Nicholas C. Lambrou, M.D., LLC 6200 Sunset Drive, STE 502, Miami, Florida Alton Road, 3 rd Floor, Miami Beach, Florida 33140

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1 DATE: Fecha: DRIVER'S LICENSE# Numero De Licencia De Conducir: PATIENT NAME: BIRTH DATE: Nombre del paciente Fecha de nacimiento HOME ADDRESS: SOCIAL SECURITY: Direccion del hogar: Seguro Social CITY/STATE/ZIP: Ciudad/Estado/Codigo postal correo electronico OCCUPATION: MARITAL STATUS: PRIMARY LANGUAGE: Tipo de trabajo Estado civil Lenguage primario HOME PHONE: WORK PHONE: CELL PHONE: Telefono del hogar Telefono del trabajo Telefono cellular\ I AUTHORIZE TO HAVE RESULTS SENT VIA TEXT MESSAGE TO CELLULAR PHONE / INITIALS: Yo autorizo que se me mande mis resultados via texto a mi teleforno cellular / correo electronico sus iniciales son requeridas PRIMARY CARE PHYSICIAN: REFERRED BY: Doctor Primario Friend/Patient/Doctor/Other Amiga, Paciente, Doctor, Otro EMERGENCY CONTACT:/ OR IF PATIENT IS A MINOR En caso de emergencia/o si el paciente de menor de edad PARENT OR RELATIVE'S NAME: RELATION: Nombre del padre or familia cercana Relacion PHONE : Telefono PRIMARY INSURANCE INFORMATION Informacion de su seguro primario INSURANCE NAME: Nombre del seguro medico ID# GROUP# INSURED SS# Numero de poliza Numero de grupo Asegurado ss# INSURED NAME RELATIONSHIP: self/spouse/child/other D.O.B Nombre del asegurado Relacion: Paciente /esposo/ hija /otro Fecha de nacimiento SECONDARY INSURANCE INFORMATION Informacion de su seguro secundario ID# GROUP# INSURED SS# Numero de poliza Numero de grupo Asegurado ss# INSURED NAME RELATIONSHIP: self/spouse/child/other D.O.B Nombre del asegurado Relacion: Paciente /esposo/ hija /otro Fecha de nacimiento RELEASE OF INFORMATION /ENTREGA DE INFORMATION I authorize the release of any medical information necessary to process a claim. Yo autorizo la entrega de cualquier informacion medica necesaria para poder procesar un reclamo. Signed: : Firma Fecha I authorize payment of medical benefits to myself or the name provider for professional services rendered. Yo autorizo pago de servicios/ beneficios medico a mi persona o al proveedor profesional de los servicios. Signed: : Firma Fecha

2 RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT FORM I have read and understood the notice of privacy practices. I am aware that if I want a copy of the Privacy Practices, one will be provided to me at my request. ( ) Patient received copy of the notice of Privacy Practices effective April 14, Patient Signature Print Patient's Name RECIBO DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD FORMA ESCRITA DE RECONOCIMIENTO Yo he leido y entiendo el aviso de practices de privacidad. Estoy al tanto de que si deseo una copia del aviso de Practicas de Privacidad, uno me sera povisto cuando yo lo requiera. ( ) El paciente recibio una copia del aviso de Practicas de Privacidad efectivo el 14 De Abril de Firma del Paciente Fecha Nombre del Paciente

3 FEES AND INSURANCE INFORMATION All fees are payable at the time services are rendered. We accept most major credit cards. Your medical insurance is a contract between you and your insurance carrier and the terms of the contract vary according to the terms of the policy. Final payment for all charges is the patient's responsibility and should it be necessary for this account to be turned over to either an attorney or collection agency for collection, I understand that I will be liable for any charges incurred, including collection cost, attorney's fees and court costs. Todos los honorarios por servicio deben ser pagados al recibir el servicio, Aceptamos ciertas tajetas de credito. Su seguro medico es un contrato entre usted y su compania de seguro. Pagos por nuestros servicios dependen de los terminos de su poliza. El pago final de todos los cargos es su responsabilidad. Si es necesario tomar accion legal para cobrar esta deuda, usted es responsible de gastos de abogado, corte y collection agency. PHYSICIAN'S RELEASE AND ASSIGNMENT I hereby authorize payment directly to the physician of all benefits applicable and otherwise payable to me from my insurance carrier, HMO or other third party payor, for services rendered by the physician. I understand that I am financially responsible to the physician for any and all charges that the carrier declines to pay. I hereby authorize the release of my medical records as deemed necessary for payment of insurance benefits. Por la presente autorizo el pago directamente a el medico todos los beneficios derivados del seguro que ampara al paciente y que normalmente yo tendria derecho de percibir. Con mi firma autorizo transferir documentos relacionados a mi tratamiento medico a mi compania de seguro para procesar mi reclamacion. Yo entiendo que soy responsible por todos los cargos no cubiertos bajo mi seguro medico. PATIENT'S/GUARANTOR'S SIGNATURE DATE

