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1 E.S.E HOSPITAL SANTA MATILDE DE MADRID CUNDINAMARCA INFORME PERMONERIZADO CUATRISMESTRAL DE CONTROL INTERNO PERIODO DE EVALUACION: MAYO DE 2013-AGOSTO DE 2013 De acuerdo al estatuto anticorrupción ley 1174 de 2011 se da cumplimiento al informe cuatrimestral de Control interno sobre el avance y sostenimiento del Modelo Estándar de Control Interno; identificando debilidades, fortalezas, oportunidades de mejora dentro de la Institución SUBSISTEMA DE CONTROL ESTRATÉGICO Existe adopción del Código de Ética y Buen Gobierno por parte de cada uno de los funcionarios y miembros de la E.S.E. ACUERDOS,COMPROMISO ETICO,PROTOCOLOS Se han consolidado capacitaciones en Derechos y deberes al personal asistencial y administrativo de la Institución por parte del área asistencial Se ha logrado seguimiento constante a las encuestas de satisfacción al usuario realizado por el área de trabajo social y a las quejas, reclamos y sugerencias por parte de los mismos. Así mismo se ha diseñado el plana anticorrupción y de racionalización de trámites para ofrecer servicios oportunos e inmediatos al usuario. Fortalecimiento en las capacitaciones de inducción y reinducción a cada uno de los funcionarios de la institución. AMBIENTE DE CONTROL DESARROLLO DEL TALENTO HUMANO Se debe fortalecer el tema de medición de clima laboral de la organización Asistencia a capacitación de evaluación del desempeño para dar cumplimiento a los parámetros exigidos. Se fortaleció sistema de estímulos y bienestar social para los empleados públicos de la Institución a través del Comité de Bienestar Se realizan comités de Gerencia periódicamente articulando de manera eficaz a las áreas de la Institución ESTILO DE DIRECCIÓN Evaluación a la ejecución de los Planes Operativos de Acción por área donde se evidencia pleno cumplimiento de metas Estilo de dirección enfocado al servicio al usuario y al fortalecimiento de los servicios asistenciales teniendo como centro de toda operatividad al usuario. Se han implementado nuevos parámetros de ahorro y austeridad del gasto para lograr el equilibrio y viabilidad financiera.

2 SUBSISTEMA DE CONTROL ESTRATÉGICO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÈGICO PLANES Y PROGRAMAS MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL Debilidad por parte de los líderes del proceso en realizar adherencia de sus actividades a los procesos documentados Seguimiento trimestral a los Planes Operativos de Acción, Plan de Acción y adherencia al Plan de Desarrollo Departamental Capacitaciones y evaluaciones desde la Gerencia sobre adopción y cumplimiento de los Planes Operativos de Acción en cada una de las áreas Se realizaron capacitaciones para la socialización del nuevo mapa de procesos a todos los funcionarios de la E.S.E identificando los procesos misionales, de apoyo y estratégicos Los Planes Operativos de Acción se logran cumplir de acuerdo a los procesos de la Institución Avance en la caracterización de procesos y descripción de los mismos de acuerdo a los estándares de calidad de la norma ISO 9001-NGTP 1000:2009 Fortalecimiento de la actual estructura organizacional a partir de capacitaciones y socializaciones permanentes a los funcionarios y usuarios CONTEXTO ESTRATÉGICO Se fortaleció trabajo de matriz DOFA a partir de cada área y proceso Se adelanta actualización de riesgos en la entidad para fortalecer el cumplimiento de objetivos ADMINISTRACIÓN DEL IDENTIFICACION DEL ANÁLISIS DE VALORACIÓN DEL Debilidad en las acciones de tratamiento para mitigar el riesgo Debilidad en el conocimiento de los controles de riesgo por parte de los funcionarios de la E.S.E Se avanzó en la identificación de los riesgos por proceso teniendo en cuenta sus causas y consecuencias Se avanza en el análisis del riesgo desde su probabilidad e impacto Se avanza en la actualización de los controles de la entidad frente a los riesgos identificados. POLÍTICAS DE ADMINISTRACIÓN DE Se realiza actualización de la política del riesgo de acuerdo al contexto normativo vigente del sector salud.

3 SUBSISTEMA DE CONTROL DE LA GESTION POLÍTICAS DE OPERACIÓN Se socializa y fortalece la Política IAMI (Institución amiga de la mujer y la infancia) a través de la celebración de la semana de la lactancia buscando servicios de alta calidad a la población respectiva Se fortalece política de seguridad del paciente dentro de la institución que colaboren con servicios de calidad al usuario ACTIVIDADES DE CONTROL PROCEDIMIENTOS CONTROLES Debilidad por parte de los líderes del proceso en realizar adherencia de sus actividades a los procesos documentados Dificultada que se está trabajando a través de planes de mejoramiento Desconocimiento en algunos funcionarios que no asimilan y el sentido de la inclusión de los controles preventivos, detectives, de protección y correctivos en las actividades diarias Actualización de protocolos y procedimientos del área asistencial y administrativa Se realizan revisiones de la adherencia de procedimientos dentro de la institución Avance en la implementación de planes de mejoramiento por procesos para adherencia de los mismos, Se realiza en este momento actualización de los controles en los manuales de procesos y procedimiento y por ende en el mapa de Riesgo Institucional. INDICADORES Debilidad -Cada líder de proceso debe trabajar sobre indicadores para ejercer mayor autocontrol en sus actividades y proceso - Actualización al PAMEC para lograr servicios asistenciales de alta calidad. Se ha trabajado el Plan de Mejoramiento Institucional a partir de indicadores de cumplimiento y efectividad en los hallazgos encontrados por la Contraloría Se trabaja actualmente en la normalización de procesos y procedimientos bajo normas de calidad adecuadas para la E.S.E MANUALES DE OPERACIÓN Dentro del desarrollo del Sistema de Habilitación se ha mejorado en el cumplimiento con la obligatoriedad de divulgar y socializar los procedimientos prioritarios de lo cual figuran actas en Calidad.

