Guía para el consumidor a una mejor atención médica

Transcripción

1 Guía para el consumidor a una mejor atención médica 2005 Su guía para entender el sistema de cuidado de la salud en Texas. Place Postage Here

2 Estimado cliente de la atención médica: La Guía para el consumidor a una mejor atención médica adjunta explica los servicios que prestan Medicaid, la atención médica administrada de Medicaid y el Children s Health Insurance Program (CHIP), así como la manera en que uno puede obtener esos programas y servicios. Sugerimos que: Vea periódicamente a un proveedor de cuidado primario para que le dé atención urgente y de rutina; Aproveche la atención preventiva, especialmente para sus hijos; Tome los medicamentos recetados siguiendo las indicaciones del doctor; Use la sala de emergencias sólo cuando tenga una verdadera emergencia; y Tome decisiones buenas para la salud para usted y su familia. Como es el caso con cualquier publicación, la información siempre puede cambiar. Por favor, use los teléfonos de esta guía para llamar gratis y asegurarse de que la información que esté usando todavía esté correcta. La Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) espera que esta guía le sea útil para obtener la atención médica que usted y su familia necesitan. Atentamente Albert Hawkins

3 Guía para el consumidor a una mejor atención médica Nada es más importante que su salud o la salud de sus hijos. Use esta guía para obtener servicios y mantenerse sano. NOTA IMPORTANTE. Las normas y la información en esta guía pueden cambiar después de imprimirse. Por favor, vea el sitio web de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) en para obtener actualizaciones de esta guía.

4 Contenido Contenido Introducción...4 Cómo obtener la atención médica que necesita para su familia...4 Prepárese...4 I. MEDICAID...5 Qué es Medicaid?... 5 Cómo solicito Medicaid?... 6 Servicios de Medicaid... 7 Datos importantes sobre Medicaid...8 Familias y niños con ingresos limitados...8 Los niños...8 Las mujeres embarazadas...8 Servicios para las personas que no son ciudadanas...9 Necesidad médica debido a cuentas médicas altas...9 Servicios relacionados con un accidente Renovación de Medicaid Beneficios importantes de Medicaid Pasos Sanos de Texas Programa de Servicios Integrales de Pasos Sanos de Texas Servicios de atención a largo plazo de Medicaid...12 Beneficios de recetas médicas...12 Transporte...13 Medicaid y Medicare son programas diferentes...14 Medicaid y el seguro comercial...15 Programa Limitado para clientes de Medicaid...16 Servicios relacionados con Medicaid Servicios de planificación familiar de Medicaid La diferencia entre la atención de emergencia y la atención urgente Sus derechos como beneficiario de Medicaid...18 Cosas que debe hacer...19 Guía para el consumidor a una mejor atención médica 2

5 Cómo solicitar una audiencia imparcial de Medicaid ante el estado...19 Qué es una audiencia imparcial?...19 II. ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA DE MEDICAID...21 Contenido Qué es la atención médica administrada de Medicaid?...21 Servicios adicionales del Programa STAR...21 Dónde está el Programa STAR? Quién tiene que participar en el Programa STAR? Cómo obtengo atención médica en el Programa STAR? Cómo inscribirse y escoger un plan de salud del Programa STAR...24 Sus responsabilidades con la atención médica administrada de Medicaid..25 Preguntas frecuentes sobre el Programa STAR...26 Otros programas de atención médica administrada de Medicaid...27 NorthSTAR...27 STAR+PLUS Sus derechos con la atención médica administrada de Medicaid Cómo solicitar una audiencia imparcial de Medicaid ante el estado...31 III. Children s Health Insurance Program (CHIP) Información sobre CHIP...32 Cómo solicitar cobertura de CHIP...33 Cómo inscribirse en CHIP...33 Beneficios de CHIP Información importante de CHIP Renovación de la cobertura Preguntas frecuentes sobre CHIP...35 Qué hacer si no está contento con las decisiones de CHIP IV. Denuncias de malgasto, abuso y fraude...37 Cómo denunciar el malgasto, el abuso y el fraude...37 V. Recursos Números de teléfono útiles para llamar gratis Guía para el consumidor a una mejor atención médica

6 Introducción Cómo obtener la atención médica que necesita para su familia Texas ofrece diferentes opciones de atención médica para usted y su familia. Dependiendo de la cantidad de sus ingresos, es posible que usted y sus hijos llenen los requisitos para uno de tres programas: Medicaid (Para más información vea la página 5). Atención médica administrada de Medicaid (Para más información vea la página 21). Children's Health Insurance Program (CHIP) (Para más información vea la página 32). Esta guía describe cada una de estas opciones de atención médica y le ayuda a determinar para cuál opción llena usted los requisitos. Si no llena los requisitos de Medicaid, de la atención médica administrada de Medicaid ni de CHIP, quizás llene los requisitos para recibir beneficios de salud por medio de recursos locales o de su empleador. Recuerde siempre, puede pedir ayuda u orientación usando los Recursos al final de esta guía o llamando al número de teléfono que se da a lo largo de esta guía. Prepárese Cuando solicite servicios de uno de los planes de salud de Texas, es posible que tenga que mostrar alguna identificación u otra información. Es posible que no necesite toda esta información para todos los programas, pero es mejor estar preparado. 1) 2) 3) Lleve su tarjeta de identificación y los papeles de residencia legal de todos los miembros de la familia que solicitan beneficios. Reúna comprobantes de los ingresos mensuales y los recursos de todos los miembros de la familia (por ejemplo: el dinero que tengan en el banco, los talones de cheque de paga y la marca, el modelo y el año de sus vehículos). Tenga el número de Seguro Social de todas las personas que solicitan beneficios. No se exige el número de Seguro Social de los padres que solicitan beneficios para sus hijos. Acuérdese de: Hacer preguntas y obtener respuestas que tengan sentido para usted. Pida hablar con un supervisor si es necesario. Obtener el nombre y el número de teléfono de todas las personas con quienes hable. Obtener las reglas, las decisiones y las respuestas por escrito. Guarde una copia con sus papeles importantes. Usted es quien decide en cuanto a su atención médica! Guía para el consumidor a una mejor atención médica 4

