Member Enrollment Application (Group size 100+) Solicitud de inscripción para miembros (Tamaño del grupo: 100+)

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1 Member Enrollment Application (Group size 100+) Solicitud de inscripción para miembros (Tamaño del grupo: 100+) Please print in ink and return to your employer. Use extra sheets if necessary. Complete este formulario con tinta y en letra de imprenta, y entréguelo a su empleador. Utilice hojas adicionales si es necesario. BlueChoice Healthcare Plan (HMO), Blue Open Access HMO, BlueChoice Option (POS), Blue Open Access POS, Blue Essential (Hospital/Surgical) Open Access HMO, and Blue Essential (Hospital/Surgical) Open Access POS plans offered by Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. (BCBSHP). BlueChoice PPO, Anthem Lumenos HSA, HRA, HIA and HIA+, Traditional Health Plan, Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO, Dental, Vision, and EAP plans offered by Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. (BCBSGA). Life and Disability plans offered by Greater Georgia Life Insurance Company, Inc. (GGL). Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc., and Greater Georgia Life Insurance Company are independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association. Life and Disability products underwritten by Greater Georgia Life Insurance Company. ANTHEM and Lumenos are registered trademarks of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. Los planes BlueChoice Healthcare Plan (HMO), Blue Open Access HMO, BlueChoice Option (POS), Blue Open Access POS, Blue Essential (Hospital/Surgical) Open Access HMO, y Blue Essential (Hospital/Surgical) Open Access POS son proporcionados por Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. (BCBSHP). Los planes BlueChoice PPO, Anthem Lumenos HSA, HRA, HIA y HIA+, Traditional Health Plan, Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO, y los planes de salud, dentales, de la visión y del Programa de Asistencia a los Empleados (EAP) son proporcionados por Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. (BCBSGA). Los planes de seguro de vida y de discapacidad son proporcionados por Greater Georgia Life Insurance Company, Inc. (GGL). Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc., y Greater Georgia Life Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Los seguros de vida y de discapacidad son asegurados por Greater Georgia Life Insurance Company. ANTHEM y Lumenos son marcas comerciales registradas de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. EMPLOYER/GROUP USE ONLY PARA USO EXCLUSIVO DEL EMPLEADOR/GRUPO Group name / Nombre del grupo BCBSGA USE ONLY PARA USO EXCLUSIVO DE BCBSGA Employee Social Security no. / Lumenos plan information / Información del plan Lumenos Group no. / N. de grupo Sub-section / Subsección Case no. / N. de caso Group no. / N. de grupo SECTION 1: TELL US ABOUT YOURSELF SECCIÓN 1: INFORMACIÓN SOBRE USTED Date of hire / Fecha Effective date / de contratación Fecha de entrada en vigencia Employment status / Condición de empleo Avtive / Activo COBRA Retired / Jubilado Reason for application (Check as many as apply) / Motivo de la solicitud (marque todas las opciones que correspondan) New group initial enrollment / Nuevo grupo (inscripción inicial) Annual open enrollment / Inscripción abierta anual New hire / Nueva contratación Company DIV/PAY / DIV/PAGO de la compañía Hourly / Por hora Salary / Salario Last name / Apellido First name /Nombre M.I. / Inicial del segundo nombre Sex / Sexo Marital status / Estado civil Birthdate / Fecha M F Single / Soltero Married / Casado de nacimiento Divorced / Divorciado Employee mailing address (street and P.O. box if applicable) / Domicilio postal del empleado (calle y casilla de correo, si corresponde) City / Ciudad State / Estado ZIP code / Código postal County / Condado Home phone no. / Teléfono particular ( ) Business phone no. / Teléfono comercial ( ) EGAFR2668G Rev. 1/10 Page 1 of 9 / Página 1 de 9

2 SECTION 2: TYPE OF COVERAGE YOU ARE APPLYING FOR SECCIÓN 2: TIPO DE COBERTURA QUE SOLICITA Medical Plans / Planes médicos Plan Selection / Plan No. / Selección del plan N. de plan HMO* Open Access HMO POS* Open Access POS PPO Anthem Lumenos PPO (HSA) Anthem Lumenos PPO (HRA) Anthem Lumenos PPO (HIA Plus) Anthem Lumenos PPO (HIA) Anthem Lumenos Open Access POS (HSA) Anthem Lumenos Open Access POS (HRA) Anthem Lumenos Open Access POS (HIA) Anthem Lumenos Open Access POS (HIA+) Traditional (Indemnity) Blue Essential (Hospital/Surgical) I refuse coverage (Please sign and date on page 7.) / Rechazo la cobertura (firme y escriba la fecha en la página 7). I have other coverage / Ya tengo otra cobertura I have coverage through my spouse / Tengo cobertura a través de mi cónyuge Specialty Plans / Planes especiales Consumer Choice Option Additional premium applies. / Opción Consumer Choice Se aplica prima adicional. Plan Selection / Plan No. / Do you want the Consumer Choice Option version Selección del plan N. de plan of this plan? / Desea elegir la opción Consumer Choice para