SALUD BUCAL MATERNO INFANTIL

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1 1 Facultad de Estomatología Roberto Beltrán SALUD BUCAL MATERNO INFANTIL INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA CYNDI CAROLA CRUZ PALACIOS Lima Perú 2011

2 2 JURADO EXAMINADOR PRESIDENTE : Dr. Alexis Evangelista SECRETARIO : Dr. Luis Arriola ASESOR : Dr. Guido Perona FECHA DE SUSTENTACIÓN : 10 de Marzo del 2011 CALIFICATIVO : APROBADO 2

3 3 AGRADECIMIENTO Al Dr. Guido Perona Miguel del Priego por su tiempo, exigencia, dedicación, ánimos y apoyo incondicional en el presente trabajo. 3

4 4 RESUMEN El objetivo de este trabajo es dar a conocer la importancia del conocimiento de la madre gestante sobre su salud bucal y la del niño que va a nacer ya que durante el embarazo suceden un conjunto de cambios en la mujer que deben tenerse en cuenta. Estos cambios se manifiestan en la cavidad bucal y requieren determinados cuidados estomatológicos en las gestantes. Existen variaciones en los niveles de hormonas sexuales femeninas, saliva, microorganismos, dieta, entre otros, que constituyen factores que pueden incidir en el desarrollo de enfermedades bucales, que se deben tener en cuenta durante la gestación. El tejido dentario, los de soporte y sostén del diente, la mucosa bucal entre otros, son los más vulnerables a ser afectados por estos cambios, lo que repercute en la salud bucal. Este trabajo concluyó que es importante una comunicación fluida y directa con las gestantes así la atención estomatológica integral y sistemática durante el embarazo será una prioridad en el sistema de salud de manera que un trabajo comunitario de promoción, permita garantizar una adecuada atención preventiva y curativa. PALABRAS CLAVE: Salud Bucal, Embarazo, Educación al paciente 4

5 5 Lista de Abreviaturas 1. % : Porcentaje 2. C: grados centígrados 3. ph: Peso de hidrógeno 4. cm: Centrímetros 5. RPM: Rotura prematura de membrana 6. PCR: Reacción en cadena de la polimeraza 7. col.: Colaboradores 8. ATM: Articulación Temporomandibular 9. OMS: Organización Mundial de la Salud 10. SM: Stresptococcus mutans 11. g.: Gramos 12. vol.: Volumen 13. H 2 O 2: Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) 14. EUA: Estados Unidos de América 15. mg.: Miligramos 16. ppm: Partes por millón 5

6 6 Lista de Tablas Pág. Tabla 1: Estado gingival en las embarazadas en el 1er y 3er trimestre de la gestación Tabla 2: Enfermedad periodontal en pacientes con amenaza de parto prematuro y RPM. Aislamiento de P. gingivalis y en el líquido amniótico, parto prematuro y hallazgos placentarios Tabla 3: Comparación entre la composición de la leche humana y la leche de vaca. Tabla 4: Resultados de las determinaciones de ph de los sustratos a intervalos de 0 a 7.5 horas de incubación a 37 C Tabla 5: Tipo de sustancia endulzada introducida por primera vez según la edad relatada por los padres Tabla 6: Recomendaciones para el uso de medicamentos durante la lactancia

7 7 Lista de Figuras Pág. Figura 1: Gingivitis del Embarazo Figura 2: Granuloma del embarazo Figura 3: Enfermedad Periodontal Figura 4: Posiciones para amamantar Figura 5: Afección extrema de los dientes anterosuperiores y de los primeros molares temporales Figura 6: Mecanismo de contagio entre madre e hijo

8 8 CONTENIDOS I. INTRODUCCIÓN Pág. 1 II. MARCO TEÓRICO II.1 Educación para la salud en mujeres embarazadas II.1.1 Manifestaciones bucales en gestantes II Cambios fisiológicos II Cambios psicológicos II Cambios bucales II Efectos del embarazo sobre el diente II Efecto sobre los tejidos de soporte y protección del diente II Relación de la enfermedad periodontal con el parto prematuro y bajo peso al nacer III Otras afectaciones bucales II.1.2 Influencia materna y factores de riesgo de la caries dental II Lactancia Materna II Ablactancia II Caries del biberón II.2 Estrategias preventivas-educativas para promover la salud bucodental en la infancia. II.2.1 Orientación a las gestantes

9 9 II.2.2 Tratamiento Odontológico a la paciente durante la lactancia 29 II.2.3 Reducción de transmisión de bacterias cariogénicas al infante II.2.4 Orientación en la dieta II Nutrición Durante El Embarazo II Nutrición durante la lactancia II Nutrición durante la erupción dentaria II.2.5 Control mecánico del biofilm II.2.6 Fluoruros II Administración de flúor prenatal II Administración de flúor postnatal III. CONCLUSIONES IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS V. ANEXOS 9

10 1 I. INTRODUCCIÓN Se ha determinado que la salud bucal de la madre gestante tiene gran influencia en la salud bucal del niño que está por nacer. Las mujeres embarazadas experimentan cambios hormonales que contribuyen a la aparición de ciertas condiciones bucales como son la gingivitis del embarazo y la periodontitis (infección agresiva de las encías). Además, las mujeres embarazadas que sufren de enfermedad periodontal están a mayor riesgo de tener bebés prematuros y de bajo peso. El recibir el tratamiento bucal adecuado, reduce las complicaciones y riesgo de ese embarazo, y considerando que la caries dental es una enfermedad bacteriológica transmisible, el riesgo de transmisión de la madre al bebé es disminuido cuando la madre tiene salud oral óptima. Cuando nace el bebé, con el transcurso de los días, se instalan bacterias y otros microorganismos que se consideran transeúntes. Al iniciar el proceso de erupción de los dientes deciduos, las bacterias denominadas cariogénicas se vuelven residentes. Una de las tareas de los odontólogos, es enseñar a la madre cómo debe limpiar la boca de su bebé desde que nace para evitar que los microorganismos cariogénicos encuentren un ambiente propicio para quedarse y producir enfermedad bucal. Es por eso, que las madres gestantes además de tener una buena salud bucal es importante que tengan conocimientos acerca de la buena higiene bucal para el bebé, un estilo de vida adecuada para una mejor salud a través de una dieta balanceada con el menor consumo de alimentos con contenido de azúcar. El grado de educación de las mujeres embarazadas interfiere en el patrón de alimentación del niño y en la presencia de lesiones de caries. El propósito de este trabajo es dar a conocer la importancia de la salud bucal materno infantil mediante estrategias preventivas como la orientación a las mujeres embarazadas, la reducción de transmisión de las bacterias a los niños, el control de la dieta y la placa dental.