7 Qué es Medicaid? I. MEDICAID Medicaid Medicaid es un programa que ofrece servicios de atención médica a personas que tienen ingresos limitados, que están embarazadas o que tienen discapacidades. Para llenar los requisitos de Medicaid, usted o su hijo tiene que: Ser residente de Texas. Ser ciudadano o residente legal de EE.UU. Satisfacer ciertos requisitos y límites de ingresos. Caer bajo uno de estos grupos: Familias y niños con ingresos limitados Niños Mujeres embarazadas Persona no ciudadana de EE.UU. que necesita servicios médicos de emergencia Niños con necesidad médica debido a cuentas médicas altas (menores de 19 años) Beneficiarios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) de la Administración de Seguro Social Personas de bajos ingresos que necesitan atención a largo plazo o ayuda con las actividades diarias (vea la página 12) Una vez que se inscriba en Medicaid, el estado le enviará la forma de identificación de Medicaid (Forma 3087). Guarde esa forma en un lugar seguro. Tiene que mostrarla cada vez que vaya al doctor o surta una receta médica usando Medicaid. IMPORTANTE. Si cambia de dirección o de número de teléfono: 1) 2) Llame a la oficina local de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) para que siga recibiendo su forma de identificación de Medicaid cada mes. Si recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), llame a la oficina local del Seguro Social cuando tenga que hacer un cambio. 5 Guía para el consumidor a una mejor atención médica

8 Medicaid Cómo solicito Medicaid? Hay varias formas de solicitar los beneficios de Medicaid: Si usted es una persona discapacitada o mayor de 65 años con ingresos limitados y recibe beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), no tiene que solicitar Medicaid. Usted recibirá Medicaid automáticamente cuando reciba los beneficios de SSI. Vaya a la oficina local de la Administración de Seguro Social (SSA) para solicitar los beneficios de SSI. Las solicitudes para los niños (menores de 18 años) se pueden hacer por correo, sin tener que hacer una cita. Llame a TexCare al o a la oficina local de la HHSC para recibir una solicitud por correo. Cuando su hijo reciba Medicaid por primera vez, usted tendrá que recibir una Orientación a la atención médica para que sepa la información básica de cómo funciona Medicaid y lo importantes que son los chequeos para su hijo. Debe hacer esto lo más pronto posible. Si no recibe una Orientación a la atención médica para el sexto mes de haber llenado su hijo los requisitos de Medicaid, tendrá que acudir a la oficina local de la HHSC para renovar el Medicaid de su hijo. Todas las demás personas tienen que solicitar los beneficios de Medicaid por medio de la oficina local de la HHSC o de un trabajador de casos de la HHSC en un hospital o clínica. Cuando solicite servicios en la oficina local de la HHSC, tendrá que llevar o mandar por correo (si están disponibles): Los talones de cheques de paga u otros papeles que muestren los ingresos mensuales de todos los miembros de la familia. El número de Seguro Social de todas las personas que quieran los servicios de Medicaid. Los papeles que muestren los recursos de todas las personas que quieran los servicios de Medicaid (por ejemplo: documentos del banco y la marca, el modelo y el año de sus vehículos). Esto no es necesario si solicita servicios porque está embarazada o si solicita servicios solamente para niños o jóvenes (menores de 18 años). Los papeles de residencia legal si no es ciudadano estadounidense y quiere solicitar servicios de Medicaid para sí mismo. Pruebas de domicilio (por ejemplo: cuenta de servicios públicos, carta del dueño de la vivienda). Esto no es necesario si solicita servicios solamente para niños y jóvenes (de 18 años y menores). RECUERDE. Puede pedirle a un amigo u a otra persona de su elección que sea su representante autorizado y vaya a la oficina de la HHSC a solicitar servicios por usted. También puede pedir los servicios de un intérprete de idiomas o del lenguaje de señas para que le ayude a solicitar servicios. Pida un intérprete cuando llame para programar una cita. Para más información o para encontrar la oficina local de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas, llame gratis a la HHSC al Las personas con problemas del oído o del habla pueden llamar gratis a la Línea TDD al Para encontrar la oficina de la Administración de Seguro Social más cercana, llame al Las personas con problemas del oído o del habla pueden llamar a la Línea TDD al Para mayor información sobre la Orientación a la atención médica llame gratis al Guía para el consumidor a una mejor atención médica 6

9 Servicios de Medicaid Medicaid le ofrece muchos servicios que les ayudarán a usted y a sus hijos a mantenerse sanos. Medicaid A continuación se encuentra una lista de algunos, pero no todos, los servicios de Medicaid. Servicios de ambulancia Servicios de un ayudante personal Centro de partos Administración de casos para personas con una enfermedad mental crónica; personas con retraso mental o padecimientos relacionados; mujeres con embarazos de alto riesgo y bebés delicados; niños con riesgos de salud o padecimientos médicos Enfermera certificada en cuidado primario o enfermera partera Centros de tratamiento de dependencias químicas para niños y jóvenes (menores de 21 años) Servicios quiroprácticos para niños y jóvenes (menores de 21 años) Consultas clínicas Actividades durante el día y servicios de salud Servicios dentales para niños y jóvenes (menores de 21 años) Diálisis Consultas con doctores (incluso con psiquiatras) Servicios médicos de emergencia (vea la página 17) Servicios de planificación familiar Servicios en el hogar y en la comunidad Servicios de salud en casa, incluso equipo médico duradero Cuidado de hospicio Servicios de hospital: para pacientes internos y externos Centros de atención intermedia para personas con retraso mental (ICF-MR) Servicios de rehabilitación para enfermedades mentales, servicios psiquiátricos y de estabilización médica por dependencia química para pacientes internos en un hospital general para casos agudos Centros para convalecientes Optometría Anteojos y lentes de contacto para niños y jóvenes (menores de 21 años) Terapia ocupacional, física y del habla Podiatría para niños y jóvenes (menores de 21 años) Cuidado prenatal Medicamentos recetados (vea la página 12) Hospitales psiquiátricos para niños y jóvenes (menores de 21 años) Psiquiatría Servicios de psicólogos o consejeros con maestría para niños y jóvenes (menores de 21 años) Servicios de rehabilitación para personas con una enfermedad mental grave Transportación (vea la página 13) Radiografías El estado de Texas puede limitar algunos de estos servicios. Para más información sobre los Servicios de Medicaid, comuníquese con la Línea Directa de Medicaid al o visite la oficina local de la HHSC. Pruebas de laboratorio (por ejemplo, análisis de sangre, muestras de orina) Chequeos médicos y dentales para niños y jóvenes (menores de 21 años de edad) por medio del Programa de Pasos Sanos de Texas (vea la página 10) Las personas con problemas del oído o del habla pueden llamar a la Línea TDD de Relay Texas al Guía para el consumidor a una mejor atención médica

