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1 HEAD START A Chester County Intermediate Unit Program 1530 E. Lincoln Highway, Coatesville, PA (610) fax: (610) Estimado Padre o Tutor Legal, Gracias por su interés en el programa de Head Start. Por definición, el programa de Head Start es un programa del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos que ofrece la educación integrales de la primera infancia, la salud, la nutrición, y los servicios de participación de los padres de los niños de bajos ingresos y sus familias. Una vez inscrito en el programa de Head Start, su hijo recibirá una educación preescolar, comidas nutritivas, examenes de salud, y la oportunidad de ampliar sus habilidades sociales. Nuestros servicios son integrales y tener en cuenta el objetivo de ayudar a cada niño a prepararse para el kindergarten. Además de proporcionar educación y servicios para su hijo/a, Head Start también proporciona servicios para las familias de nuestros estudiantes. Estos servicios son especificos para las necesidades de cada familia. A lo largo del año escolar, un miembro del personal de Head Start se reunirá con usted para ayudarle a identificar algunos de sus propios objetivos y trabajará con usted para desarrollar un plan para ayudarle a cumplir con esos objetivos. Adjunto encontrá las formas de registración de ingreso para el programa Head Start. Antes que su niño/a sea considerado para ingresar, los siguientes formularios deben ser llenados. 1. La solicidad para la inscripción 2. Información de contacto de emergencia 3. Autorización para obtener expediente o información Copias de la siguiente información debe ser sometida con la solicitud. 1. Certificado de nacimiento o bautismo 2. Lista o libro de vacunas 3. Cuatro talonarios de pago semanales consecutivos o dos talonarios de pago quincenales consecutivos 4. Verificación de asistencia pública (welfare) Dentro de los noventa días de la fecha de inscripción, la siguiente información debe ser presentada. 1. Examen físico (Physical Form) 2. Examen dental (Private Dentist Report) 3. Resultados de la prueba de plomo de 24 meses Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a nuestra oficina al Atentamente, Chester County Head Start The U.S. Department of Agriculture (USDA) prohibits discrimination against its customers, employees, and applicants for employment on the bases of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, religion, reprisal and, where applicable, political beliefs, marital status, familial or parental status, sexual orientation, or if all or part of an individual's income is derived from any public assistance program, or protected genetic information in employment or in any program or activity conducted or funded by the Department. (Not all prohibited bases will apply to all programs and/or employment activities.) If you wish to file a Civil Rights program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, found online at or at any USDA office, or call (866) to request the form. You may also write a letter containing all of the information requested in the form. Send your completed complaint form or letter to us by mail at U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C , by fax (202) or at Individuals who are deaf, hard of hearing, or have speech disabilities and wish to file either an EEO or program complaint, please contact USDA through the Federal Relay Service at (800) or (800) (in Spanish). Persons with disabilities, who wish to file a program complaint, please see information above on how to contact us by mail directly or by . If you require alternative means of communication for program information (e.g., Braille, large print, audiotape, etc.), please contact USDA's TARGET Center at (202) (voice and TDD). USDA is an equal opportunity provider and employer. cciu hs / jan15

2 La solicidad para la inscripción Chester County Head Start 1530 East Lincoln Highway Coatesville, PA phone: (610) fax: (610) (USO DE LA OFICINA) Center: Classroom: FSW: Start Date: El primer nombre del niño/a El segundo nombre del niño/a El apellido del niño/a La fecha de nacimiento La lengua materna Sexo hombre mujer La raza Blanco Negro o Africano Americano Hispano/Latino Biracial/Multirracial Desconocido La dirección, el número de apartamento, la ciudad, el estado, el código postal La dirección postal, si es diferente El distrito escolar El nombre de la guardería/niñera La ubicación de la guardería/niñera El número del teléfono de la guardería/niñera El nombre de la madre o tutor legal La fecha de nacimiento La lengua materna La segunda lengua La raza Blanco Negro o Africano Americano Hispano/Latino Biracial/Multirracial Desconocido El número del teléfono celular El número del teléfono de la casa El número del teléfono del trabajo El nombre y la dirección del empleador El nivel más alto de educación Menos de 5 º grado Graduado de escuela secundaria/ged 5 al 8 de grado Diplomado 9 º grado Licenciatura 10 º grado Un poco de la universidad (sin título) 11 º grado 12 º grado (sin título) El nombre del padre o tutor legal El estado del empleo Trabajo de pago a tiempo completo Trabajo de pago a medio tiempo Estacional Desempleado, con ecperiencia previa Desempleado, sin experiencia laboral Discapacitado Ama de casa Empleado a tiempo completo y en la escuela a tiempo parcial Empleado a tiempo parcial y en la escuela a tiempo completo En la escuela para el título de bachilerato/ged En la escuela para el título universitario La fecha de nacimiento La lengua materna La segunda lengua La raza Blanco Negro o Africano Americano Hispano/Latino Biracial/Multirracial Desconocido El número del teléfono celular El número del teléfono de la casa El número del teléfono del trabajo El nombre y la dirección del empleador El nivel más alto de educación Menos de 5 º grado Graduado de escuela secundaria/ged 5 al 8 de grado Diplomado 9 º grado Licenciatura 10 º grado Un poco de la universidad (sin título) 11 º grado 12 º grado (sin título) El estado del empleo Trabajo de pago a tiempo completo Trabajo de pago a medio tiempo Estacional Desempleado, con ecperiencia previa Desempleado, sin experiencia laboral Discapacitado El sesión preferente de clase La fecha La firma del padre/madre o tutor legal AM PM cciu hs / june14 Ama de casa Empleado a tiempo completo y en la escuela a tiempo parcial Empleado a tiempo parcial y en la escuela a tiempo completo En la escuela para el título de bachilerato/ged En la escuela para el título universitario

