CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS RELATIVAS A SALUD ORAL EN EMBARAZADAS DEL SECTOR RURAL DE LA REGION DEL MAULE.

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ODONTOLOGIA CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS RELATIVAS A SALUD ORAL EN EMBARAZADAS DEL SECTOR RURAL DE LA REGION DEL MAULE. MEMORIA PARA OPTAR AL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA MAKARENA DEL ROSARIO SALAMANCA DIAZ DOCENTE GUIA: DRA. LORETO NUÑEZ FRANZ TALCA-CHILE 2007

2 cada día agradezco a Dios por darme a los mejores padres por dejarme conocer la lucha constante la valentía de las garras y el amor interminable largas y sabias charlas que vuelcan mi vida la mano que salva mis caídas y acaricia lagrimales con aliento de esperanza un todo indescifrable que cobija valor y regala motivaciones hasta en los más oscuros días Karla Retamal Dedico mi trabajo y esfuerzo a mis padres y a mi hermana Carolina por estar ahí siempre apoyándome en todo y cada momento. Quiero agradecer a mis queridos amigos por haber compartido conmigo, alegrías y penas durante todos estos años de Universidad, tanto a aquellos que han estado desde el principio como a los que he ido conociendo a lo largo de mi carrera a las doctoras Paula Morales, Ximena Hernández y Bernardita Fuentes, al Dr. Fernando Saavedra, a Jimena Valdés, Andrea Vidal, María de Los Angeles Elizalde y a Fernanda Solis. Además quiero agradecer a Carolina Álvarez por su compañerismo en el desarrollo de esta tesis. ii

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4 INDICE Página 1. INTRODUCCIÓN 1 2. OBJETIVOS 3 General Específicos 3. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Alteraciones sistémicas durante el embarazo Caries durante el embarazo Enfermedad periodontal en el embarazo Actitudes en salud oral durante el embarazo Creencias en salud oral durante el embarazo Prácticas en salud oral durante el embarazo SUJETOS Y MÉTODO Diseño y población de estudio Área de estudio Tamaño de la muestra Variables Criterios de selección de sujetos Técnica de recolección de datos Pre-test del instrumento Recolección de datos Entrevista de las pacientes Control de calidad de los datos 25

5 4.11 Análisis de datos Aspectos éticos RESULTADOS Características sociodemográficas de las gestantes Conocimientos en salud oral Actitudes en salud oral Prácticas de salud oral de las gestantes DISCUSIÓN Características sociodemográficas de las gestantes rurales Conocimientos en salud oral Actitudes en salud oral Prácticas de salud oral de las gestantes CONCLUSIONES RESUMEN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS 63 Anexo 1. Consentimiento informado 63 Anexo 2. Encuesta aplicada en las gestantes rurales 65

6 1. INTRODUCCIÓN Muchas y variadas son las creencias de la población femenina respecto a su salud oral durante el período de embarazo, tales como que, el calcio que el feto necesita para su normal desarrollo es obtenido del esmalte dental de la madre, lo que involucraría el debilitamiento progresivo de las piezas dentarias y mayor susceptibilidad a ser afectadas por caries, entonces, mientras más embarazos haya tenido la madre mas deteriorada su salud bucal, con cada niño se pierde un diente (Garbero, 2005). Otra creencia es que no se puede recibir atención odontológica en este período, porque la anestesia es dañina para el feto, como también lo pueden ser cierto tipo de materiales restauradores (Murtomaa, 1991). También existe la idea que, la llamada gingivitis del embarazo es producida en forma exclusiva debido a los cambios hormonales que se producen durante el embarazo y no guarda relación con una deficiente higiene oral (Boge, 2003). Sin duda, constituyen en su mayoría creencias que de algún modo, ejercen una influencia negativa en la actitud de la futura madre con la atención odontológica, pues la disuaden de mantener un control a este respecto, durante este estado. Además, existe un desconocimiento de otros conceptos como, por ejemplo, que la toma de radiografías dentales durante el primer trimestre de gestación, puede afectar al normal desarrollo del feto, si no se toman las medidas para proteger a la paciente, contra la irradiación (Little, 1998).

7 Los estudios epidemiológicos sobre salud bucal en Chile se han orientado principalmente a los menores de edad, son muy pocos aquellos orientados a conocer la salud oral de la embarazada. Un panorama similar es el que se advierte en el resto del mundo y que se refleja en la escasa información a este respecto que puede obtenerse en la literatura médica (Ruiz, 2002). Es debido entonces a una falta de información, sobre el nivel de conocimientos, actitudes y prácticas relativas a su salud oral, manejadas por las pacientes embarazadas, que surge la necesidad de investigar sobre las creencias en relación a este tema, presentes en este sector de la población, para poder enfocar y llevar a cabo campañas de promoción y prevención en salud oral (Slavkovic, 1997), destinadas a cambiar conductas erradas, reforzar las positivas y establecer buenos hábitos, que tendrán una influencia directa sobre la madre y la salud del bebé, así como también de todo su entorno familiar.

8 2. OBJETIVOS Objetivo General: Establecer cuales son los conocimientos, actitudes y prácticas respecto a salud oral en embarazadas de población rural de la Región del Maule. Objetivos Específicos: Caracterizar biodemográficamente a la población embarazada del sector rural de la región del Maule, según: edad, tiempo de gestación, estado civil, nivel educacional, previsión, ocupación y nivel socioeconómico. Determinar los conocimientos, sobre salud oral, que poseen las embarazadas pertenecientes al sector rural de la región del Maule. Determinar que actitudes, respecto a salud oral, presentan las pacientes embarazadas que acuden a consultorios rurales de la región del Maule. Determinar cuales son las prácticas de higiene oral que realizan las pacientes durante este período.