10 Medicaid Datos importantes sobre Medicaid Familias y niños con ingresos limitados Las familias, con uno o ambos padres de familia, que tienen niños dependientes quizás llenen los requisitos para recibir asistencia económica mensual por medio del programa de Asistencia Temporal a Familias Necesitadas (TANF) o de Medicaid si tienen ingresos limitados. Los niños también pueden llenar los requisitos para recibir TANF si viven con un familiar, que no sea uno de sus padres legales. Los requisitos de ingresos para la elegibilidad cambian cada año. Para saber cuáles son estos requisitos de ingresos, puede llamar a la HHSC al o visitar o INFORMACIÓN IMPORTANTE: Si recibe TANF, automáticamente recibirá Medicaid para usted y sus hijos. Si no quiere recibir TANF, pero sus ingresos son lo suficientemente bajos como para llenar los requisitos, es posible que de todas formas reciba Medicaid para usted y sus hijos. Si deja de recibir asistencia económica de TANF debido a un aumento en sus ingresos, es posible que sus hijos sigan llenando los requisitos de Medicaid o que su unidad familiar aún llene los requisitos de Medicaid por 12 meses más. Las mujeres embarazadas El cuidado prenatal a principios del embarazo es importante para usted y su bebé. Si está embarazada, es más fácil y rápido llenar los requisitos para los beneficios de Medicaid. Siga estos pasos para recibir Medicaid: 1) 2) 3) Solicite los beneficios en la oficina local de la HHSC o hable con un trabajador de casos de la HHSC en un hospital o clínica. Asegúrese de llevar todos los papeles importantes (vea la página 6 para saber cuáles papeles necesita). Una vez que haga todo esto, puede pedir una entrevista por teléfono o en persona con la HHSC para que determinen si usted llena los requisitos. IMPORTANTE. Al obtener Medicaid, usted y su hijo recibirán todos los servicios de Medicaid durante su embarazo y hasta dos meses después del nacimiento de su bebé. Usted podrá escoger a un proveedor de atención médica para que le brinde servicios durante el embarazo. Una vez que nazca, es posible que su bebé también llene los requisitos para los beneficios de Medicaid, hasta que cumpla un año de edad o aún más tiempo. Asegúrese de solicitar Medicaid tan pronto se entere de que está embarazada. Los niños Los niños y jóvenes menores de 19 años quizás llenen los requisitos de Medicaid si: Pertenecen a una familia con ingresos por debajo de las normas federales de ingresos, y la familia satisface los límites especiales de recursos para niños. Los niños menores de 6 años pueden pertenecer a familias con ingresos más altos (por encima de las normas federales de ingresos), y los bebés menores de 1 año pueden pertenecer a familias con ingresos aún más altos. Los niños y jóvenes menores de 19 años pueden recibir cobertura, ya sea que vivan con uno o ambos padres de familia, con uno de sus abuelos, con otro familiar o independientemente. Si está embarazada, recibe Medicaid y vive en una región de atención médica administrada de Medicaid, tendrá 15 días para escoger un plan de salud y un proveedor de cuidado primario (PCP). Vea las páginas para obtener más información sobre la atención médica administrada de Medicaid. Puede llamar a la Línea de Ayuda STAR al para que le ayuden a escoger un plan de salud al que pertenezca su proveedor de atención prenatal actual o para que le ayuden a escoger a un proveedor de ginecoobstetricia que satisfaga sus necesidades. IMPORTANTE. Si usted recibe atención médica administrada de Medicaid y no escoge un plan de salud y a un proveedor de cuidado primario dentro de 15 días, se escogerá uno por usted. Es importante que escoja su propio plan de salud y al proveedor de cuidado primario Guía para el consumidor a una mejor atención médica 8

