Adult Application 18 and over ONLY ******************************** Aplicación de Adultos Solo para mayores de 18 años

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1 Adult Application 18 and over ONLY ******************************** Aplicación de Adultos Solo para mayores de 18 años FREE GRATIS

2 Beacon Programs Adult Enrollment Form Beacon PROGRAMS Participant Information 1. Last Name 2. First Name 3. Gender: Male Female 4. Birth Date (month/day/year) 5. Street Address (number and street) Apt # Zipcode 6. Ethnicity American Indian Asian (n-hispanic) Black (n-hispanic) Hispanic/Latino Pacific Islander White (n-hispanic) Other 7. Primary Language 8. Telephone # Cellular # Emergency Contact Information Persons authorized by you to be contacted in case of emergency. 9. Emergency Contact Name: Relationship Home Phone Number Cell Phone Number 10. Emergency Contact Name: Relationship Home Phone Number Cell Phone Number Health History 11. Are you or any member of your household covered by Medicaid, Child Health Plus, Family Plus or private medical insurance? Yes If no, do you want to be contacted with information about public health insurance programs? Yes Please list any allergies or health issues that we should be made aware of in case of emergency: Certification Statement I, the undersigned, certify that all information on this form is true and correct. I understand that my statements are subject to verification. I agree and accept that I will abide by all applicable rules and regulations of the program. Applicant Signature Date Intake Officer Signature Date

3 Beacon Programs Adult Enrollment Form Beacon PROGRAMS Información del Participante 1. Apellido 2. Primer mbre 3. Género Masculino Femenina 4. Fecha de nacimiento (mes/día/año) 5. Dirección (numero y calle) Apto # Código postal 6. Etnicidad Indio-americano Asiático (-Hispano) Negro (-Hispano) Hispano/Latino Pacifico Blanco (-Hispano) Otro 7. Idioma primario 8. Teléfono # Celular # Información de Contacto de Emergencia Las personas autorizadas por usted para ser contactadas en caso de emergencia: 9. mbre del Contacto de emergencia: Relación: Número de teléfono Número de teléfono celular 10. mbre del Contacto de emergencia: Relación: Número de teléfono Número de teléfono celular Historia de salud 11. Es usted o cualquier miembro de su casa cubierto por Medicaid, Child Health Plus o seguro médico privado? Si Si no, quiere usted ser contactado con información sobre programas públicos de seguro de salud? Si Liste por favor cualquier condición de salud que debemos saber en caso de una emergencia: Certificación de Declaración Yo, el abajo firmante, certifico que toda la información proveída en este formulario es verdadera y correcta. Comprendo que mis declaraciones son susceptibles a la comprobación. Concuerdo y acepto que respetaré todas reglas y las regulaciones aplicables del programa. Firma del aplicante Firma del Personal de la Oficina Fecha Fecha

4 FITNESS LIABILITY WAIVER I am physically fit to exercise and have obtained any necessary medical clearance from my physician prior to beginning or continuing an exercise program. PERSONS OVER THE AGE OF FORTY AND/OR HAVE ANY KNOWN OR SUSPECTED CARDIOVASCULAR CONDITIONS OR AILMENT, OR ANY OTHER PHYSICAL CONDITIONS(S) WHICH MAY IMPACT ON THEIR ABILITY TO ENGAGE IN PHYSICAL ACTIVITY, SHOULD CONSULT WITH A PHYSICIAN PRIOR TO BEGINNING OR CONTINUING AN EXERCISE ROUTINE. I am knowledgeable about how to exercise in general. I recognize the fitness programs require physical exertion that may be strenuous and may cause serious physical injury, even death and I am fully aware of the risks and hazards involved. I agree to assume full responsibility for any risks, injuries or damages, known or unknown, which I might incur as a result of participating in the program. In the event that I am injured in any way or suffer any medical condition as a result of participating in the SUNY program, on behalf of myself, my heirs, agents or assigns, I hereby waive any claims, demands or cause of action and release from any liability whatsoever, the City of New York, NYCDOHMH and NYCDPR and their agents (including SUNY instructors). Print Name Signature _ Date

5 RENUNCIA DE OBLIGACIÓN DE SALUD Estoy en buena forma física para hacer ejercicio y tengo permiso medico para iniciar/continuar un programa físico. PERSONAS MAYORES DE CUARENTA AÑOS QUE TENGA O SOSPECHA TENER ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES O ENFERMEDADES DE CUALQUIER OTRA CONDICIÓN FÍSICA (S), QUE PUEDAN AFECTAR SU CAPACIDAD DE ACTIVIDAD FÍSICA, DEBE DE CONSULTAR CON UN MÉDICO ANTES DE COMENZAR O CONTINUAR HACIENDO EJERCICIOS. Estoy bien informado/a de como hacer ejercicios en general. Reconozco que los programas de ejercicio requieren un esfuerzo físico que puede ser arduo y puede causar lesiones físicas graves e incluyendo la muerte, y estoy completamente consciente de los riesgos y peligros involucrados. Voy a asumir toda la responsabilidad si las lesiones, daños y perjuicios que puedan ocurrir como resultado de mi participación en el programa. Si me lesiono en cualquier forma o sufro alguna condición médica durante mi participación en el programa de ejercicios en nombre de mí mismo/a, mis herederos, o agentes, por la presente renuncio a cualquier reclamo, demanda o causa de acción y la liberación de cualquier responsabilidad de la ciudad de Nueva York, NYCDOHMH y NYCDPR e incluyendo sus agentes (instructores). mbre Firma _ Fecha

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