11 2 II. MARCO TEÓRICO II. 1 Educación para la salud en mujeres embarazadas El embarazo constituye un proceso natural y no debe ser considerado y tratado como una enfermedad, aunque durante éste suceden un conjunto de cambios fisiológicos, anatómicos y psicológicos en la mujer que deben ser tenidos muy en cuenta. 1 Éstos cambios se manifiestan también en la cavidad bucal y plantean determinados cuidados estomatológicos en la gestante para prevenir enfermedades bucales, siendo la más frecuente la enfermedad periodontal, que afecta del 35 % al 100 % de las embarazadas. Entre los factores de riesgo para su aparición se encuentran la mala o insuficiente higiene bucal, la dieta, los hábitos alimentarios desorganizados, las modificaciones hormonales y vasculares, la respuesta inmunológica, entre otros. 3,4 Una de los cambios más frecuentes es la gingivitis del embarazo, que aparece entre el segundo mes y el octavo mes, siendo el resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la microvascularización, lo cual, unido a otros factores predisponen a una respuesta más florida frente a los efectos irritantes de la placa bacteriana la cual se considera el factor local más importante. 2 También se le atribuye a la concentración de progesterona en la circulación materna causa suficiente para que disminuya la respuesta inmune, así como la respuesta inflamatoria contra la placa, dando como resultado una exacerbación de la gingivitis. Existe la creencia popular generalizada de que durante el embarazo, el calcio es extraído en cantidades apreciables de la dentición materna para cubrir los requerimientos fetales. Sin embargo, no existe ninguna prueba histológica, química, ni radiológica que apoye esta creencia. Por el contrario, el calcio es fácilmente movilizado del hueso para cubrir estas demandas, de lo que puede resultar una desmineralización de los procesos alveolares. Es necesaria e importante la atención del odontólogo en toda mujer embarazada para controlar y tratar la salud oral a la par con control prenatal. 2

12 3 II.1.1 Manifestaciones bucales en gestantes II Cambios fisiológicos Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos que se manifiestan en diferentes sistemas y que deben tomarse en cuenta por el estomatólogo. El primero de estos cambios ocurre en el sistema cardiovascular, que se manifiesta en el aumento del gasto cardíaco a medida que avanza el embarazo, alcanzando su punto máximo de las 28 a las 32 semanas. Durante el primer trimestre es debido al aumento de volumen de eyección y posteriormente a la taquicardia. También se ha observado un progresivo aumento de la frecuencia cardiaca hasta la semana treinta, a partir de la cual debe comenzar a descender. Debido al aumento de la red vascular en el útero gestante, a la circulación placentaria y a otros factores de tipo hormonales, se manifiesta un aumento del volumen sanguíneo hasta el segundo semestre, que debe mantenerse hasta el final del embarazo. Se observan también alteraciones en la tensión arterial y venosa. En el caso de la tensión arterial, como resultado de la disminución de la resistencia periférica, se manifiesta una disminución de la tensión arterial de las 21 a las 24 semanas de embarazo, a partir de las cuales debe comenzar a aumentar hasta alcanzar, al final de la gestación, valores normales. En cuanto a la presión venosa, se observa un aumento en piernas y pelvis, al final del embarazo, debido a la compresión de la vena cava inferior que puede provocar una tendencia a la aparición de várices. 5-7 Como consecuencia de estos cambios, se observa una disminución de la tolerancia al ejercicio físico, al síndrome de hipotensión supina, a una taquicardia relativa y a la aparición de soplos cardíacos sistólicos, que se manifiestan en un 90 % de las gestantes y que no debe confundirse con la existencia de una enfermedad, que requeriría profilaxis previas al tratamiento dental. 8 En una embarazada en condiciones normales las alteraciones circulatorias descritas son de poca 3

13 4 importancia, pero deben tenerse en cuenta cuando la gestante tiene antecedentes de afecciones cardíacas previas al embarazo. Durante el embarazo tienen lugar importantes cambios hematológicos que se manifiestan en una disminución del valor del hematócrito, ya que, como resultado del aumento del volumen sanguíneo, tiene lugar una gran necesidad de hierro. Este hecho provoca que aproximadamente el 20 % de las gestantes presenten deficiencia de hierro. También, como resultado del aumento de fibrinógeno, plaquetas y otras sustancias y factores se manifiesta una hipercoagulabilidad de la sangre. 10,11 Durante el período de gestación también se manifiestan cambios en la fisiología renal, respiratoria, digestiva, neurológicas y anatómicas. II Cambios psicológicos Los cambios que se producen en el transcurso de la gestación dan lugar a un conjunto de alteraciones psicológicas. Entre estos cambios se observan la aparición de estrías en el abdomen, várices, manchas color marrón en la cara y un aumento de peso, acompañado de una desfiguración del cuerpo de la mujer. Al final del embarazo se puede observar una tendencia a la ansiedad y a la labilidad afectiva, así como sensaciones de frustración. El miedo al tratamiento estomatológico, al dolor, a la incapacidad y muerte, así como miedo por la salud del bebé puede intensificar aún más el estado de tensión de la paciente. II Cambios bucales 4