9 3. Revisión Bibliográfica 3.1 Alteraciones sistémicas durante el embarazo Los cambios metabólicos experimentados durante el embarazo pueden ser apreciados también a nivel oral, estos incluyen alteraciones hormonales, cambios microbiológicos, respuesta inmune y metabolismo celular (Machuca, 1999). Sin embargo, los cambios endocrinos son las alteraciones más significativas en la gestación y determinan casi todas las alteraciones sistémicas que se producen en la mujer embarazada. Existe un incremento en la producción de hormonas maternas y se empiezan a producir hormonas placentarias (Little, 1998). En el primer trimestre destacan la fatiga con náuseas y vómitos. También hay tendencia al síncope y a la hipotensión postural. Durante el segundo trimestre, las pacientes tienen típicamente una sensación de bienestar y síntomas relativamente escasos. Durante el tercer trimestre, pueden producirse fatiga progresiva, incomodidad y depresión leve (Little, 1998). En las fases avanzadas de la gestación, puede producirse un fenómeno conocido como síndrome de hipotensión en supino, manifestado por un súbito descenso en la tensión arterial, con bradicardia, sudoración, náuseas, debilidad y necesidad de aire cuando la paciente está en posición supina. Estos síntomas se deben a alteraciones del retorno venoso al corazón debido a la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido y causan reducción en la tensión arterial, menor gasto cardíaco y alteraciones o pérdida de conciencia. El remedio para este problema es colocar a la paciente sobre el lado 2

10 izquierdo, lo que separa el útero de la cava inferior. Con esta medida se debería recuperar rápidamente la normalidad (Little, 1998). 3.2 Caries durante el embarazo Existen estudios en los cuales se describe que no existe relación alguna entre el embarazo y la incidencia o prevalencia de caries dental, por lo que esta población no debe ser considerada como de alto o mediano riesgo (Ruíz, 2002). Existen otros estudios, por ejemplo, en los cuales se señala que en este período se opera un aumento notable del riesgo cariogénico debido a un incremento de los factores cariogénicos locales, a saber, aumento en el consumo de carbohidratos, cambios en la composición de la saliva y microflora, presencia de vómitos e higiene oral defectuosa (López, 2002). En relación a los cambios en la microflora, en la literatura se relata que, los Streptococus Mutans así como las especies de lactobacilos son considerados los principales patógenos de los tejidos mineralizados de la cavidad oral. Producto de los cambios hormonales durante el embarazo se produce un aumento de las bacterias acidófilas las que fácilmente pueden alterar el ph bucal y contribuir a la desmineralización y posterior aparición de caries (Bambrilla, 1998). Con respecto al aumento en el consumo de hidratos de carbono, los vómitos y déficit en la higiene oral, estos sucesos se pueden explicar, debido a que la gestación predispone a la mujer a tener más apetito y a menudo a desear comidas poco habituales. Como consecuencia de este fenómeno, la dieta puede no ser equilibrada o nutritiva y tener un elevado contenido en azúcares, lo que puede afectar de modo adverso a la dentadura de 3

11 la madre y contribuir a un aumento de peso significativo. También son frecuentes las alteraciones gustativas y un aumento del reflejo nauseoso, que puede hacer a la gestante más susceptible a las náuseas y vómitos durante los tratamientos dentales y a disminuir el cepillado de sus dientes por la misma razón (Little, 1998). 3.3 Enfermedad periodontal en el embarazo La enfermedad periodontal es una infección crónica producida por bacterias anaerobias gramnegativas que crecen dentro del surco gingival. Diversos factores, genéticos, ambientales y biológicos, entre otros, favorecen la evolución a un proceso destructivo. Entre los factores biológicos, las hormonas sexuales femeninas desempeñan un papel muy importante en ese proceso, ya que su concentración aumenta considerablemente en el organismo durante el embarazo. Este incremento provoca cambios en el organismo a nivel vascular, celular, microbiológico e inmunitario. Aunque la secreción de estas hormonas es cíclica, al final del tercer trimestre del embarazo alcanza concentraciones plasmáticas más elevadas, lo que afecta notablemente a las estructuras gingivoperiodontales (Castaldi, 2006). Ante la ausencia de irritantes locales no suceden cambios notables en la encía durante el embarazo. Hay que destacar que la gestación no genera la enfermedad periodontal, sino que sólo modifica y empeora la enfermedad ya existente (Carranza, 1998). En cuanto a los cambios hormonales, la mayor concentración de progesterona en la circulación ocasiona dilatación y tortuosidad de la microvascularización gingival, 4

12 estasis circulatoria y mayor propensión a la irritación mecánica, lo cual favorece el paso de líquido hacia los tejidos perivasculares y, por lo tanto, edema (Carranza, 1998). La encía constituye un órgano blanco para las hormonas sexuales femeninas, además la destrucción de mastocitos gingivales por la mayor cantidad de hormonas sexuales y la liberación resultante de histamina y enzimas proteolíticas también podría fomentar la exagerada reacción inflamatoria ante determinados irritantes locales (Carranza, 1998). Los microorganismos que más comúnmente se encuentran en las pacientes embarazadas que padecen periodontitis son Porphyromona (P) gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia y Actinobacilus actinomycetemicomitans (Garbero, 2005). Se afirma que la Prevotella Intermedia puede usar las hormonas sexuales femeninas como la progesterona y el estradiol como nutrientes. Ambos constituyen sustitutos ideales, de sustancias tales como la vitamina K y la naftoquinona, nutrientes esenciales para la Prevotella Intermedia. Tanto la naftoquinona como la progesterona tienen estructuras similares y por ello su estrecha relación con estos microorganismos durante el embarazo (Castaldi, 2006). Otro hallazgo dental es la movilidad de las piezas dentarias, que puede ser generalizada. Es probable que este signo se relacione con el grado de enfermedad de las encías y con las alteraciones del aparato de unión, así como cambios minerales de la lámina dura (Little, 1998). 5