11 que pueda darles la atención que usted y su bebé necesitan para mantenerse sanos. Una vez que esté inscrito en un plan de salud, el personal de ese plan de salud se comunicará con usted para saber si tiene programada una cita o para ayudarle a programar su primera cita prenatal. Debe ir a la primera cita con el doctor antes de las dos semanas. No espere. Es importante para su salud y la de su bebé. Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor de atención prenatal que acepte Medicaid, llame a la Línea Directa de Medicaid al Las personas con problemas del oído o del habla pueden llamar a la Línea TDD de Relay Texas al Es un inmigrante indocumentado, trabajador temporal, estudiante u otra persona no ciudadana de EE.UU. que no llena los requisitos de ciudadanía de Medicaid. Necesidad médica debido a cuentas médicas altas El Programa de Beneficios por Necesidad Médica ofrece beneficios de Medicaid a niños y jóvenes menores de 19 años, y a mujeres embarazadas cuyas familias ganan demasiado dinero para recibir Medicaid tradicional. Esto quiere decir que es posible que las mujeres embarazadas o los niños llenen los requisitos para el Programa de Beneficios por Necesidad Médica si tienen cuentas médicas altas y no tienen suficientes ingresos mensuales para pagar estas cuentas. La mujer embarazada o niño puede llenar los requisitos de este programa mes a mes. Entre otras cosas, estas cuentas pueden ser por: Consultas médicas Recetas médicas Medicaid Cuentas médicas antiguas Servicios para las personas que no son ciudadanas Si usted no es ciudadano de EE.UU., es posible que aún llene los requisitos para los beneficios de Medicaid. Todos los niños ciudadanos de EE.UU. (todo niño nacido en EE.UU.) pueden llenar los requisitos de Medicaid sin importar la condición de inmigrante de sus padres. Muchos inmigrantes legales llenan los requisitos para los beneficios de Medicaid: Si llegó a EE.UU. antes del 22 de agosto de 1996, es posible que llene los requisitos de Medicaid; o Si es un refugiado o asilado, es posible que reciba beneficios de Medicaid. Cobros del seguro médico RECUERDE. El Programa de Beneficios por Necesidad Médica no es para las personas que llenan los requisitos para algún otro programa de Medicaid. Si tiene preguntas sobre el Programa de Beneficios por Necesidad Médica, por favor, llame al Si recibe servicios médicos por medio del Programa de Medicaid tradicional y recibe una cuenta de un proveedor médico, por favor, llame al SERVICIOS DE EMERGENCIA IMPORTANTES. Es posible que aún llene los requisitos para que Medicaid le pague los tratamientos médicos de emergencia, incluso el trabajo de parto y el parto, si: Es un inmigrante legal que llegó a EE.UU. después del 22 de agosto de No tiene más de cinco años en los EE.UU. 9 Guía para el consumidor a una mejor atención médica

12 Medicaid Servicios relacionados con un accidente Si Medicaid pagó la atención médica que usted recibió a causa de un accidente o lesión, tiene que avisar a la Unidad de Recuperación de Terceros, o Third Party Recovery (TPR) Unit, llamando al o escribiendo a la siguiente dirección: TPR PO Box Austin TX Tiene que proporcionar la siguiente información: Nombre del cliente de Medicaid Número de identificación de Medicaid Fecha del accidente o de la lesión También tiene que proporcionar el nombre, la dirección y el número de teléfono del abogado o de la compañía de seguros contra daños si alguno de los siguientes es pertinente a su situación: Tiene un abogado que lo representa Está involucrada una compañía de seguros contra daños Ha presentado una reclamación por este incidente También tiene que informar sobre demandas por lesiones sufridas por usted o por los miembros de su familia, incluso el nombre y la dirección del abogado o de la compañía de seguros que los representa. IMPORTANTE. Si no coopera o no da esta información podría perder sus beneficios de Medicaid. Renovación de Medicaid La mayoría de la gente tiene que renovar Medicaid cada seis meses. La HHSC le enviará un aviso por correo cuando se llegue la hora, así que es muy importante informarle si su dirección cambia. Si no renueva cuando le avisen, le pueden suspender los beneficios de Medicaid. Adultos: Para renovar su Medicaid, tiene que llevar a la HHSC casi la misma información que presentó cuando hizo la solicitud por primera vez (vea la lista en la página 6). Niños: Para los niños y jóvenes (desde nacimiento hasta los 18 años de edad), la mayoría del tiempo se puede hacer la renovación por correo. Si sus hijos no están al día con los chequeos de Pasos Sanos de Texas, es posible que tenga que ir en persona a la oficina de la HHSC. Sus hijos reciben Medicaid por seis meses completos, aunque usted reciba un aumento en sus ingresos. Cuando renueva la cobertura de los niños, si sus ingresos aumentaron mucho para recibir Medicaid, puede ser que sus hijos sigan recibiendo cobertura por medio de CHIP (vea la página 32). Cuando inscriba a un niño en Medicaid por primera vez, tendrá que recibir una Orientación a la atención médica para que sepa la información básica de cómo funciona Medicaid y lo importantes que son los chequeos de Pasos Sanos de Texas para su hijo. Debe hacer esto lo más pronto posible para que pueda hacer la renovación por correo. Llame al para recibir la orientación. Beneficios importantes de Medicaid Pasos Sanos de Texas El Programa de Pasos Sanos de Texas es para niños y jóvenes desde nacimiento hasta que cumplan 21 años de edad. El doctor de su hijo tal vez le pueda prestar estos servicios o puede enviarlo a otro proveedor de Pasos Sanos de Texas. En este programa su hijo recibirá: Una recopilación inicial de la historia clínica realizada por el doctor de su hijo (si está inscrito como proveedor de Pasos Sanos de Texas) o por otro proveedor de Pasos Sanos de Texas Un examen físico completo Una valoración de las necesidades de nutrición, desarrollo y de salud mental Pruebas de laboratorio Inmunizaciones de rutina Educación sobre la salud Exámenes de la vista y del oído, con anteojos y audífonos si son necesarios Envíos a los servicios de otros proveedores de atención médica según sean necesarios Chequeos dentales y servicios de seguimiento Recetas médicas Servicios integrales para los niños con necesidades médicas especiales (por ejemplo: enfermeras particulares y terapia física, ocupacional y del habla) Guía para el consumidor a una mejor atención médica 10

