Sylacauga Alliance for Family Enhancement Family Assessment Form

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1 Date Time In Time Out Fecha Initial Assessment Taken By General Information Información General Case Worker Name mbre Phone Number Numero de Telefono Address Dirección Street & Number / Calle & Numero City / Ciudad State Estado Zip Code Código Phone # SSN # DOB Teléfono Seguro Social Fecha de Nacimiento Gender Male Female Age US Resident? Date of Residency in County Sexo Edad Residente? Fecha de Residencia en el Condado Race African-American Caucasian Bi-Racial Asian Hispanic Other Raza Americano-Africano Caucásico Bi-Racial Asiático Hispano Otro Where were you born? In the USA Outside the USA or USA Territory (Year) Dónde nació usted? En los EU Fuera de los EU o Territorios Are you a US citizen When did you come to live in the US? (Year) Es usted ciudadano de los EU? Si Cuando vino a vivir a los EU? (Año) How long do you plan on staying in the US? Cuánto tiempo planea permanecer en los EU? (Years) (Años) Martial Status Single Married Divorced Widowed Separated Unknown Other Estado Civil Soltero Casado Divorciado Viudo Separado Desconozco Otro Military Service Army Army Reserve National Guard ne Servicio Militar Fuerzas Armadas Reserva Guardia Nacional Ninguno Emergency Contact Contacto de Emergencia Name/mbre Phone Number/Num. Tel. Relationship/Relacion Environmental Information Información Ambiental Housing Single Family House - Owns Single Family House - Buying Single Family House Rents Apartment Vivienda Dueño Sola Unidad Comprando Sola Unidad Renta Sola Unidad Apartamento Mobile Home - Owns Mobile Home - Buying Mobile Rents Subsidized Public Housing Sec 8 Friends Casa Móvil Dueño Comprando Casa Móvil Renta Casa Móvil Vivienda Subsidiaria Amigos Institution Group Home Nursing Home Over Crowding Homeless Other Unknown Institución Hogar Grupal Hogar de Ancianos Muy Lleno Diabulante Otros Desconozco Family Composition 2 Parent with Minor Children Single Parent Male Single Parent Female Couple w/out Children Composición Familiar 2 Padres con niños menores Padre Solo Madre Solo Pareja sin niños Single Person n-parent Head of House Other Soltero Jefe de Familia Padre Otro Number of household members Adults Children (under 18) Numero de miembros del hogar Adultos Niños (bajo 18 anos de edad) Members in Household Miembros del Hogar Name / mbre Relationship to Participant / Relación DOB Fecha de Nacimiento Age Edad Gender Edad Special Needs Necesidades Especiales Transportation Own Car Public Family/Friend ne Unknown N/A Other Transportación Dueño Publico Familia / amigo Ninguno Desconozco N/A Otro Family Assessment Referral Contact Form - Latino 4/17/03 Page 1 of 5

2 Do you have a Driver s License? Tiene usted licencia de manejar> Si Education Information Información de Educación Education Level for Participant 0-6 years 7-9 years 0-12 years HS Grad GED 12+ years College Nivel de Educación del Participante 0-6 AÑOS 7-9 AÑOS 0-12 AÑOS GRADUADO DE HS GED 12+ AÑOS UNIVERSIDAD College Grad Post Grad Unknown N/A Other Graduado de Universidad Maestría o más Desconoce Aplica Otro Education Level for Participant s Spouse 0-6 years 7-9 years 0-12 years HS Grad GED 12+ years Nivel de Educación del Cónyuge 0-6 Años 7-9 Años 0-12 Años Graduado de Sup. GED 12 Años o más Services/Servicios Are you enrolled in any of the following SAFE Programs? Esta usted inscrito en cualquiera de los siguientes Programas de SAFE? College Grad Post Grad Unknown N/A Other Graduado de Universidad Maestría o más Desconozco Aplica Otro Adult Education Bridges Case Mgt Computer Classes CRIB Even Start Fatherhood HIPPY Educación Para Adultos Puentes Manejo de Caso Clases de Computadoras CUNA Comienzo Parejo Paterno HIPPY Latino Motheread / Fatheread / B.A.B.Y. Project HEAL Reality Work Center Turning Point Other Latino Centro de Realidad de Trabajo Punto de Regreso Otro Referral Reason/Razón para referencia Adult Education Childcare Child Safety Clothing Concrete/Emergency Domestic Violence Employment Educación Para Adultos Guardería Seguridad de Niños Ropa Emergencia Violencia Domestica Empleo Family Relationship Food Financial/Legal Aid Health Concerns Medical Medication Mental Health Parenting Relación Familiar Comida Ayuda Financiera / Legal Preocupaciones de Salud Medico Medicina Salud Mental Peer Support Resume Transportation Utilities Vocational/Career Other Apoyo Resume Transportación Utilidades Vocación / Carrera Otro Referral From Church Daycare Doctor Health Service Agency Hospital SAFE Program Self Social Service Agency Other Referral To Church Daycare Doctor Health Service Agency Hospital Social Service Agency SAFE Program N/A Other Employment Information / Información de Empleo Employment Status of Participant / Estado de Empleo del Participante Full Time Part Time t Under (Looking) (t Looking) Disabled Retired Unknown Tiempo Completo Tiempo Parcial Desempleado Desempleado (Buscando) Desempleado ( Esta Buscando) Incapacitado Jubilado Desconozco Occupation Where Hrs. Per Week Ocupación Donde Horas por Semana Employment Status of Participant s Spouse / Estado de Empleo del Cónyuge Full Time Part Time t Under (Looking) (t Looking) Disabled Retired Unknown N/A Tiempo Completo Tiempo Parcial Desempleado Desempleado (Buscando) Desempleado ( Esta Buscando) Incapacitado Jubilado Desconozco Occupation Where Hrs. Per Week Ocupación Donde? Horas por semana Family Assessment Referral Contact Form - Latino 4/17/03 Page 2 of 5