Dental este plan? Yes/Sí No Plan Selection / Plan No. / Rechazo la cobertura Selección del plan N. de plan Vision / De la visión HMO* Open Access HMO Rechazo la cobertura POS* Life / Seguro de vida Open Access POS PPO Rechazo la cobertura Anthem Lumenos PPO (HSA) Short Term Disability / Anthem Lumenos PPO (HRA) Discapacidad a corto plazo Anthem Lumenos PPO (HIA Plus) Anthem Lumenos PPO (HIA) Rechazo la cobertura Anthem Lumenos Open Access POS (HSA) Anthem Lumenos Open Access POS (HRA) Long Term Disability / Anthem Lumenos Open Access POS (HIA) Discapacidad a largo plazo Anthem Lumenos Open Access POS (HIA+) Traditional (Indemnity) Rechazo la cobertura Blue Essential (Hospital/Surgical) If you refused coverage for any Specialty plan listed, please sign and date on page 7. / Si rechazó la cobertura de cualquier plan especial mencionado arriba, firme y escriba la fecha en la página 7. *HMO and POS plans must select a PCP for each enrolled member. If you selected an HMO or POS plan above, please complete the following. * Para los planes HMO y POS se debe elegir a un PCP para cada miembro inscrito. Si usted eligió un plan HMO o POS mencionado anteriormente, complete lo siguiente. Primary Care Physician (PCP) name / Nombre del médico de atención primaria (PCP) PCP ID no. / N. de identificación del PCP SECTION 3: DO YOU HAVE OTHER INSURANCE? SECCIÓN 3: TIENE OTRO SEGURO DE SALUD? After coverage begins, will you or any dependents have any other medical insurance including Medicare? / Después del comienzo de la cobertura, tendrá usted o alguno de los dependientes otro seguro médico, como Medicare? Yes/Sí No Policy holder name / Nombre del titular de la póliza Insurance company name / Nombre de la compañía de seguros Insurance effective date / Fecha de entrada en vigencia del seguro Insurance policy no. / N. de póliza de seguro Who is covered? / Quién tiene cobertura? Self / Usted Spouse / Cónyuge Family / Familiar Policy holder birthdate / Fecha de nacimiento del titular de la póliza Insurance company street address / Dirección de la compañía de seguros City / Ciudad State / Estado ZIP code / Código postal Are you eligible for Medicare? / Reúne usted los requisitos para Medicare? Yes/Sí No Part A/Effective date / Parte A vigente desde / / Part B/Effective date / Parte B vigente desde / / Part D/Effective date / Parte C vigente desde / / Medicare HIC no. / N. de seguro de salud (HIC) de Medicare Is your spouse eligible for Medicare? / Reúne su cónyuge los requisitos para Medicare? Yes/Sí No Part A/Effective date / Parte A vigente desde / / Part B/Effective date / Parte B vigente desde / / Part D/Effective date / Parte C vigente desde / / Is Medicare coverage related to end stage renal disease? / Está relacionada la cobertura de Medicare con una enfermedad renal en etapa terminal? Yes/Sí No EGAFR2668G Rev. 1/10 Page 2 of 9 / Página 2 de 9

3 SECTION 4: TELL US ABOUT YOUR FAMILY (If electing Employee only coverage, skip to Section 5.) SECCIÓN 4: INFORMACIÓN SOBRE SU FAMILIA (Si elige la cobertura para empleado solo, pase a la sección 5). Complete the following information on your family members who are applying for coverage. HMO/POS plans only: Please select a Primary Care Physician (PCP) in the space provided. / Complete la siguiente información sobre los miembros de su familia que solicitan cobertura. Planes HMO/POS únicamente: seleccione un médico de atención primaria (PCP) en el espacio correspondiente. SPOUSE / CÓNYUGE Sex / Sexo M F Last Name First M.I. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Social Security No. / N. de seguro social Birthdate / Fecha de nacimiento PCP Name / Nombre del PCP PCP ID No. / N. de identificación del PCP Existing Patient / Paciente existente Yes/Sí No Are you applying for / Solicita cobertura: Medical / Médica Dental Life / Seguro de vida Vision / De la visión (check all that apply) / (marque todo lo que corresponda) Are you handicapped/disabled? / Es discapacitado o minusválido? Yes/Sí No Are the dependent children the biological children of either the applicant, spouse or both? / Son los hijos dependientes hijos biológicos del solicitante, cónyuge o ambos? Yes/Sí No If no, please complete a Certification of Dependency form. You can download one from / Si la respuesta es no, complete un formulario de Certificación de dependencia. Puede descargar un formulario de CHILD 1 / HIJO 1 CHILD 2 / HIJO 2 CHILD 3 / HIJO 3 Sex / Sexo M F Last Name First M.I. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Social Security No. / N. de seguro social Birthdate / Fecha de nacimiento PCP Name / Nombre del PCP PCP ID No. / N. de identificación del PCP Existing Patient / Paciente existente Yes/Sí No Are you applying for / Solicita cobertura: Medical / Médica Dental Life / Seguro de vida Vision / De la visión (check all that apply) / (marque todo lo que corresponda) Are you handicapped/disabled? / Es discapacitado o minusválido? Yes/Sí No College student? / Es estudiante universitario? Yes/Sí No If yes: / Si la respuesta es Sí, indique: Date first attended college / Fecha en que asistió a la universidad por primera vez Name of College / Nombre de la universidad State / Estado Anticipated graduation date / Fecha prevista de graduación Sex / Sexo M F Last Name First M.I. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Social Security No. / N. de seguro social Birthdate / Fecha de nacimiento PCP Name / Nombre del PCP PCP ID No. / N. de identificación del PCP Existing Patient / Paciente existente Yes/Sí No Are you applying for / Solicita cobertura: Medical / Médica Dental Life / Seguro de vida Vision / De la visión (check all that apply) / (marque todo lo que corresponda) Are you handicapped/disabled? / Es discapacitado o minusválido? Yes/Sí No College student? / Es estudiante universitario? Yes/Sí No If yes: / Si la respuesta es Sí, indique: Date first attended college / Fecha en que asistió a la universidad por primera vez Name of college / Nombre de la universidad State / Estado Anticipated graduation date / Fecha prevista de graduación Sex / Sexo M F Last Name First M.I. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Social Security No. / N. de seguro social Birthdate / Fecha de nacimiento PCP Name / Nombre del PCP PCP ID No. / N. de identificación del PCP Existing Patient / Paciente existente Yes/Sí No Are you applying for / Solicita cobertura: Medical / Médica Dental Life / Seguro de vida Vision / De la visión (check all that apply) / (marque todo lo que corresponda) Are you handicapped/disabled? / Es discapacitado o minusválido? Yes/Sí No College student? / Es estudiante universitario? Yes/Sí No If yes: / Si la respuesta es Sí, indique: Date first attended college / Fecha en que asistió a la universidad por primera vez Name of college / Nombre de la universidad State / Estado Anticipated graduation date / Fecha prevista de graduación If you have additional dependents, please attach a separate sheet. / Si tiene más dependientes, adjunte una hoja aparte. EGAFR2668G Rev. 1/10 Page 3 of 9 / Página 3 de 9

4 SECTION 5: LIFE INSURANCE Complete this section if you are applying for Life coverage through Greater Georgia Life Insurance, Inc. SECCIÓN 5: SEGURO DE VIDA. Complete esta sección si solicita la cobertura de seguro de vida a través de Greater Georgia Life Insurance, Inc. Employee job title / Cargo del empleado Salary earnings (if applicable) $ / Ingresos salariales (si corresponde) $ Weekly / Semanal Monthly / Mensual Annual / Anual Other / Otro Type of coverage applied for: / Tipo de cobertura que se solicita: Basic Life/AD&D / Seguro de vida básico y por AD&D $ Dependent Life Spouse / Seguro de vida para el cónyuge dependiente Yes/Sí No STD $ / Discapacidad a corto plazo (STD) $_ Primary beneficiary name (required) / Nombre del beneficiario principal (obligatorio) Relationship / Parentesco Supplemental Life/AD&D / Seguro de vida complementario y por AD&D $ Dependent Life Child / Seguro de vida para hijos dependientes Yes/Sí No LTD Monthly / Discapacidad a largo plazo (LTD) mensual $_ Contingent beneficiary name / Nombre del beneficiario contingente Relationship / Parentesco WAITING PERIODS FOR APPLICANTS OF: PERÍODOS DE ESPERA PARA LOS SOLICITANTES DE: POS Open Access POS Blue Essential (Hospital/Surgical) POS PPO Anthem Lumenos Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO Traditional Health Plan Upon reviewing your application, we will review it and any certificates of prior coverage. Based on the information you submit, a waiting period for pre existing conditions may apply to your coverage. A pre-existing condition is any illness, injury or other condition, regardless of the cause, for which medical advice, diagnosis, care or treatment was recommended or received within the previous six months prior to your effective date in this Plan. If a waiting period is imposed and you disagree with the decision, please ask your employer for more information regarding previous coverage certification or call customer care at You may appeal the waiting period and provide additional evidence of prior coverage within 30 days of receiving written notification that a waiting period has in fact been imposed. Providers are compensated using a variety of payment arrangements, including fee for service, per diem, discounted fees, and global reimbursement. POS, Open Access POS, Blue Essential (Hospital/Surgical) POS: During such a waiting period, no pre-existing conditions will be covered on your out-ofnetwork benefits for the next 12 months. POS, Open Access POS, Blue Essential (Hospital/Surgical) POS: Durante el período de espera, ningún trastorno preexistente estará cubierto por sus beneficios fuera de la red para los próximos 12 meses. Anthem Lumenos, PPO, Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO, Traditional Health Plan: During such a waiting period, no pre-existing conditions will be covered on your in- or out-of-network benefits for the next 12 months (exception: pregnancy). Anthem Lumenos, PPO, Blue Essential (Hospital/Surgical) PPO, Traditional Health Plan: Durante el período de espera, ningún trastorno preexistente estará cubierto por sus beneficios dentro de