13 Equipo médico duradero Administración de casos Transporte a citas médicas El Programa de Pasos Sanos de Texas es muy importante para sus hijos y les ayuda a recibir la atención médica que necesitan para mantenerse sanos. COSAS IMPORTANTES QUE DEBE SABER: Bajo Pasos Sanos de Texas, usted no paga ningún servicio. Medicaid paga los servicios médicamente necesarios. Medicaid toma esta decisión de pagar basándose en la revisión de la documentación y la información presentada por el doctor de su hijo. Es importante que sus hijos reciban los chequeos periódicos que recomienda el Programa de Pasos Sanos de Texas. Los padres cuyos niños no están al corriente con los chequeos tal vez tengan que reunirse con un trabajador de casos local de la HHSC para renovar la cobertura de sus hijos. Los padres de familia que reciben Asistencia Temporal a Familias Necesitadas (TANF) podrían perder la asistencia económica mensual si sus hijos están muy atrasados con sus chequeos. Si sus hijos tienen problemas para obtener los servicios de atención médica o los chequeos que necesitan, llame gratis a Pasos Sanos de Texas al Tenga su número de identificación de Medicaid y el número de Seguro Social a la mano cuando hable. Las personas con problemas del oído o del habla pueden llamar a la Línea TDD de Relay Texas al Programa de Servicios Integrales de Pasos Sanos de Texas El Programa de Servicios Integrales (o CCP por su sigla en inglés) de Pasos Sanos de Texas es una extensión del Programa de Pasos Sanos de Texas. Los clientes del CCP de Pasos Sanos de Texas pueden recibir servicios médicamente necesarios, incluso servicios médicos que por lo general no están cubiertos por Medicaid, o que exceden los límites de Medicaid. La solicitud de servicios tiene que venir respaldada por documentación de la necesidad médica. Algunos servicios que el CCP de Pasos Sanos de Texas tal vez pague son: Rehabilitación para pacientes internos Enfermeras particulares Servicios psiquiátricos para pacientes internos Pañales para niños menores de 4 años de edad, si son médicamente necesarios Camas o cunas pediátricas especiales Asientos de seguridad especiales para el carro Equipo especializado no disponible por medio de los beneficios de salud en casa Zapatos ortopédicos Ortótica y protética Para estos servicios, es necesario tener autorización previa de la Unidad del CCP. El proveedor de atención médica de su hijo tiene que mandar una solicitud para estos servicios por fax al con la documentación de respaldo. El CCP de Pasos Sanos de Texas también paga: Terapia ocupacional Terapia física Servicios de patología del habla y del lenguaje Para los servicios de terapia, es necesario tener autorización previa, excepto para las evaluaciones de terapia. Las metas de la terapia son, entre otras, mejorar, detener o disminuir el ritmo del deterioro del funcionamiento. No hay límites prescritos en cuanto al número de sesiones que se puede ofrecer por semana; sin embargo, la documentación tiene que mostrar que el número de sesiones solicitado es médicamente necesario. Medicaid 11 Guía para el consumidor a una mejor atención médica

14 Medicaid Servicios de atención a largo plazo de Medicaid El Programa de Medicaid también ofrece servicios de atención a largo plazo si necesita ayuda con las actividades de la vida diaria. Estos servicios se ofrecen en un centro o en su casa. Algunos de estos servicios son: Servicios de atención en la comunidad para adultos mayores y personas discapacitadas, entre ellos, servicios de un ayudante personal, comidas y servicios de salud y actividades durante el día. Los servicios opcionales de atención a largo plazo (que aparecen a continuación) tal vez no estén disponibles en todas las regiones del estado. Ofrecen atención en la comunidad como una alternativa a las instituciones: Programa de Alternativas en la Comunidad (CBA). Presta servicios a adultos que necesitan el nivel de atención de un centro para convalecientes. Programa Opcional Combinado (CWP). Presta servicios a personas con discapacidades físicas o del desarrollo. Está disponible solamente en el condado de Bexar. Programa de Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad (CLASS). Ofrece servicios a personas con discapacidades del desarrollo, como parálisis cerebral, espina bífida, etc. Programa de Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCS). Presta servicios a personas con retraso mental. Programa de Niños Médicamente Dependientes (MDCP). Presta servicios a niños que necesitan el nivel de atención de un centro para convalecientes. Programa para la Persona Sordociega con Discapacidades Múltiples (DBMD). Presta servicios a adultos que son sordos y ciegos y tienen una tercera discapacidad. Servicios en una casa para convalecientes. adultos de 55 años y mayores que necesitan el nivel de atención de un centro para convalecientes. Este programa está disponible en El Paso y se está preparando en Amarillo. Beneficios de recetas médicas Con Medicaid, el beneficio de recetas médicas es diferente para adultos y niños. Para las personas que reciben Medicaid, el doctor tal vez tenga que llamar para aprobar de antemano ciertos medicamentos antes de que puedan recogerlos en la farmacia. Si no está seguro si la farmacia acepta Medicaid, pregunte antes de surtir su receta médica. Si lo escogen para participar en el Programa Limitado, es posible que le asignen una farmacia para que le surta de todas sus recetas médicas (vea la página 16). Para adultos: La mayoría de los adultos está limitada a tres recetas al mes. Esto se refiere a las recetas que el doctor le da. Los adultos reciben un número ilimitado de recetas mientras vivan en un hospital o centro para convalecientes. Los adultos inscritos en los programas opcionales de servicios en el hogar y en la comunidad reciben un número ilimitado de recetas. Los adultos en el Programa STAR y en el Programa STAR+PLUS reciben un número ilimitado de recetas médicas. Los adultos que llenan los requisitos de Medicaid y Medicare de STAR+PLUS en el condado de Harris reciben solamente tres recetas al mes. Sin embargo, un número ilimitado de recetas médicas está a la disposición de los adultos inscritos en el mismo plan de salud para los servicios de Medicare+Choice y de STAR+PLUS. Los adultos pueden recibir un número ilimitado de recetas para sus necesidades de planificación familiar, si la receta por lo general está disponible. Para niños: Los niños y jóvenes menores de 21 años reciben un número ilimitado de recetas médicas al mes. Escuelas estatales y centros de atención intermedia para personas con retraso mental. Programa de Atención Integral para Personas de Edad Avanzada (PACE). Ofrece servicios a Guía para el consumidor a una mejor atención médica 12