3 Income Information / Información de Ingresos Sources of Income / Fuente de Ingresos Participant / Participante Spouse / Cónyuge AFDC / TANF Child Support / Suporte de Hijos Food Stamps / Cupones de Alimentos Pension / Pension Retirement / Jubilación Salary / Wages Salario / Honorarios Social Security / Seguro Social Social Security Disability / Incapacidad SS SSI Unemployment / Desempleo Other / Otro Unknown / Desconozco Total Total Monthly Income $ Total Annual Income $ Income Ingreso Mensual Total Ingreso Anual Total Sin Ingresos Expenses / Expensas Assets Monthly Mortgage / Rent Hipoteca / Renta Mensual $ Checking / Chequera $ Utilities (water, gas, electric, garbage pickup, other) Utilidades (agua, gas, electricidad, basura, otros) $ Savings / Cuenta de Ahorros $ Insurance / Seguro $ CDs / Cds $ Other / Otro (Envios a Mexico, etc.) $ IRAs / IRAs $ Insurance / Medical Information --- Aseguranza / Información Medica Total 401K $ Other / Otros $ Approx. value of any real estate you own: Valor aproximado de propiedad Do you have a Primary Doctor? Who Phone # Tiene usted un doctor primario? Si Quien Numero de Teléfono Do you have any health insurance coverage? Insurance Type: Contract # Tiene usted cubrimiento de seguro de salud? Si Tipo de Seguro Numero de Contrato Do you have any prescription drug coverage? Name of Pharmacy? Tiene usted cubrimiento de seguro para medicinas? Si mbre de la farmacia Are you Pregnant? If yes, how many months? Esta usted embarazada? Si Si contesto si, cuantos meses tiene? Do you have? Heart Failure Emphysema Sugar Diabetes Hypertension N/A Other Tiene usted..? Alguna Condición del Corazón Enfasima Diiabetis Hipertensión Ninguna Otra Language Do you speak a language other that English in your home? Hable usted otro idioma además de ingles en su hogar? Si What language is it? Que idioma es? How well can you speak English? Very good Good too good Do not speak English Cuan bien puede usted hablar ingles/ Muy bien Bien muy bien hablo ingles Total $ Family Assessment Referral Contact Form - Latino 4/17/03 Page 3 of 5

4 Social Isolation How many American friends do you have? or more Cuantos amigos americanos tiene usted? Who do you go to for advise when you have a problem? Con quien habla usted cuando tiene algún problema? Do you have relatives in the city or county? Tiene algún familiar en la ciudad o condado?? Si Have you had any encounters with law enforcement? Why? Ha tenido problemas con la ley? Si Por qué? What is your religion? Do you attend a church/service regularly? Cuál es su religión? Asiste a una iglesia/servicio regularmente? Si Do you have a bank account? Where? Tiene usted una cuenta bancaria? Si Donde? tes / tas General tes / tas en General Follow-up tes / tas de Seguimiento Consent Forms / Formulario de Consentimiento SAFE Consent to Service Form SAFE Authorization to Release / Acquire Information Form Project HEAL Consent Form HIPPA Form Family Assessment Referral Contact Form - Latino 4/17/03 Page 4 of 5

5 Treatments - Past 12 Months CHF COPD Diabetes Hypertension Family Assessment Referral Contact Form - Latino 4/17/03 Page 5 of 5

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