente se aplica con una espátula en la prótesis y el diente (Figuras 2 y 3). El siguiente paso es introducir la prótesis en una olla a presión, entre 2-2,5 atmósferas, a una temperatura de unos 40-45, durante unos diez minutos. (Figura 4). Figura 2 1. Ejemplo de un caso de prótesis completa en que necesitamos añadir un incisivo central (Figura 1). Secuencia: En la prótesis, se proporciona espacio a nivel del incisivo, para aplicar el nuevo acrílico y posicionar el diente. Se debe asimismo biselar la zona adyacente en la que se va a colocar el diente. Figura 3

2 Urgencias dentales en odontología 137 Figura 4 Al cabo de ese tiempo, se procede a sacar la prótesis, se comprueba la oclusión, se repasan los excesos de resina con fresas y gomas especiales y finalmente se pasa a la máquina de pulir utilizando pasta de pómez y cepillos, quedando así la compostura terminada (Figura 5). 2. Fractura y reparación de una prótesis completa (Figura 6). Secuencia: Se utiliza cera dura para pegar la línea de fractura de la prótesis y se unen los fragmentos. Se realiza tanto por vestibular como por lingual (Figura 7). A nivel oclusal se puede fijar, por ej. con un tallo largo de una fresa en desuso (Figura 8). El siguiente paso es obtener el positivo de la prótesis en escayola o en silicona de laboratorio. En el ejemplo hemos utilizado este último. Después de obtener el modelo de silicona, debemos limpiar bien la prótesis de cualquier resto de cera o del material empleado. Una vez obtenido el positivo de la prótesis, se rebajan los fragmentos, se practica un biselado en la zona vecina a la línea de fractura para hacer sitio para el nuevo acrílico y se hacen retenciones en forma de cola de milano (Figura 9). El acrílico es autopolimerizable. Se aplica con espátula tanto en la zona lingual como vestibular. Una vez aplicado a la prótesis se sumerge en la olla a presión a 2-2,5 atmòsferas, a una temperatura de y durante quince a veinte minutos (Figura 10). Como final del proceso se repasa la prótesis y se pule igual que en el caso anterior (Figura 11). Figura 5 Figura 7 Figura 6 Figura 8

3 138 Odontología integrada para adultos Figura 9 Figura 10 Si no tenemos el fragmento fracturado y es pequeña la superficie a restaurar podemos solucionarlo con composite. Para ello, realizamos primero un bisel en la porcelana para aumentar la superficie de retención y mejorar los resultados estéticos. Grabamos con ácido fluorhídrico la superficie de porcelana, el tiempo de aplicación dependerá del tipo de porcelana, aproximadamente será de 2 minutos. A continuación se neutraliza durante 2 minutos con agua. Obtenemos de esta forma retención micromecánica. Aplicamos posteriormente un silano y dejamos secar (nos dará unión química entre la cerámica y el composite). Aplicamos por último un adhesivo que polimerizamos y pasamos a restaurar con composite. Por último recortamos los excesos con fresas de diamante. Finalmente, pulimos con discos y pulidores de goma (Fotos 12, 13 y 14). Si tenemos el fragmento fraturado de porcelana podemos recolocarlo grabando previamente ambas superficies de porcelana con ácido fluorhídrico. Como cemento de unión utilizaremos uno a base de resina. Si la superficie a restaurar es mayor, podemos realizar una sobrecorona. Para ello tallamos las superficies vestibular, oclusal y linguopalatina de la corona artificial sin eliminar la zona de contacto interproximal hasta llegar a metal. A nivel del margen cervical debemos de bajar lo máximo posible para evitar que se note la zona de unión. Tomamos una impresión y mandamos al laboratorio para que nos elaboren una de corona de que se cementará sobre la preparación que hemos realizado. Figura 12 Figura Fractura de porcelana en una rehabilitación fija. En situaciones como esta en las que no podemos retirar la rehabilitación de boca para enviarla al laboratorio, tenemos varias posibilidades: Figura 13