15 Transporte El Programa de Transportación Médica (MTP) es un servicio gratis que usted recibe de parte de Medicaid cuando usted o sus hijos no tengan otra manera de llegar a citas con doctores, dentistas u otros proveedores de atención médica (incluso farmacias) que participan en Medicaid. El MTP ofrece transporte gratis en autobús, van, taxi o avión de ida y vuelta a citas médicas. El MTP también puede darle dinero para la gasolina o fichas para el autobús. Los niños y jóvenes menores de 21 años de edad quizás llenen los requisitos para recibir dinero por adelantado para su transporte. También es posible que llenen los requisitos para recibir comidas y alojamiento cuando ellos, o el adulto encargado de ellos, tengan que quedarse la noche en un centro médico, como un hospital. Reglas a seguir: Llame por lo menos dos días hábiles antes de la fecha en que necesita el transporte. Los niños menores de 15 años tienen que viajar con un adulto responsable. Los jóvenes entre 15 y 17 años pueden viajar solos con el permiso escrito de uno de sus padres o de su tutor. Los clientes adultos pueden pedir que un ayudante viaje con ellos si existe una necesidad médica o necesitan un intérprete de idiomas o de lenguaje de señas. Un amigo, vecino o pariente puede llevarlos a usted y a su familia a una cita médica y recibir un reembolso por el viaje, si se aprobó de antemano. El MTP puede ofrecer transporte gratis sólo a las personas que tienen una cita de atención médica programada o a los adultos responsables que viajan con un niño menor de 15 años de edad, que tiene una cita de atención médica programada. Cómo conseguir el transporte Llame por lo menos dos días hábiles o más antes de la fecha en que necesita el transporte. Si va a salir de la ciudad o tiene un viaje largo, llame por lo menos cinco días hábiles o más antes de la fecha en que necesita el transporte. Si necesita servicios para ese mismo día o para el día siguiente, llame al MTP. El personal tratará de ayudarle pero no le pueden garantizar el transporte. Cuando llame, tendrá que darle al personal del MTP: El número de identificación de Medicaid de nueve cifras o el número de Seguro Social de la persona que necesita el transporte. La dirección donde quiere que lo recojan y el número de teléfono donde lo puedan localizar, si tiene uno. El nombre, la dirección y el número de teléfono del doctor, dentista, hospital o de la farmacia adonde usted o su hijo quieren ir. La fecha y la hora de su cita de atención médica y cualquier servicio especial que necesite. Asegúrese de decirles si usted o su hijo tiene alguna necesidad especial (por ejemplo: acceso para silla de ruedas, asiento de seguridad para el carro o si es diabético). Llame gratis al (1-877-MED-TRIP) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora central estándar. Las personas con problemas del oído o del habla pueden llamar a la Línea TDD de Relay Texas al Medicaid 13 Guía para el consumidor a una mejor atención médica

16 Medicaid Medicaid y Medicare son programas diferentes Algunas personas reciben servicios de ambos, Medicaid y Medicare. Medicare es un programa de seguro médico pagado por el gobierno federal, no por el estado de Texas. Si usted recibe ambos, Medicaid y Medicare, muestre su tarjeta de Medicare y su forma de identificación de Medicaid cuando vaya a las citas médicas. Su proveedor médico tiene que presentar la solicitud de pago a Medicare primero y luego a Medicaid. Puede ser que reciba Medicare si alguno de los siguientes es pertinente a su situación: Tiene 65 años o más Tiene una discapacidad y menos de 65 años y recibe Ingresos por Discapacidad del Seguro Social (SSDI) Tiene una enfermedad renal terminal IMPORTANTE. Si usted tiene ingresos limitados y recibe Medicare, la HHSC puede ayudarle a pagar las primas, el coaseguro y los deducibles de Medicare por medio de Medicaid. Beneficiario de Medicare Elegible (QMB) Deducibles: ambos Medicare Parte A y Parte B tienen deducibles que usted tiene que satisfacer antes de que Medicare pague su parte de la cuenta. Medicaid puede cubrir la cantidad que se aplica a su deducible. Coaseguro: después de que Medicare paga, muchas veces queda una cantidad de coaseguro que por lo general usted tiene que pagar. Si usted recibe Medicare, Medicaid podría pagar su coaseguro si los servicios son un beneficio de Medicare. Copagos: Medicaid ahora cubre algunos de los gastos de copagos que usted tiene que pagar. Su proveedor debe cobrarle a Medicaid directamente por estos servicios. RECUERDE. Medicaid no reembolsa todos los copagos. Beneficiario de Medicare Elegible para Medicaid (MQMB) Deducibles: ambos Medicare Parte A y Parte B tienen deducibles que usted tiene que satisfacer antes de que Medicare pague su parte de la cuenta. Medicaid puede cubrir la cantidad que se aplica a su deducible. Coaseguro: es posible que Medicaid pague la cantidad del coaseguro hasta por los servicios que por lo general no cubre si usted tiene cobertura de QMB o MQMB. Copagos: Medicaid ahora cubre algunos de los gastos de copagos que usted tiene que pagar. Su proveedor debe cobrarle a Medicaid directamente por estos servicios. RECUERDE. Medicaid no reembolsa todos los copagos. Servicios adicionales: Si usted tiene MQMB, hay algunos servicios que Medicaid paga que no están cubiertos por Medicare, como los medicamentos recetados (este beneficios termina el 31 de diciembre de 2005) y los exámenes periódicos de la vista. Su proveedor debe cobrarle a Medicaid directamente por estos servicios. EXCEPCIÓN. Medicaid no paga los deducibles ni las cantidades de los coaseguros por servicios prestados en un hospital psiquiátrico para pacientes internos para los clientes entre 22 y 64 años de edad. Esto no se aplica a la atención psiquiátrica para pacientes internos proporcionada en un hospital general. Medicaid cubrirá el coaseguro y el deducible de las cuentas de pacientes internos en centros de Medicare solamente si el pago de Medicare es menos que el pago de Medicaid. Los Planes de Medicamentos Recetados de Medicare empiezan en 2006 (Medicare, Parte D) Los beneficios de medicamentos recetados se añadirán a Medicare en enero de Todas las personas que reciben Medicare podrán inscribirse en planes que cubren los medicamentos recetados a partir de noviembre de Habrá ayuda adicional para las personas de bajos ingresos con bienes limitados. Si Medicaid actualmente paga sus recetas médicas y sus ingresos y bienes no cambian, usted llenará los requisitos para recibir ayuda Guía para el consumidor a una mejor atención médica 14