13 El organismo de la gestante produce una hormona llamada relaxina, cuya función radica en relajar las articulaciones a fin de facilitar el parto. Algunos estudios plantean que esta hormona ejerce acción también en el ligamento periodontal provocando una ligera movilidad dentaria que a su vez facilita el depósito de placa bacteriana entre encía y diente dando lugar a signos de inflamación. No se operaría una pérdida de inserción y además remitiría tras el parto (Rodríguez, 2003). La enfermedad periodontal está surgiendo como un factor de riesgo en su relación con el parto de pretérmino y el bajo peso al nacer (Lopez, 2002). La enfermedad periodontal materna, ha sido asociada a parto prematuro, desarrollo de preclampsia y niños con bajo peso al nacer (Bogges, 2006). Durante el embarazo puede producirse una traslocación de bacterias orales desde la circulación materna hacia la fetal, induciendo una inflamación placental o un estrés oxidativo tempranamente en el embarazo. Este estrés oxidativo reduce la perfusión placental siendo un posible mediador de la disfunción endotelial. Bajo condiciones de hipoxia, los radicales libres de oxigeno pueden estimular la peroxidación de ácidos grasos libres produciendo una injuria en el endotelio, pudiendo desencadenar un parto pretérmino (Contreras, 2006). Algunos estudios han demostrado que la infección periodontal, reservorio de microorganismos anaerobios G (-), está relacionada con el incremento de ciertos mediadores bioquímicos que incluye la PGE2, algunas citoquinas y el factor alfa de necrosis tumoral (FNT). Dichos elementos podrían inducir la labor de parto, la dilatación cervical y por ende el nacimiento. Por ejemplo, cuando la PGE2 se encuentra en concentraciones muy altas produce una molécula muy semejante a la oxitocina, droga inductora del parto (Vilches, 2003). 6

14 3.4 Actitudes en salud oral durante el embarazo En un estudio realizado por Misrachi en 1989, un porcentaje alto de las embarazadas dice no asistir a los servicios dentales para recibir tratamiento por miedo al dentista, ya que perciben la experiencia como lenta y dolorosa. En relación a esto debemos considerar que la gestación es un acontecimiento especial en la vida de la mujer y, como tal, se asocia con una gran carga emocional. Por lo tanto, el establecimiento de una buena relación paciente-odontólogo que favorezca la franqueza, la sinceridad y la confianza es una parte integral del éxito terapéutico. Este tipo de relación reduce mucho el estrés y la ansiedad, tanto de la paciente como del odontólogo. Según Misrachi, la realidad de los consultorios chilenos obliga a disponer de grandes cantidades de tiempo para ser atendido, lo que desmotiva y dificulta la concurrencia por parte de las dueñas de casa a estos centros de salud, principalmente debido a un ambiente de fuerte tensión en el desarrollo de sus labores como crianza de hijos y quehaceres del hogar, además de estar rodeadas de una evidente escasez de recursos materiales. Esto explica la sensación de cansancio, de constante tensión y falta de tiempo que relataban la totalidad de las entrevistadas de el estudio realizado por Misrachi. Para todas ellas el tener una buena dentadura era deseable, le concebían como un recurso que se pierde tempranamente en el transcurso de la vida. La frecuente pérdida de piezas dentales condiciona que el 82% de las futuras madres, previeran los 45 años como edad promedio de duración de los dientes. No obstante, la apariencia constituye un valor generalizado en ellas, la presentación personal fue y es asociada significativamente con el estado de las piezas dentarias. Expresión directa de esta realidad, es la alta valoración de que son objeto 7

15 aquellas piezas dentales que naturalmente exponen en la interacción social. Los antecedentes obtenidos muestran que 60% de las entrevistadas otorgaban una escasa valoración a los molares, en comparación con los dientes anteriores; en tal sentido declararon si una por los dientes ni se atreve a veces a reirse (Misrachi, 1989). Si bien existen muchos factores, asociados al cuidado dental de la embarazada, los consejos que pueda entregar el odontólogo sobre este respecto, se les considera una medida simple y económica (Lydon, 2000). La educación prenatal se vuelve la llave del cuidado dental del infante porque las madres deben servir como modelos para sus niños y las intervenciones posteriores con los niños probablemente serán más exitosas, en un ambiente donde la madre ya es un paciente comprometido. 3.5 Creencias en salud oral durante el embarazo En la mayoría de los casos la información que guardan las embarazadas sobre salud oral no ha sido proporcionada por el dentista, sin embargo, el haber recibido instrucción durante el embarazo no guarda relación con la percepción de su salud periodontal (Honkala, 2005). Muchas mujeres están convencidas de que la gestación provoca pérdida de piezas dentarias o de que se pierde calcio de los dientes para garantizar los aportes al feto (Misrachi, 1989). El calcio está presente en los dientes en una forma cristalina estable y, como tal, no está disponible para entrar a la circulación sistémica cuando aumentan las demandas. Sin embargo, el calcio de los huesos puede movilizarse con rapidez para cubrir las demandas. Por tanto, aunque no es necesario administrar suplementos de calcio para 8

16 prevenir la pérdida de piezas dentarias, el médico puede recetar calcio a causa de las necesidades nutritivas generales del niño y de la madre (Little, 1998). Otro alto porcentaje de las madres chilenas, piensa que la calidad de los dientes de las personas se encuentra asociada directamente a la herencia, de ahí que circula entre ellas la idea de que tener mala dentadura es de nacimiento. Al referirse a los dientes de sus hijos dicen que el período de amamantamiento es fundamental para fortalecer las raíces de los dientes y, también creen, que los dientes de sus hijos serán más firmes mientras más tarde erupcionen (Misrachi, 1989). El consumo de antibióticos, según ellas, es malo para los dientes, se comen las defensas y los dientes se ponen amarillos (Misrachi, 1989). Según el estudio realizado por Misrachi existe un grupo de factores que influirían en la calidad y el estado de salud de los dientes según las madres participantes en este estudio : en primer lugar aparece el consumo regular de dulces pero sólo si el consumidor los mastica (100% de las encuestadas), luego hacen referencia al embarazo (88%), herencia (76%), problemas alimenticios (64%), edad de erupción (46%) y un 12% atribuye los problemas dentales al exceso de cepillado (Misrachi, 1989). En relación a creencias sobre la enfermedad de las encías, más de la mitad de la población femenina define el sangramiento de las encías como un suceso normal durante el cepillado por lo que para ellas no es una situación por la que hay que preocuparse. Las principales causas a las que atribuyen esto son: cepillo duro, infecciones y debilidad de la encía. Menos del 10% de ellas lo relaciona con la falta de higiene (Misrachi, 1989). 9

