Sistema BIO CAD/CAM: Estructuras mecanizadas en frío sobre Multi-Im. Articulo de: Eduardo Anitua, MD, DDS, Vitoria - Gasteiz, España

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1 Sistema BIO CAD/CAM: Estructuras mecanizadas en frío sobre Multi-Im. Articulo de: Eduardo Anitua, MD, DDS, Vitoria - Gasteiz, España * Este artículo se publicó originalmente en la revista Dental Dialogue Vol. 1/12 Team Work Media España. La reproducción no autorizada, total o parcialmente, está absolutamente prohibida.

2 Un artículo de: Dr. Eduardo Anitua, Vitoria-Gasteiz, España Sistema BIO CAD/CAM: Estructuras mecanizadas en frío sobre Multi-Im. Cuando en implantología hablamos de CAD/CAM, nos estamos refiriendo a una tecnología para realizar nuestras prótesis sobre implantes mediante un soporte informático que nos ayuda a diseñar la estructura y un sistema posterior de mecanizado o fresado que trabaja a las órdenes del ordenador. Este método es por lo tanto un nuevo avance que se une a los ya logrados en otros campos de la odontología tales como los software de planificación o la posibilidad de trabajar de forma tridimensional sobre un modelo informático antes de la cirugía. La utilización de esta nueva tecnología ha cambiado el enfoque de la prótesis sobre implantes convencional, ofreciéndonos nuevos horizontes y perspectivas que nos facilitan enormemente la consecución de restauraciones de alta calidad con alto compromiso estético y en un menor espacio de tiempo. En el presente artículo, presentamos la técnica que hoy estamos utilizando con el nuevo CAD/CAM de BTI, que nos permite poder hacer un escaneado de las estructuras protésicas o realizar todo el diseño por ordenador para que posteriormente se inicie un microfresado asistido por ordenador dando todo ello como resultado una estructura protésica con mínimas tolerancias y por lo tanto conseguir un extraordinario ajuste pasivo. La tecnología CAD/CAM, principales ventajas Los sistemas CAD/CAM ofrecen múltiples ventajas cuando se comparan a la fabricación tradicional de la prótesis implantosoportada. Las principales ventajas que podemos diferenciar en este nuevo sistema son las siguientes: Homogeneidad de materiales: permiten la elaboración de la prótesis con materiales de alta calidad que no se alteran durante su proceso de preparación, ya que toda la fabricación se realiza en frío. Ahorro de tiempo: el proceso de CAD/ CAM supone un ahorro de tiempo sustancial si se compara con el método convencional de fabricación de la prótesis acortándose el número de visitas del paciente y optimizándose de este modo los tiempos de clínica. Minimización de errores: al transferir gran parte del procesado de la prótesis al soporte informático se reducen los posibles errores humanos que pueden introducirse en la fabricación de la misma. Excelente ajuste marginal, alta precisión y buena oclusión: la construcción de este tipo de prótesis nos aporta una precisión muy elevada, por lo que los ajustes tanto marginales como oclusales son de gran exactitud, haciendo posible minimizar los retoques una vez se ha confeccionado la prótesis. 2 dental dialogue VOL1/2012