la red o fuera de ella, para los próximos 12 meses (excepto el embarazo). Al revisar su solicitud, analizaremos la solicitud y cualquier certificado de cobertura previa. Sobre la base de la información brindada, es posible que se aplique un período de espera por trastornos preexistentes a su cobertura. Los trastornos preexistentes son enfermedades, lesiones u otros trastornos, sin importar la causa, por los que se recibió o recomendó asesoramiento, diagnóstico, atención o tratamiento médico dentro de los seis meses previos a la fecha de entrada en vigencia de este plan. Si se impone un período de espera y usted no está de acuerdo con la decisión, hable con su empleador para obtener más información acerca de la certificación de cobertura previa o comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al Usted puede apelar el período de espera y proporcionar evidencia adicional de la cobertura previa dentro de los 30 días de recibir la notificación por escrito de que se ha impuesto un período de espera. Los proveedores son compensados con una variedad de arreglos de pago, incluidos el pago por servicio, una tarifa por día, tarifas con descuento, y un reembolso global. EGAFR2668G Rev. 1/10 Page 4 of 9 / Página 4 de 9

5 CONFIDENTIALITY IS OUR PRIORITY LA CONFIDENCIALIDAD ES NUESTRA PRIORIDAD We are committed to maintaining the confidentiality of our members protected health information (PHI). PHI of any kind, including information about member medical care or health status, is protected by our confidentiality policies and procedures. Data shared with employer groups cannot be implicitly or explicitly memberidentifiable, unless specific member authorization has been obtained. These policies address confidentiality in many areas of our business, including: Our routine use and disclosure of PHI Use of authorizations Access to PHI Internal protection of oral, written and electronic PHI Protection of information disclosed to Plan sponsors for employees The member s right to authorize or deny the release of PHI beyond treatment, payment or health care operations Use of our Web site as a means to communicate our confidentiality practices Information included in member s routine and special consent Access and release of medical records Protection of privacy in all settings Use of measurement data Building security Electronic claims handling Employee responsibility Corporate integrity All confidential PHI is treated with care and protected against unauthorized disclosure. We preserve the confidentiality of our members personal and medical information in accordance with current statutory, regulatory and accreditation requirements. HOW WE MAINTAIN YOUR PRIVACY AND DATA SECURITY: All associates sign a statement ensuring that any information learned about a member will be held in confidence. These forms are required to be signed upon employment and annually thereafter. Access to information is controlled and limited to personnel who have an appropriate and approved need. Confidential information obtained for the purpose of ensuring, measuring and improving quality is housed in a specific department within the organization, with limited access to this information. Data shared with employer groups is not member-identifiable, unless member consent is provided. All contracted providers, vendors and/or delegated entities agree to our confidentiality policies and procedures by submitting a written certification to us, which contains strict confidentiality clauses. Except when such release is required by law, members may consent to, or refuse, the release of medical or other identifiable information by us. Except as permitted by law, member information is not released unless the member, or their authorized representative, provides either routine or special consent. Nos comprometemos a mantener la confidencialidad de la información de salud protegida (PHI) de nuestros miembros. La PHI de cualquier tipo, incluida la información sobre la atención médica o el estado de salud del miembro, está protegida por nuestras políticas y procedimientos de confidencialidad. Los datos que se comparten con los grupos de empleadores no deben permitir identificar al miembro de manera implícita ni explícita, a menos que se haya obtenido autorización específica del miembro. Estas políticas abordan cuestiones de confidencialidad en muchas áreas de nuestra empresa, entre las que se incluyen: Nuestro uso y divulgación habitual de la PHI Uso de las autorizaciones Acceso a la PHI Protección interna de la PHI oral, escrita y electrónica Protección de la información que se divulga para los empleados a los patrocinadores del plan Derecho de los miembros de autorizar o negar la divulgación de la PHI más allá del tratamiento, del pago o de las operaciones de atención de la salud Uso de nuestro sitio web como un medio para comunicar nuestras prácticas de confidencialidad Información que se incluye en el consentimiento habitual y especial de los miembros Acceso y divulgación de expedientes médicos Protección de la privacidad en todos los ámbitos Uso de datos