17 Respecto de la atención dental, se ha observado que un porcentaje no despreciable de la población considera que existen riesgos para el embarazo si reciben atención dental principalmente relacionados con el suministro de anestesia, en segundo lugar por los medicamentos utilizados y en tercer lugar por el estrés desencadenado durante la atención (Garbero, 2005). Un porcentaje aún mayor cree que no deben tomarse radiografías dentales durante el embarazo. La radiografía dental, es uno de los temas más controvertidos en el tratamiento de la gestante. Es deseable evitar la radiación durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre, ya que el feto en desarrollo es particularmente susceptible al daño radiológico. Sin embargo, si se precisa tratamiento dental, las radiografías pueden ser necesarias para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados (Little, 1998). Además, la seguridad de las radiografías dentales está bien establecida, siempre que se empleen película de alta velocidad, filtro, colimación y, lo más importante, delantal de plomo ya que se ha visto que al ser utilizado la irradiación del feto y las gónadas es apenas mesurable (Little, 1998). A pesar de los mínimos riesgos de la radiografía dental, el odontólogo no debe abusar de ella durante la gestación. Las radiografías deben emplearse de modo selectivo y solamente cuando sea necesario y apropiado para ayudar al diagnóstico y al tratamiento (Little, 1998). Otro tema controvertido en el tratamiento odontológico de las embarazadas es la administración de fármacos. Respecto de los fármacos que se utilizan en la práctica dental está comprobado que pueden administrarse con relativa seguridad, aunque hay 10

18 excepciones bien conocidas por los odontólogos y, por lo mismo, no son recetados a las gestantes (Little, 1998). La principal preocupación es que un fármaco pueda cruzar la placenta y resultar tóxico o teratogénico para el feto. Además cualquier fármaco que cause depresión respiratoria puede producir hipoxia materna, lo que produce hipoxia fetal, lesiones o la muerte (Little, 1998). Lo ideal es no administrar ningún fármaco durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre; sin embargo, a veces es imposible cumplir esta norma. 3.6 Prácticas en salud oral durante el embarazo Las pacientes embarazadas frecuentemente experimentan alguna forma de problema dental y sólo un porcentaje mínimo de ellas recibe tratamiento dental. El impacto de cada factor de riesgo en salud oral, puede diferir en cada población debido a diferencias culturales, sociales y económicas. (Zanata, 2003). Estudios demuestran que existe una asociación entre la utilización del servicio dental durante el embarazo y la frecuencia de la utilización previa de éste, además se relaciona con el acceso a servicios privados. También se ha visto que 27% de las futuras madres que perciben signos de inflamación gingival, sienten la necesidad de tener cuidado dental o intensificar sus hábitos de higiene oral durante el embarazo (Habashneh, 2005). 11

19 En un estudio realizado en Kuwait, por Honkala el año 2005, se observó que alrededor de la mitad de las mujeres de este país visitaban al dentista durante el embarazo, de ellas, la mayoría eran madres primerizas y las que trabajaban fuera del hogar lo hicieron más que las dueñas de casa. La mitad de ellas acudían al dentista por que consideraban que necesitaban tratamiento odontológico, 30% lo hacía porque percibían dolor dental y tan sólo 10% dijo asistir porque necesitaba una limpieza dental y 7% para hacerse una revisión (Honkala, 2005). En el año 2000 en un estudio realizado en Washington a 1592 mujeres, que habían dado a luz recientemente, se pretendía evaluar cual era el cuidado que ellas daban a su salud oral durante el embarazo, a través de un cuestionario de tres preguntas: necesitó atenderse con su dentista por algún problema durante el embarazo, visitó al dentista o una clínica dental, discutió con algún odontólogo sobre como cuidar sus dientes y encías. Pero en este estudio no se indagó sobre; cual tipo de problema consultó, si fue un examen dental rutinario, procedimiento restaurativo o de emergencia, tampoco se consideró si la paciente estaba con alguna medida preventiva de salud oral (Lydon, 2000). En general, la consulta a especialistas por enfermedades periodontales, se realizan sólo a nivel de situaciones extremas, vale decir: cuando se agrega al sangramiento dolor, hinchazón y gran movilidad dentaria (Misrachi, 1989). Según Misrachi, a pesar de conocer la importancia del cepillado después de cada comida, el 86% de las mujeres chilenas no materializan este acto, lo realizan sólo cuando se acuerdan, o si están muy cansadas, no lo hacen y para justificar esto hacen referencia a la falta de tiempo o a la ausencia de hábitos. El 22% reconoce haber comenzado a cepillar sus dientes siendo adultas y lo realizaron como imitación de sus 12

20 patrones, respecto del cepillado de sus niños y la responsabilidad de la madre, dicen supervisar el cepillado sólo excepcionalmente (Misrachi, 1989). Es sabido que la gingivitis es la patología periodontal más común entre la población chilena y mundial, de ahí que muchos han buscado alivio de sus molestias en tratamientos caseros. El elemento más popularmente utilizado con este fin son los enjuagues de salmuera con agua tibia después del cepillado. En menor proporción se utilizan los fármacos y las yerbas (Misrachi, 1989) Deben identificarse las barreras que les impiden a las mujeres embarazadas obtener el cuidado dental apropiado y deben eliminarse (Habashneh, 2005). Se determinó que faltaban estudios, para evaluar las características de los cuidados dentales que reciben las embarazadas y para identificar los factores que promueven o impiden tener una buena salud oral, por parte de la embarazada (Lydon, 2000). 13

21 4. SUJETOS Y MÉTODO 4.1 Diseño y población de estudio El diseño del presente estudio es descriptivo de corte transversal, en el que se evaluaron los conocimientos, actitudes y prácticas relativas a salud oral. La población estudiada corresponde a las embarazadas inscritas en los registros de los centros de salud rurales de la región del Maule en Mayo del año Área de estudio Esta es la región con mayor porcentaje de población rural del país, un 33,6 % de su total regional lo que corresponde a habitantes; esto corrobora la vocación agrícola que tiene esta región. Por otro lado la población urbana, como es la tendencia a nivel nacional, es mayor en la provincia en la cual se encuentra la capital regional. Las mujeres, a pesar que es en forma leve, son mayoría a nivel regional con un 50,1% (INE 2005). En esta región, el 72,6% de los establecimientos de atención primaria buscan atender a una gran población que se ubica en los sectores rurales. La mayor parte de la población de esta región un 49,1%- ha accedido sólo a la educación básica, lo que la convierte en la segunda región con mayor porcentaje de 14