14 5 Durante la gestación tienen lugar importantes cambios a nivel de cavidad bucal, entre los más frecuentes se encuentra la enfermedad periodontal, que afecta del 35 al 100 % de las embarazadas. Entre los factores influyentes para su aparición se encuentran la mala o insuficiente higiene, las modificaciones hormonales y vasculares, la dieta, la respuesta inmunológica, entre otros. 13,14 También se pueden observar diferentes lesiones bucales, como por ejemplo: un edema difuso o una estomatitis hemorrágica, condiciones más evidentes cuando nos encontramos con una higiene bucal deficiente. Los cambios hormonales se manifiestan en un aumento de los niveles plasmáticos de estrógenos y progestógenos. El aumento de los niveles de progesterona gracias a la placenta, produce dilatación de los capilares gingivales, aumento de la permeabilidad y exudación gingival. Los estrógenos, por su parte, modifican la queratinización del epitelio gingival, provocan hiperplasia del estrato germinativo, alteran las elongaciones del tejido conectivo, provocan degeneración nuclear en las células epiteliales y discreta inflamación de la lámina propia. Todo lo anterior, unido a los cambios vasculares, predisponen a una respuesta más florida frente a los efectos irritantes de la placa Se ha observado también que la alteración metabólica del tejido que produce la progesterona podría favorecer la colonización del surco gingival por bacterias anaerobias. II Efecto del embarazo sobre el diente Durante el embarazo existen las condiciones bucales ideales para mayor actividad cariosa; en este sentido prevalece la creencia de que esta se produce porque el calcio de los dientes es extraído por el nuevo ser. Sin embargo, estudios realizados han demostrado que a diferencia del esqueleto, en este estado no existe desmineralización de los dientes. El esmalte tiene un intercambio mineral muy lento, de manera que conserva su contenido mineral 5

15 6 toda la vida. Gran parte de lo que ocurre en el esmalte tiene lugar por recambio de minerales con los de la saliva y no por disminución de calcio. En este sentido, se plantea que el calcio no es extraído del tejido dentario, a pesar que los requerimientos de este elemento están aumentados en el 33 % en comparación con mujeres no gestantes. 3,5,6 La primera etapa en el desarrollo de la caries es el depósito, también denominado placa dental. Esta placa está habitada por un gran número de bacterias disponibles fácilmente para provocar la caries dental. De estas, el asociado con la enfermedad es el Streptococo mutans. Sin embargo, esta bacteria depende en gran parte de los hidratos de carbono o azúcares para su alimento. A partir de este sustrato, las bacterias producen ácidos, en particular el ácido láctico y enzimas proteolíticas. Los ácidos son la causa principal de la caries, porque las sales de calcio de los dientes se disuelven lentamente en un medio ácido, y una vez que se han absorbido, la matriz orgánica restante es digerida rápidamente por las enzimas proteolíticas. Cada vez que se ingiere azúcar, los ácidos atacan el esmalte dentario por un tiempo aproximado de 20 minutos, por lo que el ataque ácido es proporcional al tiempo que haya presencia de azúcar, lo que explica que es la frecuencia y no la cantidad de azúcar ingerida lo que provoca la caries dental. 6 La mujer durante el estado de gestación está sometida a una serie de cambios extrínsecos e intrínsecos relacionados entres sí que la hacen vulnerable a padecer la caries dental. Los cambios en la producción salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capaces de producirla. 7 Durante este período, la composición salival se ve alterada, disminuye el ph salival y la capacidad buffer, y se afecta la función para regular los ácidos producidos por las bacterias, lo que hace al medio bucal favorable para el desarrollo de estas al promover su crecimiento y cambios en sus poblaciones

16 7 Esta etapa también puede provocar cambios en los modos y estilos de vida, aunque de ninguna manera puede hacerse extensivo a todas las embarazadas. Los cambios en los hábitos alimenticios son evidentes, la dieta cariogénica en alta frecuencia comienza a cobrar un papel principal en relación con los restantes alimentos, lo que constituye el sustrato para la bacteria. Unido con esto, se presenta la deficiencia del cepillado por 2 motivos: las náuseas que produce la práctica de este hábito y porque la embarazada se ve asediada por la sintomatología propia de este estado, todo lo cual contribuye a la acumulación de placa bacteriana con bacterias organizadas y adheridas a ella sobre la superficie del diente. 11,12 Con todos estos factores interactuando entre sí, la caries dental logra establecerse, y puede producir en algunos casos la muerte dentaria, es decir necrosis pulpar. Si se establece la caries dental se requiere de un tratamiento curativo, que no debe verse solo desde el punto de vista maternal, sino también a partir de las consecuencias que puede tener para el futuro bebé. Un estudio en Finlandia demostró que aquellas madres que recibieron tratamiento de caries dental durante el embarazo, a diferencia de aquellas que no recibieron ningún tratamiento, tuvieron niños con baja incidencia de caries dental durante la dentición temporal. Este resultado demuestra que el tratamiento dental durante el embarazo puede afectar el desarrollo de caries en la dentición temporal del niño, posiblemente por trasmisión de los mecanismos inmunes a través de la vía placentaria. II Efecto sobre los tejidos de soporte y protección del diente En relación con la embarazada, los cambios más frecuentes y marcados radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo o gingivitis inducida por el embarazo, padecimiento que se caracteriza por una encía aumentada de tamaño, de color rojo y que sangra con facilidad, la gingivitis inducida por el embarazo es causada por una 7

17 8 bacteria que se forma entre sus dientes y sus encías (Figura 1). Cuando come, diminutas partículas de comida quedan atrapadas entre sus encías y sus dientes. Dichas partículas rápidamente atraen bacterias, dando como resultado la inflamación de las encías. Cualquier persona puede verse afectada por la gingivitis, pero las mujeres embarazadas corren mayor riesgo de padecer esta molesta complicación dental (Tabla 1). Ésto ocurre debido a que los amplificados niveles de progesterona y de estrógeno provocan un incremento del flujo sanguíneo que se desplaza a través de todo su cuerpo, especialmente en las encías. 13 TABLA 1: Estado gingival en las embarazadas en el 1er y 3er trimestre de la gestación E l g r Tomado de: Valladares M., Pérez A., Espeso N., Miranda M. Inflamación gingival asociada con factores de riesgo durante el embarazo. Rev Cubana Estomatol. 2007; 44(4). 8