17 adicional y no tendrá que pagar primas ni deducibles por los medicamentos recetados. Si usted llena los requisitos, sólo tendrá que pagar un pequeño copago por cada receta que necesite. Aunque Medicaid actualmente no pague sus recetas médicas, es posible que usted reciba ayuda para pagar las primas y los deducibles. Para mayor información sobre Medicare, visite o llame gratis al (1-800-MEDICARE). Las personas con problemas del oído o del habla pueden llamar gratis a la Línea TDD al Medicaid y el seguro comercial Como condición para la elegibilidad de Medicaid, usted tiene que dar al programa información sobre cualquier otro seguro médico, incluso seguro de recetas médicas. Si su seguro médico comercial se cancela, si usted obtiene nueva cobertura de seguro o si tiene preguntas generales sobre seguros de terceros, debe llamar a la línea directa de Recursos de Terceros (TPR) de Medicaid para actualizar sus datos u obtener respuesta a sus preguntas. Puede llamar gratis a la línea directa de TPR al IMPORTANTE. Los proveedores de Medicaid no pueden negarse a atenderlo porque usted tiene seguro médico comercial además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como paciente con Medicaid, también tienen que presentar la solicitud de pago a la compañía de seguro médico comercial. Medicaid Tener otro seguro no afecta si llena o no llena los requisitos de Medicaid. Programa de Pago de Primas del Seguro Médico de Medicaid El Programa de Pago de Primas del Seguro Médico (o HIPP, por su sigla en inglés) es un programa que inscribe a los clientes de Medicaid en un plan de salud en grupo ofrecido por el empleador del cliente. Si usted tiene acceso al seguro médico comercial por medio de su empleador o puede obtener cobertura médica para un miembro de la familia por medio de su empleador, es posible que Medicaid le pueda rembolsar las primas deducidas de su cheque de paga. Puede llamar gratis a la línea del HIPP al para recibir más información. 15 Guía para el consumidor a una mejor atención médica

18 Medicaid Programa Limitado para clientes de Medicaid El Programa Limitado ayuda a asegurar que la atención que recibe haya sido coordinada y sea médicamente necesaria. La coordinación de la atención es muy importante para la buena salud continua. El Programa Limitado revisa la manera en que usted usa los servicios médicos ofrecidos por los proveedores de Medicaid, las clínicas y las salas de emergencias, así como también la manera en que usa sus beneficios farmacéuticos. Revisa para: Asegurarse de que un proveedor de cuidado primario de Medicaid esté coordinando su atención y lo envíe a otros proveedores de Medicaid que usted necesite ver. Asegurarse de que la atención que usted recibe sea apropiada. Asegurarse de que diferentes proveedores de atención médica no le estén dando la misma atención médica. Asegurarse de que usted tenga un padecimiento que corresponde con la atención que recibe. Asegurarse de que el padecimiento que le atienden en la sala de emergencias exija atención en una sala de emergencias. Ver cuántas farmacias diferentes usa usted. Ver cuántos proveedores de atención médica diferentes le dan a usted recetas médicas. Saber si usted recibe recetas médicas de otros proveedores de atención médica aparte de su proveedor de cuidado primario (PCP) y de los proveedores adonde lo envió su PCP. Saber si usted recibe el mismo tipo de medicamentos de más de un proveedor. Saber si usted tiene un padecimiento que corresponda con la necesidad de tomar los medicamentos que está recibiendo. Saber si el proveedor que le receta los medicamentos es un proveedor de Medicaid o si el proveedor es parte de su plan de salud de atención médica administrada de Medicaid. Saber si usted paga en efectivo los servicios de atención médica y pide a Medicaid que pague las recetas ordenadas por ese proveedor. Saber si otra persona usó su forma de identificación de Medicaid. Según lo que encuentre el Programa Limitado, es posible que lo limiten a un solo PCP o a una sola farmacia por 36 meses o más mientras recibe Medicaid. RECUERDE. Los clientes que reciben Medicaid tradicional y que son colocados en el Programa Limitado pueden ser asignados a una farmacia principal o PCP específicos. Los clientes en la atención médica administrada de Medicaid pueden ser asignados a una cierta farmacia. El nombre de su PCP o farmacia aparecerá en la forma de identificación de Medicaid. Cuando solicite servicios de Medicaid tiene que enseñar su forma de identificación de Medicaid. Es posible que también aparezca en la forma de identificación de Medicaid un mensaje especial para todos los proveedores, que les avisa que deben revisar la identificación antes de prestar servicios. El mensaje especial aparecerá en su forma de identificación de Medicaid por 36 meses o más mientras reciba Medicaid. IMPORTANTE. El Programa Limitado de Medicaid revisa la manera en que usted usa los servicios de Medicaid, incluso la manera en que usa los medicamentos recetados. El Programa Limitado de Medicaid se pondrá en contacto con usted si lo van a asignar a este programa. El Programa Limitado de Medicaid no suspende ni reduce sus beneficios de Medicaid. Consejos que debe seguir si no quiere que lo coloquen en el Programa Limitado: Si participa en el Programa STAR o STAR+PLUS, vaya siempre al PCP que escogió de STAR o STAR+PLUS cuando necesite atención médica, a menos que su PCP lo haya enviado a otro doctor. Si participa en Medicaid tradicional, escoja a un PCP para consultar cuando necesite atención médica. El PCP lo enviará a otros proveedores de atención médica que usted necesite ver. Escoja una farmacia adonde ir todo el tiempo. Cuando obtiene todos sus medicamentos de una sola farmacia, el farmacéutico puede asegurarse de que los distintos medicamentos que toma no le vayan a hacer daño. Guía para el consumidor a una mejor atención médica 16