4 Urgencias dentales en odontología 139 Figura Rebasado en prótesis removible de resina. El tiempo de uso de las prótesis, aumenta más y más a medida que la esperanza de vida se incrementa progresivamente. Entre los problemas más arduos y difíciles de la odontología protética se cuentan aquellos que se relacionan con la vida útil de la prótesis. A medida que va pasando el tiempo, las superficies tisulares de las prótesis pierden su adaptación adecuada a los tejidos. Cuando se emplean prótesis desajustadas durante largos períodos de tiempo, el reborde residual puede reabsorberse gravemente debido a los movimientos de la dentadura. Como consecuencia, los tejidos que rodean la dentadura, incluidos los bordes residuales, pueden atrofiarse. Si las crestas están muy reabsorbidas, el área que soporta la prótesis se reduce y la mucosa que la rodea disminuye en espesor y elasticidad. La consecuencia es que el borde residual es incapaz de soportar adecuadamente la carga oclusal en este estado, puede producirse dolor bajo la dentadura durante la masticación, dolor que es difícil de eliminar pese a realizar cuidadosos ajustes. Además la pérdida de la superficie de asiento causa pérdida de retención, estabilidad y cambios estéticos. Antes de realizar la técnica de rebase, debemos establecer inicialmente un diagnóstico cuidadoso de los cambios que se han producido. Para ello, debemos de conocer los posibles cambios y sus síntomas. Cambios en la superficie basal protética que se descubren mediante la comparación de la forma de los tejidos con la de las prótesis, se notará por la falta de estabilidad, dolor e inflamación generalizados, aumento del espacio libre oclusal (ELO), pérdida de la estética con contactos disarmónicos. Normalmente a los 6 meses de colocar una prótesis, debemos valorar si es necesario rebasarla o no. Un procedimiento útil para valorar la necesidad de rebasado en una prótesis parcial removible es apoyar los dedos en el borde posterior libre de la base y comprobar si se produce un desalojo de los apoyos oclusales y una separación de los retenedores indirectos, que no rotarán sobre el eje de unión de los topes oclusales posteriores; si esto sucede, significa que ha habido reabsorción ósea y que es necesario rebasar. El complejo diagnóstico de las condiciones a corregir, hace que estos procedimientos no sean tan simples como muchos pacientes y odontólogos creen. Lo primero antes de realizar el rebase es lograr la salud de los tejidos de la superficie de asiento para las prótesis. Para ello, el paciente se quitará las prótesis en uso por lo menos 24 horas antes de tomarse las impresiones. Los materiales que podemos emplear a la hora de rebasar pueden ser blandos o rígidos. Los materiales blandos ( acrílicos plastificados, siliconas, poliéteres étc) tienen una serie de indicaciones principales: 1. Como acondicionador de tejidos en los casos donde los tejidos blandos hayan sido dañados; bien por trauma crónico, agudo o infección. Como por ejermplo en prótesis colocadas inmediatamente tras extracciones o cirugía bucal. 2. Como recubrimiento suave provisional cuando las prótesis normales no son bien toleradas, particularmente en pacientes de edad avanzada. Con respecto a lo anterior, existen diferentes estudios en los que se indica que un rebase blando permite compensar la falta de grosor y la viscoelasticidad de la mucosa en casos de pacientes con crestas muy reabsorbidas. Se ha visto que el dolor desaparece al reducir la fuerza de impacto durante la masticación, debido al efecto de acolchado del rebase blando provocando la disminución y dispersión de la fuerza masticatoria. En cuanto a la función masticatoria y la actividad muscular se indica que la fuerza máxima de mordida aumenta ya que se proporciona una mayor capacidad para soportar cargas por parte de las crestas residuales. La función masticatoria aumenta desde un 33% a un 42% equiparándose a las sobredentaduras que es del 40-43%. (Hayakawa y cols, 2000) Además, el ritmo masticatorio se vuelve más estable. El coeficiente de variación del ciclo, duración e intervalo decrece significativamente después de insertar las prótesis rebasadas. (Hayakawa y cols, 2000)