3 Posibilidad de corrección de angulaciones: con este nuevo sistema, podemos permitir angulaciones de 10-15º en la estructura lo que nos hace posible poder cambiar las indicaciones de las prótesis atornilladas. La angulación de la emergencia de los tornillos nos solventa los problemas de divergencia que tenemos en ocasiones por errores en la colocación de los implantes o por encontrarnos con pacientes con reabsorciones severas donde se coloca el implante en la zona donde se encuentra el mayor volumen óseo no siendo la más indicada para la confección de la prótesis. (Figuras 1 y 2) Disminución de costes de laboratorio: como el software específico se encarga de múltiples pasos que en el laboratorio llevarían un tiempo determinado por cada uno de los procesos, se disminuye el tiempo de trabajo disminuyendo de esa forma los costes. Aumento del volumen de producción: La mecanización hace posible que se trabaje de forma más eficaz pudiendo asumir un mayor volumen de trabajo. CAD/CAM: El proceso. Todo el proceso de fabricación de las prótesis sobre implantes mediante este sistema CAD/CAM lleva una serie de acciones muy concretos que no son objeto de este traba- jo. No obstante, vamos a exponer de forma muy resumida los principales pasos a seguir para una mayor comprensión del tema que estamos abordando: Digitalización Partimos de un encerado diagnóstico de la prótesis que queremos construir sobre el que se realiza un encerado de la estructura. (Figuras 3 y 4) A continuación se realiza un escaneado de la estructura que hemos encerado con las chimeneas de los tornillos tapados, obteniéndose la parte anatómica de la estructura con los implantes aún sin posicionar. (Figura 5) Posteriormente se realiza una determinación de la posición de los implantes en el modelo y sus conexiones a la estructura mediante unos pilares de escaneado (scan body) que se colocan para determinar la posición del implante. (Figura 6) Diseño por ordenador Que es en sí mismo el paso CAD y se realiza mediante un software específico. En el programa de modelado se buscan las conexiones y se activa la posición correspondiente. Una vez tratados los datos y realizada la estructura virtual, se envía al centro de microfresado de 5 ejes para su fabricación. (Figura 7) Figs. 1 y 2: En las siguientes imágenes extraídas del software de planificación puede observarse el cambio en la angulación de los tornillos de la prótesis para obtener una inclinación más favorable. VOL1/2012 dental dialogue 3

4 Fig. 3: Encerado diagnóstico de la prótesis. Fig. 4: Encerado de la estructura. Fig. 5: Parte anatómica de la estructura tras el escaneado, con los implantes aún sin posicionar. Fig. 6: Modelo con la estructura anatómica posicionada sobre los implantes, tras el proceso de escaneado de la posición de los mismos. Fig. 7: Estructura generada por el software lista para enviarse al centro de fresado. 4 dental dialogue VOL1/2012

5 Microfresado Una vez obtenido el diseño de la estructura a confeccionar, se procede a la fabricación mediante la tercera fase de procesado, el mecanizado o fase CAM. El resultado es una estructura metálica de alta precisión y excelente ajuste pasivo. (Figs. 8 y 9) Un nuevo enfoque para la prótesis atornillada. En muchas ocasiones, la decisión sobre si la fijación de la prótesis será atornillada o cementada la condiciona la emergencia de los tornillos, ya que esta emergencia tienen una enorme repercusión en la estética final de nuestro trabajo. La posibilidad que nos ofrece la tecnología CAD/CAM de poder cambiar las angulaciones de las emergencias para poder trasladarlas a un lugar más favorable nos posibilita el empleo de prótesis atornilladas en casos en los que de otro modo sería muy difícil su confección. El cambio de angulación es posible gracias al diseño de un complejo destornillador-tornillo que nos permite poder insertar el tornillo de forma correcta a pesar de la inclinación de la chimenea. (Figuras 10 a 14) Figs. 8 y 9: Estructura microfresada lista para continuar con la confección de la prótesis. Fig. 10: Gama de nuevos destornilladores. Fig. 11: Complejo destornillador-tornillo. VOL1/2012 dental dialogue 5

6 Fig. 12: Inserción de un tornillo angulado en la estructura. 2,56 2 2,3 2,56 2 2,3 2,56 Figs. 13 y 14: Tornillos convencionales de oro utilizados para la prótesis sobre implantes atornillada y cementada comparados con el nuevo tornillo de cabeza reducida de 2 mm de titanio anodizado para Multi-Im. A la hora de decidir si vamos a hacer una prótesis directa a implante o sobre pilares Multi-Im tenemos que tener claras las indicaciones de ambos casos, pero más aún las limitaciones. Hoy en día, salvo contadas excepciones no está indicado realizar las prótesis de CAD/CAM directas al implante. La utilización de un transepitelial intermedio tipo Multi-Im posibilita poder solventar los problemas de angulación, pero lo que es mucho más importante es que realizar la prótesis sobre ellos nos aporta una mejora sustancial en el ajuste pasivo. Esta mejora se debe principalmente a la precisión en la toma de la impresión. Cuando tomamos una impresión directa al implante y estos se encuentran posicionados con angulaciones superiores a 5º, hecho bastante frecuente, se generan tensiones a la hora de extraer la cubeta, lo que produce imprecisiones en la medida tomada. Si colocamos los Multi-Im y tomamos la impresión sobre estos, la angulación que nos permiten dichos aditamentos es de hasta 50º. Esta permisibilidad hace que la tensión que se genera sobre los implantes sea menor, siendo menor también el posible desajuste causado en la impresión, incrementándose notablemente la precisión de la estructura (Figuras 15-18). 6 dental dialogue VOL1/2012