de medición Seguridad de la institución Manejo de reclamaciones electrónicas Responsabilidad del empleado Integridad corporativa Toda la PHI confidencial se trata con cuidado y se protege contra la divulgación no autorizada. Preservamos la confidencialidad de la información personal y médica de nuestros miembros según los requisitos legales, de regulación y de acreditación actuales. CÓMO PRESERVAMOS SU PRIVACIDAD Y SEGURIDAD DE LOS DATOS: Todos los empleados firman una declaración que asegura que cualquier información obtenida acerca de un miembro se mantendrá de manera confidencial. Estos formularios se deben firmar al inicio del empleo y posteriormente de forma anual. El acceso a la información está controlado y limitado al personal con una necesidad aprobada y apropiada. La información confidencial que se obtiene con el propósito de asegurar, medir y mejorar la calidad se encuentra en un departamento específico dentro de la organización, con acceso limitado a esta información. Los datos que se comparten con los grupos de empleadores no implican la identificación del miembro, a menos que se haya obtenido consentimiento del miembro. Todos los proveedores contratados, clientes y entidades delegadas que están de acuerdo con nuestras políticas y procedimientos de confidencialidad nos presentan una certificación escrita que contiene cláusulas de estricta confidencialidad. Excepto cuando la ley exige la divulgación, los miembros pueden aceptar o rechazar la divulgación de información médica u otra información de identificación. } } La información de los miembros no se divulga, a menos que el miembro o su representante autorizado proporcione consentimiento habitual o especial, salvo en los casos que la ley lo permita. EGAFR2668G Rev. 1/10 Page 5 of 9 / Página 5 de 9

6 RIGHTS AND OBLIGATIONS DERECHOS Y OBLIGACIONES I hereby apply for (a) the medical coverage specified in the Contract between my Employer and Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. and Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., (hereinafter referred to as the Company) and (b) if so indicated, life insurance provided by the Group Insurance Contract issued by Greater Georgia Life Insurance Co. to my Employer for myself and my eligible family members. I understand and agree that the effective date of coverage will be governed by the stipulations of the Group Application and the Master Group Contract under which this application is made. I understand that membership will continue according to the terms of the contract between my Employer and the Company. I hereby authorize my Employer to periodically deduct any charge due from me here under and to remit same to the Company along with any contribution due from Employer. I understand and agree that the Company reserves the right to change the subscription charges due for this coverage and to increase or decrease the benefits by giving sixty (60) days written notice to my Employer. I hereby authorize any hospital, physician, psychiatrist, psychologist, counselor, psychiatric hospital or other provider, dispenser of prescription drugs, appliances, ambulance service or any person or any institution rendering services to me or members of my family if covered hereunder, to furnish to the Company and/or Greater Georgia Life Insurance Co. all requested information concerning treatment, advice, psychiatric care or medical care for previous or future conditions, illnesses or disabilities. I declare that all statements made hereon including the information provided in this application are complete and true to the best of my knowledge and belief, and agree that the Company may cancel this coverage within two (2) years from the effective date, for any ineligible family member or one on whom erroneous or intentionally false information has been submitted, personally assuming liability for reimbursement to the Company for any benefit payment made on behalf of such family member. After this contract has been in force for a period of two (2) years during the lifetime of the insured, it shall become incontestable as to the statements in the applications. I understand that I am responsible for giving notice to my Employer of any changes in my status and that of family members which affect coverage. ABBREVIATED NOTICE OF INSURANCE INFORMATION PRACTICES PRIVACY ACT. Georgia state law establishes standards for the collection, use and disclosure of information gathered in connection with insurance transactions. The application attached to this notice contains specific personal questions about you and your dependents. We are required to advise you that personal information may be collected from persons other than you or other individuals proposed for coverage. An investigative consumer report may be made to help us obtain additional medical data from physicians or hospitals. ALL DATA CONFIDENTIAL. O.C.G.A. section , subsection (c) (1 through 4) requires that: 1. Personal information may be collected from persons other than the individual or individuals proposed for coverage; 2. Such information as