22 personas con este nivel de instrucción, después de la X región. Sólo el 5,7% de la población ha accedido a formación universitaria, el segundo porcentaje más bajo del país, después de la VI región (INE 2005). 4.3 Tamaño de la muestra La población total del estudio se determinó utilizando la información procedente de las estadísticas del Servicio de Salud del Maule, en las cuales se estima, que la población total de embarazadas asciende a y de estas, corresponden a mujeres embarazadas de sectores rurales de la región (Servicio de Salud del Maule, 2007). En este estudio participaron 60 pacientes embarazadas de diferentes centros de salud rurales de la Región del Maule. Esta muestra corresponde a aquellas embarazadas que acudieron a control con la matrona en sus respectivos CES rurales, en los meses de Julio, Agosto y Septiembre 2007, los días en que se acordó con la dirección de los centros aplicar las encuestas. 4.4 Variables: Edad: Años que ha cumplido al momento de la entrevista, este dato fue proporcionado por la paciente. 15

23 Estado civil: Situación particular de la entrevistada en relación con la institución del matrimonio. Categorizada en: soltera, casada, viuda, separada o conviviente. Previsión: Clasificación que los pacientes reciben según el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los tramos existentes son: A, B, C, D, sin previsión, Fuerzas Armadas, otros. Tiempo de gestación: Corresponde al mes de embarazo, en el que se encontraba la gestante al momento de la encuesta, este dato fue proporcionado por ella. Número de hijos previos: Cantidad de niños que la entrevistada ha parido previamente. Nivel educacional: Nivel de estudios alcanzados por la paciente según los años de permanencia en el sistema educacional. Se clasificaron en: Enseñanza básica, Secundaria, Técnico profesional y Universitaria completa o incompleta. Ocupación: Clase de trabajo que realiza una persona, sea este remunerado o no. Relatado por el entrevistado. Se clasificó en: estudiante, trabajo en el hogar, trabajo fuera del hogar, el que fue dividido en: 1. Trabajos menores ocasionales e informales (lavado, aseo, servicio doméstico ocasional, pololos, cuidadora de autos, limosna). 2. Oficio menor, obrero no calificado, jornalera, servicio doméstico con contrato. 3. Obrero calificado, capataz, junior, micro empresaria (kiosco, taxi, comercio menor, ambulante). 16

24 4. Empleado administrativo medio y bajo, vendedora, secretaria, jefa de sección. Técnico especializado. Profesional independiente de carreras técnicas (contador, analista de sistemas, diseñadora, músico). Profesor primario o secundario. 5. Ejecutivo medio (gerente, subgerente), gerente general de empresa media o pequeña. Profesional independiente de carreras tradicionales (abogado, médico, arquitecto, ingeniero, agrónomo, etc.). 6. Alto ejecutivo (gerente general) de empresa grande. Directora de grandes empresas. Empresaria propietaria de empresa mediana y grande. Profesional independiente de gran prestigio (Adimak, 2000). Nivel socioeconómico: Atributo del hogar, compartido y extensible a todos sus miembros. Determinado por el nivel de educación alcanzado por el principal sostenedor del hogar y la categoría ocupacional del principal sostenedor del hogar, según lo referido en la entrevista. En los casos en que el jefe de hogar tenía una actividad no clasificable, entonces se utilizó una batería de seis bienes mencionadas en la encuesta NSE Esomar. Se clasificaron en: ABC¹, C², C³, D, E (Adimark, 2000). Conocimientos en salud oral: Nociones que tiene la entrevistada respecto de las causas y formas de prevención de caries, patologías gingivales en el embarazo o en ausencia de esta condición y la relación que existe entre enfermedad periodontal, parto prematuro y niños con bajo peso al nacer. Dichas nociones fueron determinadas por un cuestionario diseñado y aplicado durante este estudio. Actitudes en salud bucal: postura de la entrevistada en relación a los tópicos de salud oral referidos en el cuestionario diseñado para el presente estudio. 17

25 Hábitos de higiene oral: Frecuencia de cepillado, una vez al día, dos o más veces al día Uso de seda dental Uso de pasta dental Recepción de educación en Salud Bucal: se refiere a si la entrevistada recibió anteriormente algún tipo de instrucción en salud e higiene oral y si es así, especificar el lugar de procedencia de los conocimientos. Procedencia de los conocimientos: Persona, lugar, o medio de difusión por el cual ha adquirido conocimiento en salud bucal, según lo referido por el entrevistado: dentista, radio, televisión, diario o revista, consultorio, o especificación si se trata de otro (Maureira, 2006). Frecuencia de consultas dentales: se refiere a si la paciente recibe atención dental, con que frecuencia la recibe y cuales son las razones que la motivan a buscar dicha atención. En el caso de no recibirla cuales son las razones por las cuales relata no acudir al control odontológico. 18

26 4.5 Criterios de selección de sujetos a) Criterios de inclusión Embarazadas de cualquier edad y período de gestación que acuden a control prenatal a los consultorios del sector rural de la Región del Maule, en el período Julio- Septiembre del año b) Criterios de exclusión Embarazadas que padezcan alguna patología que les impida comprender las preguntas de la encuesta diseñadas en el presente estudio como, por ejemplo, pacientes que padezcan de síndrome de Down, autismo y pacientes con enfermedades siquiátricas como esquizofrenia y trastorno bipolar. 4.6 Técnica de recolección de datos Debido a que la información existente sobre el tema en estudio es escasa en nuestro país, a que la mayoría de los estudios que respaldan esta investigación fueron realizados en el extranjero y a que se hace necesaria la utilización de una encuesta culturalmente sensible que refleje la realidad de la población local es que, en base a las encuestas utilizadas en estudios previos, se diseñó una encuesta como primer paso para la 19