18 9 Fig 1: Gingivitis del Embarazo Tomado de: del embarazo, fecha de que acceso: es otra 22/02/2011 alteración del tejido gingival ante la El granuloma presencia de irritantes locales. Éste aparece en un 0-5 % de las mujeres gestantes, básicamente a nivel anterior de la zona vestibular superior. Es asintomático, y suele aparecer en zonas afectadas por gingivitis inflamatoria y presencia de placa. La base de implantación puede ser pediculada o sésil, es típica su aparición su aparición en las papilas interdentarias (Figura 2). Se manifiesta en el segundo trimestre y va creciendo puede llegar a un tamaño máximo de 2 cm. Tras el parto el granuloma disminuye espontáneamente y hasta puede desaparecer. 8 Durante el embarazo, la secreción de hormonas como estrógenos aumentan 30 veces más de lo normal y la progesterona 10, en comparación con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal actúa como una respuesta inflamatoria intensa con un aumento en la permeabilidad vascular y la exudación, que provoca el éxtasis de la microcirculación, lo cual favorece la filtración de líquidos en los tejidos perivasculares. 13,15 Fig. 2: Granuloma del embarazo Tomado de: López-Labady J., Lazarde J., Arreaza A., Granuloma piógeno de gran tamaño en paciente embarazada. Reporte de caso. Act. Odontol. Venez 2003; 41(3) 9

19 10 A pesar de todos estos cambios vasculares, la placa sigue siendo el factor etiológico fundamental en la génesis de la gingivitis, y se presentan en ella cambios en su composición y control. Los cambios microbianos en esta se presentan fundamentalmente en la placa subgingival asociados con el incremento de hormonas. La bacteria anaerobia gram negativa, Prevotella, que pertenece a un grupo pequeño de microorganismos que están estrechamente asociados con la iniciación de la enfermedad periodontal, constituyen los microorganismos que se ven aumentados en la placa subgingival a partir del tercero al cuarto mes de gestación, los cuales utilizan a la progesterona y estrógenos presentes en el fluido gingival como fuente de alimentos. La destrucción de mastocitos gingivales por el aumento de las hormonas sexuales y la consiguiente liberación de histamina y enzimas proteolíticas, pueden contribuir también a la respuesta inflamatoria exagerada a los irritantes locales. Estos cambios hormonales provocan además un incremento de las prostaglandinas y una alteración del sistema fibrinolítico. 16 Por otra parte, se ha demostrado que el sistema inmunológico maternal presenta algunas modificaciones particulares para evitar el rechazo inmunológico entre la madre y el feto. Se sugiere que la progesterona funciona como un inmunosupresor en los tejidos gingivales de mujeres embarazadas previniendo el tipo agudo-rápido de reacción inflamatoria contra la placa, pero permitiendo un tipo crónico creciente de reacción del tejido, que da lugar clínicamente a un aspecto exagerado de la inflamación. Otros estudios han evidenciado que muchas veces, a pesar del control de la placa y demás factores de riesgo, está implícita la inflamación gingival, que da como respuesta que existe una disminución de las células T, lo cual sugiere que esta depresión sea un factor en la sensibilidad alterada de los tejidos gingivales. A pesar de que los cambios gingivales durante el embarazo son los más marcados, los periodontales no se excluyen en este período. 10

20 11 El organismo en el estado de gestación produce una hormona llamada relaxina, cuya función radica en relajar las articulaciones de la gestante para facilitar el parto. Algunos estudios plantean que esta hormona puede actuar también en el ligamento periodontal provocando una ligera movilidad dentaria que facilita la entrada de restos de alimentos y que la placa bacteriana se deposite entre la encía y el diente, lo que origina la inflamación de estas (Figura 3). Esta movilidad dentaria se diferencia por no llevar consigo pérdida de inserción dentaria, que no precisa tratamiento y remite posparto, ya que es raro que el daño periodontal sea irreversible. 17 Fig 3: Enfermedad Periodontal Tomado de: fecha de acceso: 22/02/2011 El embarazo no constituye de manera alguna causa de pérdidas óseas con la consiguiente aparición de bolsas periodontales reales. Las cantidades totales de calcio y fósforo que necesita el feto durante el embarazo solo representan 1/50 de la cantidad presente en los huesos maternos. Por lo tanto, el organismo materno sufre muy poco al respecto. No obstante, una deficiente incorporación de calcio y fósforo en la dieta materna hace que disminuya la 11

21 12 concentración de estos iones en los líquidos extracelulares, y se produzca la salida de calcio de los huesos como mecanismo compensador para alcanzar cifras normales de estos iones. En este caso, hay una pérdida del contenido mineral óseo, no pérdida de altura de hueso alveolar. Esta pérdida del contenido mineral es reversible y se recupera cuando la concentración del ión calcio alcance cifras más elevadas. 5 A pesar de que estos cambios fisiológicos ocurren en todas las embarazadas, no en todas se presentan las alteraciones descritas. Esto se debe, en parte, a la predisposición genética individual de padecer o no ciertas enfermedades, así como también al estado sociocultural de cada una, teniendo en cuenta, según estudios realizados, que a mayor nivel educativo y condiciones socio económicas, esta afección se comporta en menor escala. 18 II Relación de la enfermedad periodontal con el parto prematuro y bajo peso al nacer En la actualidad, el bajo peso al nacer tiene un tremendo impacto en el sistema de salud. Esto propicia la búsqueda de factores de riesgo y su control para la prevención de este problema. La enfermedad periodontal está surgiendo como un factor de riesgo en la relación con el parto pretérmino y el bajo peso al nacer. 21 Se piensa que este problema radica en que las infecciones maternales (entre ellas las alteraciones bacteriológicas periodontales), producen una perturbación en la gestación regulada por hormonas, lo que provoca la ruptura prematura de las membranas. El estado clínico periodontal y bacteriológico maternal, así como los perfiles inmunológicos relacionados con la enfermedad periodontal, se han asociado con el riesgo de bajo peso y parto pretérmino, y con el tratamiento de dicha afección ha reducido este (Tabla 2). 19 Se ha indicado que la enfermedad periodontal puede ser un riesgo independiente para el bajo peso al nacer; los mecanismos postulados incluyen traslocación 12