7 Figs. 15 y 16: Esquema de las tensiones generadas en el implante cuando se extrae una impresión directa al mismo con un disparalelismo de 5º y ausencia de esta tensión cuando la impresión se toma sobre pilares Multi-Im, incluso cuando el disparalelismo de los implantes es de 50º. Fig. 17: Cuando se inserta una prótesis con una falta de paralelismo de más de 5º, vamos a tener tensiones a no ser que aumentemos las tolerancias (holgura = desajuste). Fig. 18: Cuando la prótesis se realiza sobre pilares Multi-Im, además de no interferir con los tejidos blandos, el asentamiento pasivo va a ser muy superior. Otra ventaja es que el transepitelial Multi- Im se puede colocar yuxta o subgingival en los casos en los que tengamos una importante exigencia estética y nunca se interfiere la unión implante-componente ya que esta va a ser de máxima precisión. Al mismo tiempo, la colocación del Multi-Im permite que la adaptación de los tejidos blandos alrededor del implante a través de los hemidesmosomas sea mucho más eficaz, ya que la cicatrización se producirá directamente al transepitelial, no teniendo que romperse cuando se toman impresiones al no tener que retirar el pilar o cuando se retira la prótesis por otros motivos. Todos estos motivos hacen que en nuestra opinión siempre utilicemos la tecnología protésica CAD/CAM atornillada a los transepiteliales Multi-Im uniendo varios implantes para ferulizarlos en una única estructura. VOL1/2012 dental dialogue 7

8 Fig. 1 Fig. 2 Caso clínico 1 - Figs. 1 y 2: Estado inicial intraoral de la paciente. Edentulismo completo en arco superior, portadora de prótesis completa. En la fotografía frontal puede verse además el gran espacio interoclusal existente, así como una mayor reabsorción en sentido vertical en el lado izquierdo. Fig. 3 Fig. 4 Caso clínico 1 - Figs. 3 y 4: En las fotografías laterales puede apreciarse además una pseudo clase III a consecuencia de la gran reabsorción del maxilar. Caso clínico 1 - Fig. 5: Radiografía inicial. Caso clínico 1 - Fig. 6: Imagen de la planificación en el Software BTI-Scan II. En ellas puede apreciarse la extrema reabsorción horizontal y la estrechez de la cresta residual en el maxilar y la relación con la guía radiográfica. 8 dental dialogue VOL1/2012

9 Fig. 7 Fig. 8 3,52 2,32 7,45 5,21 Caso clínico 1 - Figs. 7 y 8: TAC de antes y después donde se observa la expansión obtenida. Fig. 9 Fig. 10 3,29 2,58 7,45 5,24 Caso clínico 1 - Figs. 9 y 10: La expansión obtenida permite la rehabilitación con una prótesis atornillada al recuperar el soporte labial. Fig. 11 Fig. 12 Caso clínico 1 - Figs. 11 y 12: Imágenes quirúrgicas donde puede verse como la cresta residual presenta una extrema reabsorción horizontal con áreas en las que ha tenido que realizarse una técnica de split de cresta para poder insertar los implantes. Esto condiciona la angulación de los implantes y por lo tanto la emergencia de los tornillos afectándose la estética. VOL1/2012 dental dialogue 9