4 CONSENT FOR BLOOD IN AN EMERGENCY YES, I consent to accept blood in an emergency. SI, Yo voy a aceptar sangre en caso de emergencia. NO, I do not consent to accept blood in an emergency. NO, Yo no voy a aceptar sangre en caso de emergencias. Patient Signature Firma del Paciente Fecha Print Name of Patient Escribir el Nombre del Paciente

5 (305) FAX: (305) Designation of Personal Representative As required by the Health Information Portability and Accountability Act of 1996, you have a right to nominate one or more persons to act on your behalf with respect to the protection of health information that pertains to you. By completing this form you are informing us of your wish to designate the named person as your personal representative. You may revoke this designation at any time by signing and dating the revocation of your copy of this form and returning it to this office. Patient Name: : / / Address: Telephone: of Birth / / I request the following person to act as my personal representative with respect to decisions involving the use and/or disclosure of my protected health information: Name: Address: Telephone: What relationship is this person to you? This person is to be afforded all the privileges that would be afforded to me with respect to my protected health information. I understand that I may revoke this designation at any time by signing the revocation section of my copy of this form and returning it to Dr. Nicholas C. Lambrou. I further understand that any such revocation does not apply if that person or person s authorized use or disclosure of my protected health information have already taken action on my behalf. Patient s Signature I hereby revoke this designation of a personal representative. Patient s Signature

6 Dear Patient, We are participating in the Federal CMS initiative to help improve patient care. These new federal regulations require that we document the following information in your medical record. CMS is a government health agency that has been assigned the task of collecting the information from participating physicians. This is part of the study for meaningful use of electronic health records. The categories listed below will be among the first components studied to improve patient care in the United States. RACE: p p American Indian or Alaska Native p p Asian p p Black or African American p p Native Hawaiian or Other Pacific Islander p White p p Other Race ETHNICITY: p Decline to specify ethnicity p Ethnicity not known by patient p Not Hispanic or Latino p Hispanic or Latino: PREFERRED LANGUAGE: p Additional Language: p Decline to specify

7 Medical History p High blood pressure p Abnormal PAP p Abnormal uterine bleeding p Anemia p Anxiety p Asthma p Cancer of the breast p Cancer of the ovaries p Cancer of the uterus p Cancer of the cervix p Depression p Diabetes p Uterine Fibroids p Endometriosis p GERD p Heart disease p Kidney problems p Migraine p Osteoporosis p Polycystic ovarian syndrome p Seizures p Stroke p Thyroid disease p Other: BRCA mutation carrier detection test Screening mammography Screening examination for unspecified chlamydial disease Bone density scan Colonoscopy/Endoscopy Pneumococcal vaccine Flu vaccination Screening Test Yes or No Immunization Surgical History Surgery/Hospitalization/Biopsy Anesthesia/ Complications Notes Chemotherapy/Radiation History

8 Last menstrual period: Are you sexually active? _ Yes or no Have you ever been pregnant? Yes or No If yes, number of pregnancies: Alcohol use: Yes or No If yes, how often and how much? Tobacco use: (Please check one) p Current non-smoker p Current tobacco smoker - how much? p Current smokeless tobacco smoker p Former smoker End date: List medications you are currently taking: Medication List Allergies Reaction Pharmacy Address and Telephone Revised June 2014

9 This is a screening tool for the common features of hereditary breast and ovarian cancer syndrome and Lynch syndrome. COLON AND UTERINE CANCER SELF FAMILY MEMBER AGE DIAGNOSED Uterine (endometrial)cancer before age 50 Colorectal cancer before age 50 Two or more Lynch syndrome cancers in the same person or on the same side of the family BREAST AND OVARIAN CANCER SELF FAMILY MEMBER AGE DIAGNOSED Breast cancer at age 50 or younger Ovarian cancer Two primary (unrelated) breast cancers in the same person or on the same side of the family Male breast cancer Triple negative breast cancer (ER-, PR-, HER2- ) Pancreatic cancer with breast or ovarian cancer in the same person or on the same side of the family Ashkenazi Jewish ancestry with breast, ovarian or pancreatic cancer in the same person or on the same side of the family Have you or any member of your family ever been tested for hereditary risk of cancer? If yes, please explain: Revised June 2014

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