22 13 de microorganismos patógenos periodontalmente a la unidad placentaria y la acción de un depósito periodontal de lipopolisacáridos impulsor de mediadores inflamatorios. TABLA 2: Enfermedad periodontal en pacientes con amenaza de parto prematuro y RPM. Aislamiento de P. gingivalis y en el líquido amniótico, parto prematuro y hallazgos placentarios Tomado de: Ovalle A. Enfermedad Periodontal: Relación con parto prematuro y niño con bajo peso al nacer. Rev Chil Periodon Oseoint 2006; 3(3) II Otras afectaciones bucales La mucosa bucal puede verse afectada en el embarazo. Una de las causas de tal afectación pueden ser los vómitos que se producen en el primer trimestre, los cuales actúan como irritante local, y se manifiestan en un eritema de la mucosa más o menos marcado, que puede dar sensación de quemazón. Pueden observarse además edemas de la mucosa bucal y estomatitis hemorrágicas

23 14 Por otra parte, los alimentos suplementarios que necesita la madre durante el embarazo para satisfacer las necesidades del feto y de las membranas fetales, incluyen en especial cantidades extra de calcio, fósforo, proteínas y vitaminas, fundamentalmente C y D. 21 El feto en desarrollo utiliza en prioridad muchos elementos nutritivos de los líquidos tisulares maternos y siguen creciendo muchas partes del feto aún cuando la madre no reciba alimentos suficientes. Si la alimentación materna no contiene los elementos nutritivos necesarios, la madre puede sufrir durante el embarazo cierto número de carencias. A menudo las hay de hierro y vitaminas. En relación con el hierro, la madre necesita formar su propia hemoglobina y producir el hierro para la hemoglobina fetal, por lo que la anemia por déficit de hierro es uno de los estados carenciales más frecuentes durante esta etapa, que produce palidez de la mucosa bucal para la madre y afecta también al feto. 23 Las avitaminosis constituyen otro estado carencial que puede afectar a la embarazada. El feto necesita tantas vitaminas como el adulto, a veces mucho más, por lo que la madre debería injerirlas en cantidades suficientes, pues de lo contrario, se manifestarían estas carencias. Las vitaminas del complejo B, específicamente la B 2 y B 3 y la vitamina C, son las que cuando se encuentran en bajos niveles producen manifestaciones bucales como queilitis, glositis en el caso del complejo B y en el caso de la vitamina C que provocan encías inflamadas y sangrantes II.1.2 Influencia materna y factores de riesgo de la caries dental La alimentación es muy importante para el desarrollo físico y psicológico del bebé desde el momento de su concepción. Se sabe que para el recién nacido, la leche materna es el alimento más recomendado por sus características nutricionales, por poseer anticuerpos para la protección inmunológica del bebé, además de favorecer la seguridad emocional y afectiva pasada de la de madre al bebé a través del 14

24 15 contacto físico 3-6. Una adecuada nutrición y patrones de lactancia son factores determinantes para la salud durante la infancia. Según BABEELY y col (1989) 7, tres aspectos de la alimentación son importantes en niños en relación a caries: frecuencia de alimentación, práctica de alimentación nocturna y la duración en meses de esta práctica. La dieta es responsable por la etiología de la enfermedad caries, siendo un factor primario para la aparición de la misma. La influencia de los carbohidratos en el proceso de caries, en especial del azúcar, está basada en muchos estudios experimentales 6, 7. Por esa razón es importante que el odontopediatra conozca los hábitos alimentarios de las madres durante el período gestacional y como éstas conducen la dieta de sus hijos. Siendo el azúcar el principal alimento cariogénico, conocer el momento de su introducción en la dieta se transforma en una información relevante para los profesionales del área. VILLENA y col. (1994) 8 recolectaron información acerca del momento en que los azúcares eran introducidos en la dieta y su frecuencia de consumo en un grupo de niños entre 0 y 36 meses. El cuestionario fue aplicado a 385 madres mediante el programa de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Nacional Cayetano Heredia en Lima- Perú. Comprobaron que el 73% de los niños inició el consumo de azúcar antes de los 6 meses de edad. Siendo los principales vehículos los líquidos y la razón principal fue dar sabor. El porcentaje de niños que consumían azúcares y su frecuencia aumentó con la edad. Al cumplir el primer año de vida, el 100% de los niños ya consume alimentos azucarados en un promedio de 4.62 veces al día. También encontraron que uno de cada diez (10%) niños entre 6 y 11 meses o tres de cada diez (33%) mayores de un año, tuvieron un número mayor de 5 contactos, aún cuando únicamente se tomó en cuenta los contactos con azúcares adicionados. TELLO M. (2001) 11 realizó un estudio para conocer la prevalencia de caries y su relación con hábitos alimenticios y de higiene bucal en niños de 6 a 36 meses de 15

25 16 edad que asistieron a la Clínica de Bebés de la Facultad de Estomatología de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega en Lima - Perú. El autor encontró un ceo-d que varió entre 0.32 y Al correlacionar diferentes factores de riesgo de caries encontró una relación estadísticamente significativa entre la aparición de caries y el uso del biberón, la lactancia nocturna, el consumo del azúcar como edulcorante, el consumo de gaseosas y el hecho de no realizar higiene nocturna. Además, determinó que el 74.79% de los niños lactaba para dormir; que el 83.76% de los padres o apoderados establecen mecanismos de transmisión bacteriana con sus hijos, que el 33.76% no recibían o realizaban ningún tipo de higiene bucal. II Lactancia Materna La lactancia forma parte integrante del proceso reproductivo y es la forma ideal y natural de alimentar al lactante. Constituye una base biológica y psicológica única para el desarrollo del niño. Incumbe, pues, a la sociedad, la responsabilidad de fomentar la lactancia natural y de proteger a las embarazadas y a los lactantes de toda influencia que pueda trastornar el amamantamiento. La leche materna es el alimento ideal para el bebé. La lactancia natural es siempre deseable para la satisfacción fisiológica y psicológica de la madre y el bebé. Las necesidades que cubre la lactancia materna incluyen: crecimiento y desenvolvimiento favorable, desarrollo miofacial armónico, por lo tanto, prevención de hábitos nocivos y maloclusiones, protección inmunológica y digestión adecuada (Figura 4). Además, disminuye la posibilidad de ingestión de alimentos con azúcar en su contenido 26. Los constituyentes principales de la leche humana grasas, carbohidratos, proteínas, vitaminas y minerales cubren exactamente los requerimientos del bebé, de forma exclusiva, hasta los 6 meses. La cantidad y la composición de la leche segregada varía según el periodo de lactancia, adaptándose progresivamente a las necesidades del niño, las cuales a su vez también evolucionan (Tabla 3). Sin 16