19 Asegúrese de que su PCP y los proveedores adonde lo envíe su PCP sean los únicos proveedores de atención médica que le den recetas (con la excepción de los proveedores de servicios de planificación familiar). Si hace estas cosas, es posible que reduzca las posibilidades de que lo coloquen en el Programa Limitado. Servicios relacionados con Medicaid Servicios de planificación familiar de Medicaid Si desea ayuda para planear un embarazo o evitar un embarazo, los servicios de planificación familiar pueden ayudarle. Algunos de los servicios de planificación familiar que puede obtener son: Un examen físico realizado por un doctor o enfermera especializada en cuidado primario Orientación y educación sobre el control de la natalidad Métodos de control de la natalidad Pruebas de embarazo Orientación y pruebas de detección para la buena salud en general Usted puede consultar con un doctor o una enfermera que participa en el Programa de Medicaid para los servicios de planificación familiar, o puede ir a una clínica de planificación familiar. La diferencia entre la atención de emergencia y la atención urgente Qué es la atención urgente? La necesidad médica es urgente si la persona tiene que ver a un doctor pronto, pero su estado de salud no pone en peligro la vida. Algunos ejemplos de necesidad médica urgente son: Usted o su hijo tiene dolor de oído. Usted o su hijo tiene fiebre. Usted o su hijo tiene un resfriado, tos, dolor de garganta o gripa. Usted o su hijo tiene dolor de espalda. Usted o su hijo tiene el yeso roto. Usted o su hijo tiene puntadas que hay que quitar. Usted o su hijo necesita más medicina. Qué hago si mi hijo tiene o si yo tengo una necesidad médica urgente? 1) Llame al proveedor de atención médica suyo o al de su hijo. Informe al personal sobre los síntomas que tiene usted o su hijo y dígales que necesita atención urgente. Pídales que le den una cita lo antes posible. Si el PCP determina que usted o su hijo necesita atención inmediata, lo enviará al hospital. Aunque sea después de las horas de consulta o en el fin de semana, llame al consultorio de su proveedor de atención médica o al de su hijo. Alguien debe contestar el teléfono. O Medicaid Si tiene problemas para encontrar una clínica de planificación familiar cerca de donde vive, llame a la Línea de Información y Recursos de Salud para la Familia del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas al (sólo en Texas) o llame a la División de Planificación Familiar del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas al ) Llame a la Línea Directa de Enfermeras del plan de salud de su hijo si está inscrito en la Atención Médica Administrada de Medicaid. El número se encuentra en el manual para miembros del plan de salud suyo o de su hijo. Pida hablar con una enfermera. Dígale a la enfermera que usted o su hijo tiene una necesidad médica urgente. La enfermera le aconsejará sobre lo que debe hacer. 17 Guía para el consumidor a una mejor atención médica

20 Medicaid Cuándo debo buscar atención de emergencia? Usted o su hijo tiene una necesidad médica de emergencia si cree que su estado de salud es de vida o muerte; si usted o su hijo tiene dolor fuerte; o si usted o su hijo podría tener problemas médicos graves a no ser que reciba atención médica inmediatamente. Ejemplos de cuándo hay que ir a la sala de emergencias: Alguien podría morir. Alguien tiene dolores fuertes en el pecho. Alguien no puede respirar o se está atragantando. Alguien pierde el conocimiento o le está dando un ataque. Alguien se envenena o se enferma de una sobredosis de drogas. Alguien tiene un hueso roto. Alguien tiene una hemorragia fuerte. Alguien ha sido atacado (lo han violado, acuchillado, golpeado o disparado). Alguien está a punto de dar a luz. Alguien tiene una lesión grave en el brazo, la pierna, la mano, el pie o la cabeza. Alguien tiene una quemadura grave. Alguien tiene una reacción alérgica fuerte o lo ha mordido un animal. Alguien tiene problemas para controlar su comportamiento y, si no recibe tratamiento, podría hacerse daño o hacerle daño a los demás. Vaya al hospital más cercano si cree que tiene uno de estos problemas. Puede llamar al para pedir ayuda para llegar a la sala de emergencias del hospital. RECUERDE. Si participa en la atención médica administrada de Medicaid, su plan de salud tiene una LÍNEA DIRECTA de Enfermeras donde trabajan enfermeras que están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llámelas para conseguir ayuda. Sus derechos como beneficiario de Medicaid Use sus derechos y ponga sus necesidades primero para obtener los servicios que necesita: El derecho de tomar sus propias decisiones en cuanto a su atención médica. El derecho de que los proveedores de atención médico lo traten con respeto y dignidad. El derecho de recibir servicios dentales que satisfagan o excedan las normas de cuidado establecidas por las leyes relacionadas con la profesión de la odontología y las reglas y regulaciones del Colegio Estatal de Examinadores Dentales de Texas. El derecho de recibir información después de un examen dental sobre el diagnóstico dental; el alcance del tratamiento propuesto, incluso las alternativas y los riesgos; resultados esperados; y la necesidad de administrar sedativos o anestesia, incluso los riesgos. El derecho de participar de principio a fin en la formulación del plan de tratamiento y en el proceso de dar consentimiento bien informado; El derecho de estar libre de maltrato o daño físico, mental, emocional, sexual o verbal de parte del proveedor o el personal. El derecho de estar libre de tratamiento excesivamente agresivo que sobrepasa lo necesario para tratar la necesidad médica documentada. El derecho de recibir información sobre su atención médica y copias de su expediente médico. El derecho de mantener la confidencialidad de su información y necesidades de atención médica y de esperar que los proveedores también lo hagan. El derecho a adaptaciones razonables para tener acceso fácil al centro o a la oficina del proveedor si tiene una discapacidad física. El derecho a un intérprete de idiomas o del lenguaje de señas cuando solicite servicios de Medicaid o visite a un doctor o a otro proveedor de atención médica. Si necesita un intérprete cuando solicite servicios de Medicaid, llame al trabajador de casos de la oficina local de la HHSC antes de su cita. Si necesita un intérprete cuando visite a su proveedor de atención médica, llame al proveedor antes de su cita. Guía para el consumidor a una mejor atención médica 18