10 Fig. 13 Fig. 14 Caso clínico 1 - Figs. 13 y 14: En estos casos el poder cambiar la angulación de la emergencia de los tornillos, resultará clave para poder terminar el caso con una prótesis atornillada. Caso clínico 1 - Fig. 15: Imagen de la paciente con la prótesis provisional. Obsérvese la emergencia de los tornillos de los dos caninos. Caso clínico 2 - Fig. 16: Radiografía con la prótesis provisional. Fig. 17 Fig. 18 Caso clínico 1 - Figs. 17 y 18: Imágenes de la planificación de la estructura CAD/CAM donde puede apreciarse el cambio de emergencia de los tornillos efectuado para corregir la angulación de los implantes. 10 dental dialogue VOL1/2012

11 Caso clínico 1 - Fig. 19: Puede observarse la prótesis provisional de la paciente con la emergencia de los tornillos de la prótesis desfavorable. Caso clínico 1 - Fig. 20: La prótesis definitiva se ha subsanado ese problema con el cambio de angulación. Caso clínico 1 - Fig. 21: Puede verse claramente la dirección de emergencia de los tornillos en la prótesis no es la correcta, dificultando la estética con la prótesis atornillada. Caso clínico 1 - Fig. 22: Prótesis definitiva realizada con tecnología CAD/CAM. Se ha corregido la inclinación y emergencia de las chimeneas, lográndose una gran estética y fácil acceso a los tornillos con los nuevos destornilladores. Caso clínico 1 - Fig. 23: Prótesis final colocada. Caso clínico 1 - Fig. 24: Radiografía con la prótesis final. VOL1/2012 dental dialogue 11

12 Caso clínico 2 - Fig. 1: Imagen inicial de la paciente donde puede verse el edentulismo total superior que presenta como situación de partida. Caso clínico 2 - Fig. 2: Radiografía con la prótesis provisional, durante el tiempo de consolidación del injerto en la elevación de seno. Caso clínico 2 - Fig. 3: Prótesis provisional. Caso clínico 2 - Fig. 4: En los segundos provisionales se cargaron ya todos los implantes y se decidió acortar la longitud de los dientes con encía rosa para recuperar el efecto de las papilas y triangular más los cuellos de los dientes. Caso clínico 2 - Fig. 5: Imagen de la línea de la sonrisa. Caso clínico 2 - Fig. 6: Encerado diagnóstico, punto de partida para la confección de la estructura por CAD/CAM. 12 dental dialogue VOL1/2012

13 Fig. 7 Fig. 8 Caso clínico 2 - Figs. 7 y 8: Estructura microfresada en titanio acoplada al modelo sobre los implantes. Caso clínico 2 - Fig. 9: Encerado sobre la estructura mecanizada Caso clínico 2 - Fig. 10: Prueba de bizcocho de las coronas e-max que irán cementadas a la estructura. Fig. 11 Fig. 12 Caso clínico 2 - Figs. 11 y 12: Prótesis terminada. Puede apreciarse las angulaciones de la salida de los tornillos optimizadas para conseguir la estética que se buscaba en el caso. VOL1/2012 dental dialogue 13

14 Fig. 13 Fig. 14 Caso clínico 2 - Figs : Prótesis colocada en visión frontal y lateral derecha e izquierda. Fig. 15 Caso clínico 2 - Fig. 16: Imagen de sonrisa de la paciente. Caso clínico 2 - Fig. 17: Se observa el correcto asentamiento de la prótesis sobre los transepiteliales Multi-Im. 14 dental dialogue VOL1/2012

