Actualización del tratamiento médico de la Mastitis Puerperal. Paco Vera Espallardo especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

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1 Actualización del tratamiento médico de la Mastitis Puerperal Paco Vera Espallardo especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

2 Consideraciones previas Proceso infeccioso que afecta a varias disciplinas. Sin un especialista claro. Problemas:- microbiología, -medicamentos y lactancia -diagnóstico anquiloglosia

3 Actualización DEFINICIÓN MASTITIS: Inflamación del tejido mamario ESTASIS DE LECHE. MASTITIS INFLAMATORIA. M. INFECCIOSA LA LECHE NO ES ESTÉRIL. FLORA MAMARIA. RUTA ENTEROMAMARIA (MUY ACTIVA DURANTE 2 TRIMESTRE Y LACTANCIA). Cualquier inflamación produce estasis de leche facilitando el sobrecrecimento bacteriano

4 Actualización ETIOLOGIA ETIOLOGIA CLASICA: s.aureus, c.albicans ETIOLOGIA ACTUAL: s.epidermidis (mrse70%), s.aureus (ca-mrsa 50%), streptococos mitis, s.salivarius, etc excepto candida.

5 Actualización DIAGNOSTICO CLÍNICA: CLINICA TIPICA: bajo % OTRAS CLINICAS dolor pezones, obstrucciones, decoloración areola CLINICA HONGOS grietas, pezón rosado, pinchazos = estafilococos CULTIVOS:(en infeccion orina >100000ufc/ml, muchos microbiologos se confunden) <1000 ufc/ml normal ufc/ml mastitis leve-moderada >3000 ufc/ml mastitis severa

6 Según la revisión hecha por la OMS los principales principios del tratamiento de la mastitis son: - Consejería (asesoramiento) de apoyo - Vaciamiento eficaz de la leche - Tratamiento antibiótico - Tratamiento sintomático

7 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO siempre que: CLINICA GRAVE GRIETAS CULTIVO POSITIVO NO MEJORÍA TRAS 24h

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10 A nivel internacional el Tratamiento antibiótico es controvertido. No siempre se siguen recomendaciones. Algunos profesionales siguen considerando S. Epidermidis como saprofito ( contaminación) Estudios mal diseñados que contemplan sólo Variables hospitalarias, sin cultivos o sin antibiogramas. no incluyen destete ni opinión paciente. generan confusión.

11 MBE revisión sistemática antibiotics for mastitis in breastfeeding women Jahandar S: no hay ningún estudio suficientemente bien hecho. Si bien no consideró el estudio de la Dr livingstone por tratarse de grietas

12 antibiotics for mastitis in breastfeeding women Faltan ensayos clínicos que prueben ATB vs placebo que incluyan como variables primarias: - mejoría clínica según facultativo. - mejoría clínica según la paciente. - mejoría en cultivo posterior. - Situación lactancia (destete s/n).

13 Cuando no hay estudios bien hechos: mismos gérmenes distintas infecciones (osteomielitis, prostatitis por gram +, bacteriemias, enf. Nosocomiales )

14 En todas las guías se recomienda penicilinas activas contra estafilococos por la etiología clásica (S. aureus). MRSA germen a batir. MRSA no dar betalactámicos ni Macrólidos. Fcos activos MRSA (septrin, cipro, clinda, vancomicina, linezolid, rifampicina, tetraciclina, fosfocina, ac.fusidico).

15 AMOXICILINA-CLAVULANICO augmentine e-lactancia.org: riesgo 0 En contra: resistencias tanto de estreptococos(utilizar dosis alta 1g) como de estafilococos, sobretodo meticilin-resistentes, selección de cepas A favor: Uso comun en pediatría y adultos.

16 MACROLIDOS (claritromicina,eritromicina...) e-lactancia.org: riesgo 0 En contra: importantes resistencias, pueden favorecer resistencias a clindamicina A favor: Uso comun en pediatria y adultos.

17 COTRIMOXAZOL (trimetroprim-sulfametoxazol) Septrin Forte e-lactancia.org: riesgo 1 En contra: Ictericia<1mes,G-6PD, no muy potente, poca actividad contra estreptococo A favor: : Buena acción antiestafilococica. Bueno en combinación. Gran experiencia tanto en niños como en embarazo.

18 CIPROFLOXACINO e-lactancia: riesgo 0 En contra: mala fama, no autorizado en niños, mejor 750 que 500 contra estafilococos, resistencias futuras A favor: muy potente tanto para estafilococos como estreptococos. Seguro, no se absorbe si Ca ++(leche).

19 VANCOMICINA e-lactancia: riesgo 0 En contra: Uso exclusivo hospitalario. IV. Posología: cada 6h. Resistencia ha-mrsa (?) A favor: Muy potente. Excelente eficacia antibacteriana.

20 TETRACICLINAS e-lactancia riesgo: 0 En contra: Mala fama. Tinción permanente de los dientes. A favor: Buen espectro de acción. Seguro si < 3-4 semanas

21 CLINDAMICINA e-lactancia riesgo: 1 En contra: Posible colitis pseudomembranosa (madre y/o bebe). Resistencia si resistencia a macrolidos. A favor: Fama internacional en todas las guías. Buena acción estafilocócica y para gérmenes intracelulares.

22 FOSFOMICINA e-lactancia riesgo: 0 En contra: Resistencias si monoterapia. A favor: Buena acción antiestafilococica. Bueno en combinación

23 Ac. FUSIDICO e-lactancia riesgo: 1 En contra: Resistencias si monoterapia. Ictericia en RN<1mes A favor: Buena acción antiestafilococica. Bueno en combinación

24 RIFAMPICINA e-lactancia riesgo: 0 En contra: Resistencias si monoterapia. Miedo a resistencias por su uso. A favor: Muy buena acción estafilocócica sobre todo en combinación. Ya hay estudios en otras enfermedades (cotrimoxazol+rifampicina).

25 LINEZOLID e-lactancia riesgo: 1 En contra: Muy caro, poca experiencia en niños y en lactancia. Uso hospitalario A favor: Muy buen espectro de acción. Vía oral. Nula resistencia.

26 Uso en COMBINACIÓN: Aumentan la potencia sin aumentar los efectos adversos. Sinergia.

27 DURACIÓN: A. Eglash 4-6 semanas P. Reddi días 2 semanas y sino mejora revisar frenillo sublingual (problema succión)

28 BACTERIOTERAPIA: -LACTOBACILOS: a través ruta enteromamaria desplazan germenes en mama. EFICAZ EN MASTITIS

29 Actualización PRONÓSTICO CURACIÓN RECIDIVAS : problema succión(frenillo) como factor predisponente. Fallo tratamiento. DESTETE : Por dolor, Posible factor predisponente no detectado, terapia apoyo. ABSCESOS: Frenillo. Fallo tratamiento. Cepas virulentas (s.aureus>50%(samr >70%)). tendencia genetica (HLA)

30 TRATAMIENTO ABSCESO PUNCIÓN CON AGUJA GRUESA(varias punciones, distintos dias+ guía ecográfica + tto ATB sistémico (MRSA) INCISION Y DRENAJE SÓLO SI >5cm. Deformante. Limita lactancias posteriores. Terapia apoyo (gran frustración y rabia)

31 CONCLUSIONES LOS CAMBIOS EN LA ETIOLOGIA DEBEN IR UNIDOS A CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO SIEMPRE QUE HAYAN DIFICULTADES EN LA LACTANCIA PODEMOS DESCARTAR INFECCION ACOMPAÑANTE (cultivo). MEJORAR LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES RESPECTO A LOS PROBLEMAS DE SUCCIÓN.

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