4 SUBSISTEMA DE CONTROL ESTRATÉGICO Se mejoró el tiempo de apertura de buzones de sugerencias en Centros Médicos realizando revisiones semanales PRIMARIA Se ha fortalecido la oficina de Correspondencia con procedimientos claros y tecnología suficiente para atender requerimientos de información de la Institución y la comunidad interesada Se mejoró el tiempo de respuesta de las peticiones de los usuarios como lo estipula la normatividad vigente Se están implementando diferentes TICS para la adecuada administración de información INFORMACIÓN SECUNDARIA Se realiza constante seguimiento a las tablas de retención de la entidad, evaluando perfecto acoplamiento de las mismas en cada área. Se ha realizado capacitaciones y seguimientos a la adherencia de tablas de retención documental en la E.S.E SISTEMAS DE INFORMACIÓN ORGANIZACIONAL Se mejoró funcionamiento del sistema de información el cual es alimentado por la información de todas las áreas en este se crearon las interfaces necesarias para la transparencia y claridad de la información de la E.S.E Se avanzó de manera efectiva en la implementación de las TICS a través de los portales de Gobierno en línea muestra de ello es la oficina asesora de comunicaciones y el portal de internet de la entidad que cada día avanza hacia a la innovación Se ha fortalecido el trabajo de Comités dentro de la E.S.E buscando generar compromisos que colaboren el cumplimiento de la misión de la entidad a través de actas de compromisos y tareas. PUBLICA INFORMATIVA MEDIOS DE Se realizó actualización de la página web a través de tecnología y diseño de alta calidad para generar información de forma rápida a la comunidad Se trabaja de manera permanente en la atención al usuario y desarrollan capacitaciones y racionalización de tramites a este tema Se realizan capacitaciones de atención al usuario enfatizando en sus deberes y derechos Se aumentó el número de carteleras para brindar información clara al usuario sobre la misión de la E.S.E

5 SUBSISTEMAS DE CONTROL DE EVALUACION AUTOEVALUACIÓN AUTOEVALUACIÓN DE CONTROL Se ha trabajo fuertemente en la autoevaluación de Planes operativos de acción por área y proceso Se ha fortalecido metodología de autoevaluación de control en el PAMEC (plan de auditorías y mejoramiento continuo) AUTOEVALUACIÓN DE GESTIÓN Se evalúa los Planes Operativos de Acción a través de indicadores de Gestión y adherencia de los mismos a la autoevaluación de cada Gestor EVALUACIÓN DEL SCI Se ha fortalecido el seguimiento constante a la implementación del MECI por área y por procesos proponiendo acciones de mejora a cada líder de proceso EVALUACIÓN INDEPENDIENTE AUDITORÍA INTERNA Se debe fortalecer el plan anual de auditoria Se proyecta plana de auditoria segundo semestre para logara el cumplimiento de objetivos por cada proceso Se trabaja en el acompañamiento a cada área para evaluar el cumplimiento de procesos y procedimientos realizando acciones correctivas y preventivas de manera periódica Se realizan informes claros basado en indicadores de cada auditoria el cual es socializado con los líderes del proceso determinado Se ha presentado de manera oportuna los avances del Plan de Mejoramiento Institucional a la Contraloría Departamental INSTITUCIONAL Dentro del Plan de Mejoramiento Institucional se han trabajado indicadores efectivos para el área de contratación, sostenimiento MECI Talento Humano Se ha dado cabal cumplimiento al Plan de Mejoramiento Institucional a partir de evaluaciones trimestrales PLANES DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS /FUNCIONAL El Plan de Mejoramiento Institucional ha propendido por la inclusión de las observaciones de la evaluación independiente, hallazgos de la auditoría integral de la Contraloría. Se han fortalecido el cumplimiento de Planes de mejoramiento por procesos a partir de auditorías internas Los comités de la Institución han colaborado en la formulación de Planes de Mejoramiento por procesos y en el seguimiento a los mismos INDIVIDUAL Fortalecer en los términos vigentes legales los planes de mejoramiento individual A partir de los compromisos adquiridos en las evaluaciones del desempeño se busca establecer planes individuales de mejoramiento.

6 ESTADO GENERAL DEL SISTEMA DE CONTROL El Estado General del Sistema de Control Interno para el presente periodo presenta gran avance debido al esfuerzo y preocupación que existe por la actualización de procesos, por el fortalecimiento de la plataforma estratégica, la autoevaluación y constante trabajo en la mejora de servicios al usuario. CONTROL INTERNO HSM

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