Manejos Quirúrgicos del Cáncer de Pulmón ecancer 2016 Santiago, 6 de mayo

Transcripción

1 Manejos Quirúrgicos del Cáncer de Pulmón ecancer 2016 Santiago, 6 de mayo Claudio Suárez Cruzat Jefe Cirugía Tórax Clínica Santa María Santiago de Chile

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4 Programa detección precoz CSM

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6 Evaluación del paciente Locorregional: TAC Tx / FBC / RNM Tx Diseminación: PET-CT + RNM encéfalo Evaluación ganglionar EBUS / MDC / VTC General, metabólica, performance status Cardiovascular: ECG reposo- T esfuerzo - Ecocardio c/ PAP Funcional Respiratoria: GSA, Espirometría, DLCO Test Cardiopulmonar, VO2 CinQgraRa pulmonar *

7 No todos CPNCP son iguales Diferentes Histologías Diferente Agresividad Diferentes Estadíos Diferente Tratamiento Diferentes Pacientes Diferentes VO2, VEF, DLCO Histopatología de hoy Adenocarcinoma In Situ, Mini invasor ( Ex Noguchi A y B, Ex BAC no mucinosos) Patrón Lepídico en la periferia Infiltrante (Ex Noguchi C o BAC con colapso) Invasor Acinar, Papilar, Micropapilar, Sólido (Ex Noguchi D-E-F) Escamoso Adenoescamoso Indiferenciado Neuroendocrino

8 Cuales son las variables reales del T Q? Número de linfonodos resecados Linfadenectomia o DS (30-40) Mapeo o Sampling (8) Tamaño de la resección Neumonectomía / Lobectomía Manguito Lobectomía Resección Sublobar (Segmentaria o Cuña)

9 Tratamientos Quirúrgicos CPNCP 2016 Neumonectomía + LAM Lobectomía manguito y/o ampliadas + LAM Lobectomía Clásica + LAM Lobectomía Clásica + Sampling (Mapeo) Lobectomía VATS + LAM Lobectomía VATS + Mapeo Lobectomía RobóQca + LAM / Mapeo Segmentectomía Anatómica + LAM Segmentect Anatómica VATS + LAM / Mapeo Segmentectomía Agpica + LAM / Mapeo Cuña / Wedge

10 Nº LINFONODOS RESECADOS Recomendación IASLC > 8 ganglios, 4 grupos Canadá 28% LAM >10 ganglios Sobrevida etapa I <65% (G Darling, Toronto, 2013 IASLC) España 28% >10 ganglios (L Romero, Vall d Hebron, IASLC 2013) Sobrevida etapa I no especificada Determina sobrevida Japón disqnto en GGO o sólidos (CooperaQvo, 1600 p, LAM der > 30 ga GGO < 20 mm da igual LAM o mapeo Sólidos con LAM Sobrevida etapa I 95%

11 Disección Ganglionar Por qué realizar Linfadenectomía en Cáncer Pulmonar NSCLC? Dos ideas sustentan el rol de la linfadenectomía en Cáncer Pulmonar La Linfadenectomía entrega información necesaria para decidir el mejor tratamiento Etapificación La Linfadenectomía tiene un efecto terapéutico y modifica el curso de la enfermedad Terapia

12 Disección Ganglionar La Linfadenectomía (LDN) tiene un efecto terapéutico sobre el cáncer pulmon NSCLC Existen 3 estudios RCT, que comparan Disección Ganglionar Sistemática (DGS) versus Muestreo Ganglionar (MG), en ellos se observa una reducción significativa en el riesgo de morir HR 0.78 (CI ) en el grupo sometido a DGS. Watanabe Sichi, Asamura H. Lymph Node Dissection for Lung Cancer. JTO May;4: Wu Y et al. A randomized trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2002;36:1 6 Wright et al. Surgery for non-small cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax 2006;61:

13 Disección Ganglionar Boffa et al Parámetro o Efecto Clínico VATS TCT cn0 àpn % 14.3% p<0.001 cn0àpn2 (mediasqnal upstaging) cn0àpn1 (peribronquial e hiliar upstaging) 4.9% 5.0% p= % 9.3% p<0.001 cn0àpn1 T1(ayb) 6% 7.8% p=0.002 cn0àpn1 T2(ayb) 10.4% 13.6% p=0.013

14 Tamaño de las Resecciones mayores vs limitadas Cuando podemos hacer resecciones limitadas?

15 Pobre reserva funcional = Resecciones limitadas y Entrenamiento Kinésico 90 Ginsberg Resecciones limitadas mayor recidiva y menor sobrevida H Asamura: Noguchi AB Resecciones limitadas 2009 Clasificacion Adenocarcinoma (CIS y CMI/ GGO en TAC) Noguchi occidentalizado Resecciones Económicas / Ltdas 2009 Nuevo TNM, T1a < 2 cms (no 1 cm como creíamos) 2013 limitados funcionalmente o Adenoca in situ <2 cms

16 Resecciones Limitadas? InteracQve CardioVascular and Thoracic Surgery 14 (2012) February 2012 Maya K. De Zoysaa*, Dima Hamedb, Tom Routledgeb and Marco Scarcia Is limited pulmonary resecqon equivalent to lobectomy for surgical management of stage I non-small-cell lung cancer? Revisión de 16 importantes trabajos y meta análisis 7/16 No había diferencia 3/16 Ginsberg, Landreneau y El Sharif, menor sobrevida para segmentectomías, todos con limitada muestra ganglionar En tamaño < 2 cm no hay diferencia. En Adenocarcinoma in situ no hay diferencias T1a Para pacientes mayores con limitación cardio respiratoria o tumores periféricos pequeños, las resecciones menores pueden proporcionar similares tasas de sobrevida que las lobectomías