26 17 embargo, a pesar de que la leche materna es reconocida como el alimento ideal para el lactante, un gran porcentaje de madres prefiere dar lactancia artificial a sus hijos o por algún motivo biológico no cuentan con leche suficiente, de tal manera que tienen que recurrir a la artificial. La mayoría de las madres suelen agregar azúcar a los biberones. Fig. 4: Posiciones para amamantar Tomado de: fecha de acceso: 22/02/2011 Teniendo en cuenta la característica de alto consumo y los relatos clínicos que sugieren la participación de la leche en el desarrollo de caries, diversos estudios han buscado investigar su potencial cariogénico o anticariogénico, habiendo obtenido resultados contradictorios en algunos casos. Para explicar estas 17

27 18 diferencias es necesario comprender que la leche es un alimento complejo, teniendo en su composición tanto elementos cariogénicos como no cariogénicos 25. Dentro de los elementos de protección de la leche contra la caries, tenemos: Caseína: Es una fosfoproteína, que se encuentra en una concentración de 0,5% en la leche humana. Se une fuertemente a la hidroxiapatita reduciendo su solubilidad. Además dificulta la adhesión de S. mutans a la superficie del esmalte, ya que reduce la actividad enzimática de la glucosiltransferasa, con lo cual se inhibe su capacidad de adsorción. Tiene una acción importante sobre el ph ácido de la placa. Junto con sus derivados y otras proteínas, se incorpora a la placa y aumentan su contenido de calcio y fosfato, previniendo así el efecto desmineralizador e incrementando la capacidad amortiguadora (aumento de ph) mediante el desplazamiento de aminoácidos básicos y péptidos necesarios para el catabolismo bacteriano. Grasas: Se ha demostrado que la grasa contenida en los alimentos tiene un efecto anticariogénico ya que puede ofrecer protección al cubrir los dientes y reducir la retención de azúcar y también a la placa al cambiar la actividad superficial del esmalte. Este hecho es importante porque la cantidad de grasa permanece constante pero varía en la leche del inicio y la del final de la mamada. La leche del comienzo es más acuosa, rica en minerales, vitaminas y lactosa. Mientras que la del final es más blanca, porque tiene mayor contenido de grasa, la cual le confiere a la leche un componente rico en energía necesario para que el niño quede satisfecho y aumente de peso. Si se cambia a un niño muy rápidamente de un pecho a otro sin que haya obtenido la leche del final, se desaprovecha el efecto detergente de la grasa como mecanismo anticariogénico. 18

28 19 TABLA 3: Comparación entre la composición de la leche humana y la leche de vaca. Tomado de: Rodriguez M., Pimentel E. Puede la leche humana llegar a producir caries: Por qué y Cómo? Act. Odontol. Venez. 1998; 36(1) Durante el período de amamantamiento el niño debe presionar con la lengua los senos lactíferos para obtener la leche. Si por el contrario, la alimentación es mediante biberón, el niño no necesita ningún esfuerzo para darle forma a la tetilla dentro de su boca 17. Los movimientos de la lengua y la actividad incrementada del conjunto de músculos suprahiodeos juegan un rol importante en los períodos de succión durante el amamantamiento. Este fenómeno no solo instala las bases para un mejor crecimiento y desarrollo de los maxilares sino que también favorece el mecanismo de autolimpieza, ya que un 19

29 20 mayor movimientos de carrillos, labios y lengua median el efecto removedor de la placa dental. Estudios han demostrado que las soluciones que contienen lactosa producen caídas menores en el ph que las soluciones de sacarosa, aún a la misma concentración. Bos y col. (1996) 17 demostraron que la coadhesión bacteriana que ocurre en presencia de lactosa es más reversible; en consecuencia, la viscosidad de la placa disminuye, siendo más fácil de remover y más difusible. Thomson y col. (1996) 28 demostraron que la leche humana como solución azucarada es capaz de promover la desmineralización del esmalte siempre que se mantenga como sustrato disponible durante 8 horas seguidas. Por otro lado, se sabe que la respuesta acidogénica de la placa microbiana es más acentuada cuando las células son previamente adaptadas al catabolismo de la lactosa (Tabla 4). Brudevold y col. (1993) 26, establecieron que el potencial cariogénico de la lactosa depende de la exposición reciente a la misma. TABLA 4: Resultados de las determinaciones de ph de los sustratos a intervalos de 0 a 7.5 horas de incubación a 37 C Tomado de: Rodriguez M., Pimentel E. Puede la leche humana llegar a producir caries: Por qué y Cómo? Act. Odontol. Venez. 1998; 36(1) Para Birked y col.(1993) 7, el aumento en la respuesta acidogénica de la placa después del frecuente contacto con la leche puede ser la razón para el desarrollo de caries en dientes deciduos después de la alimentación materna prolongada. 20

30 21 Bajo el punto de vista odontológico, la lactancia materna favorece el crecimiento y el avance de la mandíbula, estabiliza la relación entre las bases óseas, auxilia en el proceso de erupción dentaria, ejercita el movimiento de la ATM, previene la respiración bucal, además de representar la primera etapa para el desarrollo del proceso masticatorio 4. Las orientaciones relacionadas con la lactancia materna, equilibrio de la dieta e información sobre higiene bucal son fundamentales para la salud del bebé. Siendo así, la falta de información, los factores socioeconómicos y culturales llevan en muchos casos al destete precoz y a la introducción de otras formas de alimentación, en las cuales puede ser adicionada la sacarosa 5. II Ablactancia En los primeros meses de vida la alimentación del bebé es básicamente líquida, y hay una gran frecuencia de ingestión. A partir de los 6 meses, con el control de función de los labios, la aparición de las primeras piezas dentales y la posibilidad de poder sentarse sin apoyo, los infantes experimentan cambios en su dieta, los cuales consisten en la introducción de alimentos diferentes a la leche que progresivamente serán cada vez más sólidos y en mayor cantidad. A este periodo de cambios en la consistencia y tipo de alimentos se denomina ABLACTANCIA. El propósito de estos alimentos es complementar la leche materna y asegurar que el lactante tenga suficiente energía, proteínas y otros nutrientes para crecer normalmente. El inicio de la ablactancia se caracteriza por el uso de cereales, para luego agregar nuevos alimentos envasados o hechos en casa, los cuales poseen un alto contenido de carbohidratos que superan las necesidades nutricionales, y a los que adicionalmente se les agrega azúcar, aumentando así su potencial cariogénico (Tabla 5). La presencia y formación de caries en niños no está solamente relacionada con la cantidad de carbohidratos ingeridos, sino también por la consistencia del alimento y la frecuencia de ingestión. Como después de la ingestión de alimentos 21