5 140 Odontología integrada para adultos El efecto del rebase blando sobre el trabajo de los grupos musculares es motivo de controversia. Unos autores indican que el uso de un rebase blando no parece requerir una actividad muscular extra durante la masticación. En general se observó una mayor actividad muscular cuando las dentaduras portaban rebase blando respecto de las convencionales, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En cuanto a la distribución de las tensiones en dentaduras inferiores completas con rebase blando se indica que en una dentadura inferior completa con rebase blando debemos ajustar muy bien la oclusión controlando las fuerzas laterales para reducir el riesgo de fractura de la prótesis. Al aplicar cargas de la misma magnitud se generaron mayores tensiones en una dentadura completa con rebase blando que en una base de acrílico. Los pasos a seguir en la técnica de rebasado blando son los siguientes: 1. Limpiar la superficie de la prótesis. 2. Aliviar la superficie de la prótesis a rebasar. 3. Lavar y secar. 4. Lubricar las superficies que no queremos rebasar con un separador para que no se adhiera el material. 5. Mezclar el material en las proporciones indicadas por el fabricante y extender el material sobre la superficie a rebasar (Foto 15). 6. Llevar a boca y pedirle al paciente que cierre mientras fragua el material. Pasado un tiempo, le pedimos al paciente que realice movimientos funcionales y que vuelva a cerrar. Una vez pasado el tiempo indicado para el endurecimiento total del material retiramos la prótesis de boca y procedemos a recortar los excesos con un instrumento afilado. La duración de este tipo de rebases es temporal, son porosos y acumulan olores y sabores, además de tener propiedades mecánicas y de adhesión bajas. Hoy en día, se ensayan prótesis con armazón metálico y recubrimiento completo de material blando para las prótesis mucosoportadas. Los materiales rígidos pueden ser de aplicación en clínica o en laboratorio. Los materiales rígidos de aplicación en clínica están indicados en las siguientes situaciones: Figura Como rebase temporal para dentaduras acrílicas que vayan a ser reemplazadas. Por ejemplo en implantoprótesis mientras se está realizando la osteointegración. No deben utilizarse por un tiempo superior a 4 semanas, ya que la elasticidad del acrílico se mantiene poco tiempo, además de existir una mayor tendencia a ser atacados por sustancias químicas o colonizados por Candida Albicans y pueden separarse de la resina termocurable. 2. Rebases sucesivos de prótesis inmediatas. 3. Casos de urgencia. 4. Existencia de una depresión milohioidea notable. 5. Para cercionarnos de la existencia de un mal sellado. La técnica de rebasado rígido en clínica es similar al rebasado con material blando. En cualquier caso deberemos seguir las indicaciones del fabricante (Foto 16). Rebase rígido en laboratorio con resina termocurable. Se utilizan como rebase definitivo. Figura 16

6 Urgencias dentales en odontología 141 Si la reabsorción es leve y los bordes son correctos aliviaremos la superficie interna de la prótesis y colocamos pasta zinquenólica y llevamos la prótesis a boca. Le pedimos al paciente que cierre lentamente y pasado un tiempo antes del fraguado definitivo del material pedimos al paciente que realice movimientos funcionales. Le decimos que vuelva a cerrar y una vez fraguado completamente el material retiramos de boca la prótesis y la enviamos a laboratorio. Si la reabsorción es marcada y los bordes no son correctos es necesario previamente delimitar los márgenes de la prótesis con godiva de baja fusión (verde en barra) funcionalizando los grupos musculares para obtener un perfecto sellado periférico. Una vez funcionalizada colocaremos pasta zinquenólica o silicona de consistencia media en la superficie interna, si usamos una goma de consistencia media hemos de asegurarnos de haber espaciado la prótesis al menos 2 milímetros para evitar deformación en el material de impresión, además es conveniente usar adhesivos. Una vez fraguado el material, se envía al laboratorio (Fotos 17 y 18). BIBLIOGRAFÍA 1. BAGAN SEBASTIÁN, JV y VERA SEMPERE, F. Patología de la mucosa oral. Edit. Sintex Latino. Barcelona, BERNARD TOUATI, Odontología estética y restauraciones cerámicas. Edit. Masson BOUCHER C.O, Prótesis para el desdentado total. Edit. Mundi CALATRAVA PÁRAMO, L. Lecciones de patología quirúrgica oral y maxilofacial. Edit. Oteo. Madrid, DONADO RODRÍGUEZ, M. Cirugía bucal. Patología y Técnica. Edit. el autor. Madrid, DONADO RODRÍGUEZ, M. Urgencias en odontoestomatología. Edit. el autor. Madrid, El manual de odontología. Edit. Masson-Salvat Odontología GEORGE GRABER, Atlas de prótesis parcial. Edit. Masson- Salvat Odontología ª Edición. Figura 17 Figura HAYAKAWA I. Cambios en la función masticatoria de los portadores de dentaduras completas tras rebasar la prótesis mandibular con un rebase blando. Revista Internacional Prótesis Estomatológica. Edición hispanoamericana, 2000;2(4), LÓPEZ CARRICHES C. Aspectos sobre la demanda social en urgencias de cirugía bucal. RCOE, 2000, VOL 5, Nº 2, LUCAS TOMÁS, M. Medicina oral. Edit. Salvat. Barcelona, MOYA PUERTO, V, ROLDÁN GARRIDO, B Y SÁNCHEZ SÁNCHEZ, J.A. Odontología legal y forense. Edit. Masson. Barcelona, SHIM J.S. Estudio de la distribución de las tensiones en una dentadura inferior completa de resina acrílica con rebase blando por medio del análisis de elementos finitos. Revista Internacional Prótesis Estomatológica. Edición hispanoamericana, 2000;2(3),

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