well as other personal or privileged information subsequently collected by the insurance institution or agent may in certain circumstances be disclosed to third parties without authorization; 3. A right of access and correction exists with respect to all personal information collected; 4. The notice prescribed in subsection (b) of the above referenced Code section will be furnished to the applicant or policyholder upon request. Employee Social Security no. / Por la presente, solicito (a) la cobertura médica que se especifica en el contrato entre mi empleador y Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. y Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., (en adelante denominada la Compañía) y (b) si así se indica, el seguro de vida que proporciona el contrato de seguro de grupo emitido por Greater Georgia Life Insurance Co. a mi empleador para mí y los miembros de mi familia elegibles. Comprendo y acepto que la fecha de entrada en vigencia de la cobertura se regirá por las estipulaciones de la solicitud de grupo y el contrato de grupo maestro según el cual se realiza esta solicitud. Comprendo que mi membresía continuará conforme a los términos del contrato entre mi empleador y la Compañía. Por medio de la presente, autorizo a mi empleador a deducir periódicamente cualquier cargo que deba pagar conforme a la presente y a enviárselo a la Compañía junto con cualquier contribución que el empleador adeude. Comprendo y acepto que la compañía se reserva el derecho de modificar los cargos por suscripción para esta cobertura y de aumentar o disminuir los beneficios, si envía un aviso por escrito con sesenta (60) días de anticipación a mi empleador. Autorizo por la presente a cualquier hospital, médico, psiquiatra, psicólogo, asesor, hospital psiquiátrico u otro proveedor, dispensador de medicamentos recetados, aparatos, servicio de ambulancia o cualquier persona o institución que presta servicios para mí o para los miembros de mi familia, si están cubiertos en virtud de la presente, a brindarle a la Compañía y a Greater Georgia Life Insurance Co. toda la información solicitada sobre tratamientos, asesoramientos, atención psiquiátrica o médica por trastornos, enfermedades o discapacidades previos o futuros. Declaro que todas las declaraciones hechas en el presente, incluida la información que se proporciona en esta solicitud, están completas y son verdaderas a mi leal saber y entender, y acepto que la Compañía puede cancelar esta cobertura, dentro de los dos (2) años a partir de la fecha de entrada en vigencia, para cualquier miembro de la familia que no reúna los requisitos o para aquel que ha presentado información errónea o falsa intencionalmente, y personalmente asumo la responsabilidad de reembolsar a la Compañía cualquier pago de beneficios que se realice en nombre de dicho miembro de la familia. Una vez que el contrato ha estado en vigencia durante un período de dos (2) años mientras el asegurado está vivo, pasará a ser indiscutible en cuanto a las declaraciones en las solicitudes. Comprendo que debo informar a mi empleador sobre cualquier cambio en mi estado y en el de los miembros de mi familia que afecte la cobertura. NOTIFICACIÓN RESUMIDA DE PRÁCTICAS DE INFORMACIÓN DE SEGUROS LEY DE PRIVACIDAD. La ley estatal de Georgia establece normas para la recopilación, el uso y la divulgación de la información que se obtiene en relación con las transacciones de seguros. La solicitud que se adjunta a esta notificación contiene preguntas personales específicas sobre usted y sus dependientes. Tenemos la obligación de informarle que la información personal se puede obtener a través de otras personas que no sean usted o las otras personas propuestas para la cobertura. Se puede realizar un informe de investigación del consumidor como ayuda para obtener datos médicos adicionales de médicos y hospitales. CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS. La sección , apartado (c) (1 a 4) del O.C.G.A. (Official Code of Georgia Annotated, Código Oficial de Georgia Anotado) establece lo siguiente: 1. Se puede obtener información personal a través de personas que no sean las personas propuestas por la cobertura. 2. Dicha información, así como otra información personal o privilegiada que la institución o agente de seguros obtenga posteriormente, en determinadas circunstancias, puede ser divulgada a terceros sin autorización. 3. Existe el derecho de acceso y rectificación con respecto a toda la información obtenida. 4. La notificación prescrita en el apartado (b) de la sección del Código antes mencionada se le brindará al solicitante o titular de la póliza, si este la solicita. EGAFR2668G Rev. 1/10 Page 6 of 9 / Página 6 de 9