31 22 cariogénicos el ph baja al nivel de 5 y se mantiene aproximadamente 20 minutos, la frecuencia por encima de 6 ingestas/día contribuye el aumento de riesgo de caries. Cuando el consumo de alimentos ocurre entre las comidas, esto determina una acidificación de placa en forma continua que perturba la capacidad buffer, así como altera el mecanismo de remineralización-desmineralización, aumentando el riesgo de caries. Este hecho es observado en lactantes e infantes con hábitos alimenticios inadecuados donde el uso frecuente y prolongado de biberón o de pecho materno, especialmente durante la noche, y otros alimentos puede determinar la aparición de lesiones cariosas 15. TABLA 5: Tipo de sustancia endulzada introducida por primera vez según la edad relatada por los padres Tomado de: 17. Correa F., Abanto J., Maia A., Rezende K., Carvalho T., Bönecker M., Correa M. Patrones de Lactancia en bebés, su primer contacto con el azúcar y el dentista. Act. Odontol. Venez. 2010; 48(2) 22

32 23 II Caries del biberón Berkowitz considera la caries del biberón como una enfermedad infecciosa y transmisible, ya que en sus estudios observa que en aquellas muestras de placa bacteriana recogidas de niños afectados por caries, éstas presentan altos niveles de colonias de Streptococcus mutans, en contraste con aquellas muestras recogidas en niños libres de caries 29. Sugiere que el primer paso en la etiología de este proceso sería una infección primaria por estos gérmenes, estos organismos se acumularían alrededor de las superficies de los dientes a unos niveles patológicos y que posteriormente, y como consecuencia de la exposición a sustancias con alto poder cariogénico, ocurriría la rápida desmineralización y cavitación de las superficies dentarias, dando lugar a caries sumamente agresivas (Figura 4). No se ha determinado si la presencia de altos niveles de Streptococcus mutans conduce a la aparición de caries del biberón o si son las lesiones de caries del biberón las que conllevan un elevado acúmulo de estas bacterias. En cuanto al biberón el hábito puede ser nocturno o diurno, lo que determinará patrones distintos de afectación de los dientes. El más frecuente es el patrón nocturno, en el que el niño se queda dormido con el biberón en la boca. La conversación con los padres por lo general revela un factor común, el niño era acostado (en la siesta o por la noche), con un biberón con leche o alguna bebida azucarada (jarabes vitamínicos,zumos de frutas), el niño se duerme y la leche o líquido azucarado se acumula alrededor de los dientes brindando un excelente medio de cultivo para los microorganismos acidógenos (Streptococcus Mutans), y esto, unido a la disminución del flujo salival que se produce durante el sueño agrava la situación dando lugar a un ambiente altamente cariogénico propiciando 23

33 24 así la aparición de caries agresivas de localización preferente en el maxilar superior, siendo los incisivos superiores los dientes más afectados. Cuando el hábito es diurno, niños que llevan el biberón a cuestas todo el día, se afectan menos los incisivos superiores y aparecen caries en lingual de molares mandibulares. Vargas y Roncio 23, demostraron que ya durante el primer año de vida del bebé existe la presencia de hábitos inadecuados, por ejemplo, la ausencia de procedimientos de higiene bucal (68.66%) y el amamantamiento nocturno en el pecho o biberón (86.57%). Otros estudioscomprobaron que casi el 6% de los bebés poseían una alta frecuencia en el consumo de azúcar; 33% fueron contaminados por las madres a través de la saliva y cerca del 13% presentaron lesiones cariosas durante el primer año de vida. Los diferentes estudios muestran una amplia variedad en la caries del biberón, que oscila del 3.1 a 53% en algunas poblaciones. Fig. 5: Afección extrema de los dientes anterosuperiores y de los primeros molares temporales Tomada de: Escribano A., López A., López C., Saenz U. Caries de biberón. Rev Clin Med Fam 2008, 2(4) 24

34 25 II.2 Estrategias preventivas-educativas para promover la salud bucodental en la infancia. La Salud es un derecho de todos y representa un bien estratégico para el desarrollo del país, por esto se requieren programas preventivos que reconozcan los logros y avances del Sistema de Salud, que identifique las nuevas y cada vez más complejas necesidades de la población y aprovechen las oportunidades para ampliar su cobertura, calidad y eficiencia. En el Informe Sobre la Salud en el Mundo 2002, la OMS expone que en la mayor parte de los países, algunos factores de riesgo son responsables de la carga mundial de morbilidad, mortalidad y discapacidad por enfermedades crónicas y bucales, los factores de riesgo más importantes son: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperglucemia, escasa ingesta de frutas y hortalizas, exceso de peso u obesidad, falta de actividad física y consumo de tabaco. Cinco de estos factores de riesgo están estrechamente asociados a la mala alimentación y la falta de actividad física, la rápida adopción de estos hábitos negativos contribuyen asimismo a acelerar esa tendencia, estos son factores comunes además para la salud bucal. El cuidado médico oral apropiado puede reducir el riesgo de mortalidad prematura. Además la detección temprana de la enfermedad es en la mayoría de los casos crucial para salvar vidas ya que se proporciona tratamiento oportuno. Un examen bucal cuidadoso puede detectar deficiencias alimenticias así como algunas enfermedades incluyendo infecciones microbianas, desórdenes inmunes, lesiones, y cáncer oral. Los tejidos orales también proporcionan información sobre las condiciones de órganos y de sistemas de las partes menos accesibles del cuerpo; por ejemplo, las glándulas salivales son un modelo de las glándulas exocrinas y un análisis de la saliva puede proporcionar hallazgos importantes sobre la salud o la enfermedad general. II.2.1 Orientación a las gestantes 25