27 elaboración del instrumento que midió los conocimientos, actitudes y prácticas relativas a salud oral de embarazadas del sector rural de la región del Maule. La encuesta a aplicar contempló los siguientes ítems: 1.- Características Biodemográficas: En esta primera parte de la encuesta se preguntó a la paciente nombre, edad, estado civil, tiempo de gestación, años de estudio para determinar el nivel educacional, previsión, ocupación, nivel educacional del jefe de hogar y su ocupación o la tenencia de bienes con el fin de clasificar a la entrevistada según su nivel socioeconómico (ver anexo 1 parte 1). 2.- Conocimientos en Salud Oral: este ítem de preguntas estuvo dirigido a determinar los conocimientos que poseen las pacientes en relación a temas de salud oral tanto de su condición como embarazada, como de salud oral en general (ver anexo 1 parte 4). 3.- Actitudes en Salud Bucal: En base a la información recolectada durante el desarrollo del pre-test del instrumento se elaboraron la cantidad de 10 aseveraciones sobre la importancia de la salud bucal durante el embarazo, frente a las cuales las encuestadas debieron manifestarse en acuerdo, en desacuerdo o sin opinión (ver anexo 1 parte 3). 4.- Prácticas de higiene y educación en Salud Oral: En esta parte de la encuesta se interrogó a cerca de los hábitos de higiene que poseen las embarazadas, debieron responder sobre la frecuencia de cepillado, uso de seda y pasta dental. Si la persona entrevistada era multípara, además tuvo que referirse a los hábitos de higiene oral de sus otros hijos (sólo los menores de 7 años), indicando a qué edad comenzó a cepillar los dientes del niño, qué edad tiene su hijo ahora, cuáles son los instrumentos utilizados 20

28 durante su higiene y quién le realiza el cepillado actualmente o si es ayudado por alguien. También, se indagó si la futura madre había recibido instrucción en salud bucal y, si había sido así, se preguntó sobre la procedencia de sus conocimientos (ver anexo 1, parte 2). 4.7 Pre-test del instrumento: Después de definir las preguntas que conformarían la encuesta definitiva, se eligió al azar un grupo de 12 embarazadas del sector urbano, pertenecientes al Centro de Salud Dr. José Dionisio Astaburuaga para aplicarles el test, el que tuvo la finalidad de: Determinar por parte del encuestador el tiempo que se ocuparía a realizar la entrevista. Detectar las preguntas que pudieran representar una dificultad en la comprensión de la encuesta y así poder corregirlas. Determinar el orden de aplicación de esta entrevista. Observar las reacciones experimentadas por las pacientes durante el transcurso de la entrevista. Permitir al encuestador practicar su rol, lo que facilitaría su trabajo el desarrollo del estudio (García, 2003). Posterior a la realización de este pre-test en la población acordada, se logró determinar que el cuestionario se aplicaba aproximadamente en 15 minutos, fueron modificadas algunas aseveraciones de la sección de actitudes en salud oral, porque eran poco claras, se agregaron preguntas en la parte correspondiente a prácticas de salud oral, pero el orden general del cuestionario se mantuvo. De esta manera quedó establecido el cuestionario que luego se utilizó en las entrevistas. 21

29 4.8 Recolección de datos Las entrevistas fueron realizadas en su totalidad por la investigadora que tuvo a cargo la preparación de este estudio, para tal labor se preparó mediante la lectura del material bibliográfico usado durante la elaboración de las bases teóricas de éste y con su trabajo en la aplicación del pretest del instrumento. La investigadora que realizó las entrevistas debió tener siempre presente: Ser cortés y amistosa. Dar una imagen imparcial. Crear un ambiente permisivo que estimulara la espontaneidad en las respuestas. Aceptar con naturalidad las respuestas, no manifestar nunca: asombro, rechazo o incluso aprobación. Abstenerse de dar explicaciones, debiendo remitirse a leer nuevamente la pregunta si la entrevistada no la había entendido. Dar un tono de naturalidad al leer las preguntas para así generar un buen nivel de comunicación (Maureira, 2006). 4.9 Entrevista de las pacientes: Las gestantes entrevistadas de los distintos centros de salud, fueron aquellas que acudieron al control con la matrona, el día en que se acordó aplicar las encuestas con la dirección de dicho Centro de Salud. En las situaciones cuando el número de pacientes que acudían al control era muy reducido, se solicitaba una lista de las gestantes que se atendían, 22

30 con el nombre y dirección obtenidos de dicha lista, se procedió a la localización de las pacientes en los sectores rurales más cercanos y de más fácil ubicación y se aplicaron las encuestas. Si alguna paciente, antes, durante o después de la entrevista decidía retirarse del estudio podía hacerlo informando su voluntad a la entrevistadora, quien además de respetarla, no debía presionarla para que cambiara de opinión Control de calidad de los datos Los cuestionarios aplicados eran revisados dos veces: la primera vez se hizo al finalizar cada entrevista para verificar que se habían contestado todas las preguntas y la segunda vez se realizó después de cada jornada de entrevistas para comprobar nuevamente que las preguntas habían sido totalmente contestadas y para clasificar paulatinamente los resultados encontrados Análisis de datos Los datos de cada entrevistada fueron ingresados y analizados estadísticamente utilizando el programa SPSS v Los datos fueron ingresados sólo por un operador. Se seleccionaron al azar el 10% de las entrevistas a modo de control de calidad. Los resultados de la investigación fueron presentados como tablas y gráficos que ilustran el estudio. 23

31 4.12 Aspectos éticos En este estudio, era requisito indispensable que las pacientes, actuaran de forma autónoma y competente, por lo que se trató de cumplir con los siguientes puntos: Ante todo se protegieron los derechos y el bienestar de las embarazadas a entrevistar. Se garantizó la reserva de la identidad de las pacientes para lo cual se le asignó un número a cada participante con el cual se ingresó la información respectiva al banco de datos. Además estos datos sólo fueron utilizados en la presente investigación. Los resultados obtenidos tras cada entrevista eran confidenciales, si se necesitaban detalles personales, como su estado civil, por ejemplo, se solicitaba autorización a la propia paciente para obtenerlos. Las pacientes siempre tuvieron el derecho a aceptar o no su participación y a salir del estudio en cualquier momento, sin dar ninguna razón y sin que esto pudiese perjudicarlas posteriormente. Con el propósito que los principios éticos recientemente mencionados fueran cumplidos es que se elaboró un consentimiento informado, el cual debía ser leído y firmado previamente por la paciente entrevistada, dando espacio a la posible encuestada a que realizara las preguntas referentes al estudio que considerara pertinentes y se entregaba también la posibilidad que decidir no participar si así lo deseaba. Se solicitó el consentimiento informado de la propia mujer. En ningún caso la autorización del marido o compañero reemplazaba el requisito de consentimiento informado individual. Si las mujeres deseaban consultar a sus maridos o 24