7 ACCESS TO YOUR DATA. You have the right to see or obtain a photocopy of your personal information which we have. You also have the right to send us a written request if you want any of your personal information to be amended, corrected or deleted. If you wish to have a more detailed explanation of our information practices, please contact Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. or Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc., Customer Service Department, Post Office Box 7368, Columbus, Georgia The following information is requested for statistical purposes including the compilation of data indicating the incidence of specific disease, condition or treatment patterns. It is not required to process your application and you may decline to answer if you prefer. Please select the category that best describes your ethnic background. American Indian/Alaskan Native Black/African American Mexican/Mexican American Asian/Asian American, or Pacific Islander Puerto Rican Other Hispanic or Latin White (non-hispanic) Other Primary language Secondary language When answering questions on this enrollment application the information provided for each individual should include only information about that individual, and should not include any genetic information. Genetic information includes family medical history and information related to the individual s genetic testing, genetic services, genetic counseling, or genetic diseases for which the individual may be at risk. All responses pertaining to an individual will only be considered and applied to the individual in question. PLEASE READ THE CONFIDENTIALITY AND PRIVACY INFORMATION ON PAGE 5 BEFORE SIGNING THIS APPLICATION. IF YOU ARE APPLYING FOR COVERAGE AND PORTABILITY RULES APPLY, PLEASE FURNISH PROOF OF YOUR PRIOR COVERAGE WITH APPLICATION. ACCESO A SUS DATOS. Usted tiene el derecho de ver y obtener una fotocopia de la información personal que nosotros tenemos de usted. También tiene el derecho de enviarnos una solicitud por escrito si desea modificar, corregir o eliminar su información personal. Si desea obtener una explicación más detallada de nuestras prácticas de información, comuníquese con el Departamento de Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross and Blue Shield of Georgia, Inc. o Blue Cross Blue Shield Healthcare Plan of Georgia, Inc. al o escriba a Post Office Box 7368, Columbus, Georgia. La siguiente información se solicita para fines estadísticos, que incluye la recopilación de datos que indica la incidencia de patrones específicos de enfermedades, trastornos o tratamientos. Esta información no es obligatoria para procesar su solicitud y usted puede negarse a responder, si así lo prefiere. Seleccione la categoría que mejor describe su origen étnico. Indio americano/nativo de Alaska Afroamericano/negro Mexicano/mexicano estadounidense Asiático/asiático estadounidense, o de la isla del Pacífico Puertorriqueño Hispano o latino Blanco (no hispano) Otro Lengua materna Segunda lengua Cuando responda las preguntas de esta solicitud de inscripción, la información que proporcione para cada persona debe ser información sobre esa persona solamente, y no se debe incluir ninguna información genética. La información genética incluye antecedentes médicos familiares e información relacionada con pruebas genéticas, servicios genéticos o asesoramiento genético que haya recibido esa persona, o enfermedades genéticas que esa persona podría contraer. Todas las respuestas relativas a una persona se considerarán solamente para esa persona y se aplicarán a esta. ANTES DE FIRMAR ESTA SOLICITUD, LEA LA INFORMACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD EN LA PÁGINA 5. SI SOLICITA COBERTURA Y SE APLICAN NORMAS DE TRANSFERIBILIDAD, PROPORCIONE PRUEBAS DE SU COBERTURA PREVIA JUNTO CON ESTA SOLICITUD. CERTIFICATION AND SIGNATURE FIRMA Y CERTIFICACIÓN Do you have prior coverage? / Tiene cobertura previa? Yes/Sí No If yes, and portability rules apply, please furnish proof of your prior coverage with this application. Si la respuesta es afirmativa, y se aplican normas de transferibilidad, proporcione pruebas de su cobertura previa junto con esta solicitud. I declare that all statements and information made hereon are complete and true to the best of my knowledge. I understand that any intentional misstatements or omissions may void all coverage applied for on any member, including myself and all dependents, on this application on a retroactive basis for up to two (2) years from the contract effective date. Declaro que todas las declaraciones y la información brindada en el presente están completas y son verdaderas a mi leal saber y entender. Entiendo que cualquier declaración falsa u omisión intencional puede anular toda cobertura que se solicita aquí para cualquier miembro, incluso para mí y todos los dependientes, con carácter retroactivo hasta por dos (2) años a partir de la fecha entrada en vigencia del contrato. By signing this line, I understand that a pre-existing condition exclusion may apply (except for HMO, Open Access HMO, and in-network POS, Open Access POS and Blue Essential (Hospital/Surgical) POS) up to twelve (12) months under the Company contract, as defined in the benefit booklet. Al firmar esta línea, entiendo que se puede aplicar una exclusión por trastornos preexistentes (excepto para los planes HMO, Open Access HMO, y POS dentro de la red, Open Access POS y Blue Essential [Hospital/Surgical] POS) de