3 (USO DE LA OFICINA) Number of children: El número total de los miembros del hogar: Number of children under 3: Los nombres de los miembros del hogar Los parentescos Las fechas de nacimiento La información de la familia (marque todos que apliquen) Familia de dos padres Familia de un padre Familia de acogida Tutor legal/otro pariente Madre embarazada Padre menores de 18 años Abuso infantil o negligencia sospechado Abuso infantil o negligencia documentado Anteriormente, el niño/a inscribió en Early Head Start o Head Start Anteriormente, el niño/a solicitó o estaba en la lista de espera para Head Start El niño/a tiene IEP o IFSP Las preocupaciones del desarollo del niño/a Problemas del habla/lenguaje Visión defectuosa o Ceguera Discapacidad físico Retraso en el desarrollo Trastorno emocional/del comportamiento No hay preocupaciones El tipo de la vivienda Sin hogar/no vivienda Refugio en la comunidad Cuarto de hotel/motel Vivienda migrante Apartamento Casa móvil/tráiler Casa Servicios financieros recibidos (marque todos que apliquen) WIC Estampillas/vales de comida (SNAP) Asistencia financiera médica EPSDT Asistencia pública/welfare (cash) Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Seguro de desempleo Manutención de los hijos o Pensión alimenticia Subsidio de cuidado de crianza/ adopción Ayuda para la vivienda pública Asistencia del programa de energía No hay servicios recibidos Fuente y Cantidad del Ingreso Ganado (total bruto del mes actual) Salario del empleo: TANF: Cuidado de crianza: Manutención de los hijos: SSI: Compensación por desempleo: Compensación al trabajador: Otro: TOTAL: (USO DE LA OFICINA) Income Verification Paystub W-2 statement Written statement from employer Social security Public assistance (TANF, etc.) SSI Unemployment compensation Child support/alimony Foster care Other, specify: % Over 130% He revisado la documentación de los ingresos de la familia y verifico que la información sea correcta. La firma del personal de Head Start: La fecha: La renuncia de confidencialidad Yo doy permiso al CCIU Head Start a dar cualquier información sobre mi persona, mi esposo/a, y/o mis hijos a otras agencias durante el curso de su trabajo conmigo. Certifico que la información provisto es cierta en lo mejor de mi conocimiento. Estoy consciente de que la información que he provisto es subjeto a revisión y verificación, y puedo presentar documentos para sostener esta solicitud. También estoy consciente de que estoy sujeto a la terminación inmediata si estoy encontrado inelegible y puedo estar procesado por fraude y/o perjurio. La firma del padre/madre o tutor legal: La fecha: Cómo sabe del programa Head Start? Familia/Amigos De un padre de Head Start De un empleo de Head Start PSE Compromiso con la comunidad o Reclutamiento cciu hs / june14

4 Name of Child / Nombre del Niño Emergency Contact Information / Información de Contacto de Emergencia Birthdate / Fecha de Nacimiento Name of Mother or Legal Guardian / Nombre de Madre o Tutor Legal Employer / Empleo Name of Father or Legal Guardian / Nombre de Padre o Tutor Legal Employer / Empleo Name of Emergency Contact / Nombre de Contacto de Emergencia Relation to Child / Relación al niño Name of Emergency Contact / Nombre de Contacto de Emergencia Relation to Child / Relación al niño Name of Emergency Contact / Nombre de Contacto de Emergencia Relation to Child / Relación al niño Name of Pediatrician / Nombre de Pediatra Phone / Teléfono Fax Name of Dentist / Nombre de Dentista Phone / Teléfono Fax Child's Health Insurance / Seguro de Salud de Niño (from insurance card / de la tarjeta de seguro) Name of Insurance Plan / Nombre de Seguro ID Number / Número de Identificacion Name of Subscriber / Nombre de Suscriptor Special Conditions / Condiciones Especiales Disabilities / Discapacidades Allergies / Alergias Medical Information for Emergencies / Información Médica para Emergencias As parent/legal guardian, I give consent to have my child receive first aid by facility staff, and, if necessary, be transported to receive emergency care. I understand that I will be responsible for all charges not covered by insurance. I give consent for emergency contact persons listed above to act on my behalf until I am available. I agree to review and update this information whenever a change occurs and at least every six months. / Como padre/ tutor legal, doy consentimento para que mi nino reciba primeros auxilios por el personal, si es necesario, y ser transportado para recibir cuidado de emergencia. Entiendo que seria responsable por todos los cargos no cubierto por el seguro. Doy consentimiento por la persona de contacto de emergencia que esta listada en la parte de arriba para actuar en mi nombre hasta que yo este disponible. Estoy deacuerdo de revisar y poner al dia la informacion cuando ocurra algun cambio por lo menos cada seis meses. Date / Fecha Signature of Parent or Legal Guardian / Firma de Padre o Tutor Legal Date Updated or Checked / Fecha de actualización Signature of Parent or Legal Guardian / Firma de Padre o Tutor Legal cciu hs / aug13