32 compañeros u obtener su autorización antes de decidir participar en la investigación era una decisión personal (ver anexo nº1). Al término de la planificación del presente estudio y previo al comienzo de su ejecución, éste fue evaluado y aceptado por un comité de ética de la Universidad de Talca. Posteriormente, este estudio fue enviado al comité de ética de la Región del Maule. 25

33 5. RESULTADOS Participaron en este estudio 60 pacientes embarazadas pertenecientes a 6 centros de salud rurales de la región del Maule. La tasa de respuesta fue de 100%. El número de embarazadas por cada Centro de Salud, fue el siguiente, 12 pacientes CESFAM Pelarco, 24 Centro de Salud Colbún, 8 Centro de Salud Sagrada Familia, 7 Centro de Salud Villa Prat, 3 Centro de Salud Morza y 6 pacientes Centro de Salud San Rafael. 5.1 Características sociodemográficas de las gestantes Edad y tiempo de gestación Del total de las pacientes embarazadas, la media de edad correspondió a 26 años, el mínimo 14 años y el máximo 41, con una desviación estándar de 7,26. La media de los meses de gestación fue de 5,6 meses con un mínimo de 2 meses y un máximo de 9 y la desviación estándar fue de 1,9. Estado civil Cuando se agrupan las pacientes embarazadas según estado civil 35% son solteras, 48,3% casadas y 16,7% convivientes (Fig1). 26

34 FIGURA Nº 1 ESTADO CIVIL DE GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE convivientes 16.7% solteras 35% casadas 48.3% Nivel educacional El nivel educacional de las pacientes fue, básica incompleta 16,7 %, básica completa 10%, secundaria incompleta 25%, secundaria completa 43,3% y técnico profesional completa 5% (Fig2). FIGURA 2. NIVEL EDUCACIONAL DE GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE Secundaria completa 43,4% Porcentaje Basica incompleta16.7% Basica completa 10% Secundaria incompleta 25% Profesional 5% 0 27

35 Previsión En cuanto a la previsión de salud de las embarazadas, 58.3% pertenecen a el tramo A, 35% a B, 3.3% C, 3.3% a D (Fig3). FIGURA 3. PREVISION DE SALUD DE GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE D %; D; 3.3 Fonasa C B %; C; 3.3 %; B; 35 A %; A; Porecentaje de gestantes 70 Ocupación Si se clasifican de acuerdo a su ocupación, 5% son estudiantes, 86.7% dueñas de casa y 8.3% trabajan fuera del hogar (Fig4). FIGURA 4. OCUPACIÓN DE GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE Trabajo fuera del hogar 8.3% Estudiante 5% Dueña de casa 86.7% 28

36 La distribución de las pacientes embarazadas de acuerdo a nivel socioeconómico al que pertenecen revela que 71,7% corresponden al estrato medio bajo y 28,3% pertenecen al estrato bajo. No se encontraron gestantes en los grupos socioeconómicos muy alto, alto, medio alto y medio (Fig5). FIGURA 5. NSE DE GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE Bajo; 28,3% Medio bajo; 71,7% 5.2 Conocimientos en salud oral Las respuestas obtenidas al aplicar el cuestionario conocimientos en salud oral de la encuesta, en cuanto a causas y métodos de prevención de las caries, señaló que el 61.7% de las pacientes atribuye como causa principal de la ocurrencia de caries al hecho de comer dulces, 50% a no lavarse los dientes y un mínimo porcentaje 1.7% a masticar alimentos duros. Al ser consultadas sobre medidas para prevenir la aparición de las caries, 40% señalaron no comer dulces y lavarse bien los dientes como principal forma de prevención y en un reducido porcentaje 5% usar seda dental y tomar leche (Tabla 1). En rojo se destacan las respuestas erróneas de las pacientes entrevistadas. 29

37 TABLA 1: CAUSAS Y MÉTODOS DE PREVENCIÓN DE CARIES, SEÑALADAS POR GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE Según su opinión sobre salud bucal Cuáles son las causas de las caries? Causa señalada Porcentaje (n = 60) Comer dulces 61,7 No lavarse los dientes 50,0 Lavarse mal los dientes 46,7 Mala alimentación 13,3 Descalcificación 8,3 No tomar leche 3,3 Masticar alimentos duros 1,7 Según su opinión sobre salud bucal Cómo usted puede prevenir las caries? Método de prevención Porcentaje (n = 60) Cepillarse bien los dientes 40.0 No comer dulces 40.0 Cepillarse después de cada comida 23,3 Cepillarse los dientes 21,7 Visitar al dentista 20.0 Lavarse mas seguido los dientes 16,7 Alimentación sana 10.0 Usar enjuague bucal 6,7 Usar seda dental 5.0 Tomar leche 5.0 No masticar alimentos duros 1,7 Otro 3,3 Al indagar sobre los cambios en la cavidad oral, que las pacientes percibieron durante su embarazo 45% relató no haber notado ningún cambio en su boca durante este 30

38 período, en un 13% señalaron la aparición de mal aliento, 11,7% presencia de sangramiento de encías y aumento en el número de caries, las pacientes sólo en un 6,7% relataron sufrir de movilidad dentaria (Tabla 2). TABLA 2: CAMBIOS EN LA CAVIDAD ORAL SEÑALADOS POR GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE Según su opinión qué cambios se producen en la boca durante el embarazo? Cambio señalado Porcentaje (n = 60) Ningún cambio 45.0 Mal aliento 13,3 Sangramiento de encías 11,7 Aumento de caries 11,7 Inflamación de las encías 10.0 Sensibilidad dentaría 10.0 Sensibilidad de las encías 6,7 Movilidad dentaria 6,7 Hipersalivación 5,0 Cambios de color de piezas dentarias 3,3 Sequedad bucal Otros 1,7 8,3 Al ser consultadas las gestantes sobre su opinión de alteraciones que se podían producir en el bebé durante su desarrollo, producto de las caries maternas, 38,3% señaló que podía ocurrir un traspaso de infecciones al bebé, 28,3% de las futuras madres relató no saber si se pudieran desarrollar tales alteraciones y 11,7% contestó que no afectaban al desarrollo del bebé las caries de la madre (Tabla 3). En rojo se destacan las respuestas erróneas de las pacientes. 31