17 Mountain CF, 1986 Resultados USA Cáncer Pulmonar

18 Resultados USA Cáncer Pulmonar Etapa %SV 5 años IA 67 IB 57 IIA 55 IIB 39 IIIA 23 IIIB 3-7 IV 1 Mountain CF, 1986 Woods A., NEJM 2004

19 Resultados USA Cáncer Pulmonar Etapa %SV 5 años IA 67 IB 57 IIA 55 IIB 39 IIIA 23 IIIB 3-7 IV 1 Mass General, 2013 Mountain CF, 1986 Woods A., NEJM 2004 Meeting ESTS, 2013

20 Cáncer Pulmonar Etapa %Sobrevida 1 año 5 años IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Mountain CF, Woods A., NEJM 2004 Mass General, 2013 Meeting ESTS, 2013

21 Resultados tumores pequeños / Etapa I T1 <3 cms (*84% - **66%) T1a <2 cms (77%***) T1b 2-3 cms (71%***) T1a < 1 cm (89%**** / 100% Dr Naruke) Sobrevida sin tto 13 meses Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT VATS o Clásica es igual en Etapa I Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134: ,2007 Raz et al. Chest.132: , 2007 Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007 Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2: ,2007 *Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2: , 2007(> pac) ****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm)

22 Otros japoneses Japanese Lung Cancer Registry Study, IASLC p, 704 p <50 a OS 5y 94,8% IA 87% IB Limited ResecQon GGO nodules, NCC East, Yoshida et al, IASLC 2013 Adenocarcinomas Noguchi A 11, B 54, C mm, 69 m seguimiento 100% SV

23 entonces, como lo hicimos nosotros y como nos fue? 23

24 Realidad pública Chile 1995, INERyCT, Suárez, Czischke, Alvarez de Oro Pacientes Operados Sobrevida global I 50% (<10%) II 25% IIIa 0

25 Invitamos a Naruke Sensei Tsuguo Naruke MD Y parqmos a Japón en 1997

26 C Suárez: pacientes etapa I 116 pacientes CPNCP etapa I operados enero 1998 a marzo de 2006 Se analizó para la serie: Tipo de cirugía Sobrevida global Sobrevida según tipo de cirugía (25% resecciones limitadas) sobrevida ( % ) 1, 0,75 0,5 0,25 0, lobect sublobar meses

27 Sobrevida CPNCP etapa I Naruke 1997 NCC Tokyo 1995 Suárez 2004 Mountain 1986 Mass General 2013 INERyCT 1996

28 Cirugía Torácica Clínica Santa María Registro online de resultados y mortalidad

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30 Tipo Histológico

31 LOBECTOMIA VATS Casi de elección en CPNCP Etapa I Igual Sobrevida que Abierta (Chino prospecqvo y randomizado, sobrevida 5 a 74-76% en VATS, Hibrida y Abierta, IASLC 2013) (R Flores, SILOT, 2014) Menos dolor Ojo con LAM incompleta Ojo con Linfonodos Grupo 10 Innecesaria en GGO < 2 cms. (Res. sublobar) No en limitación funcional (Res. sublobar)

32 Sobrevida Histórica VATS Autor Estadio(n) Sobrevida 5 años K-M McKenna RJ Annals of Thoracic Surgery 2006; 81:421 6 Shiraishi T Annals of Thoracic Surgery 2006;82: W.S. Walker European Journal of Cardio-thoracic Surgery 23 (2003) Congregado M. Surgical Endoscopy 2008;22(8): Ia (497) Ib (245) 80% 78% Recurrencia locorregional NR Ia (76) 89% 8/70 (11.4%) I (118) 78% 9/159 (5.6%) 85% Etapa I (204) 77.7% NR

33 LOBECTOMIAS VATS CSM 2016 N 58 (oct mar 2016) Tpo Op ** Tpo Hosp Mediana 3 (2-7) Conversión 1 (7 cms) Morbilidad 32% Mortalidad Op NO Mediana seguimiento 25m

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35 Manejo CPNCP según etapas Protocolo InsQtucional de Tratamiento MulQdisciplinario Comité Oncológico semanal QT adyuvante y QT neo adyuvante RT o RT/QT adyuvante, No neo adyuvante (hoy) Reunión Respiratorio y Cir Tórax semanal Consumo O2 Entrenamiento Kinésico Preop*

36 Tratamiento Etapa I Cirugía (Lobectomía + Mapeo) Lobectomía + LAM sistemáqca * Resecciones sublobares + Sampling o LAM * Limitación Funcional (entrenados) Menores de 20 mm GGO (CIS - AMI) 36

37 Tratamiento Etapa II Cirugía (Lobe + LAM) + QT adyuvante Estudio Mutaciones / Tto. Específico En resecciones menores en limitados funcionales: Si hay penetración linfovascular, aun sin evidencia de compromiso ganglionar N1, considerar QT ady. (porque linfonodos N1 intralobares no son evaluables en resecciones sublobares) 37

38 Tratamiento Etapa III Etapa IIIa: QT inducción + Cirugía + RT N2 Monoestación pre o intraop Cirugía (Lobectomía + LAM) + QT + RT Etapa IIIb: QT / RT definiqva Quimio neoadyuvante N3 respuesta (+) a QT ind confirmada histologicamente: Cirugía + QT ady + RT N3 sin respuesta a QT inducción: RT/QT

39 Tratamiento Etapa IV Etapa IVa: QT paliaqva Pleurodesis por VATS + QT QT inducción + Cirugía Radical si respuesta (+) en pacientes muy seleccionados y QT ady + RT post op Etapa IVb: QT o RT paliaqva Oligometastásico: QT + Cirugía local y meta + RT SBRT?

40 Sobrevida CPNCP en CSM Mayo