hasta doce (12) meses conforme al contrato de la Compañía, según se define en el cuadernillo de beneficios. I hereby acknowledge that the Company has informed me of the following prior to my enrollment in their health care coverage plan: a. Number, mix, and location of participating/network health care providers b. Limitations on choices of participating/network health care providers c. Disclosure of contractual relationship between participating/network provider and the Company Reconozco que la Compañía me ha informado lo siguiente antes de mi inscripción en su plan de cobertura de atención de la salud: a. Número y ubicación de proveedores para la atención de la salud de la red/participantes b. Limitaciones en la elección de proveedores para la atención de la salud de la red/participantes c. Divulgación de la relación contractual entre los proveedores para la atención de la salud de la red/participantes y la Compañía Employee signature / Firma del empleado Date / Fecha X Group Administrators, please mail applications to: / Administradores de grupo: envíen esta solicitud a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Georgia P.O. Box 4445 Atlanta, GA or Fax to: / o por fax al: EGAFR2668G Rev. 1/10 Page 7 of 9 / Página 7 de 9

8 NOTICE OF SPECIAL ENROLLMENT RIGHTS AVISO DE DERECHOS DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL If you are declining enrollment for yourself or your dependents (including your spouse) because of other health insurance coverage, you may in the future be able to enroll yourself or your dependents in this Plan, provided that you request enrollment within 31 days after your other coverage ends and you fulfill other special enrollment requirements. (These requirements are set out in the group s Certificate Booklet, which you may obtain from your employer.) In addition, if you have a new dependent as a result of marriage, birth, adoption, or placement for adoption, you may be able to enroll yourself and your dependents, provided that you request enrollment within 31 days after the marriage, birth, adoption, or placement for adoption. Also, your health plan may not establish rules for eligibility (including continued eligibility) of an individual to enroll under the terms of the Plan based on a health status-related factor. Si usted rechaza la inscripción para usted o para sus dependientes (incluido su cónyuge) porque posee otra cobertura de seguro de salud, es posible que pueda inscribirse o inscribir a sus dependientes en este plan en el futuro, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores a la fecha de finalización de su otra cobertura y que cumpla con otros requisitos de inscripción especial. (Estos requisitos están establecidos en el cuadernillo Certificado de grupo, que puede obtener de su empleador). Además, si usted tiene un nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirse o inscribir a sus dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción. También, es posible que su plan de salud no establezca normas de elegibilidad (incluida la elegibilidad continua) de una persona para inscribirse según los términos del plan sobre la base de un factor relacionado con el estado de salud. Complete if you are declining coverage for yourself or any dependent: / Complete lo siguiente si rechaza la cobertura para usted o para alguno de sus dependientes: If you are declining coverage for yourself or for any of your eligible dependents, you must complete the following information if you want to preserve your rights of special enrollment as explained above. If you decline coverage for yourself, the reason is: / Si rechaza la cobertura para usted o para cualquiera de sus dependientes elegibles, debe completar la siguiente información si desea preservar sus derechos de inscripción especial como se explicó anteriormente. Si rechaza la cobertura para usted, el motivo es el siguiente: I have other coverage / Ya tengo otra cobertura Spousal group coverage / Tengo cobertura de grupo de mi cónyuge If you decline coverage for one or more eligible dependents, give the dependent s name below and indicate the reason coverage is declined. Si rechaza la cobertura para uno o más dependientes elegibles, proporcione el nombre del dependiente a continuación e indique el motivo del rechazo de la cobertura. Name / Nombre Dependent has other coverage / El dependiente tiene otra cobertura Name / Nombre Dependent has other coverage / El dependiente tiene otra cobertura Name / Nombre Dependent has other coverage / El dependiente tiene otra cobertura Name / Nombre Dependent has other coverage / El dependiente tiene otra cobertura Employee name (please print) / Nombre del empleado (en letra de imprenta) Employee Social Security no. / Employee signature / Firma del empleado X Date / Fecha Please return this form to your company s Group Administrator. / Envíe este formulario al administrador de grupo de su compañía. EGAFR2668G Rev. 1/10 Page 8 of 9 / Página 8 de 9

9 EGAFR2668G Rev. 1/10 Page 9 of 9 / Página 9 de 9

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