35 26 Nuestro tratamiento odontoestomatológico debe ser tan seguro para el feto como para la madre, así, tendremos limitados determinados tratamientos. El segundo trimestre es el período más seguro para proporcionar cuidados dentales habituales. Incluso así, es aconsejable limitar los tratamientos al mínimo, como actos operatorios simples. Lo más importante es controlar la enfermedad activa y eliminar problemas potenciales que podrían surgir al final del embarazo. Las operaciones de reconstrucción extensas y la cirugía oral y periodontal mayor deben posponerse hasta después del parto. Correa y col 30 realizaron un trabajo en Colombia en 1986 y descubrieron que el 79,2% de las gestantes estudiadas no habían asistido a la consulta odontológica. Las investigaciones mencionan que las razones que afectan, son las siguientes: No sentir dolor ni molestia (38,3%); nervios y miedo (26,3%); falta de tiempo (11,4%); no les atienden en su estado (10,9%); descuido (8,6%); no tienen dinero (5,1%). Las gestantes son pacientes en principio muy receptivas hacia cualquier medida que implique una mejora de su salud y la del propio hijo. Así, es un buen momento para insistir en la importancia de la higiene oral, enseñar una buena técnica de cepillado y de instruir también en la necesidad de llevar a cabo un buen control de placa para disminuir el efecto que los cambios hormonales producen en la encía. También deben recibir toda la información necesaria y correcta con respecto a conocimientos básicos sobre desarrollo y crecimiento dental, como tipos de dentición, cronología de erupción, importancia de los dientes, etc. Los padres deben ser asesorados tanto por gineco-obstetras, como por odontólogos, sobre el modo de brindar un medio que genere buenos hábitos de salud bucal, que contribuyan a la salud bucal del niño en toda su vida. El asesoramiento prenatal puede ser bastante efectivo debido que durante este periodo los padres están más abiertos a las informaciones sobre salud de sus hijos que durante cualquier otro momento. Estos 26

36 27 objetivos, incluyen brindar información que oriente a los padres acerca del desarrollo dental de sus hijos, las enfermedades dentales y las medidas de prevención que se tienen para que no surjan estos trastornos. Además se debe informar sobre la importancia de la dieta materna durante el embarazo, incluidos efectos de medicamentos, tabaco, alcohol; la necesidad de una supervisión odontológica de las embarazadas, programas de tratamientos dentales durante la gestación, etc. El momento crítico para el feto es el primer trimestre, ya que es cuando se lleva a cabo la organogénesis fetal y puede dañarse por múltiples factores externos (radiaciones, fármacos, situación estresante para la madre). Además, durante las primeras semanas, es frecuente que la madre desconozca su estado, pudiéndose ocasionar graves complicaciones. Las malformaciones fetales pueden tener origen desconocido o pueden ser debidas a factores hereditarios, al tabaco, al alcohol y otras drogas o medicamentos. Como odontólogos debemos controlar la infección y no emplear ninguno de les elementos de nuestra consulta potencialmente teratógenos En el segundo y tercer trimestre disminuye el riesgo de teratogenicidad, aunque ciertos medicamentos para el tratamiento de infecciones, como por ejemplo el uso de tetraciclinas, pueden jugar un papel muy importante en este momento. El aborto espontáneo es la terminación natural de la gestación antes de la 20ava semana. Se produce en el % de todos los embarazos. Dentro de los factores que podrían provocarlo se encuentran las radiaciones ionizantes, ciertos fármacos y productos químicos, así como el estrés. Por ello, es aconsejable un rápido tratamiento de la infección. Existen algunos mitos sobre la Salud Dental durante la gestación. El principal es que la gravidez aumenta el número de lesiones cariosas o problemas gingivales (encías), comúnmente se dice "por cada embarazo, un diente menos" esto no es verdad si se mantienen algunos cuidados básicos, tales como alimentación equilibrada, buena higiene bucal y recibir cuidados profesionales periódicos. Otro concepto erróneo es 27

37 28 que "durante la gestación no se puede recibir atención odontológica", por lo que se requiere una verdadera concientización por parte de los profesionales de salud con respecto a estos puntos. El cuidado de los dientes de leche o temporales es algo a lo que muchos padres de familia no le dan importancia porque piensan que al fin y al cabo se caerán antes que su hijo (a) cumpla los siete años. Los padres de familia, generalmente, no practican normas de higiene bucal con sus hijos menores de tres años, porque resulta una práctica incómoda y cansada. El ser humano experimenta enfermedades dentales a partir de los seis meses de edad, con la erupción del primer diente, por tal razón los cuidados dentales de un niño deben de iniciarla los padres de familia a esa edad 9. Los dientes deciduos cumplen importantes funciones dentro del sistema masticatorio, en el que participan de manera armónica otros elementos como la lengua, mejilla, huesos maxilares, músculos y glándulas salivares. Desempeñan funciones de masticación, fonación, estética y matrices funcionales para el adecuado desarrollo cráneo maxilofacial del menor. Los dientes enfermos traen problemas de masticación de los alimentos en el período más activo del crecimiento y desarrollo del niño. Estos inciden también en la fonoarticulación correcta. Los dientes temporales y principalmente los de adelante son claves en el aprendizaje del lenguaje hablado. Estos primeros dientes son los encargados de mantener el espacio adecuado para la correcta alineación de los dientes permanentes. Sin olvidar la estética que inciden en la imagen del niño que pueden crear traumas psicológicos. Durante mucho tiempo, la atención y la asistencia odontológica y preventiva para niños, se iniciaba a los 3 años de edad. Varias investigaciones realizadas demostraron que ya durante el primer año de vida del bebé, e inclusive antes, durante la gestación, existe la presencia de hábitos inadecuados, por ejemplo, la ausencia de procedimientos de higiene bucal y el amamantamiento nocturno en el pecho y/o biberón. Se ha visto que en muchos Centros Hospitalarios a los que acuden madres gestantes, estas tienen 28

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