39 TABLA 3: ALTERACIONES EN EL DESARROLLO DEL BEBE DEBIDO A CARIES, SEÑALADAS POR LAS GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE Según su opinión De qué manera puede afectar el desarrollo de su hijo el tener muchas caries durante su embarazo? Alteraciones señaladas Porcentaje (n = 60) Transmisión de infecciones al bebe, sin especificar cuales 38,3 No sabe 28,3 Lo afecta, pero no sabe como 15.0 No lo afecta 11,7 Falta de calcio para el bebe 1,7 Otros 5,0 Al solicitar a las entrevistadas que se refirieran a las alteraciones que se podían producir en su entorno familiar, producto de una salud oral deficiente, las pacientes en el 21,7% de los casos señalaron de que al estar en dicha situación, su entorno familiar sentiría vergüenza, también un 21,7% sentirían molestias por el mal aliento, 20% de las gestantes respondieron no saber si los afectaría o no, 11,7% dijo que no los afecta, además 8,3% expresó que no los afectaba junto con otro 8,3% que señaló que tal situación sería un mal ejemplo para su familia, 5% de las gestantes señalaron que disminuiría la comunicación y otro 5% que habría preocupación de su entorno por su situación de salud oral y por último un 3,3% relató que esto afectaría a su familia pero no sabían como (Tabla 4). 32

40 TABLA 4: ALTERACIONES EN EL ENTORNO FAMILIAR, PRODUCTO DE SU MALA DENTADURA, SEÑALADAS POR GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE Según su opinión, si usted tiene mala dentadura Cómo afecta eso a su familia? Alteraciones en la familia Porcentaje (n = 60 ) Vergüenza de parte de la familia hacia la gestante 21,7 Molestias por el mal aliento 21,7 No sabe si los afecta o no 20,0 No los afecta 11,7 Mal ejemplo 8,3 Transmisiones de infecciones 8,3 Preocupación 5,0 Disminuye la comunicación 5,0 Los afecta, pero no sabe como 3,3 Al evaluar los conocimientos sobre la transmisión de las enfermedades de la cavidad oral 73,3% de las entrevistadas creía que éstas se podían transmitir y sólo un 26,7% pensaba que no existía tal transmisión (Fig.6). FIGURA 6. TRANSMISION DE LAS ENFERMEDADES DE LA BOCA SEÑALADAS POR GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE no 26.7% si 73.3% 33

41 En relación a los conocimientos que poseen las gestantes respecto a causas y métodos de prevención de las enfermedades de las encías, 32,2% señala como principal causa de estas patologías a la transmisión de infecciones, pero a su vez también 33,9% relata no saber la causa para estas enfermedades. Al preguntar sobre la forma de prevención para estas alteraciones, 35% señala no saber como se previenen y un 25% indica que una forma de prevención puede ser visitando al dentista (Tabla 6). En rojo se destacan las respuestas erróneas de las pacientes entrevistadas. TABLA 6: CAUSAS Y METODOS DE PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE LAS ENCIAS. SEÑALADAS POR LAS GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE Según su opinión sobre salud bucal Cuáles son las causas de las enfermedades de las encías? Causa señalada Porcentaje (n = 60) No sabe 33,9 Transmisión de infecciones desde otra persona 32,2 Mala higiene 18,6 Muchas caries 15,3 Falta de vitaminas 8,5 Cepillado traumático 8,5 Falta de higiene 6,8 Cepillo duro 3,4 Otros 5,1 34

42 Según su opinión sobre salud bucal Cómo puede prevenir las enfermedades de las encías? Método de prevención Porcentaje (n = 60) No sabe 35,0 Visitar al dentista 25,0 Cepillarse bien 23,3 Cepillarse después de cada comida 10,0 Cepillarse cuidadosamente 8,3 Cepillarse 8,3 Usar enjuague 5,0 Cepillo suave 3,3 Alimentarse bien 3,3 Otros 1,7 5.3 Actitudes en salud oral. En esta sección de la encuesta se leyeron diez frases a las pacientes, frente a las cuales debían declarar cuál era su grado de acuerdo o desacuerdo en una escala de 1 a 7, correspondiendo el número 1 a un total desacuerdo, 7 a un total acuerdo y 4 sin opinión frente a la frase. La aseveración con mayor porcentaje de respuestas correctas fue: 56,7% de las pacientes estaban de acuerdo con que si tengo enfermedad de las encías puedo tener problemas durante mi embarazo y 55% de las embarazadas que estaba en desacuerdo con las siguientes afirmaciones: el calcio que necesita el bebé en formación lo obtiene de los dientes de la madre y no hay que tomar radiografías durante el embarazo. A su vez los menores porcentajes de concordancia con las respuestas correctas, lo obtuvieron las 35

43 pacientes en el estado de los dientes está determinado desde el nacimiento y no está relacionado con el cuidado de ellos y la frase es normal que las encías sangren durante el embarazo para tales afirmaciones las entrevistadas que relataron estar de acuerdo sólo correspondieron al 13,3%. A continuación se presenta una tabla que muestra las afirmaciones, luego la respuesta correcta y posteriormente el porcentaje de embarazadas que respondieron correctamente (Tabla 7). TABLA 7: ACTITUDES EN SALUD ORAL DE LAS GESTANTES RURALES, REGION DEL MAULE Esta de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes Respuesta correcta % Embarazadas que afirmaciones. contestaron correctamente Durante el embarazo no se puede recibir tratamiento En desacuerdo 26,7 dental. El estado de los dientes está determinado desde el En desacuerdo 13,3 nacimiento y no está relacionado con el cuidado de ellos. El calcio que necesita el bebé en formación lo obtiene de En desacuerdo 55 los dientes de la madre. No hay que tomar radiografías durante el embarazo. En desacuerdo 55 Es normal que las encías sangren durante el cepillado. En desacuerdo 13,3 Cuando las encías sangran se debe disminuir el cepillado. En desacuerdo 31,7 Los mejores cepillos de dientes son los duros. En desacuerdo 23,4 Es normal que durante el embarazo se pierdan dientes. En desacuerdo 36,6 Si tengo enfermedad de las encías puedo tener problemas durante mi embarazo. La mejor edad para comenzar la higiene bucal en un niño es cuando aparece el primer diente. En acuerdo 56,7 En desacuerdo 24,3 36

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