15 Eduardo Anitua Datos biográficos - Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Salamanca en el año Doctor en medicina y cirugía. - Especialista en Estomatología por la Universidad del País Vasco, continuando sus estudios en numerosas estancias en los EstadosUnidos (Filadelfia, Nueva York, Miami, San Francisco, Chicago) y en Europa (Italia, Alemania, Francia, y por supuesto, España). - Ha impartido conferencias en diversas Universidades Españolas e Internacionales, siendo profesor invitado del Post-grado de Prótesisy Oclusión de la Universidad de Valencia, Post-grado de implantes de las universidades de Sevilla, Murcia, Barcelona y Madrid. - Ha dictado más de 500 cursos y conferencias en congresos tanto nacionales como internacionales (en Europa, E.E.U.U.,Sudamérica, Asía) sobre Implantes, Prótesis, Estética Dental y Regeneración tisular. - Director del programa de Formación Continuada en Implantología y Rehabilitación Oral que se imparte en España, México,Portugal, Italia y Alemania desde hace 17 años. - Profesor invitado de la facultad de odontología de la Universidad de: Guatemala, Intercontinental de México, Javeriana decolombia, República de Argentina, Uruguay, Portugal (Facultad de Oporto y Lisboa), Pensilvania, Harvard, Boston y Tuffs.Profesor invitado por la facultad de medicina de la Universidad del País Vasco. - Director científico de BTI Biotechnology Institute. - Práctica privada en Implantología y Rehabilitación Oral en Vitoria (España).-Director de Dental Dialogue. Datos de contacto Dr. Eduardo Anitua Aldecoa C/ Jose Mª Cagigal, VITORIA - ESPAÑA Bibliografía 1 Güth JF, E Silva JS, Beuer F F, Edelhoff D.Enhancing the predictability of complex rehabilitation with a removablecad/cam-fabricated long-term provisional prosthesis: A clinical report. J Prosthet Dent Jan;107(1): Bentz RM, Balshi SF.Complete oral rehabilitation with implants using CAD/CAM technology,stereolithography, and conoscopic holography.implant Dent Feb;21(1): Stawarczyk B, Ender A, Trottmann A, Ozcan M, Fischer J, Hämmerle CH. Loadbearing capacity of CAD/CAM milled polymeric three-unit fixed dental prostheses: Effect of aging regimens. Clin Oral Investig Jan 3. [Epub ahead of print] 4. Van Noort R. The future of dental devices is digital. Dent Mater Jan;28(1):3-12. Epub 2011 Nov Kelly JR. Computer-aided designed/computer-assisted manufactured (CAD/CAM) all-ceramiccrowns appear to perform better than all-composite resincrowns following thefirst 3 years of placement. J Evid Based Dent Pract Dec;11(4): Assunção Souza RO, Ozcan M, Augusto Pavanelli C, Buso L, Leão Lombardo GH, AraújoMichida SM, Melo Mesquita AM, Antonio Bottino M. Marginal and Internal Discrepancies Related to Margin Design of Ceramic CrownsFabricated by a CAD/ CAM System. J Prosthodont Nov 2. doi: /j X x. [Epub ahead of print] 7. Henkel GL. A comparison of fixed prostheses generated from conventional vs digitally scanned dental impressions. Compend Contin Educ Dent 2007; 28(8): CRA Foundation. Digital impressions challenge conventional impressions. CRA Newsletter 2007; 31(11): Christensen GJ. Will digital impressions eliminate the current problems with conventional impressions?. J Am Dent Assoc 2008; 139(6): Anitua Aldecoa, E: Expansión de cresta con expansores motorizados. Dental Dialogue 2004;2: Anitua Aldecoa, E: Aplicación de los equipos ultrasónicos en implantología y cirugía oral 2008;1: Anitua Aldecoa, E: La importancia de la digitalización del TAC. Programa BTI Scan como herramienta diagnóstica.2010;4:17-29 VOL1/2012 dental dialogue 15

16 SISTEMA BIO CAD/CAM Biológicamente menos invasivo Una nueva gama de prótesis diseñada por CAD/CAM indicada para la confección de prótesis híbridas y anatómicas sobre implantes. Un ajuste pasivo de alta precisión en estructuras de hasta 14 piezas. Un mejor acabado estético ya que permite correcciones de angulación de hasta 15º gracias al uso de un nuevo tornillo BTI. 16 dental dialogue VOL1/2012 *Síguenos en y en las Redes Sociales: Conéctate con una aplicación de lectura BIDI con tu móvil:

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