5 HEAD START A Chester County Intermediate Unit Program 1530 E. Lincoln Highway, Coatesville, PA (610) fax: (610) AUTORIZACION PARA OBTENER EXPEDIENTE O INFORMACION Durante la duración de la inscripción de mi hijo/a en el programa Chester County I.U. Head Start, Yo,, por este medio doy consentimiento al Chester County I.U. Head Start para: (El nombre del padre o tutor legal en letras de imprenta) Comunicar, discutir, y obtener información para de: (El nombre del niño/a) (El nombre del pediatra) (El nombre del dentista) (La dirección, la cuidad, el estado, el código postal) (La dirección, la cuidad, el estado, el código postal) # del teléfono: # del fax: # del teléfono: # del fax: Esta autorización es con el proposito del programa Chester County Intermediate Unit Head Start. (TENDRA QUE INICIARSE PARA PODER EXPEDIR/OBTENER LA INFORMACION) Examen físico Examen Dental Duración esperada del tratamiento Plan de tratamiento Resumen del tratamiento Resultados de la prueba de plomo de 24 meses Otro, especifique: Inscripción inicial: Re-inscripción: Re-inscripción: La firma del padre o tutor legal La firma del padre o tutor legal La firma del padre o tutor legal La fecha La fecha La fecha El testigo El testigo El testigo NOTICE TO RECIPIENT OF INFORMATION This information has been disclosed to you from records the confidentiality of which may be protected by federal and/or stat law. If the records are so protected, federal Regulation (42 CFR Part 2) and PA regulation (4 PA 255.5) prohibits you from making any further disclosure of this information unless further disclosure is expressly permitted by the written consent of the person to whom it pertains, of as otherwise permitted by 42 CFR Part 2 and 4 PA A general authorization for the release of medical or other information is NOT sufficient for this purpose.

6 CHESTER COUNTY INTERMEDIATE UNIT HEAD START PROGRAM PHYSICAL FORM Section I - To be Completed by Parent/Guardian Child s Name (Last) (First) Gender q Male q Female Date of Birth Parent/Guardian Name Telephone Number Center Location I give my consent for my child s Physician and Child Care Provider to discuss my child s health concerns. Parent/Guardian Signature Date of Exam Date Section II To be Completed by Health Care Provider Health history pertinent for routine child care including allergies, asthma, seizure disorders and special needs: q None (Please attach and/or complete attached action plan) Height Weight Hearing Vision 24 Month Blood Lead Results: Hemoglobin TB Sickle Cell q Yes q No Polio DTAP/DTP MMR Varicella Influenza HIB Hep B Other Immunizations Date Date Date Date Date Physical Examination Normal Abnormal (Comments) Head/Ears/Eyes/Nose/Throat Teeth Cardio respiratory Abdomen/GI Genitalia/Breasts Extremities/Joints/Back/Chest Skin/Lymph Nodes Neurologic/Tone Developmental (E.G.DDST) Medical Provider: Address: Phone Number: Please Print/Stamp Next Physical Appt. Date: Provider Signature Date Fax Number: Please attach any plans of care to this

7 H COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA DEPARTMENT OF HEALTH PRIVATE DENTIST REPORT OF DENTAL EXAMINATION OF A PUPIL OF SCHOOL AGE NAME OF SCHOOL DATE 20 NAME OF CHILD AGE SEX GRADE SECTION/ROOM Last First Middle M F ADDRESS No. and Street City or Post Office Borough or Township County State Zip REPORT OF EXAMINATION TOOTH CHART RIGHT LEFT UPPER A 5 B 6 C 7 D 8 E 9 F 10 G 11 H 12 I 13 J Upper LOWER T 28 S 27 R 26 Q 25 P 24 O 23 N 22 M 21 L 20 K Lower UPPER Upper LOWER Lower Is The Child Under Treatment Yes No Treatment Completed Yes No Date of Dental Examination Signature of Dental Examiner Print Name of Dental Examiner Address

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